Patomorfologia. wykład. prof hab. n. med. Andrzej Marszałek

Transkrypt

1 Patomorfologia wykład prof hab. n. med. Andrzej Marszałek

2 patomorfologia wykład patologia wybranych chorób układu nerwowego: zakażenia wirusowe OUN, encefalopatie gąbczaste, pierwotne choroby mieliny choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego

3 zakażenia OUN

4 drogi zakażenia krwiopochodna: tętnice (!) żyły (skóra twarzy!) bezpośrednia implantacja: uraz, jatrogenne lokalne: zatoki, wyrostki sutkowate, zapalenie ucha środkowego, osteomyelitis wzdłuż nerwów: wirusy (np. herpes simplex, wścieklizna)

5 meningitis Proces zapalny w oponach + PMR (CSF) PMR jak medium hodowlane łatwy rozsiew PMR - norma: glukoza mg% białko 20-45mg% leukocyty: całość < 4 kom / mm 3 komórki: limfocyty % monocyty % neutrofile - 1-3%

6 ostre limfocytowe zapalenie opon nonbacterial, aseptic, wirusowe przyczyny: znane w 70% enterowirusy nonparalytic poliomyelitis (80%), echovirus, coxsackie virus mumps virus, EBV, HSV-2.

7 ostre limfocytowe zapalenie opon morfo: makro: czasem obrzęk mikro: bz, lub niewielkie nacieki limfocytów leczenie objawowe (zwykle samoograniczająca choroba) rokowanie dobre

8 ostre limfocytowe zapalenie opon,,chemiczne np. jako następstwo pęknięcia torbieli naskórkowej klin: mniej nasilone niż bakteryjne podrażnienie opon zaburzenia świadomości neutrofilów białka

9 HSV encephalitis najczęstsza przyczyna poza epidemiami ~10% przypadków ~3 przypaków/milion/rok K=M w każdym wieku najczęściej u dzieci (~30%) [poważne] i starszych ~50% przypadków 50+

10 HSV encephalitis niezależnie od zakażenia innych okolic ciała HSV1 ponad 90% HSV2 głównie u noworodków (+ rzadko u starszych z upośledzeniem odporności)

11 Varicella-Zoster Virus (VZV) wirus DNA (tylko ludzie) po zakażeniu efekt cytopatyczny pierwotne zakażenie VZV chickenpox okres utajony reaktywacja wirusa Herpes zoster (półpasiec);

12 Varicella-Zoster Virus (VZV) VZV zakażenie OUN varicella (b. rzadko 0,1 0,75%): ataxia móżdżkowa (1/4000 przypadków) nudności, wymioty, ból głowy, drażliwośc, gorączka Objawy samoustępujące (tygodnie) mechanizm: bezpośrednie działanie wirusa (?), immunologiczne (?)

13 Herpes zoster encephalitis (śmiertelność: 30%) głównie: w upośledzeniu odpornosci, starsi z rozsianą chorobą postać oczna (30% przypadków) + contralateral hemiplegia mechanizm:?; Wirus uszkadza duże naczynia? OUN, myelitis (rzadko: 1/1250 cases) mechanizm: bezpośrednia inwazja wirusa, vasculitis ( martwiza z niedokrwienia), immunologiczne zm? inne: multifocal leukoencephalopathy, polyradiculitis (Guillain-Barre syndrome), przewlekłe bóle nerwów czaszkowych oraz obwodowych

14 VZV in utero a) zanik kory zwykle z upośledzeniem umysłowym + choroby z drgawkami, b) ogniskowo zwapnienia w istocie białej i szarej (mózg, pień mózgu, móżdżek) c) nacieki zapalne + glioza

15 Epstein-Barr Virus (EBV) DNA, (Herpesvirus family), Po zakażeniu powikłania w OUN u 5%: meningoencephalitis, encephalitis*, cerebritis*, Guillain-Barre syndrome, transverse myelitis, and neuropsychiatric syndromes (*głównie w ostrej fazie mononukleozy) mechanizm:?, mikro: mufki okołonaczyniowe obrzęk + demielinizacja

16 Cytomegalovirus (CMV) DNA (Herpesvirus family) powikłania w OUN głównie po zakażeniu w okresie okołoporodowym; (a) ostre zakażenie (zaburzenia świadomości, drgawki, obj. neurologiczne, spowolnienie EEG (b) u pacjentów z obniżoną odpornością (c) zespół Guillain-Barre

17 postinfectious encephalitis (zmiany po zakażeniu wirusowym) najczęściej (USA) ospa grypa (na świecie): świnka (autoimmuno???). rzadko 1/1000 (measles) po HSV zespół demielinizacyjny

18 Przypadek 1959

19 Przypadek 1959 M.C.: wiek: 14lat;M; Instytut Pediatrii Dane kliniczne: Niewydolność krążenia Choroba układowa SLE Staphylococcal septicemia Mnogie ropnie płuc Ropień mózgu pneumothorax ur: 1980,08,15 zm: 1994,12,13

20 06.29 Szpital poza dużym ośrodkiem objawy: osłabienie, utrata apetytu, ból brzucha Przy przyjęciu: blada skóra, temp. do 39 o C Lab.: RBC /ml; Hb - 4g%; Ht - 14% endoskopia: podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego (żołądek?; miejsce nieznane)

21 07.07 Przyjęty do IP Epizody niedokrwistości; liczne przetoczenia krwi Mijesce krwawienia - nieznane Niewielkie hemoliza krwi Edoskopia GI, rtg GI, CT brzucha, usg, bad. Lab., aspiracja szpiku wykluczono chorobę nowotworową

22 08.04 Epizody anemii rtg płuc (wykładniki hemosiderosis) Przeniesiony do IOM hemosyderynofagi w plwocinie 2x uj. Leczony dużymi dawkami sterydów póżniej: proteinuria, obrzęki, wysięki do jam ciała Podejrzenie choroby układowej lab: ANA +, składowych dopełniacza Złogi kompleksów immunologicznych: na granicy skórnonaskórkowej i w ścianie naczyń

23 09.20 Biopsja nerek mesangial glomerulonephritis sterydy bez klinicznej i biochemicznej poprawy staphylococcal septicemia mnogie ropnie płuc (zmniejszenie dawek sterydów) Drgawki uogólnione CT głowy ropień w prawym płacie czołowym (leczenie zachowawcze)

24 10.26 CT głowy wodogłowie wewnętrzne z wytworzeniem torbieli w prawej komorze mózgu (założenie cewnika Rikhama) Zgon W czasie hospitalizacji: biegunka (bez efektów leczenia dietetycznego/farmakologicznego) Postepujące osłabienie

25 SEKCJA: Ropień mózgu Ogniska krwotoczne w pniu mózgu Wykładniki ostrego obrzęku mózgu Stan po założeniu zastawki Bronchopneumonia Zrosty opłucnowe Mesangial GN Zrosty pętli jelitowych Ascites (+/ 400ml) Grudkowe i nadżerkowe zapalenie jelita grubego

26 PML Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), JC virus granule cell neuronopathy (JCV GCN), JC virus encephalopathy (JCVE), progressive multifocal leukoencephalopathy -- immune reconstitution inflammatory syndrome (PML-IRIS), JC virus granule cell neuronopathy -- immune reconstitution inflammatory syndrome (GCN- IRIS)

27 PML zakażenie virusem JC: postępująca wieloogniskowa demielinizacja/zanik istoty białej mechanizm: zaburzenia w istocie białej mogą być zlokalizowane + zapalenie, zakażenie neuronów stan upośledzenia odporności

28 choroba Alzheimera najczęstsza chorba neurodegeneracyjna częstośc wzrasta z wiekiem większość sporadyczna, ale ryzyko wzrasta u pacjentów z ApoE4 a zmniejsza się dla ApoE2 [allele] ~10% postać rodzinna (głównie AD) wcześniej objawy; AD1 (APP/amyloid precursor protein) gen na chr. 21, AD2 na chr. 19, AD3 na chr.14, AD4 na chr. 1 u pacjentów z z. Downa wczesne objawy (nadekspresja genu AD1)

29 choroba Alzheimera klin: Postępuje powoli: pamięci poglądów mówienia planowania wyższych funkcji intelektualnych ostatecznie (5-10 lat): niemy+niepełnosprawny+nieruchomy

30 choroba Alzheimera klin: zwykle diagnozowana klinicznie obrazowanie: CT lub MRI lub SPECT (single photon emission computer tomography) lub PET -wykluczenie innej przyczyny otępienia rozpoznanie łatwo potwierdzić post-mortem

31 choroba Alzheimera morfologia: plaques złogi beta-amyloidu pomiędzy komórkami nerwowymi tangles wewnątrzkomórkowe (k. nerwowe) złogi białka tau

32 choroba Alzheimera morfologia: Spadek neuronów oraz synaps w korze mózgu o okolicach podkjorowych makro: zanik zajętych obszarów: płaty skroniowe, potyliczne, oraz częsciowo czołowe oraz zakrętu plaques + tangles widoczne w badaniu mikroskopowym

33 choroba Alzheimera morfology: Apolipoproteina E (ApoE) gen na chr 19 ApoE różne formy (allele) 3 formy APOE ε2, APOE ε3, APOE ε4 (najczęstsza)

34 choroba Parkinsona najczętsza postać idiopatyczna zwykle zmiany w istocie czarnej (substantia nigra) (Lateral = Least pigment, Medial = Most pigment) ciałka Lewyego (LB) = patognomoniczne nierzadko otępnienie (czasem razem z ch. Alzheimera)

35 Ecefalopatie zgąbczeniowe

36 Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) szybkopostepująca śmiertelna postać otępienia częstość 1/ /r większość sporadyczna 10% rodzinna (mutacje genu PrP) czasem postacie jatrogenne (zakażenie): Wprowadzenie zakażonej tkanki Przeszczepy (rogówka, elektrody EEG, ekstrakty ludzkiego GH) postacie zakaźne [protease-resistant prion protein (PrP)]

37 Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) dochodzi do konformacyjnych zmnian w PrP powstają struktury amyloidu patogenne PrP powoduje reakcję łańcuchową

38 Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) Etiologia sporadycznych CJD?? mutacje związane z wiekiem? Spontaniczna konwersja białka? homozygoty Met lub Val w kodonie 129: zwiększone ryzyko sporadycznej postaci CJD przypadki triada: szybka demencja prężenia mięśniowe okresowe krótkofalowe aktywności w EEG

39 Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) histologicznie: utrata neuronów glioza, zmiany zgąbczeniowe (małe odgraniczone wakuole w istocie szarej kory lub jąder) w CJD obrzęk lub niedokrwienie: duże wakuole Artefaktycznie wakuole w istocie białej blaszki amyloidu w móżdżku ~5%

40 nowy wariant CJD (nvcjd) przypadki związane z chorobą u bydła (BSE) zwykle młody wiek (<40 lat) przedłużony okres kliniczny mnijesze otepienie oraz zmiany osobowości liczne złogi amyloidu w korze mózgu oraz móżdżku (to wyjątkowe dla chorób zgąbczeniowych) pacjenci homozygoty Met w kodonie 129 połącznie z BSE??? bo w mięśniach mało lub brak patogennego PrP.

41 Spongiform Encephalopathies Gerstmann-Sträussler-Scheinker Disease (GSS) rzadka, rodzinna, ataksja móżdżkowa oraz blaszki amyloidu w móżdżku ( GSS plaques ); różne mutacje genu PrP Fatal Familial Insomnia (FFI) AD, szybki postęp, zaburzenia snu, halucynacje, objawy motoryczne i autonomiczne, choroba podwzgórza i dolnej oliwki; mutacje genu PrP Kuru trembling disease w jęzuku Fore na Nowej Gwinei transmissible agent w mózgu (rytualny kanibalizm zmarłych) główne zmiany w móżdżku spiked-ball amyloid ( Kuru ) plaques