..., dnia... OFERTA KONKURSOWA I. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 OFERTA KONKURSOWA I. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej zakończeniu w... Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu w wymiarze odpowiadającym przeciętnie. godzin dziennie (podstawowa ordynacja) w dniach powszednich od poniedziałku do piątku oraz na dyżurach: - średniomiesięczna ilość dyżurów 16 godzinnych. II. Podmiot wykonujący działalność leczniczą... Adres/Siedziba podmiotu Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, ewidencji działalności gospodarczej* Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentowania oferenta:... III. Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze IV. Propozycja warunków cenowych za udzielanie świadczeń zdrowotnych: Rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych Cennik Wymiar świadczeń podstawowa ordynacja oddziału w dniach roboczych... zł. Miesiąc powszednim... zł. godzina świątecznym i wolnym od pracy... zł. godzina dyżur gotowości do udzielania świadczeń (pod telefonem)... zł. godzina ambulatoryjna porada specjalistyczna, procedura ustalona przez Udzielającego zamówienie*... % punktu ustalonego przez NFZ punkt rozliczeniowy p.o. lekarza koordynującego pracę w szpitalu poza czasem podstawowej ordynacji zakładu... zł. dyżur V. Proponowany czas trwania umowy : od r. do r.

2 VI. Załączona dokumentacja odpowiada wymaganiom zawartym w Szczegółowych informacjach VII. Oświadczam, że zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC na oferowane świadczenia......

3 OFERTA KONKURSOWA II. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej zakończeniu w... Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu II. Podmiot leczniczy... Adres/Siedziba podmiotu leczniczego Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, ewidencji działalności gospodarczej* Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentowania oferenta:... III. Propozycje cenowe za udzielanie świadczeń zdrowotnych zawierają dodatkowe formularze ofertowe. IV. Proponowany czas trwania umowy : od r. do r. V. Załączona dokumentacja odpowiada wymaganiom zawartym w Szczegółowych informacjach VI. Oświadczam, że zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC na oferowane świadczenia......

4 nazwa podwykonawcy i pieczęć firmowa z adresem Dodatkowy formularz ofertowy (załącznik do OFERTY KONKURSOWEJ II) W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji oraz/lub po jej zakończeniu w... Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu w wymiarze odpowiadającym przeciętnie. godzin dziennie (podstawowa ordynacja) w dniach powszednich od poniedziałku do piątku oraz na dyżurach stacjonarnych: - średniomiesięczna ilość dyżurów 16 godzinnych. I. Dane o podwykonawcy : Podmiot wykonujący działalność leczniczą... Adres/Siedziba podmiotu Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej*.... II. Propozycja warunków cenowych za udzielanie świadczeń zdrowotnych: Rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych Cennik Wymiar świadczeń podstawowa ordynacja oddziału w dniach roboczych... zł. Miesiąc powszednim... zł. godzina świątecznym i wolnym od pracy... zł. godzina dyżur gotowości do udzielania świadczeń (pod telefonem)... zł. godzina ambulatoryjna porada specjalistyczna, procedura ustalona przez Udzielającego zamówienie*... % punktu ustalonego przez NFZ punkt rozliczeniowy p.o. lekarza koordynującego pracę w szpitalu poza czasem podstawowej ordynacji zakładu... zł. dyżur III. Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze IV. IV. Proponowany czas trwania umowy : od r. do r (Podpis podwykonawcy)

5

6 OFERTA KONKURSOWA III. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie dyżurów lekarskich w zespołach wyjazdowych S Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu. Proponuję dostępność na dyżurach: II. Nazwa podmiotu gospodarczego... Specjalizacja, tytuł naukowy... Adres... Nr wpisu do właściwego rejestru indywidualnych praktyk lekarskich w miejscu wezwania i oznaczenie organu dokonującego wpisu... III. Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze IV. Określenie kosztów udzielania świadczeń. Oferuję cenę udzielanych świadczeń zdrowotnych za 1 godzinę dyżuru w zespole wyjazdowym S w kwocie :... zł. V. Proponowany czas trwania umowy : od r. do r. VI. Załączona dokumentacja odpowiada wymaganiom zawartym w Szczegółowych informacjach VII. Oświadczam, że zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC na oferowane świadczenia * niewłaściwe skreślić

7 OFERTA KONKURSOWA IV. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie dyżurów lekarskich w zespołach wyjazdowych S Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu. II. Nazwa podmiotu gospodarczego... Adres Numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, ewidencji działalności gospodarczej* Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentowania oferenta:... III. Propozycje cenowe za udzielanie świadczeń zdrowotnych zawierają dodatkowe formularze ofertowe. IV. Proponowany czas trwania umowy : od r. do r. V. Załączona dokumentacja odpowiada wymaganiom zawartym w Szczegółowych informacjach VII. Oświadczam, że zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC na oferowane świadczenia......

8 nazwa podwykonawcy i pieczęć firmowa z adresem Dodatkowy formularz ofertowy (załącznik do OFERTY KONKURSOWEJ IV) W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w trybie dyżurów lekarskich w trybie dyżurów lekarskich w zespołach wyjazdowych S Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu Proponuję dostępność na dyżurach: I. Dane o podwykonawcy : Nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą.. Adres/Siedziba podmiotu Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej*... II. Propozycja warunków cenowych za udzielanie świadczeń zdrowotnych: Rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych Cennik Wymiar świadczeń dyżur lekarski w zespole wyjazdowym S... zł. godzina III. IV. Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze V. Proponowany czas trwania umowy : od r. do r (Podpis podwykonawcy)

9 OFERTA KONKURSOWA V. W konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych w czasie podstawowej ordynacji Szpitala (w zakresie koordynowania zadań Komitetu Kontroli Zakażeń Szpitalnych) oraz po jej zakończeniu w trybie dyżurów lekarskich w... Wojewódzkiego Szpitala im. Zofii z Zamoyskich Tarnowskiej w Tarnobrzegu w wymiarze odpowiadającym przeciętnie. godzin dziennie (podstawowa ordynacja) w dniach powszednich od poniedziałku do piątku oraz na dyżurach: - średniomiesięczna ilość dyżurów 16 godzinnych. Nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą... Adres/Siedziba podmiotu..... Numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej*... II. III. Jednocześnie wyrażam zgodę na przyjęcie przez Udzielającego zamówienia niniejszej oferty ze IV. Propozycja warunków cenowych za udzielanie świadczeń zdrowotnych: Rodzaj udzielanych świadczeń zdrowotnych Cennik Wymiar świadczeń podstawowa ordynacja Szpitala w dniach roboczych... zł. Miesiąc powszednim... zł. godzina świątecznym i wolnym od pracy... zł. godzina p.o. lekarza koordynującego pracę w szpitalu poza czasem podstawowej ordynacji zakładu... zł. dyżur V. Proponowany czas trwania umowy od r. do r. VI. Załączona dokumentacja odpowiada wymaganiom zawartym w Szczegółowych informacjach VII. Oświadczam, że zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC na oferowane świadczenia......