chirurgia Helicobacter pylori diagnostyka i leczenie przedruk z numeru 2/2013 OKIEM EKSPERTA prenumerata:

Transkrypt

1 chirurgia przedruk z numeru 2/2013 OKIEM EKSPERTA Helicobacter pylori diagnostyka i leczenie prenumerata:

2

3 OKIEM EKSPERTA Helicobacter pylori diagnostyka i leczenie Skróty: Hp Helicobacter pylori; IPP inhibitory pompy protonowej SPECJALNIE dla Medycyny Praktycznej Chirurgii Wprowadzenie Helicobacter pylori (Hp) jest Gram ujemnym spiralnym drobnoustrojem zaopatrzonym w witki, bytującym na powierzchni komórek nabłonkowych błony śluzowej w części przedodźwiernikowej żołądka. W przetrwaniu bakterii w kwaśnym środowisku żołądkowym pomaga wytwarzany przez nie enzym ureaza, która katalizuje rozkład mocznika z powstaniem jonów amonowych o oddziaływaniu zasadowym. Zakażenie Hp jest powszechne ponad 50% ludności świata jest zakażona tym drobnoustrojem. Bakterie przenoszą się z człowieka na człowieka na drodze ustno pokarmowej i kałowo pokarmowej. Do zakażenia dochodzi przeważnie w dzieciństwie, w kręgu własnej rodziny (między rodzicami a dziećmi lub między rodzeństwem). 1 Wskazania do leczenia W Polsce zakażenie Hp dotyczy 84% osób dorosłych i 32% do 18. roku życia. 2 U 10 20% zakażonych rozwijają się konkretne choroby związane z tą infekcją, w tym 1% choruje na nowotwory, takie jak rak żołądka i chłoniak typu MALT (mucosa associated lymphoid tissue; chłoniak nieziarniczy wywodzący się z limfocytów B). Choroby, o których mowa, a których nazwy zebrano w tabeli 1., powinny być leczone antybiotykami. Komentarza wymaga dyspepsja definiowana jako przewlekły lub nawracający ból bądź dyskomfort w nadbrzuszu. Jest to bardzo częsta dolegliwość ze strony przewodu pokarmowego, w której poprawę objawową można uzyskać, stosując leczenie przeciwbakteryjne. Dotyczy to zarówno dyspepsji niediagnozowanej endoskopowo, jak i czyn Tabela 1. Wskazania do leczenia zakażenia Hp choroba wrzodowa żołądka/dwunastnicy aktywna i nieaktywna powikłania choroby wrzodowej (krwawienie, przedziurawienie) chłoniak żołądka typu MALT zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka stan po resekcji żołądka z powodu raka krewni I stopnia chorych na raka żołądka dyspepsja niediagnozowana lub czynnościowa długotrwałe leczenie inhibitorami pompy protonowej planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza samoistna plamica małopłytkowa niedobór witaminy B12 życzenie wyrażane przez pacjenta nościowej przebiegających z zakażeniem drobnoustrojem Hp. 3 Innymi wskazaniami do leczenia zakażenia Hp, będącymi wcześniej przedmiotem kontrowersji, są: długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) w chorobie refluksowej przełyku oraz planowane dłuższe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. W każdej z tych sytuacji należy wykonać test na obecność Hp i podjąć leczenie przeciwbakteryjne u osób zakażonych. Zalecenie to dotyczy również pacjentów obciążonych chorobą niedokrwienną serca, którzy mają otrzymywać kwas acetylosalicylowy w małych dawkach, a przebyli wcześniej krwawienie wrzodowe. Oba te wskazania są wymienione w uzgodnieniach europejskich opracowanych w 2010 roku i znanych jako wytyczne Maastricht IV. 4 Poza tym wytyczne te zawierają trzy nowe wskazania do eradykacji, a mianowicie: samoistną małopłytkowość, niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; Centrum Onkologii w Warszawie Helicobacter pylori diagnostyka i leczenie 1

4 OKIEM EKSPERTA Tabela 2. Testy stosowane w diagnostyce zakażeń Hp Nazwa testu Zalety Wady test serologiczny na obecność przeciwciał w klasie IgG testy oddechowe z mocznikiem znakowanym 13 C lub 14 C badanie antygenów Hp w stolcu nieinwazyjny czułość >80% swoistość ok. 90% nieinwazyjne proste czułość i swoistość 90 99% nieinwazyjne czułość i swoistość zbliżona do testów oddechowych nie nadaje się do potwierdzania eradykacji dość drogie test ureazowy (CLO test) najprostsza metoda w przypadku gastroskopii inwazyjny hodowla bakteryjna użyteczna w razie nieskuteczności leczenia inwazyjna niewielka dawka promieniowania w teście z 14 C mało rozpowszechnione może być ujemny (jeśli badany przyjmuje aktualnie IPP i w czasie krwawienia do przewodu pokarmowego) droga i czasochłonna żelaza oraz niedobór witaminy B12. Oprócz chorób wywołanych przez Hp lub związanych z tym patogenem powodem do leczenia może być życzenie wyrażone przez pacjenta pod warunkiem szczegółowego przedstawienia mu możliwych korzyści i powikłań wynikających z leczenia antybiotykami. Chociaż Hp jest istotnym czynnikiem etiopatogenetycznym raka żołądka, w Europie nie obowiązuje taktyka czynnego poszukiwania tych bakterii w populacji i prewencyjnego leczenia osób zakażonych. Wynika to zarówno z kosztów skryningu, jak i z działań niepożądanych leków stosowanych do eradykacji. Postępowanie takie może być opłacalne jedynie w krajach wschodnioazjatyckich z największą zachorowalnością na raka żołądka. 5 Z badań prowadzonych w Chinach wynika, że eradykacja Hp powoduje zmniejszenie zachorowalności na raka żołądka tylko u tych osób, które w chwili podjęcia leczenia były w młodym wieku i nie miały jeszcze zmian przednowotworowych w żołądku (tj. zanikowego zapalenia lub metaplazji jelitowej). 6 Diagnostyka zakażenia Do rozpoznawania zakażenia Hp służą testy nieinwazyjne i inwazyjne wymienione w tabeli 2. Test oddechowy służy do wykrywania aktualnego zakażenia i oceny skuteczności leczenia. Podobną rolę spełnia test na obecność antygenów Hp w stolcu, pod warunkiem że jest przeprowadzany za pomocą przeciwciał monoklonalnych, oraz test ureazowy, który charakteryzuje się odpowiednią czułością, lecz wymaga endoskopowego pobrania wycinka z żołądka. Test ureazowy wykonuje się zatem u osób z klinicznymi wskazaniami do badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego wycinki do testu ureazowego pobiera się w czasie badania związanego z krwawieniem. Dodatni wynik tego testu jest wówczas wskazaniem do leczenia antybiotykami, a ujemny (może być fałszywie ujemny) do wykonania testu serologicznego. Przed testami: oddechowym, kałowym i ureazowym pacjent nie powinien przyjmować IPP przez 7 14 dni. Wykonanie testów serologicznych, łatwo dostępnych i wystarczających w przypadku powikłań choroby wrzodowej, jest niezbędne u chorych, którzy niedawno przyjmowali IPP lub antybiotyki, ponieważ w tych sytuacjach inne testy mogą dać wyniki fałszywie ujemnie. Hodowla z oceną wrażliwości Hp na antybiotyki jest potrzebna w razie niepowodzenia eradykacji. 2 MEDYCYNA PRAKTYCZNA CHIRURGIA 2/2013 PRZEDRUK

5 OKIEM EKSPERTA Leczenie zakażenia Hp Leczenie eradykacyjne można podjąć dopiero po potwierdzeniu zakażenia Hp, także w przypadku krwawienia lub przedziurawienia przewodu pokarmowego. Zgodnie z ostatnimi wytycznymi Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii leczenie pierwszego wyboru chorych zakażonych Hp opiera się na zastosowaniu jednego z IPP i dwóch spośród trzech antybiotyków: amoksycyliny, klarytromycyny i metronidazolu. 7 Wszystkie leki powinny być przyjmowane 2 razy dziennie przez 7 dni. Istotne zmiany w tym schemacie wprowadzają uzgodnienia z Maastricht. 4 Po pierwsze, w krajach, w których oporność Hp na klarytromycynę przekracza 15 20%, antybiotyk ten nie powinien być stosowany w leczeniu pierwszego wyboru; Polska należy do takich krajów. 8 Po drugie, zaleca się wydłużenie leczenia antybiotykami do dni. Leczenie pierwszego wyboru przeciwko Hp powinno być zatem następujące: amoksycylina 1,0 g 2 dziennie metronidazol 0,5 g 2 dziennie IPP (dawka standardowa) 2 dziennie wszystkie leki przez dni Innym schematem wykorzystywanym w leczeniu drugiego wyboru jest terapia potrójna oparta na lewofloksacynie: lewofloksacyna 0,25 g 2 dziennie amoksycylina 1,0 g 2 dziennie IPP (dawka standardowa) 2 dziennie wszystkie leki przez 10 dni Do leczenia drugiego wyboru można też wybrać terapię sekwencyjną: amoksycylina 1,0 g 2 dziennie IPP (dawka standardowa) 2x dziennie przez 5 dni, a następnie: klarytromycyna 0,5 g 2 dziennie tynidazol/metronidazol 0,5 g 2 dziennie IPP (dawka standardowa) 2 dziennie przez kolejne 5 dni W krajach z dużym odsetkiem szczepów Hp opornych na klarytromycynę terapia sekwencyjna może być zastosowana jako leczenie pierwszego wyboru. Ostatnie badania potwierdzają większą skuteczność tej terapii (91% eradykacji) w porównaniu ze standardową terapią potrójną (82% eradykacji). 9 Jeśli pierwsza kuracja jest nieskuteczna i wyniki testów na obecność Hp (p. dalej) są nadal dodatnie, stosuje się leczenie drugiego wyboru oparte na 4 lekach: cytrynian bizmutu 400 mg 2 dziennie tetracyklina 0,5 g 4 dziennie metronidazol 0,5 g 3 dziennie IPP (dawka standardowa) 2 dziennie wszystkie leki przez 14 dni Po dwóch niepowodzeniach leczenia eradykacyjnego następne próby należy podejmować na podstawie wykazanej laboratoryjnie wrażliwości Hp na antybiotyki. Jedną z metod oceny tej wrażliwości jest dość skomplikowana i czasochłonna hodowla bakteryjna. Według uzgodnień z Maastricht ów drugi schemat może być użyty już do leczenia pierwszego rzutu. Problemem jest to, że związki bizmutu są trudno dostępne, ale można je zastąpić amoksycyliną. Weryfikacja skuteczności eradykacji Sprawdzanie, czy w następstwie terapii doszło do eradykacji Hp, nie jest konieczne u większości chorych. Pozytywna opinia o wyniku leczenia opiera się zwykle na stwierdzeniu poprawy klinicznej. Wyjątek od tej zasady stanowią chorzy, którzy przebyli krwawienie z wrzodów u tych Helicobacter pylori diagnostyka i leczenie 3

6 OKIEM EKSPERTA chorych kontrola endoskopowa i ocena eradykacji jest konieczna. W razie zaniechania gastroskopii z pobraniem wycinka do testu ureazowego najlepszym sposobem sprawdzenia obecności Hp po leczeniu jest nieinwazyjny test oddechowy wykonywany po upływie 4 6 tygodni od zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego. Testy serologiczne nie nadają się do oceny skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego. Odsetek eradykacji można zwiększyć, stosując dodatkowo probiotyki. Wskazuje na to niedawna metaanaliza, w której pozytywnie oceniono przyjmowanie drożdży Saccharomyces boulardii. 10 Wydaje się jednak, że największy wpływ na poprawę wyników leczenia eradykacyjnego chorych w naszym kraju mogłoby mieć racjonalne stosowanie antybiotyków przez lekarzy (aby uniknąć selekcjonowania szczepów Hp opornych) oraz ścisłe przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Nie należy też zapominać o najprostszych zaleceniach takich jak mycie rąk i osobne miejsca do spania dla dzieci, ponieważ stosowanie się do nich utrudnia szerzenie się zakażenia. PIŚMIENNICTWO 1. Rowland M., Daly L., Vaughan M. i wsp.: Age specific incidence of Helicobacter pylori. Gastroenterology, 2006; 130: Łaszewicz W. (kierownik projektu): Wyniki badań nad zakażeniem Helicobacter pylori. Trans Humana, Wydawnictwo Uniwersyteckie, Białystok Tack J., Halley N.J., Camilieri M. i wsp.: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006; 130: Malfertheiner P., Megraud F., O Morain C. i wsp.: Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/Florence consensus report. Gut, 2012; 61: Talley N.J., Fock K.M., Moayyedi P.: Gastric cancer consensus conference recommends Helicobacter pylori screening and treatment in asymptomatic persons from high risk populations to prevent gastric cancer. Am. J. Gastroenterol., 2008; 103: Wong B.C.-Y., Lam S.K., Wong W.M. i wsp.: Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high risk region of China. JAMA, 2004; 291: Dzieniszewski J., Jarosz M. i Grupa Robocza PTG: Postępowanie w zakażeniu Helicobacter pylori (rok 2004). Wytyczne opracowane przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Gastroenterol. Pol., 2004; 11: Dzierżanowska Fangrat K., Rożynek E., Celińska Cedro D. i wsp.: Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Poland: a multicenter study. Int. J. Antimicrob. Agents, 2005; 26: Liou J.-M., Chen C.-C., Chen M.-J. i wsp.: Sequential versus triple therapy for the first line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open label, randomized trial. Lancet, 2012; (12) Szajewska H. i wsp.: Meta analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment. Aliment. Pharmacol. Ther., 2010; 32: Najczęstsze błędy popełniane w związku z diagnostyką zakażenia i eradykacją Hp: ocena aktualnego zakażenia Hp wyłącznie testem serologicznym pobieranie wycinków do testu ureazowego w trakcie leczenia IPP (i interpretacja wyniku ujemnego jako prawdziwie ujemnego, podczas gdy w takim przypadku może być fałszywie ujemny) leczenie niewłaściwymi antybiotykami (głównie klarytromycyną) za małe dawki i za krótki czas leczenia antybiotykami ocena skuteczności eradykacji testem serologicznym (obecność przeciwciał przeciwko Hp stwierdza się również po skutecznej eradykacji!) Medycyna Praktyczna Chirurgia dwumiesięcznik Adres redakcji ul. Krakowska 41, Kraków tel , fax , listy@mp.pl Wydawca Medycyna Praktyczna Copyright by Medycyna Praktyczna Druk TECHNET, Kraków Internet ISSN Prenumerata tel tel (z telefonów komórkowych i z zagranicy) fax ksiegarnia@mp.pl, Redakcja i wydawca nie ponoszą odpowiedzialności za treść zamieszczanych ogłoszeń reklamowych. 4 MEDYCYNA PRAKTYCZNA CHIRURGIA 2/2013 PRZEDRUK

7

8