This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 232 Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 3 (1): Pourazowe zmiany krtani i głosu u dzieci Post traumatic changes in children s larynx and voice Waldemar Wojnowski, Bożena Wiskirska-Woźnica, Andrzej Obrębowski, Hanna Czerniejewska SUMMARY The larynx trauma this is about 7% of all cases of post traumatic changes in human body. The most useful classification from clinical point of view is external and internal traumas. In children even due to relative resistance of larynx on external trauma, they are not rare. Material of our paper consists children of age 12, 11 and 16 after various laryngeal trauma. Respectively there were traumatic changes after multiple bronchoscopy and lungs cysts operation, laryngeal malformation after dog bits in neck region and larynx trauma in car accident. In all cases the first symptom was dyspnea and then dysphonia. The purpose of the paper was to introduce the results of voice rehabilitation in specific post traumatic structural malformations of larynx. The voice estimation based on perceptual and objective acoustic analyses in comparison on glottis morphology. There was found that the voice quality not always depends on extension and degree of larynx damage. Hasła indeksowe: uraz krtani, ocena głosu, zwichniecie nalewki Key words: Larynx trauma, Voice assessment, Arytenoids dislocation Wstęp Urazy krtani, mimo względnej odporności na nie tego narządu (budowa, położenie), nie są rzadkie. Stanowią obecnie ok. 7% wszystkich urazów ciała. Około 50% urazów krtani jest komunikacyjnych. Krtań umocowana jest tak, że może przemieszczać się we wszystkich kierunkach, zbudowana z elastycznych chrząstek ma zdolność do odkształcania się bez skłonności do złamań, jeżeli oczywiście siła urazu nie przekroczy stopnia wytrzymałości chrząstek. Dodatkowo krtań chroniona jest przed urazami w płaszczyźnie strzałkowej przez żuchwę, a od tyłu przez kręgosłup szyjny [1, 2]. Zaburzenia głosu występujące po urazach krtani stanowią grupę zaburzeń typu dysplastycznego i są następstwem zmian strukturalnych krtani. Nasilenie dolegliwości głosowych zależy od rodzaju i rozmiaru tych zmian, jak również od wieku chorego, w jakim zmiany pourazowe wystąpiły. Dolegliwości zależą również od towarzyszących im uszkodzeń okolicznych tkanek, głównie tchawicy i przełyku [3 5]. Pourazowe zaburzenia głosu, jak jest ogólnie wiadomo, powinny być leczone dopiero po zapewnieniu choremu prawidłowych warunków oddychania i połykania. Postępowanie w przypadku urazów w pierwszym rzędzie dąży do opanowania najbardziej niebezpiecznych następstw zgodnie z reguła znaną jako formuła ABC : opanowanie zaburzeń oddechowych (A airways), krwawienia (B bleeding) oraz zaopatrzenie urazu części szyjnej kręgosłupa (C cervical spine). Urazy krtani można podzielić na: by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: dr hab. Bożena Wiskirska-Woźnica Wkład pracy autorów/authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Hanna Czerniejewska adres pocztowy: Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii ul. Przybyszewskiego Poznań hannaczerniejewska@gmail.com bezpośrednie (uderzenie płaszczyznowe z przodu, z boku lub skośne z boku), pośrednie (nadmierne zgięcie głowy może spowodować zaklinowanie krtani między żuchwą a mostkiem) oraz zamknięte lub otwarte, wewnętrzne lub zewnętrzne [1, 2]. W stanach pourazowych krtani poza okresem ostrym mogą występować wtórne, późniejsze zaburzenia, takie jak chrypka, bezgłos, zaburzenia połykania, zaburzenia oddychania (stridor), dolegliwości bólowe [3 6]. Te przewlekłe następstwa urazów krtani są przedmiotem niniejszej pracy. Celem pracy była ocena funkcji fonacyjnej krtani u chorych po zamkniętych urazach okolicy krtani. Materiał i metodyka Materiał obejmuje troje dzieci: 12-letnią dziewczynkę z zaburzeniami głosu i wywiadem obciążonym trzykrotnymi zabiegami bronchoskopii i usunięcia torbieli płuca prawego oraz dwóch chłopców, 12-letniego po pogryzieniu przez psa w okolicy szyi i 16-letniego po wypadku komunikacyjnym. We wszystkich przypadkach stwierdzono zaburzenia głosu i objawy duszności. Metodyka badań obejmowała, poza rutynowym badaniem laryngologicznym, ocenę subiektywną głosu, badanie wideostroboskopowe, analizę akustyczną tonu krtaniowego MDVP oraz badanie radiologiczne krtani.

2 Ryc. 1. Obraz krtani dziecka z unieruchomieniem prawego fałdu głosowego w stawie pierścienno-nalewkowym Fig. 1. The view of child s larynx immobile right vocal fold in cricoarytenoid joint Ryc. 2. Analiza akustyczna tonu krtaniowego MDVP u chorego ze zwichnieciem w stawie pierścienno-nalewkowym Fig. 2. Patient with dislocation in cricoarytenoid joint MDVP acoustic analysis Chorych analizowano, biorąc pod uwagę etiologie urazu oraz charakter zmian w krtani. U dziewczynki stwierdzono zwichnięcie w stawie pierścienno-nalewkowym jako wynik jatrogennego wewnętrznego urazu krtani podczas nagłej intubacji. U jednego z chłopców stwierdzono zmiany bliznowate, które obejmowały staw pierścienno-nalewkowy, fałd głosowy oraz przedsionek krtani. Spowodowane były one silnym bocznym urazem szyi. U drugiego chłopca silny obrzęk obejmujący fałd nalewko-nagłośniowy oraz staw pierścienno-nalewkowy po stronie lewej ze zmniejszeniem ruchomości fałdu. U dziewczynki ze zwichnięciem w stawie pierścienno-nalewkowym głos był ochrypły, napięty, tworzony z hyperkinezą m. szyi (w skali percepcyjnej GRBAS G2S2). Czas fonacji był skrócony i wynosił średnio 11 s., natomiast zakres głosu ograniczony był średnio do jednej oktawy. W laryngoskopii pośredniej i lupowej fałdy głosowe były blade, gładkie, z unieruchomieniem jednego fałdu (prawego) w położeniu paramedialnym, z przemieszczeniem prawej nalewki w kierunku przednio-przyśrodkowym oraz skróceniem prawego fałdu nalewko-nagłośniowego (Ryc. 1). W obrazie wideostroboskopowym stwierdzono: drgania fonacyjne obu fałdów jednakowe, jednoczesne, z amplitudą drgań nieco skróconą i zachowanym prawidłowym przesunięciem brzeżnym oraz brakiem zwarcia fonacyjnego głośni na całej długości. W analizie tonu krtaniowego MDVP nagranego głosu znaleziono znacznego stopnia zmiany w zakresie parametrów określających względną zmianę amplitudy, a przede wszystkim względne odchylenie standardowe vam oraz shimmer. Zmieniony był też nieznacznie jitter względna zmiana częstotliwości z okresu na okres. Poza tym stwierdzono nieprawidłowe parametry określające nieregularność głosu DUV, jak i drżenie głosu FTRI (wskaźnik drżenia częstotliwości podstawowej Fo) oraz ATRI wskaźnik modulacji amplitudy (Ryc. 2). W tomogramach krtani widoczna była zaznaczona asymetria w ustawieniu wysokości poziomu fałdów głosowych. Okres, jaki upłynął od wystąpienia urazu do zgłoszeniem się chorej do poradni foniatrycznej, wynosił 8 lat. Pozostałe dzieci, u których w wyniku bocznego urazu krtani u jednego doszło do zmian bliznowatych w obrębie jednego z fałdów głosowych, a u drugiego do znacznego obrzęku fałdu nalewkowo nagłośniowego i nalewki, wykazywały w ocenie percepcyjnej duże zaburzenia głosu. Chorzy ci tworzyli głos ochrypły, szorstki ze znaczną hyperkinezą szyjna (w skali GRBAS G2R2S2), średni czas fonacji wynosił 20 s. Znacznie zawężony był zakres głosu i w jednym przypadku wynosił Hz, w drugim Hz. W badaniu wideolaryngoskopowym w pierwszym przypadku blizna obejmowała fałd głosowy na całej długości z ograniczeniem ruchomości w stawie pierścienno nalewkowym (Ryc. 3). W laryngostroboskopii drgania fonacyjne były niejednakowe i niejednoczesne, znacznie zmniejszona była amplituda drgań w bliznowato zmienionym fałdzie głosowym, podobnie jak znacznego stopnia ograniczone przesuniecie brzeżne. Niewydolność fonacyjną głośni stwierdzono na całej jej długości. W analizie tonu krtaniowego MDVP nagranego głosu stwierdzono wyraźnie zaznaczone odchylenia w zakresie parametrów określających względną zmianę głównie częstotliwości, ale i też amplitudy drgań (shimmer, jitter), oraz znacznie podwyższone wartości parametrów określających nieregularność głosu DUV i drżenia w głosie FTRI (wskaźnik drżenia częstotliwości podstawowej Fo) (Ryc. 4). W drugim przypadku w badaniu wideolaryngoskopowym obrzęk obejmował fałd nalewkowo nagłośniowy na całej długości z ograni- 233

3 234 Ryc 3. Obraz krtani u dziecka po urazie bocznym krtani (pogryzienie przez psa) Fig. 3. The view of child s larynx after lateral trauma of larynx (bite) Ryc. 4. Analiza MDVP tonu krtaniowego u dziecka po urazie bocznym krtani (pogryzienie przez psa) Fig. 4. Child s larynx after lateral trauma (bite) MDVP acoustic analysis Ryc. 5. Obraz krtani u dziecka po urazie bocznym krtani (tępe uderzenie w okolicę krtani) Fig. 5. The view of child s larynx after lateral trauma (blunt hit in larynx) Ryc. 6 Analiza MDVP tonu krtaniowego u dziecka po urazie bocznym krtani (tępe uderzenie w okolicę krtani) Fig. 6. Child s larynx after lateral trauma (blunt hit in larynx) MDVP acoustic analysis czeniem ruchomości w stawie pierścienno-nalewkowym (Ryc. 5). W laryngostroboskopii drgania fonacyjne były niejednakowe i niejednoczesne, znacznie zmniejszona była amplituda po stronie lewej i znacznego stopnia ograniczone przesuniecie brzeżne, podobnie jak poprzednio niewydolność fonacyjna głośni na całej jej długości. W analizie tonu krtaniowego MDVP w tym przypadku znaleziono wyraźne odchylenia w zakresie parametrów określających względną zmianę głównie częstotliwości oraz znacznie podwyższone wartości parametrów określających nieregularność głosu DUV i drżenia w głosie FTRI (wskaźnik drżenia częstotliwości podstawowej Fo) (Ryc. 6). We wszystkich przypadkach podjęto rehabilitację głosu polegającą przede wszystkim na poprawie zwarcia fonacyjnego krtani, ćwiczeniach uczynniania rezonatorów i ćwiczeniach oddechowych. W przypadku dziewczynki krótka rehabilitacja foniatryczna nie dała większych efektów, bowiem rodzice dziecka nie wykazywali większego zainteresowania, twierdząc, że głos dziecka jest dobry i nie wymaga poprawy. U chłopców wdrożono intensywne ćwiczenia foniatryczno-logopedyczne oraz zabiegi fizykoterapeutyczne. Już po kilku dniach ćwiczeń uzyskano poprawę głosu. Głos stał się bardziej dźwięczny (w skali GRBAS G1R0S0), zmniejszyło się także napięcie mięśniowe, wydłużył się czas fonacji, a zakres głosu zwiększył się do prawie półtorej oktawy. Również w obiektywnej analizie głosu MDVP stwierdzono poprawę parametrów określających akustycznie ton krtaniowy. Kolejne badanie kontrolne po 8 tygodniach rehabilitacji wykazało, że chłopcy posługują się głosem dźwięcznym, tworzonym swobodnie bez nadmiernego napięcia mięśni szyi. Zaobserwowano też poprawę w obrazie krtani, oba fałdy głosowe były dobrze widoczne, poprawiła się ruchomość w stawach nalewkowo-nagłośniowych, zwarcie fonacyjne było prawie pełne. W analizie akustycznej tonu krtaniowego MDVP u pierwszego z chłopców (pogryzio-

4 Ryc. 7. Analiza MDVP tonu krtaniowego u dziecka po urazie bocznym krtani po rehabilitacji (pogryzienie przez psa) Fig. 7. Child s larynx after lateral trauma after rehabilitation (Bite) MDVP acoustic analysis Ryc. 8. Analiza MDVP tonu krtaniowego u dziecka po urazie bocznym krtani (tępe uderzenie w okolicę krtani) po rehabilitacji Fig. 8. Child s larynx after lateral trauma after rehabilitation (blunt hit in larynx) MDVP acoustic analysis ny przez psa) parametry względnej zmiany amplitudy (shimmer i pozostałe) mieściły się w granicach normy, a parametry względnej zmiany częstotliwości drgań były znacznie mniejsze (Ryc. 7) (Tab. I). U drugiego z chłopców (po tępym uderzeniu okolicy krtani) uzyskano po rehabilitacji głosu jeszcze większą poprawę parametrów akustycznych i to zarówno w zakresie amplitudy, jak i częstotliwości (Ryc. 8) (Tab. I). Omówienie Krtań jest narządem wstrząsorodnym. Tępy uraz krtani może spowodować zgon bez żadnych znamion uszkodzeń strukturalnych. Do zatrzymania krążenia i oddychania dochodzi na drodze odruchowej poprzez nerw błędny. Na tej samej drodze może dochodzić przy urazach krtani do bradykardii, spazmu oskrzelowego, wymiotów [2]. Z klinicznego punktu widzenia w pierwszym rzędzie, jak już wspomniano, należy dążyć do zachowania funkcji oddechowej krtani oraz opanowania krwawienia. Głos po urazach wewnętrznych krtani zależy od rozległości urazu oraz wytworzenia mechanizmów kompensacyjnych fonacji [1, 2]. Jeżeli choremu nie zagraża duszność, należy jak najszybciej przystąpić do rehabilitacji foniatrycznej, która jest podobna do stosowanej w niedowładach fałdów głosowych [1, 3 5]. Pointubacyjne urazy krtani spotyka się u 0,1 3% chorych [6, 7], a spowodowane są one najczęściej niezręcznym wprowadzeniem rurki intubacyjnej do krtani przy zbyt małym zwiotczeniu chorego, ale też zastosowaniem zbyt szerokiej rurki i niewłaściwym jej unieruchomieniem poprzez zbyt duże ciśnienie w baloniku uszczelniającym, parciem chorego przy zbyt płytkiej narkozie lub w czasie wybudzania, zbyt długim zaleganiem rurki intubacyjnej, współistniejącym stanem zapalnym krtani lub nieodpowiednią pozycją chorego w czasie intubacji [7, 8]. Jedną z klinicznych postaci pointubacyjnego urazu krtani jest opisane przez Kormana i wsp. w 1973 r. [7] zwichnięcie chrząstki nalewkowatej. Sataloff i wsp. [9] w obszernej pracy dotyczącej dyslokacji chrząstki nalewkowatej uważają ten przypadek za pierwszy opis tego stosunkowo rzadko występującego powikłania pointubacyjnego. Autorzy ci do 31 przypadków zebranych z piśmiennictwa (do 1994 r). dodali 26 własnych przypadków. Należy sądzić, że takich powikłań może być znacznie więcej, ale nie są one rozpoznawane [7]. Zwichnięcie chrząstki nalewkowatej w stawie pierścienno-nalewkowym występowało w 50 87% przypadków pointubacyjnych zaburzeń głosu zebranych z piśmiennictwa [5]. Uraz ten prowadzi do przemieszczenia nalewki w kierunku tylno-bocznym lub przednio-przyśrodkowym, co Close i wsp. [10] tłumaczą bezpośrednim uciskiem łyżki laryngoskopu przy kierowaniu jej ku górze lub przepchnięciu chrząstki rurką intubacyjną. Ten kierunek przemieszczenia dotyczący prawej nalewki opisuje również na podstawie własnego materiału Sataloff i wsp. [9]. Close i wsp. [10] zwracają uwagę na trudności w ustaleniu położenia nalewki. Czasami wydaje się, że górna część chrząstki przemieszczona jest ku tyłowi, gdy w rzeczywistości jej trzon wraz z wyrostkiem głosowym przemieszczony jest ku przodowi. Drugą pod względem częstości występowania przyczyną zwichnięcia chrząstki nalewkowatej w stawie pierścienno-nalewkowym są tępe urazy szyi. Przyczyną chrypki, głównego objawu dyslokacji tej chrząstki, jest ograniczona ruchomość fałdu głosowego z niedostatecznym zamknięciem fonacyjnym głośni, utrudnionym także przez nierówny poziom wyrostków głosowych. Badanie stroboskopowe pozwala zróżnicować tę chrypkę z dysfonią porażenną na skutek niedowładu lub porażenia nerwów krtaniowych wstecznych, jakkolwiek decydujące w takich przypadkach może być tylko badanie EMG mięśni krtani. Tomografia komputerowa krtani jest przydatna w rozpoznawaniu przemieszczenia nalewki, ale tylko 235

5 236 Tabela I. Wyniki MDVP przed i po rehabilitacji Table I. MDVP results before and after rehabilitation Przypadek Parametr Przed rehabilitacją Po rehabilitacji Norma I Jita 250 μ 147 μ 147 μ Jitter 4,70% 2,93% 2,93% VFo 4,44% 2,38% 2,38% Shim 10,38% 4,88% 4,88% II Jita 536 us 174 us 147 us Jitter 4,86% 2,03% 2,93% VFo 5,51% 1,69% 2,38% Shim 8,11% 1,44% 4,88% u chorych powyżej roku życia, kiedy to rozpoczyna się proces uwapnienia chrząstek krtaniowych. Zasadniczym sposobem leczenia zwichnięć chrząstki nalewkowatej jest zamknięta chirurgiczna korekcja wykonywana w znieczuleniu miejscowym zazwyczaj odpowiednim laryngoskopem [7]. Nie zaleca się repozycji kleszczykami, gdyż spowodować to może uszkodzenie śluzówki i wtórną infekcję chrząstki. Najlepszą jakość głosu uzyskuje się, wówczas gdy fałd głosowy po stronie reponowanej nalewki leży blisko linii pośrodkowej, a wyrostki głosowe znajdują się na tym samym poziomie. Jeżeli zamknięta korekcja nie daje efektu, to zaleca się tzw. zabiegi medializujące polegające na zbliżeniu fałdów głosowych do linii pośrodkowej, a w rzadkich przypadkach repozycję otwartą drogą rozszczepienia krtani [9]. W przypadkach zaburzeń w oddychaniu wynikających ze zwężenia szpary głośni konieczne bywa wykonanie zabiegów poszerzających ją. Zbyt długie oczekiwanie z podjęciem leczenia może doprowadzić do zesztywnienia w stawie pierścienno-nalewkowym, zwłaszcza jeżeli uraz spowodował wylew krwawy w tej okolicy [11]. Sataloff i wsp. w oparciu o analizę własnego bogatego materiału proponują, aby czas ten nie przekraczał 10 tygodni [9]. Wnioski 1. Duży odsetek pointubacyjnych jatrogennych zaburzeń głosu wskazuje na konieczność każdorazowej wczesnej oceny krtani po wszystkich nagłych i długotrwałych intubacjach. 2. Efekty rehabilitacji pourazowych zaburzeń głosu sugerują jak najszybsze wdrożenie również postępowania foniatrycznego zaraz po opanowaniu krwawienia i zapewnieniu drożności górnego odcinka dróg oddechowych. 3. Zmiany w brzmieniu głosu, jak i w analizie akustycznej zależą od rodzaju uszkodzonych struktur krtani, ale nie zawsze są adekwatne do rozległości zmian morfologicznych. Nawet niewielkie zmiany w obrazie laryngoskopowym dotyczące ruchomości w stawie pierścienno-nalewkowym mogą powodować duże zmiany odsłuchowe głosu oraz znaczne odchylenia obiektywnych parametrów akustycznych. Piśmiennictwo: 1. Arndt HJ. Periphere traumatische Dysphonien. Sprache, Stimme, Gehor, 1987;11: Kittel G. Kehlkopflahmungen-Klinik und Mechanik. Sprache, Stimme, Gehor, 1986;10: Pruszewicz A. Foniatria Kliniczna, PZWL, Warszawa 1992, s Pruszewicz A, Obrebowski A. Postępowanie foniatryczne w zaburzeniach głosu spowodowanych urazami krtani w: Komunikaty Naukowe XXVIII Zjazdu Otolaryngologów Polskich Lublin, 1971, s Pruszewicz A, Obrebowski A. Zaburzenia głosu w przypadku zamkniętego urazu krtani Otolar Pol 1970;24: Pruszewicz A, Obrębowski A, Woźniak S, Łakomy A. Zaburzenia głosu po intubacyjnych uszkodzeniach krtani. Pamiętnik 29 Zjazdu Otolaryng Pol, Białystok, 1974, s Korman RM, Smith CP, Erwin JR. Acute laryngeal injury with short term endotracheal anesthesia. Laryngoscope, 1973;83: Rudert H. Uncommon injuries of the larynx following intubation. HNO, 1984;32: Sataloff RT, Bough ID, Spiegel JR. Arytenoid dislocation: diagnosis and treatment. Laryngoscope, 1994;104: Close LG, Merkel M, Watson B. Cricoarytenoid subluxation, computed tomography and electromyography findings. Head Neck Surg, 1987;9: Stanley RB, Colman MF. Unilateral degloving injuries of the arytenoid cartilage. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg, 1986;112:516.