WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH UWAGA: Wniosek należy wypełnić w sposób zrozumiały i czytelnie. Dane zawarte we wniosku służą merytorycznej ocenie i stanowią podstawę do uwzględnienia bądź odmowy uwzględnienia przyznania środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Fakt złożenia wniosku nie przesądza o otrzymaniu pomocy ze środków Funduszu Pracy. Wnioski nie kompletne, nieprawidłowo sporządzone lub złożone bez wymaganych załączników będą rozpatrywane odmownie. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy w Słubicach nie przysługuje odwołanie. Przyznanie bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy starostą a bezrobotnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. Podstawa prawna: Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis, Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 r. z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z r., str. 6), Art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolitydz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007, Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456 z późn. zm.). 1. Liczba osób składających wniosek zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006r. o spółdzielniach socjalnych liczba założycieli spółdzielni socjalnej nie może być mniejsza niż, pięć osób fizycznych (tekst jednolity Dz. u. z 2006 Nr 94, poz. 651, z późn. zm.) : A.1. Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):.. słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456 z późn. zm.), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności.

2 Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko: B.1. Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :...

3 Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C. 1. Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów

4 rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.2.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):.. słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP :

5 Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko: B.2. Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić/ poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :...

6 Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C.2.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców;

7 d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubiach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.3.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):... słownie:. Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe)

8 Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko: B.3. Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu :

9 Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C.3.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bepośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji...

10 Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.4.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):... Słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko:......

11 B.4.Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi

12 C.4.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji...

13 Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.5.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto): słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko:......

14 B.5.Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi

15 C.5.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie

16 danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... D. Wymagane załączniki dla wszystkich wnioskodawców Kserokopia decyzji w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP (oryginał do wglądu), kserokopie dokumentów stwierdzających kwalifikacje wnioskodawcy ( takie, jak: dyplomy, świadectwa pracy, zaświadczenia instytucji szkoleniowych, certyfikaty, licencje, pozwolenie, koncesje lub inne dokumenty uprawniające do wykonywania zawodu), W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej należy do wniosku dołączyć decyzje o wpisie i wykreśleniu z Ewidencji Działalności Gospodarczej Wnioskodawcy założyciele spółdzielni socjalnej winni dołączyć do wniosku uwierzytelnione kopie: protokołu z założycielskiego Walnego Zgromadzenia, uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej uchwały członków założycieli o dacie rozpoczęcia działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną, uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem, zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis E Dane dotyczące Spółdzielni Socjalnej rodzaj działalności i jej charakterystyka Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD... Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD...

17 Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD... Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD... Nazwa Spółdzielni Spółdzielnia Socjalna... Adres siedziby spółdzielni... Tytuł prawny do lokalu... Data rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną F Działania podjęte przez wnioskodawców na rzecz utworzenia spółdzielni socjalnej

18 G. Oferowane produkty i usługi Należy tutaj wskazać co spółdzielnia wytwarza, dostarcza, jakie usługi świadczy, do kogo skierowana jest oferta:... H. Atuty spółdzielni Należy w tym miejscu dokonać analizy rynku odbiorców, konkurencji, czyli najbliższego otoczenia na którym spółdzielnia zamierza działać:

19 I. Kalkulacja kosztów związanych z rozpoczęciem przez spółdzielnię socjalną działalności gospodarczej ze wskazaniem źródła ich finansowania Lp. Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności gospodarczej Ogółem Wartość w zł: Środki własne Kredyty, pożyczki Dopłata z Funduszu Pracy 1. Środki trwałe Maszyny, urządzenia, Materiały, towary Usługi i materiały reklamowe Pozyskanie lokalu Wkład do spółdzielni socjalnej Pomoc prawna, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności Inne wydatki Ogółem całkowity koszt uruchomienia działalności:

20 J Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków Lp. Wyszczególnienie Ilość Cena jednostkowa 1. Środki trwałe, Wartość Harmonogram 2. Urządzenia, maszyny 3. Materiały, towary 4. Usługi i materiały reklamowe 5. Pozyskanie lokalu 6 Wkład do spółdzielni 7 Pomoc prawna, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności 8 Inne Ogółem wydatki x x x

21 Dodatkowe uwagi do składanego wniosku: Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostaliśmy poinformowani o przysługującym nam prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.). Oświadczamy, że znamy treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmujemy również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawcy na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązani są przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego działalności w ramach spółdzielni socjalnej. Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A1... Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A2.... Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A3... Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A5... Data i czytelny podpis