Badania endoskopowe w diagnostyce chorób nowotworowych jelit - wywiad z prof. dr hab. Jackiem Muszyńskim

Transkrypt

1 Badania endoskopowe w diagnostyce chorób nowotworowych jelit - wywiad z prof. dr hab. Jackiem Muszyńskim Wywiad z prof. dr hab. Jackiem Muszyńskim z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiej Akademii Medycznej nt. roli badań endoskopowych w diagnostyce chorób nowotworowych jelit Wywiad z prof. dr. hab. Jackiem Muszyńskim z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie nt. roli badań endoskopowych w diagnostyce chorób nowotworowych jelit. Katarzyna Gniadek: Z jednego z badań przeprowadzonych przez H. Pohl'a i G. Welch'a (USA) wynika, iż zachorowalność na raka przełyku w 2005 wzrosła o 600% w porównaniu z danymi z roku Czym możemy tłumaczyć to zjawisko? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Związane jest to głównie z epidemią choroby refluksowej. KG: Jak wygląda ta sytuacja w Polsce? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Nie ma dokładnych danych, jak wygląda ta sytuacja w naszym kraju, ale sam mechanizm przebiega na tej samej zasadzie: choroba refluksowa - zapalenie przełyku, które w konsekwencji może prowadzić do postaci raka gruczołowego przełyku. KG: Czy nasilenie choroby refluksowej może być związane z epidemią otyłości, obserwowaną w krajach rozwiniętych? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Tak, między innymi, ale wpływ mają także inne czynniki środowiskowe, związane głównie z trybem życia, tj. nieprawidłowe odżywianie, nikotynizm, nadużywanie alkoholu. KG: Jedno z większych badań klinicznych przeprowadzonych w Polsce (H.BOŁDYS; T.A.MAREK- Katedra i Klinika Gastroenterologii Śląskiej Akademii Medycznej) w 2003 roku, w którym oceną endoskopową objęto 860 osób, ujawniło, że nawet u młodych osób bez istotnych objawów rozpoznawano w endoskopii raka żołądka (24% tych rozpoznań dotyczyło osób poniżej 45 roku życia). Czy wobec tego jest możliwe lub planowane wprowadzenie badań przesiewowych tych pacjentów? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Nie ma takiej możliwości, by wprowadzić skrining endoskopowy. Ja nie znam tej pracy, ale u ludzi z objawami dyspeptycznymi, podkreślam - u pacjentów objawowych skierowanych do badania endoskopowego - częstość ujawnienia nowotworu żołądka nie przekracza 1 do 2% przypadków, a bez dolegliwości odsetek byłoby pewnie jeszcze niższy. Myślę, że ta praca uwidacznia inny duży problem; otóż w Polsce średnia wieku zachorowania na raka żołądka jest mniej więcej o dziesięć lat niższa niż w krajach zachodnich. Skrining endoskopowy nie jest jednak możliwy zarówno z przyczyn ekonomicznych, jak i z faktu, iż nie ma odpowiedniej bazy sprzętu endoskopowego. Nie ma możliwości, aby badać całą populację tylko po to, aby wykryć u nich ewentualnie raka żołądka Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 KG: Dlaczego w Polsce, w porównaniu z innymi krajami Europy Zachodniej, na raka żołądka zapadają ludzie znacznie młodsi? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Tak, młodsi. Nie bardzo wiadomo dlaczego, ale taki jest fakt, którego przyczyn upatruje się w większym zanieczyszczeniu środowiska w Polsce, w zagadnieniach związanych z naszym trybem życia, dietą. KG: Specyfika naszego kraju? A jak wygląda sytuacja na przykład w Czechach, czy u naszych wschodnich sąsiadów? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Nie pamiętam, jakie są dane w Czechach, ale na pewno w Polsce średni wiek pacjenta ze zdiagnozowanym rakiem żołądka, to te wspomniane 10 lat mniej niż na Zachodzie. KG: Czyli w tym momencie na pierwszy plan wysuwa się rola lekarza pierwszego kontaktu, lekarza rodzinnego, który świadomy sytuacji epidemiologicznej panującej w Polsce ma szansę wychwycić i wcześnie skierować na badanie endoskopowe pacjenta predysponowanego do wystąpienia raka żołądka. Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Tak, niezwykle ważna jest rola lekarza pierwszego kontaktu, który powinien zachować czujność onkologiczną i myśleć o tym nowotworze, a już szczególnie wtedy, kiedy występują objawy alarmowe, czyli niedokrwistość, utrata masy ciała, dysfagia w przypadku nowotworów zlokalizowanych w górnej części żołądka, czyli w okolicy podwpustowej, a wreszcie obecność raka wśród członków najbliższej rodziny, krewnych pierwszego stopnia. KG: Czy uważa Pan Profesor, iż stosowanie pewnych łatwo dostępnych dla pacjentów leków łagodzących objawy dyspeptyczne, typu ranitydyna, może opóźniać wykrycie wrzodu żołądka, czyli stanu mogącego poprzedzać, predysponować do wystąpienia nowotworu? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Wrzód żołądka nie przechodzi w nowotwór, jeśli mówimy o wrzodzie peptycznym. Nie jest udowodnione, aby wrzód trawienny przechodził w raka. Natomiast wrzód w żołądku od początku może być nowotworem i w takim przypadku najczęściej długo przebiega bezobjawowo, czyli podawanie ranitydyny najczęściej nie powinno zaciemniać tego obrazu. Jednak ciągłe podawanie ranitydyny może być niekorzystne u ludzi, przyjmujących na stałe niesteroidowe leki przeciwzapalne. Poprzez zmniejszenie dolegliwości ta sytuacja może maskować objawy toczącej się choroby; na przykład wrzodu, który może zakrwawić. KG: Istnieją w literaturze liczne doniesienia na temat mukozektomii endoskopowej, jako skutecznej metodzie leczenia dysplazji i wczesnych postaci nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego. Na czym polega ta metoda, jak szeroko jest stosowana, czy wiąże się z dużą liczbą powikłań późnych w postaci zwężeń światła jelita w miejscu zastosowanego leczenia? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Mukozektomia polega na miejscowym wycięciu błony śluzowej przy pomocy metod endoskopowych, ale najpierw trzeba udowodnić, że w tym miejscu znajduje się nowotwór. KG: Czyli zabieg poprzedzony jest biopsją? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Biopsją, ewentualnie ultrasonografią; głównie chodzi tu o biopsję, ale jeszcze wcześniej, w celu wykrycia nowotworu we wczesnej postaci, czyli takiego, który nie przekracza warstwy mięśniowej błony podśluzowej, trzeba przeprowadzić odpowiednią procedurę endoskopową. Musi to być endoskopia bardzo dokładna, z użyciem środków, które usuwają śluz, preparatów, które hamują motorykę, ewentualnie z zastosowaniem barwień, żeby wychwycić najdrobniejsze zmiany błony śluzowej i z tych miejsc pobrać wycinek. Jeżeli ustalimy, że jest to nowotwór i nie przekracza on odpowiednich warstw ściany, o których mówiłem, to wówczas można Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 się pokusić o wycięcie pewnego obszaru błony śluzowej aż do warstwy mięśniowej, przy pomocy wyrafinowanych technik endoskopowych. W ten sposób można oszczędzić pacjentowi żołądek. KG: Czyli zmieniona wczesno-nowotworowo, czy dysplastyczna śluzówka, makroskopowo tak mało różni się od prawidłowej, że trzeba użyć w endoskopii dodatkowych technik, aby ją uwidocznić? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Przy pobieżnie wykonanej endoskopii, może być to zmiana niezauważalna. Dlatego po odpowiednich barwieniach, przy bardzo dokładnym, starannym, długotrwałym oglądaniu wszystkich fragmentów żołądka, można takie zmiany zauważyć i dalej badać. KG: Czy w tych technikach znajdują zastosowanie środki fotouczulające? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Środkami fotouczulającymi głównie wykrywa się dysplazję, od której już tylko jeden krok do nowotworu złośliwego. KG: Jakie jest znaczenie praktycznego zastosowania kapsułki endoskopowej, techniki 'push endoscopy' czy endoskopii z użyciem dwóch balonów w wykrywaniu wczesnych nowotworów jelita cienkiego? Czy są to powszechnie stosowane metody, czy obecnie bardziej eksperymentalne, używane w dużych ośrodkach klinicznych? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Nie są to metody stosowane powszechnie, ale już dobrze znane i o ustalonej renomie. Nowotwory jelita cienkiego są rzadkie, ale te metody endoskopowe takie jak kapsułka endoskopowa, czy endoskopia dwubalonowa pozwalają wykryć inne zmiany, na przykład te po niesterydowych lekach przeciwzapalnych, czy zmiany o typie nieswoistych chorób zapalnych jelit, jak na choroba Leśniowskiego-Crohna, ewentualnie wczesne zmiany nowotworowe. Kapsułka endoskopowa głównie stosowana jest do wykrywania źródła krwawienia z jelita cienkiego. Dużym ograniczeniem dla powszechnego zastosowania kapsuły endoskopowej jest fakt, iż jest to technika droga. KG: Na czym polega technika dwóch balonów? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Zastosowanie balonów, które mogą być pompowane w świetle jelit, pozwala na fiksowanie poszczególnych fragmentów endoskopu i sprawne manewrowanie dalszą jego częścią, w której znajduje się podobny balon, usztywniający endoskop w kolejnym odcinku jelita. Technika ta ułatwia przemieszczanie endoskopu przez długie, kręte, trudno dostępne dla endoskopu jelito cienkie. Jest to jednak długotrwała procedura, wymagająca dwóch endoskopistów, wymaga doświadczenia i nie jest powszechnie stosowana, na razie jest używana tylko w niektórych ośrodkach. KG: Czy takie techniki jak CT-kolonoskopia są stosowane w Polsce do obrazowania zmian w jelitach, czy tylko w ośrodkach akademickich? Jak wygląda ich skuteczność w stosunku do metod klasycznych obrazowania jelit? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Kolonoskopia tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego to techniki znane i stosowane również w Polsce. Nie są powszechne, gdyż są w sumie trudno dostępne i dość drogie, ale obecne nie tylko w ośrodkach akademickich. Charakteryzują się dużą czułością i specyficznością, ale ich wadą jest to, że nie można pobrać wycinków i nie można prowadzić procedur terapeutycznych. Jednak w wykrywaniu zmian, szczególnie nowotworowych, jest to metoda skuteczna. Pozwala wykrywać zmiany o średnicy 0,8cm i większe, ale nie ujawnia zmian małych i bardzo płaskich. KG: W jakich kierunkach rozwija się współczesna endoskopia? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Przyszłość należy do endoskopii z użyciem dużych powiększeń, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 ewentualnie z zastosowaniem światła laserowego. Taka endoskopia pozwoli na zbadanie głębszych warstw niż tylko powierzchowne, a w szczególności pozwoli rozpoznawać dysplazję; endoskopista będzie mógł rozpoznawać zmiany, które ocenia histopatolog. Endomikroskopia konfokalna pozwala na uzyskanie powiększeń do 1000x i odwzorowanie tkanki do głębokości do 250m KG: Jak z własnej praktyki ocenia Pan Profesor sytuację epidemiologiczną zapadalności na raka jelita grubego w Polsce na przestrzeni ostatnich lat? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Przede wszystkim trzeba podkreślić, że wybitnie zwiększa się częstość zachorowania na raka jelita grubego. Obecnie można mówić o epidemii raka jelita grubego. Z różnych przyczyn zmniejsza się zapadalność na raka żołądka, natomiast 2 do 3% rocznie zwiększa się zachorowalność na raka jelita grubego. Sytuacja w Polsce jest nadal bardzo zła, gdyż ponad 50% pacjentów trafia do chirurga w stanie znacznego zaawansowania choroby, choć trzeba podkreślić, że w naszym kraju prowadzony jest skrining endoskopowy. Przebadano już ponad pacjentów - najwięcej na świecie. Ostatnio w New England Journal of Medicine ukazała się praca Pana docenta J. Reguły, który koordynuje program ogólnopolski. Jednak przyszłość skriningu endoskopowego jest wątpliwa, gdyż nie ma takiej bazy endoskopowej, poza tym społeczeństwo także nie zaakceptuje takiej formy skriningu, jaką jest badanie kolonoskopowe. KG: Z jakimi czynnikami związana jest wzrastająca wręcz epidemicznie zapadalność na raka jelita grubego? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Jest to choroba cywilizacyjna. Wiąże się przede wszystkim ze złym odżywianiem, epidemią otyłości, złą dietą: ubogoresztkową, wysokotłuszczową, wysokoenergetyczną, słabą aktywnością fizyczną. Niska wykrywalność tego nowotworu sprawia, że jest on rozpoznawany już w zaawansowanych postaciach. KG: Na co w tym przypadku powinni zwrócić uwagę lekarze pierwszego kontaktu, czy lekarze rodzinni; o czym zapominają? Jak mogą się przyczynić do wzrostu wykrywalności raka jelita? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Lekarze przeoczają zgłaszane przez pacjenta skargi na zmieniający się rytm wypróżnień. Tak zwana krótka historia zaparć jest często lekceważona. Lekarze rodzinni nie zwracają uwagi na to, że wśród członków rodziny danego pacjenta występowały przypadki raka jelita grubego, czy polipów jelita. Podobnie jak w raku żołądka, niepokoić lekarza powinny objawy alarmowe takie jak chudnięcie, niedokrwistość, czy obecność świeżej krwi w stolcu. Każdy pacjent, który zauważy świeżą krew w stolcu, powinien być przebadany na okoliczność występowania u niego nowotworu jelita grubego, nawet jeżeli cierpi na inne choroby mogące dawać podobne objawy, jak choćby choroba hemoroidalna. Świeża krew w stolcu u pacjenta po 45 czy 50-tym roku życia powinna być sygnałem do wykonania kolonoskopii. KG: Jak kształtuje się zachorowalność na raka jelita grubego w innych krajach Europy? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Epidemia raka jelita grubego nie jest tylko problemem w naszym kraju. Zapadalność w krajach zachodnich jest jeszcze większa, jednak tam wyleczalność jest znacznie wyższa, bo lepsza jest profilaktyka, lepsze są badania diagnostyczne, być może lepsza dostępność do tych badań diagnostycznych. Tam, gdzie nowotwór jest wykrywany we wczesnej postaci, tam przeżycia pięcioletnie, czy wyleczenie z nowotworu są zdecydowanie częstsze. KG: Jak wygląda nadzór endoskopowy nad pacjentem, u którego w badaniu kolonoskopowym został znaleziony i usunięty polip na przykład o typie gruczolaka? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: O tym mówią standardy. Wszystko zależy od tego, ile jest polipów, jakiej wielkości, jaka jest ich budowa histologiczna. Jeżeli polip jest pojedynczy i nieduży, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 to pacjent wchodzi w program nadzoru endoskopowego; wówczas powinien mieć kolonoskopię co 5 lat. Jeżeli polip jest duży, większy niż centymetr, albo polipów jest co najmniej kilka, to wówczas po usunięciu odnalezionych polipów następna kolonoskopia powinna być wykonana za 3 lata. KG: Czy w swojej praktyce zawodowej często spotyka się Pan Profesor z przypadkami rodzinnej polipowatości jelita grubego, czyli stanu predysponującego genetycznie do wystąpienia raka jelita grubego? Prof. dr hab. Jacek Muszyński: Jest to choroba bardzo rzadka, sam widziałem w życiu tylko kilka przypadków. Ale jest to oczywiście sygnał, aby taką chorobę rozpoznawać oraz by rozpoznanie to przekładało się na wszystkich członków takich rodzin, którzy powinni być intensywnie monitorowani. KG: Dziękuję bardzo za rozmowę Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5