Ocena diagnostyki chorób zawodowych narządu głosu w I i II instancji na materiale IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 19 Ocena diagnostyki chorób zawodowych narządu głosu w I i II instancji na materiale IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach The assessment of diagnostics of occupational voice diseases in the first and second instance on material from IMP and ZŚ in Sosnowiec in the years Małgorzata Góra 1, Ewa Dębowska-Jarzębska 2, Anna Bronder 1 SUMMARY Introduction: An amendment of the Polish Occupational Diseases Certification Act of 2002 has essentially influenced on the procedures of diagnosis and certification. Aim: The aim of the study was to assess the diagnostics of occupational vocal organ disorders in the fi rst and second instance. The clinical diagnosis of the first and second instance certification units were analyzed. Material and methods: The study covered 500 cases selected randomly from 921 teachers which applied to IMP and ZŚ in Sosnowiec in the years in order to diagnose the occupational disease. In this group 298 patients were examined according to rules forced until the amendment act and 202 patients according to new rules. In the all patients the standard diagnosis and certification were carried out according to recommended procedures. Results: Among examined patients the most numerous group constituted teachers from primary school aged from 50 to 60 years, 35-years of seniority, specializes in elementary teaching and the Polish language. More than 80% of studied patients began the certification procedure concerning occupational larynx diseases to 5 years from stopping the exposure. Occupational disease was recognized in 71 patients, which was 14,2% of studied population. The most frequent occupational pathology, was vocal folds paralysis (79,2%), hypertrophy of the vocal folds was found rarely (16,6%) and vocal nodules were found most rarely (4,2%). According to old rules 18,5% of appeals were positively considered, i.e. 55 patients from 298 teachers, whereas according to new rules 7,9% of appeals, i.e. 16 patients from 202 teachers. Conclusion: Specifying the diagnostic criteria of teachers occupational diseases certification have made the significant impact on a consensus of decisions issued by the fi rst and second instances. There was the statistically significant difference between frequency of the clinical diagnosis authorizing to pronounce the occupational disease according to old rules and according to rules which came into force from Hasła indeksowe: nauczyciele, choroby zawodowe, orzeczenia o chorobie zawodowej Key-words: teachers, occupational diseases, occupational disease certifications Wstęp Częstość zachorowań nauczycieli na choroby zawodowe narządu głosu w Polsce jest poważnym problemem nie tylko medycznym, lecz również ekonomicznym i społecznym. W 1996 r. choroby te wysunęły się na pierwsze miejsce listy najczęściej występujących chorób zawodowych i do chwili obecnej niezmiennie utrzymują tę pozycję [1 3]. Strukturę chorób zawodowych w Polsce w 2006 r. przedstawiono na ryc. 1. Zasady rozpoznawania chorób zawodowych narządu głosu ulegały zmianie w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Rozporządzenie Rady Ministrów z 20 listopada 1974 r. (Dz.U. PRL nr 45 poz. 217) [4] w istniejącym wówczas wykazie chorób zawodowych w punkcie 9 definiowało choroby narządu głosu jako: Przewlekłe schorzenie krtani (niedowład więzadeł głosowych, guzki śpiewacze). W 1983 r. wydano Rozporządzenie Rady Ministrów ( 7 Ust. 5 RRM z dnia 19 listopada 1983 r.) w sprawie chorób zawodowych (DZ.U. Nr 65 poz. 294) [5], w którym rozszerzono wskazania do rozpoznania tych chorób, definiując je jako: Przewlekłe choroby narządu głosu związane z nadmiernym wysiłkiem głosowym (guzki śpiewacze, niedowłady fałdów głosowych, zmiany przerostowe). Kolejne Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. (Dz.U. Nr 132, poz. 1115) [6] ustaliło w pkt. 15 załącznika do rozporządzenia, że do chorób zawodowych zalicza się: Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat, wyrażające się klinicznie jako: 1. twarde guzki głosowe, 2. wtórne zmiany przerostowe fałdów głosowych, 3. niedowład mięśni przywodzących i napinających fałdy głosowe z niedomykalnością fonacyjną głośni i trwałą dysfonią. Jednocześnie ograniczono okres postępowania orzeczniczego co do choroby zawodowej do 2 lat od zakończenia narażenia zawodowego. Powołując się na obowiązującą Ustawę Kartę Nauczyciela z 26 marca 1997 r. (Dz.U. Nr 56 poz. 357) [7], Otolaryngol Pol 2009; 63 (1): by Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu Dyrektor: dr n. med. E. Anczyk 2 SP CSK Warszawa, Poradnia Foniatryczna Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Niemczyk Wkład pracy autorów/ Authors contribution: Małgorzata Góra główny badacz Ewa Dębowska- Jarzębska i Anna Bronder badania diagnostyczne i interpretacja danych Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Małgorzata Góra IMP i ZŚ adres pocztowy: ul. Kościelna Sosnowiec tel fax

2 20 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS każda osoba podlegająca przepisom tej ustawy może wystąpić z wnioskiem o badanie w kierunku rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu w związku z pracą pedagogiczną i nadmiernym wysiłkiem głosowym. Nauczyciel zwykle występuje z roszczeniem o uznanie choroby zawodowej przechodząc na emeryturę. W przypadku negatywnego orzeczenia wydanego przez instancję I szczebla (wojewódzkie ośrodki medycyny pracy) odwołuje się do instancji II szczebla (instytuty medycyny pracy) w celu ponownego rozpatrzenia choroby zawodowej. Diagnostyka chorób zawodowych narządu głosu rutynowo opiera się na badaniu laryngoskopowym i stroboskopowym krtani [8]. Metodyka badań diagnostyczno-orzeczniczych stosowana przez instancje I i II szczebla jest taka sama [9,10]. Celem pracy było porównanie zgodności rozpoznań lekarskich dotyczących zawodowych chorób narządu głosu wydawanych przez instancje I i II szczebla. Materiał i metody Badaniami objęto 500 przypadków wybranych losowo z grupy 921 nauczycieli, którzy zgłosili się w trybie odwoławczym do IMP i ZŚ, w latach , w związku z negatywną opinią o istnieniu choroby zawodowej wydaną przez I instancję. Populację ograniczono do 500 osób, ponieważ jest to wystarczająco duża grupa, na której da się zilustrować rozpatrywany problem. W grupie tej 298 osób (59,6%) badanych było zgodnie z zasadami obowiązującymi przed wprowadzeniem znowelizowanej ustawy, a 202 osoby (40,4%) według nowych kryteriów diagnostyczno-orzeczniczych. Wśród badanych dominowały kobiety, było ich 492 (98,4%), mężczyzn 8 (1,6%). Średnia wieku w tej grupie wynosiła 65,8 ± 4,9 lat. Najliczniejszą grupę stanowili nauczyciele szkół podstawowych o specjalnościach nauczania początkowego i języka polskiego. W badanej populacji pacjenci odwoływali się od orzeczeń lekarskich jednostek orzeczniczych I szczebla z terenu południowej Polski. Zdecydowanie przeważali nauczyciele kierowani z WOMP Katowice PCHZ Sosnowiec 150 osób (30%) oraz WOMP w Krakowie 115 osób (23%). U wszystkich osób zespół lekarzy laryngolog i foniatra przeprowadzili standardowe postępowanie diagnostyczno-orzecznicze zgodnie z zalecanymi procedurami [8,10]. Diagnostyka obejmowała badanie podmiotowe na podstawie szczegółowej ankiety oraz badanie laryngologiczne i foniatryczne z uwzględnieniem stroboskopii [11]. Badania stroboskopowe przeprowadzano za pomocą stroboskopu typu 5052 firmy Wolf. Szczegółowa analiza dotyczyła zgodności rozpoznań lekarskich wydanych przez instancje I i II szczebla. Przy porównywaniu wartości średnich korzystano z testu t-studenta dla dwóch wartości średnich o nierównych wariancjach. Wskaźnik struktury porównywano testem istotności dla dwóch wskaźników struktury. Ogółem : 3129 choroby zakaźne lub pasożytnicze 19,3% Za różne wartości przyjmowano te, dla których poziom istotności był mniejszy od 0,05. Wyniki ubytek słuchu 9,4% Analiza rozpoznań klinicznych jednostek orzeczniczych I szczebla W grupie 500 osób przeanalizowano dokumentację orzeczniczą oraz rozpoznania lekarskie wydane w inpylice płuc 21,3% choroby skóry 4,1% choroby narządu głosu 24,4% pozostałe 21,5% Ryc. 1. Struktura chorób zawodowych w Polsce w 2006 [1]. Instancje orzecznicze I szczebla: Rzeszów 6% Nowy Sącz 6% Jelenia Góra 6% Kędzierzyn 8% Wałbrzych 4% Opole 3% Wrocław 9% Kielce 2% Inne 3% Sosnowiec 30% Kraków 23% Ryc. 2. Częstość kierowania odwołujących się nauczycieli do IMP i ZŚ przez poszczególne ośrodki I instancji. Analiza rozkładu wieku badanej populacji wykazała, że najliczniejszą grupę stanowili nauczyciele w przedziale od 50 do 55 lat (41% badanych 205 osób), porównywalną liczebnie (180 osób) z grupą w przedziale wiekowym lat (37,4% badanych). A zatem prawie 80% populacji nauczycieli starających się o rozpoznanie choroby zawodowej narządu głosu stanowiły osoby w wieku lat. 44 osoby były w wieku poniżej 50 lat, a 64 osoby znajdowały się w grupie powyżej 60 roku życia. W badanej populacji pacjenci odwoływali się od orzeczeń lekarskich wydanych przez instancje I szczebla z terenu południowej Polski. Najliczniejszą grupę stanowili nauczyciele kierowani przez WOMP Katowice PCHZ Sosnowiec 150 osób (30%) oraz MOMP w Krakowie 115 osób (23%) (ryc. 2).

3 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 21 stancji I szczebla. Kliniczną ocenę stanu narządu głosu podano w 330 przypadkach. W pozostałych 170 orzeczeniach nie formułowano rozpoznań klinicznych, jedynie stwierdzano brak zmian wymienionych w wykazie chorób zawodowych. Takie orzeczenia najczęściej były wydawane przez WOMP Sosnowiec 124 przypadki, MOMP w Krakowie 27 przypadków oraz pojedyncze zgłoszenia kierowane przez WOMP w Nowym Sączu, Jeleniej Górze i Rzeszowie (ryc. 2). W grupie 330 nauczycieli z rozpoznaniami klinicznymi oceniono częstość występowania jednostek chorobowych. Dominowały zmiany zapalne w obrębie górnych dróg oddechowych, stwierdzono je u 253 osób, co stanowiło 76,7% klinicznych rozpoznań. U 215 nauczycieli (65,2%) wykazano przewlekłe zapalenie krtani, przy czym u 111 osób (33,6%) współistniało ze zmianami zapalnymi błony śluzowej gardła. Drugą co do częstości rozpoznań jednostką chorobową były zaburzenia prawidłowej emisji głosu stwierdzone u 79 badanych (23,9%), głównie pod postacią dysfonii hiperfunkcjonalnej. Z innych patologii stwierdzono niedomykalność w obrębie głośni u 46 osób (13,9%), w tym 18 (5,5%) niedowładów fałdów głosowych, zmiany o charakterze obrzęku Reinckego u 27 osób (8,2%), przerost fałdów głosowych u 16 badanych (4,8%), asymetrię w obrębie krtani u 8 nauczycieli (2,4%), polipy fałdów głosowych u 7 osób (2,1%), porażenia fałdów głosowych u 5 badanych (1,5%), a guzki głosowe u 4 nauczycieli, co stanowiło 1,2% ustalonych rozpoznań. W 10 przypadkach (3%) orzeczeń I instancji stwierdzono stan po przebytym zabiegu operacyjnym fałdów głosowych (usunięcie polipów, guzków głosowych i zmian obrzękowych typu Reincke) (ryc. 3). Należy podkreślić, że kliniczne rozpoznania podane w 330 przypadkach obejmowały kilka patologii jednocześnie. Analiza rozpoznań klinicznych w orzeczeniach lekarskich IMP i ZŚ W grupie 500 nauczycieli badanych w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu, w trybie odwoławczym w kierunku choroby zawodowej narządu głosu ustalono rozpoznania kliniczne. Najczęściej stwierdzaną jednostką chorobową był przewlekły proces zapalny błony śluzowej górnych dróg oddechowych, który występował u 394 osób (78,8%). Przeważały procesy zapalne w obrębie błony śluzowej krtani (u 372 osób), współistniejące ze stanem zapalnym gardła (343 badanych). Następną, co do liczby rozpoznań, jednostką chorobową były zaburzenia prawidłowej emisji głosu, które stwierdzono u 207 osób (41,4%), głównie pod postacią dysfonii hyperfunkcjonalnej. Tylko w 2 przypadkach wykazano dysfonię hypofunkcjonalną, a u jednego pacjenta występowała fonastenia. Z innych patologii uwzględnionych w orzeczeniach lekarskich stwierdzono niedomykalność w obrębie głośni u 6 osób (1,2%), niedowład fałdów głosowych u 67 nauczycieli procent nauczycieli ,7 78,8 nieżyt gdo 23,9 41,4 zaburzenia czynnościowe 13,9 1,2 niedomykalność głośni 8,2 2,4 obrzęk Reinckego 4,8 4,0 3,0 2,0 2,11,4 2,4 2,8 1,5 1,8 1,2 1,0 przerost fg zabiegi operacyjne na fg polip fg asymetria krtani Ryc. 3. Rozpoznania lekarskie I i II instancji w grupie badanych nauczycieli. procent nauczycieli 76,7 23,3 23,3 18,3 nieżyt gdo zaburzenia czynnościowe 4,2 5,6 niedomykalność głośni 14,0 obrzęk Reinckego przerost fg zabiegi operacyjne na fg polip fg (13,4%). Obrzęk Reinckego rozpoznano u 12 osób (2,4%), przerost fałdów głosowych u 20 badanych (4,0%). U 14 badanych (2,8%) rozpoznano asymetrię w obrębie krtani, polipy fałdów głosowych wykazano u 7 osób (1,4%), porażenie fałdów głosowych występowało u 9 osób (1,8%), a guzki głosowe rozpoznano u 5 nauczycieli, co stanowiło 1,0% rozpoznań. W 10 przypadkach (2%) orzeczeń II instancji rozpoznano stan po przebytym zabiegu operacyjnym fałdów głosowych (ryc. 3). Należy zaznaczyć, że w badanej grupie stwierdzono przypadki gdo - górne drogi odechowe fg - fałdy głosowe asymetria krtani porażenie fg 4,7 4,7 5,6 4,7 2, Ryc. 4. Rozpoznania lekarskie I i II instancji w grupie nauczycieli z uznaną chorobą zawodową narządu głosu w IMP i ZŚ w Sosnowcu. 18,3 porażenie fg guzki głosowe gdo - górne drogi odechowe fg - fałdy głosowe 11,3 4,7 7,0 guzki głosowe 5,5 niedowład fg 16,3 niedowład fg 13,4 78,9 rozpoznanie I instancji (43 osoby) rozpoznanie II instancji (71 osób)

4 22 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS współistnienia kilku patologii jednocześnie w obrębie górnych dróg oddechowych. Analiza narażenia zawodowego na podstawie kryteriów orzeczniczych z 1983 i 2002 r. W badanej grupie u 298 osób przeprowadzono postępowanie orzecznicze zgodnie z zasadami obowiązującymi przed wprowadzeniem znowelizowanej ustawy, a u 202 pacjentów zgodnie z aktualnymi kryteriami. 9 nauczycieli nie spełniło starych zasad związanych z brakiem wymaganego czasu pracy w narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy, wynoszący 10 lat. Negatywne orzeczenie wydano u 57 osób, ponieważ wszczęły postępowanie orzecznicze po 5 latach od zakończenia pracy zawodowej. A zatem z grupy 298 nauczycieli 66 badanych (22,1%) nie spełniło kryteriów ustawy z 1983 r. [5] odnośnie do narażenia zawodowego. 202 osoby były badane w związku z obecnie obowiązującymi aktami prawnymi [6]. W tej grupie 9 nauczycieli nie pracowało w wymaganym minimalnym 15-letnim narażeniu na nadmierny wysiłek głosowy, co stanowiło podstawę do nierozpoznania choroby zawodowej. 48 osób rozpoczęło procedurę orzeczniczą po przerwie większej niż 2 lata od zakończenia pracy zawodowej, co skutkowało negatywnym orzeczeniem. Z grupy 202 nauczycieli 57 osób (28,2%) nie spełniło kryteriów obowiązującej ustawy [6]. Obie grupy nie różniły się statystycznie istotnie liczbą negatywnych opinii w związku z brakiem narażenia zawodowego. Dyskusja W 2002 r. została znowelizowana ustawa o chorobach zawodowych narządu głosu. Postanowiono sprawdzić, w jaki sposób zmiana ta mogła wpłynąć na postępowanie orzecznicze. Analizą objęto 500 przypadków skierowanych w trybie odwoławczym do IMP i ZŚ w Sosnowcu. Ocenie poddano dokumentację lekarską przekazaną przez instancje I szczebla. U wszystkich pacjentów, w celu dokonania weryfikacji zasadności tych orzeczeń przeprowadzono kompleksowe badania laryngologiczno-foniatryczne ze stroboskopią. Stwierdzono, że w badanej grupie 500 osób 335 nauczycieli (67,0%) leczyło się laryngologicznie, natomiast 140 osób (28,0%) było objętych specjalistycznym leczeniem foniatrycznym. Przedstawiona dokumentacja lekarska była istotnym materiałem dowodowym w procesie orzeczniczym. Negatywna opinia wydana przez pierwsze instancje była uzasadniona u 429 osób (85,8%). Natomiast u 71 osób (14,2%) uznano rację odwołujących się i dokonano zmiany rozpoznania na korzyść pacjenta. 55 osób uzyskało pozytywne orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej zgodnie z trybem orzekania z 1983 r., [5]. Według zasad orzeczniczych obowiązujących od roku 2002 [6] rozpoznano chorobę zawodową narządu głosu u 16 badanych, statystycznie istotnie rzadziej w porównaniu z poprzednim okresem. Grupa nauczycieli z rozpoznaną chorobą zawodową narządu głosu 71 osób, nie różniła się statystycznie istotnie wiekiem w porównaniu z grupą osób, która nie uzyskała pozytywnego orzeczenia. Średnia wieku wynosiła 55,1 ± 4,7 lat. Grupa ta obejmowała 68 kobiet (95,8%) i 3 mężczyzn (4,2%). W tym miejscu warto zwrócić uwagę, że na 8 mężczyzn ubiegających się o rozpoznanie choroby zawodowej narządu głosu, uznano ją w 3 przypadkach. U kobiet natomiast z grupy 492, tylko 68 uzyskało pozytywną opinię. W grupie 71 nauczycieli, u których rozpoznano chorobę zawodową narządu głosu w IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach , tylko w przypadku 43 osób ustalono rozpoznania lekarskie w I instancji orzeczniczej. W grupie 43 osób w 11 przypadkach rozpoznania instancji I szczebla upoważniały z klinicznego punktu widzenia do uznania choroby zawodowej. Były to niedowłady fałdów głosowych u 7 nauczycieli (16,3%), u 2 osób (4,7%) rozpoznano zmiany przerostowe fałdów głosowych i guzki głosowe również u 2 osób (4,7%). W tej grupie we wszystkich 11 przypadkach w I instancji nie orzeczono choroby zawodowej narządu głosu. Po przeprowadzeniu niezbędnych badań specjalistycznych i ocenie narażenia zawodowego uznano w tych przypadkach roszczenia pacjentów i rozpoznano chorobę zawodową, potwierdzając rozpoznanie kliniczne I instancji. Pozostałe rozpoznania kliniczne I instancji orzeczniczej w tej grupie to: nieżyty błony śluzowej gardła i krtani 33 przypadki (76,7%), zaburzenia czynnościowe emisji głosu 10 przypadków (23,3%), niedomykalność głośni 10 przypadków (23,3%). W 6 orzeczeniach (14,0%) wykazano obecność obrzęku Reinckego, u 2 osób (4,7%) stwierdzono polipy fałdów głosowych, również 2 osoby (4,7%) przebyły zabiegi mikrochirurgiczne w obrębie krtani. W 1 przypadku (2,3%) podano w rozpoznaniu asymetrię krtani, w grupie tej nie było pacjentów z rozpoznaniem porażenie fałdów głosowych. W grupie 71 nauczycieli ze stwierdzoną w II instancji orzeczniczej chorobą zawodową narządu głosu sformułowano następujące rozpoznania kliniczne: niedowłady fałdów głosowych 56 przypadków (78,9%), zmiany przerostowe fałdów głosowych 13 osób (18,3%), guzki głosowe 5 osób (7,0%), niedomykalność głośni 4 nauczycieli (5,6%), asymetria krtani 8 osób (11,3%), zaburzenia czynnościowe 3 osoby (4,2%). W badanej grupie nie obserwowano porażeń fałdów głosowych, polipów fałdów głosowych oraz obrzęku Reinckego. Tylko u 13 osób (18,3%) rozpoznano nieżyty górnych dróg oddechowych. Na podstawie wywiadu lekarskiego stwierdzono u 4 osób (5,6%) stan po przebytych zabiegach operacyjnych na fałdach głosowych. Z różniących się rozpoznań między instancjami orzeczniczymi należy wymienić niedomykalność głośni 4 osoby i niewydolność głośni 6 osób, które

5 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 23 w trybie odwoławczym zostały rozpoznane jako niedowład fałdów głosowych. U 5 badanych z uprzednio rozpoznanym obrzękiem Reinckego ustalono w instancji II szczebla rozpoznanie przerost fałdów głosowych. Nieżyty błony śluzowej krtani w 5 przypadkach zostały zweryfikowane jako zmiany przerostowe. U pozostałych 10 nauczycieli, którzy skierowani zostali do IMP i ZŚ z rozpoznaniem zmian nieżytowych gardła i krtani, stwierdzono w trybie odwoławczym niedowład fałdów głosowych upoważniający do rozpoznania choroby zawodowej narządu głosu (ryc. 4). Główną przyczyną nieprawidłowych orzeczeń lekarskich na szczeblu wojewódzkim było maskowanie zmian organicznych przez procesy zapalne (czynnik samoistny, przemijający), oraz niedokładne zróżnicowanie zmian naczyniowych i obrzękowych, szczególnie na krawędziach fałdów głosowych (laryngitis marginalis) z procesami zapalnymi [12 16]. W wielu przypadkach diagnozę ustalono na podstawie jednego zapisu wideostroboskopowego. W wielu publikacjach wykazywano, że jednorazowa ocena czynności fonacyjnej krtani nie powinna przesądzać o zawodowym uwarunkowaniu stwierdzanych zmian. Postawienie precyzyjnej diagnozy powinno opierać się na podstawie kilku zapisów wideostroboskopowych wykonanych w odstępach czasu. Materiałem dowodowym w procesie orzeczniczym powinna być dokumentacja foniatryczna z co najmniej 2-letnim leczeniem i rehabilitacją głosu [8, 10 12, 17]. Orzekanie o chorobach zawodowych nauczycieli wywołuje wiele emocji, stąd proces diagnostyczny obejmujący weryfikację stanu narządu głosu należy przeprowadzić niezwykle rzetelnie i obiektywnie. Na podstawie całościowej analizy materiału badawczego ustalono cechy statystycznego nauczyciela z rozpoznaną chorobą zawodową narządu głosu, badanego w IMP i ZŚ w Sosnowcu w latach Jest to kobieta w wieku ok. 55 lat, nauczycielka języka polskiego. Przepracowała w szkole podstawowej na pełnym etacie blisko 30 lat. Nie podjęła dalszej pracy w niepełnym wymiarze godzin. Starania o rozpoznanie choroby zawodowej narządu głosu rozpoczęła po około 2 latach od zakończenia pracy zawodowej. Nie uzyskała pozytywnego orzeczenia w instancji I szczebla z powodu rozpoznania klinicznego: nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. Odwołanie od orzeczenia wniosła sama poprzez WOMP. Dolegliwości subiektywne ze strony narządu głosu pojawiły się po około 14 latach pracy. Najczęściej była to chrypka i zanik głosu podczas dłuższego mówienia. Rozpoczęła leczenie specjalistyczne z tego powodu po około 20 latach pracy. Korzystała z urlopu dla poratowania zdrowia, leczyła się kilkakrotnie sanatoryjnie. Nie chorowała na nawracające infekcje nosa i gardła. Jeżeli korzystała z porad lekarskich, to w przypadku dolegliwości i chorób krtani. Zwykle nie podawała w wywiadzie towarzyszących chorób ogólnoustrojowych, jeżeli tak, to unormowaną hormonalnie nadczynność tarczycy. Badania specjalistyczne przeprowadzone w II instancji orzeczniczej wykazały, że nie występowała patologia w obrębie nosa i gardła. W ocenie krtani stwierdzano fałdy głosowe blade, gładkie, o prawidłowej grubości w niepełnym zwarciu fonacyjnym na całej długości głośni. Głos określano jako matowy, miejscami ochrypły, tworzony swobodnie, bez napięć mięśni szyi. Uczynnianie rezonatorów nasady i próbę Gutzmana w odniesieniu do krtani oceniono jako prawidłową. Czas fonacji był skrócony do 10 sekund. Drgania fałdów głosowych były jednakowe i jednoczasowe z zachowanym przesunięciem brzeżnym i prawidłową amplitudą. W badaniu stroboskopowym również została potwierdzona niedomykalność fonacyjna na całej długości głośni. W II instancji orzeczniczej znaleziono podstawę do rozpoznania choroby zawodowej, ustalając rozpoznanie kliniczne: niedowład fałdów głosowych (pkt. 7 Wykazu chorób zawodowych z 1983 roku). Wnioski 1. Sprecyzowanie kryteriów diagnostycznych orzekania o chorobach zawodowych nauczycieli wpłynęło w sposób istotny na zgodność rozpoznań wydawanych przez instancje I i II szczebla. 2. Wykazano statystycznie istotną różnicę w częstości rozpoznań klinicznych uprawniających do stwierdzenia choroby zawodowej według starych zasad w porównaniu z obowiązującymi od 2002 roku. PIŚMIENNICTWO 1. Wilczyńska U, Szeszenia-Dąbrowska N, Szymczak W. Choroby zawodowe stwierdzone w Polsce w 2006 r. Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera. Łódź Med Pr 2007; 58(3): Łoś Spychalska T, Fiszer M, Śliwińska-Kowalska M. Ocena częstości występowania chorób narządu głosu u nauczycieli. Otolaryngologia 2002; 1(1): Smith E, Dray SD, Dove H, i wsp. Frequency and effects of teachers voice problems. J Voice 1997; 11(1): Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 listopada 1974 r. (Dz. U. PRL nr 45 poz. 217). 5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 listopada 1983 r. (Dz. U. Nr 65 poz. 294). 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. (Dz. U. Nr 132 poz. 1115). 7. Karta Nauczyciela z 26 marca z 1997 r (Dz. U. Nr 56 poz. 357). 8. Obrębowski A, Pruszewicz A, Sułkowski W i wsp. Propozycje racjonalnego postępowania w orzekaniu o chorobie zawodowej narządu głosu. Med Pr 2001; 52: Wytyczne metodologiczne w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Medycznej, Departament Inspekcji Sanitarnej, Warszawa 1987.

6 24 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 10. Obrębowski A, Pruszewicz A. Foniatryczna interpretacja zasad orzekania o chorobie zawodowej narządu głosu. Otolaryngol Pol 1999; 53(5): Obrębowski A. Uwagi do zasad orzekania lekarskiego w schorzeniach foniatrycznych i audiologicznych. Otolaryngol Pol 1995; 49(supl. 23): Obrębowski A. Problemy foniatryczne w orzecznictwie lekarskim u osób zawodowo posługujących się głosem. Vademecum Lekarza Orzecznika. Warszawa: ZUS; p Obrębowski A. Postępowanie foniatryczne w zawodowo uwarunkowanych zaburzeniach głosu. Otolaryngol Pol 2002; 1(3): Pruszewicz A. Foniatria kliniczna. Warszawa: PZWL; Pruszewicz A. Metody badania narządu głosu. Post Chir Głowy Szyi 2002; 1(2): Domeradzka-Kołodziej A. Choroby krtani i zaburzenia głosu u nauczycieli w wieku okołoemerytalnym. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna, Warszawa Obrębowski A, Wojnowski W. Choroby zawodowe narządu głosu i ich profilaktyka. Nowa Med. 2000; 7(3): 9-10.