Diagnostyka i leczenie H.Pylori co zmienił Konsensus Maastricht IV

Transkrypt

1

2 Diagnostyka i leczenie H.Pylori co zmienił Konsensus Maastricht IV Barbara Skrzydło-Radomańska Katedra i Klinika Gastroenterologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie

3

4 Maastricht I Maastricht II Maastricht III Consensus Maastricht IV / Florence 2010

5 4-th Maastricht / Florence Consensus Conference 24 Kraje 44 ekspertów

6 Rozpatrywane kluczowe aspekty: 1. Wskazania do badania i leczenia Dyspepsja Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) Choroba refluksowa (GERD) Objawy spoza przewodu pokarmowego 2. Diagnostyka i leczenie infekcji H.pylori 3. Prewencja raka żołądka i innych komplikacji

7 Strategia test - and treat ( Workshop 1 )

8 Ustalenie 1. Strategia badaj i lecz jest zalecana dla niediagnozowanej dyspepsji w populacjach, gdzie występowanie infekcji H.pylori jest wysokie ( 20%) 1a / A Gut 2012;61:

9 -rozważa lokalną korzyść kosztowo-efektywną -nie dotyczy pacjentów z objawami alarmowymi (utrata wagi, dysfagia, krwawienie, nieprawidłowy opór w j. brzusznej, anemia z niedoboru żelaza) -nie dotyczy pacjentów w wieku lokalnie określanym jako graniczny dla zwiększonego ryzyka raka żołądka.

10 Ustalenie 2. Główny nieinwazyjny test zalecany dla strategii badaj i lecz to UBT (Urea breath test) oraz SAT (Stool antigen testing). Dopuszczalne jest zastosowanie walidowanych testów serologicznych. 2a / B Gut 2012;61:

11 Ustalenie 3. Eradykacja H.pylori powoduje długotrwałą poprawę u 1 na 12 pacjentów z infekcją i dyspepsją czynnościową. (wynik lepszy niż inne sposoby leczenia) 1a / A

12 Ustalenie 5. Stan infekcji H.pylori nie ma wpływu na ciężkość objawów, nawrotowość i skuteczność leczenia GERD. Eradykacja nie zaostrza wcześniej istniejącej GERD ani nie upośledza skuteczności jej leczenia 1a / A

13 Ustalenie 6. Badania epidemiologiczne wykazują ujemny związek pomiędzy występowaniem H.pylori i nasileniem GERD oraz częstością gruczolakoraka przełyku. 2a / B

14 Ustalenie 7. Infekcja H.pylori wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wrzodu żołądka i dwunastnicy (niepowikłanym i powikłanym) zarówno przy stosowaniu NLPZ, jak i małych (kardiologicznych) dawek ASA. 2A / B Eradykacja zmniejsza to ryzyko. 1B / A

15 Ustalenie 8. Eradykacja H.pylori jest korzystna przed rozpoczęciem leczenia NLPZ (zwłaszcza u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie). 1b / A Po eradykacji wymagają oni jednak kontynuacji leczenia z zastosowaniem PPI. 1b / A

16 Ustalenie 9. U pacjentów z wywiadem wrzodowym stosujących ASA, należy przeprowadzić badania w kierunku infekcji H.pylori. Prawdopodobieństwo krwawienia po eradykacji u tych pacjentów jest niskie nawet bez stosowania farmakoprotekcji z użyciem PPI. 2b / B

17 Ustalenie 10. Długie leczenie PPI powoduje zapalenie błony śluzowej w trzonie i prowadzi do atrofii. Eradykacja H.pylori u pacjentów długotrwale leczonych PPI leczy zapalenie błony śluzowej i zapobiega progresji do zapalenia zanikowego. (Jednak brak dowodów, że zmniejsza to ryzyko raka żołądka) 1b / A

18 Ustalenie 11. Po skutecznej eradykacji H.pylori stan błony śluzowej w trzonie żołądka ulega poprawie. Nie ma jednak dowodów że eradykacja H.pylori może prowadzić do odwrócenia metaplazji jelitowej. 2a / B

19 Ustalenie 12. Eradykacja H.pylori jest pierwszą linią leczenia lowgrade MALT lymphoma. 1a / A

20 Ustalenie 13. Istnieje związek między infekcją H.pylori a niewyjaśnioną anemią z niedoboru żelaza, samoistną plamicą małopłytkową (ITP) i niedoborem witaminy B12. W tych zaburzeniach należy badać w kierunku infekcji i eradykować H.pylori. - anemia z niedoboru żelaza 1a / A - ITP 1b / A - niedobór witaminy B12 3b / B

21

22 Ustalenie 14. Aktualne dowody nie wskazują na ochronny wpływ H.pylori na występowanie następujących chorób (ani na korzyści z eradykacji) : 1. Astma i atopia 2. Otyłość i związane z nią choroby 2b / B

23 Ustalenie 15. U pacjentów H.pylori (+) leczenie eradykacyjne poprawia biodostępność tyroksyny i L-dopa. 2b / B

24 Postępowanie w infekcji H.pylori ( Workshop 2 )

25 Ustalenie 1. Diagnostyczna dokładność testu na obecność antygenu w stolcu ( SAT stool antigen test )z użyciem przeciwciał monoklonalnych jest porównywalna z testem UBT. 1a / A

26

27 Sytuacje gdzie ilość bakterii w żołądku jest zmniejszona po antybiotykoterapii przy stosowaniu leków antysekrecyjnych (IPP!!!; H2-blokery?) krwawienie stale niska: stany przedrakowe i nowotwór (łącznie z zanikowym zapaleniem,metaplazją jelitową i chłoniakiem MALT) Gut 2012; 61:

28

29 Fałszywie ujemny wynik: Szybki test ureazowy!!! UBT 10 40% będzie ujemny SAT Badanie histologiczne i hodowla Nie oceniano PCR APT 2004; J Gastroenterol Hepatol 2009; J Med Microbiol 2005; Scand J Gastroenterol 2004

30 Ustalenie 3. Walidowany test serologiczny Ig G może być stosowany dla oceny istniejącej infekcji H.pylori u pacjentów po leczeniu przeciwbakteryjnym (antybiotyki), hamującym wydzielanie, po krwawieniu oraz przy istniejącym zapaleniu zanikowym lub zmianach nowotworowych żołądka.

31 Ustalenie 4. U pacjentów leczonych PPI należy 1. Jeżeli to możliwe odstawić lek na 2 tygodnie przed oceną istniejącej infekcji (hodowla, badanie histologiczne, szybki test urazowy, UBT, SAT) 2. Jeżeli niemożliwe walidowany test serologiczny z ilościową oceną IgG 2b / B

32 Ustalenie 5. W regionach z wysoką antybiotykoopornością na klarytromycynę wykonać posiew z antybiogramem przed leczeniem I-go rzutu, jeśli terapia potrójna ma być stosowana i zawsze jeśli gastroskopia jest wykonywana przed terapią II-go rzutu oraz po niepowodzeniu terapii II-go rzutu 5 / D

33 Jeżeli standardowy antybiogram jest niemożliwy należy zastosować testy molekularne oraz ocenić oporność na klarytromycynę i/lub fluorochinolony bezpośrednio na bioptatach. 1b / A

34 Uwaga na antybiotyooporność krzyżową: klarytromycyna wszystkie makrolidy lewofloksacyna wszystkie fluorochinolony (moxifloksacyna)

35 Stosować wskazany antybiotyk ze wspólnej grupy: Klarytromycyna np. azytro-, erytromycyna Tetracyklina doksycylina Lewofloksacyna = moksifloksycyna ciprofloksacyna Clin Microbiol Rev 2007

36 Ustalenie 7. Terapia potrójna z klarytromycyną bez wcześniejszej oceny antybiogramu, w rejonach o oporności na klarytromycynę większej niż 15-20% powinna zostać zaniechana.

37 Wzrost antybiotykoodporności H.pylori na KLARYTROMYCYNĘ w Europie % ,6% Megraud F. et al. (w druku)

38 Dla poprawy skuteczności eradykacji: Zwiększyć dawkę PPI (8-12% ) Wydłużyć czas leczenia: dni (5% ) Dodać leczenie wspomagające: laktoferyna, probiotyki Vallve M. et al. APT 2002 Furuta T. et al. APT 2007 Villoria A. Gastroentorol Hepatol 2008

39 Skuteczność eradykacji mogą obniżać: Polimorfizm: CYP2C19 i MDR1 BMI, zwłaszcza otyłość Palenie tytoniu Abdullahi M. etal. Obes Surg 2008 Suzuki T. et al. Am J. Med. 2006

40 Alkohol?

41 Codzienne spożywanie alkoholu zwiększa skuteczność eradykacji Helicobacter pylori. 156 pacjentów abstynenci 70,1% 4-16g C 2 H 5 OH 79,3% 18-60g C 2 H 5 OH 100% skuteczność eradykacji Baena JM et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;14(3)

42

43 Infekcja H.pylori Regiony o niskiej (<20%) oporności na klarytromycynę Regiony o wysokiej (>20%) oporności na klarytromycynę 1 RZUT PPI-Klary-Amoxycylina / Metronidazol lub poczwórna z bizmutem Poczwórna z bizmutem lub PPI Lewofloksacyna - Amoxy 2 RZUT Poczwórna z bizmutem jeśli niedostępna poczwórna bez bizmutu (lub sekwencyjna) PPI Lewofloksacyna - Amoxy 3 RZUT Oparta o hodowlę z antybiogramem

44 Leczenie wrzodu trawiennego H.pylori (+) Ustalenie Siła dowodów Stopień rekomendacji W niepowikłanym wrzodzie dwunastnicy (DU) przedłużone leczenie PPI po eradykacji H.pylori nie jest zalecane. 1a A We wrzodzie żołądka i powikłanym DU zalecane jest przedłużone leczenie PPI. 1b A Leczenie eradykacyjne H.pylori po krwawieniu z wrzodu należy rozpocząć przy podjęciu żywienia doustnego. 1b A

45 Prewencja raka żołądka i innych powikłań (Workshop 3)

46 Ustalenie 1. Infekcja H.pylori jest najbardziej spójnym czynnikiem ryzyka raka żołądka. Jej eliminacja jest więc najbardziej obiecującą strategią redukcji częstości raka żołądka. 1a / A

47 Ustalenie 5. Wpływ czynników środowiskowych jest wtórny do skutków infekcji H.pylori. 1a / A

48 Ustalenie 8. Eradykacja H.pylori zmniejsza odpowiedź zapalną i zwalnia przebieg lub może powstrzymać postęp procesu zaniku błony śluzowej. W niektórych przypadkach może odwrócić proces zaniku. 1a / A

49 Ustalenie 9. Są mocne dowody, że eradykacja H.pylori zmniejsza ryzyko raka żołądka. 1c / A

50 Ustalenie 10. Ryzyko raka żołądka można zmniejszyć bardziej skutecznie stosując leczenie eradykacyjne przed powstaniem zmian przednowotworowych. 1a / A

51 Ustalenie 11. Eradykacja H.pylori w celu zapobiegania rakowi żołądka jest kosztowo efektywna w społecznościach z wysokim ryzykiem raka żołądka. 3 / B

52 Ustalenie 13. Strategia screen-and-treat H.pylori powinna być stosowana w społecznościach z wysoką częstością występowania raka żołądka. 2c / A

53 Ustalenie 14. Walidowane testy serologiczne H.pylori i markery zaniku błony śluzowej żołądka (ie, pepsynogeny) są najlepszymi dostępnymi, nieinwazyjnymi testami do wykrywania osób z wysokim ryzykiem raka żołądka.

54 Ustalenie 16. Eradykacja H.pylori dla zapobiegania rakowi żołądka powinna być wdrożona w następujących sytuacjach: - Krewni I-go stopnia osób z rozpoznanym rakiem żołądka - Pacjenci z wcześniejszym nowotworem żołądka już po leczeniu endoskopowym lub subtotalnej resekcji żołądka - Pacjenci z pangastrtis, zapaleniem w trzonie, ciężkim zanikowym zapaleniem - Pacjenci z przewlekłym leczeniem hyposekrecyjnym prowadzonym dłużej niż rok

55 cd - Pacjenci z ciężkimi środowiskowymi czynnikami ryzyka raka żołądka (palenie tytoniu, narażenie na pył, grafit, kwarc, cement i/lub praca w kamieniołomach) - Pacjenci H.pylori (+) z karcinofobią 1a 4 / A

56 Ustalenie 17. Eradykacja H.pylori dla zapobiegania rakowi żołądka powinna być stosowana w populacjach wysokiego ryzyka. 1c / A

57 Ustalenie 21. Stany przednowotworowe wysokiego ryzyka wymagają nadzoru endoskopowego. Potrzebne są badania prospektywne aby ustalić właściwy czas nadzoru. 2c / A

58

59 Stany przednowotworowe rozważane do nadzoru endoskopowego Rozpoznana anemia złośliwa z histologicznym potwierdzeniem autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka typu A Histologiczne i/lub serologiczne oznaki subtotalnego lub całkowitego zapalenia zanikowego żołądka z hypo- lub achlorhydrią Rozpoznane lub usuwane gruczolaki żołądka

60

61 Regularny nadzór powinien być prowadzony: w przypadkach umiarkowanego do ciężkiego zaniku w odstępach 2-3 lat w przypadku dysplazji w odstępach 3-6 miesięcy.

62