Formularz ofertowy. Strona 1

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 Diagnostyka do SWKO SPZOZ Serock ul. A.A. Kędzierskich 2, Serock Niniejszym zgłaszam swoje uczestnictwo w konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom SPZOZ w Serocku, w zakresie objętym niniejszym postępowaniem konkursowym 1. Dane Oferenta (nazwa Oferenta) ul.... kod pocztowy... Nr telefonu... Miejscowość:... nr fax NIP... REGON... Strona 1

2 Lp. 2. Oferuję wykonanie umowy za cenę: Zakres A- Diagnostyka radiologiczna (RTG) zdjęcie zdjęć cyfrowe cyfrowych 1 Czaszka (AP + boczne) Zatoki lub twarzoczaszka (AP) Kość nosowa (boczne) Nosogardło Ząb obrotnika (C) Jama brzuszna Stawy krzyżowo - biodrowe lub biodra Staw biodrowy Miednica Kość udowa (AP lub boczne) Staw kolanowy (AP + boczne) Staw kolanowy (AP lub boczne lub osiowe) Staw kolanowy (AP + osiowe) Staw kolanowy (porównawcze) AP+bok Kości podudzia (AP + boczne) Staw skokowy (AP + boczne) Staw skokowy + stopa Kości stopy lub palców (AP + boczne) Kości stopy lub piętowe porównawcze (AP) Kość piętowa Obojczyk lub stawy obojczykowo - mostkowe Łopatka Staw barkowy (AP lub osiowe) Staw barkowy (AP + osiowe) 16 0 Strona 2

3 25 Kość ramienna (AP lub boczne) Staw łokciowy (AP + boczne) Kość przedramienia (AP + boczne) Nadgarstek (AP + boczne) Stawy nadgarstków, rąk lub stawy łokciowe (porównawcze) Kości dłoni (AP + boczne) Palce ręki (AP+ boczne) Kości rąk porównawcze AP Klatka piersiowa (AP lub boczne) Klatka piersiowa (AP + boczne) Klatka piersiowa + żebra (skos) Żebra (AP lub skos) Mostek (boczne) Kręgosłup cały (C + TH + LS) Kręgosłup szyjny (boczne) Kręgosłup szyjny AP + boczne Kręgosłup szyjny czynnościowy Kręgosłup piersiowy (AP + boczne) Kręgosłup lędźwiowy (AP + boczne) Kręgosłup lędźwiowy czynnościowy Kręgosłup lędźwiowy czynnościowy i przeglądowe Kręgosłup piersiowy i lędźwiowy (AP) Kręgosłupa piersiowy i lędźwiowy AP i boczne Kręgosłup piersiowy + lędźwiowy (AP +boczne) Kość ogonowa Wiek kostny ZAKRES B- ULTROSONOGRAFIA (USG) Strona 3

4 Lp. USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu 1. krokowego USG węzłów chłonnych USG tarczycy i przytarczyc USG ślinianek 4 5. USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego USG ciąży 1 7. USG narządów rodnych 1 8. USG piersi 60 Lp. ZAKRES C- MAMOGRAFIA 1. MAMMOGRAFIA 19 netto Brutto ZAKRES D INNE Lp. 1. KOLPOSKOPIA 1 2. ELEKTROKOAGULACJA 1 3. KRIOKONIZACJA SZYJKI MACICY 1 Zakres E Strona 4

5 Lp. Formularz ofertowy 1. Spirometria Oświadczam, że zapoznałem(-łąm) się z treścią ogłoszenia 2. Oświadczam, że zapoznałem(-łąm) się z Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert i nie wnoszę w tym zakresie żadnych zastrzeżeń 3. Oświadczam, że zapoznałem(-łąm) się z wszystkimi dokumentami oraz koniecznymi informacjami, niezbędnymi do przygotowania oferty oraz wykonania usługi zamówienia. 4. Oświadczam, że uważam się za związanym(-ną) ofertą przez okres 30 dni 5. Oświadczam, że nie wnoszę zastrzeżeń do załączonego projektu umowy i zobowiązuję się do jej podpisania na warunkach w umowie, miejscu i terminie wyznaczonym przez udzielającego zamówienia 6. Oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty lub kserokopie są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. 7. Oświadczam, iż przez cały okres obowiązywania umowy zobowiązuję się do posiadania ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 8. Oświadczam, iż po rozstrzygnięciu konkursu w danym zakresie oraz po otrzymaniu informacji o wybraniu mojej oferty, a przed upływem terminu obowiązywania umowy zarejestruję zakres w SZOI Portalu Potencjału Data......podpis i pieczątka Oferenta Strona 5