Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony. Numer REGON... NIP:... Numer REGON... NIP:

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do siwz Zamawiający : Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 26 FORMULARZ OFERTOWY Dane Wykonawcy ( przypadku konsorcjum-lidera konsorcjum): Nazwa Adres.. Numer REGON... NIP: Tel.. Fax:.. Dane partnera lidera Konsorcjum (jeżeli dotyczy): Nazwa Adres Numer REGON... NIP:... zwanego/zwanych dalej w niniejszym formularzu ofertowym Wykonawcą. Imiona, nazwiska osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Imiona, nazwiska osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy; Odpowiadając na ogłoszenie do wzięcia udziału w przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów szewnych na okres 24 miesięcy, oznaczenie sprawy: DA-ZP /15 oferujemy wykonanie zamówienia w zakresie objętym specyfikacją istotnych warunków zamówienia za: Pakiet nr 1 1

2 Pakiet nr 2 Pakiet nr 3 Pakiet nr 4 Pakiet nr 5 Pakiet nr 6 Termin dostawy:...dni roboczych Pakiet nr 7 Pakiet nr 8 Pakiet nr 9 2

3 Pakiet nr 10 Pakiet nr 11 Pakiet nr 12 Pakiet nr 13 Pakiet nr 14 Pakiet nr 15 Pakiet nr 16 Pakiet nr 17 3

4 Pakiet nr 18 Pakiet nr 19 Pakiet nr 20 Pakiet nr 21 Pakiet nr 22 Pakiet nr 23 Pakiet nr 24 Pakiet nr 25 4

5 Pakiet nr 26 Pakiet nr 27 Pakiet nr 28 Pakiet nr 29 Pakiet nr 30 Pakiet nr 31 Pakiet nr 32 Pakiet nr 33 5

6 Pakiet nr 34 OŚWIADCZAMY: 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 2. Oświadczamy, że wyrażam wolę wykonania przedmiotowego zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w siwz. 3. Oferowany przedmiot zamówienia posiada dokumenty dopuszczające go do obrotu, jako wyrób medyczny, zgodnie z ustawą z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2010 nr 107, poz. 697), którymi są: certyfikat zgodności lub deklaracja zgodności w zależności od klasy wyrobu; oraz dowód zgłoszenia lub powiadomienia Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, albo dowód wpisu do bazy danych o wytwórcach i wyrobach medycznych, prowadzonej przez Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Ponadto zobowiązuję się okazać w/w dokumenty na każde żądanie Zamawiającego w terminie nie dłuższym niż 3 dni od wezwania przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że akceptujemy wzór umowy stanowiący załącznik nr 6 do SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru oferty do zawarcia umowy na wymienionych warunkach. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuje się: zawrzeć umowę w miejscu i terminie jaki zostanie wskazany przez Zamawiającego / ze względu na utrudnienia związane z osobistym stawieniem się upoważnionego przedstawiciela w celu podpisania umowy, prosimy o przesłanie jej na ww. adres. (właściwą odpowiedź należy znaczyć). 5. Oświadczamy, iż złożone przez nas dokumenty zawierają dane prawdziwe i aktualne na dzień wyznaczony do składania oferty przetargowej. 6

7 6. Oświadczamy, że niniejsza oferta ważna jest przez okres 60 dni od terminu składania ofert. 7. Oferujemy termin płatności wynoszący 60 dni, licząc od dnia otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT. 8. Oświadczamy, że dokumenty ofertowe: nie zawierają informacji, stanowiących tajemnicę naszej firmy w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. * zawierają informacje, stanowiące tajemnicę naszej firmy w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania. Informacje te znajdują się na stronach od...do...*. (* właściwą odpowiedź należy znaczyć) 9. Części zamówienia, które wykonawca powierzy podwykonawcom Przewidywane jest zlecenie podwykonawstwa w ramach zamówienia: tak nie (właściwą odpowiedź należy znaczyć) (brak wypełnienia należy rozumieć, że Wykonawca wykona zamówienie bez udziału podwykonawcy.) Krótki opis części zamówienia, która będzie zlecona podwykonawcom: Poświadczam wniesienie wadium w wysokości :..., w formie : do pakietu nr Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:... Oferta złożona zostaje na..... kolejno ponumerowanych stronach. Miejscowość... data /podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela / 7