WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH"

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH UWAGA: Wniosek należy wypełnić w sposób zrozumiały i czytelnie. Dane zawarte we wniosku służą merytorycznej ocenie i stanowią podstawę do uwzględnienia bądź odmowy uwzględnienia przyznania środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Fakt złożenia wniosku nie przesądza o otrzymaniu pomocy ze środków Funduszu Pracy. Wnioski nie kompletne, nieprawidłowo sporządzone lub złożone bez wymaganych załączników będą rozpatrywane odmownie. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy w Słubicach nie przysługuje odwołanie. Przyznanie bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy starostą a bezrobotnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie o jej zawarcie. Podstawa prawna: Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis, Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 r. z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z r., str. 6), Art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolitydz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007, Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456 z późn. zm.). 1. Liczba osób składających wniosek zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2006r. o spółdzielniach socjalnych liczba założycieli spółdzielni socjalnej nie może być mniejsza niż, pięć osób fizycznych (tekst jednolity Dz. u. z 2006 Nr 94, poz. 651, z późn. zm.) : A.1. Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):.. słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz. U. z 2012 r., poz. 456 z późn. zm.), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności.

2 Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko: B.1. Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :...

3 Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C. 1. Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów

4 rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.2.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):.. słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP :

5 Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko: B.2. Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić/ poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :...

6 Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C.2.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców;

7 d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubiach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.3.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):... słownie:. Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe)

8 Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko: B.3. Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu :

9 Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi C.3.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bepośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji...

10 Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.4.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto):... Słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko:......

11 B.4.Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi

12 C.4.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji...

13 Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... A.5.Dane wnioskodawcy Imię... Nazwisko... PESEL.. Adres z kodem pocztowym Wnioskowana kwota (brutto): słownie: Zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, wysokość przyznanych bezrobotnemu środków na założenie spółdzielni socjalnej nie może przekraczać 4-krotnego przeciętnego wynagrodzenia na jednego członka założyciela spółdzielni (tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.). Przeznaczenie wnioskowanych środków wkład pieniężny do spółdzielni socjalnej: Zgodnie z 3 ust. 1 pkt. 8 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjecie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ( Dz. U. z 2012 r., poz. 456), kwota wnioskowanych środków może być przeznaczona w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu lub wkład do spółdzielni socjalnej, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności. Stan cywilny:. NIP : Telefon stacjonarny/komórkowy. Wykształcenie:... (wyższe, policealne i średnie zawodowe, liceum ogólnokształcące, zasadnicze zawodowe, podstawowe i niepełne podstawowe) Zawód wyuczony:... Zawód wykonywany:... Ostatnie miejsce pracy oraz zajmowane stanowisko:......

14 B.5.Formy zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków *) właściwe podkreślić /poręczenie* gwarancja bankowa* blokada rachunku bankowego*, inne: Proszę wskazać osoby poręczające zwrot środków : 1. Imię i Nazwisko : ur.... Adres zamieszkania : Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów ( miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi.. 2. Imię i Nazwisko :..ur.... Adres zamieszkania :... Telefon :... Nr i seria dowodu osobistego oraz przez kogo wydany i kiedy :... Źródła dochodów :... Wysokość dochodów (miesięcznie) netto za ostatnie 3 miesiące :.. Stan cywilny : Stosunek do służby wojskowej : Ilość osób na utrzymaniu : Aktualne zobowiązania finansowe Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia wynosi

15 C.5.Oświadczenia Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art Kodeksu Karnego oświadczam, że: Korzystałem(-am)/ nie korzystałem(-am)* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Prowadziłem(-am)/ nie prowadziłem(-am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Posiadam/ nie posiadam wpis do ewidencji działalności gospodarczej, Posiadam/ nie posiadam wpis do KRS jako założyciel innej spółdzielni socjalnej w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, Byłem(-am)/ nie byłem(-am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553, z późn. zm.), Posiadam/ nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilnoprawne, Złożyłem(-am)/ nie złożyłem(-am)* wniosek do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Odmówiłem(-am)/ nie odmówiłem(-am)* w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego pracy, lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,(tekst jednolity Dz. U. z 2013 roku, poz. 674 z późn. zm.), Równocześnie oświadczam, że wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem... */ niewłaściwe skreślić Zakres obowiązywania Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia r. 1. Niniejsze rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji... Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie

16 danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmuję również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego... D. Wymagane załączniki dla wszystkich wnioskodawców Kserokopia decyzji w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej NIP (oryginał do wglądu), kserokopie dokumentów stwierdzających kwalifikacje wnioskodawcy ( takie, jak: dyplomy, świadectwa pracy, zaświadczenia instytucji szkoleniowych, certyfikaty, licencje, pozwolenie, koncesje lub inne dokumenty uprawniające do wykonywania zawodu), W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej należy do wniosku dołączyć decyzje o wpisie i wykreśleniu z Ewidencji Działalności Gospodarczej Wnioskodawcy założyciele spółdzielni socjalnej winni dołączyć do wniosku uwierzytelnione kopie: protokołu z założycielskiego Walnego Zgromadzenia, uchwały o założeniu spółdzielni socjalnej uchwały członków założycieli o dacie rozpoczęcia działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną, uchwały o przyjęciu statutu wraz z załączonym statutem, zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis E Dane dotyczące Spółdzielni Socjalnej rodzaj działalności i jej charakterystyka Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD... Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD...

17 Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD... Rodzaj działalności gospodarczej, który wnioskodawca zamierza podjąć wg klasyfikacji PKD... Nazwa Spółdzielni Spółdzielnia Socjalna... Adres siedziby spółdzielni... Tytuł prawny do lokalu... Data rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej przez spółdzielnię socjalną F Działania podjęte przez wnioskodawców na rzecz utworzenia spółdzielni socjalnej

18 G. Oferowane produkty i usługi Należy tutaj wskazać co spółdzielnia wytwarza, dostarcza, jakie usługi świadczy, do kogo skierowana jest oferta:... H. Atuty spółdzielni Należy w tym miejscu dokonać analizy rynku odbiorców, konkurencji, czyli najbliższego otoczenia na którym spółdzielnia zamierza działać:

19 I. Kalkulacja kosztów związanych z rozpoczęciem przez spółdzielnię socjalną działalności gospodarczej ze wskazaniem źródła ich finansowania Lp. Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności gospodarczej Ogółem Wartość w zł: Środki własne Kredyty, pożyczki Dopłata z Funduszu Pracy 1. Środki trwałe Maszyny, urządzenia, Materiały, towary Usługi i materiały reklamowe Pozyskanie lokalu Wkład do spółdzielni socjalnej Pomoc prawna, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności Inne wydatki Ogółem całkowity koszt uruchomienia działalności:

20 J Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków Lp. Wyszczególnienie Ilość Cena jednostkowa 1. Środki trwałe, Wartość Harmonogram 2. Urządzenia, maszyny 3. Materiały, towary 4. Usługi i materiały reklamowe 5. Pozyskanie lokalu 6 Wkład do spółdzielni 7 Pomoc prawna, konsultacje i doradztwo związane z podjęciem działalności 8 Inne Ogółem wydatki x x x

21 Dodatkowe uwagi do składanego wniosku: Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach do celów związanych z realizacja programu dotacji. Zostaliśmy poinformowani o przysługującym nam prawie wglądu i poprawianiu moich danych osobowych ( Ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.). Oświadczamy, że znamy treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. Przyjmujemy również do wiadomości, że Dyrektorowi PUP w Słubicach służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawcy na każdorazowe wezwanie Dyrektora PUP w Słubicach zobowiązani są przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli stanu faktycznego działalności w ramach spółdzielni socjalnej. Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A1... Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A2.... Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A3... Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A Data i czytelny podpis Nazwisko i imię wnioskodawcy (założyciela spółdzielni socjalnej) A5... Data i czytelny podpis

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ UWAGA: Wniosek należy wypełnić w sposób zrozumiały i czytelnie. Dane zawarte we wniosku służą

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Data... POWIATOWY URZĄD PRACY w PODDĘBICACH Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/ /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik Nr 2... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ...

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy DR-P-552-.../,dnia miejscowość Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie ul. Chopina 8 43-170 Łaziska Górne WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Na podstawie: - art. 46, ust. 1, pkt

Bardziej szczegółowo

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2017 Tarnów, dnia... p pieczęć wpływu wniosku Znak sprawy: WIRP 2017 WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej ... imię i nazwisko wnioskodawcy Grójec, dnia.... adres zamieszkania, kod pocztowy. W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków Starosta Grójecki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2016 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez... Numer wniosku Sposób rozpatrzenia oczekuje pozytywnie negatywnie W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Prudnik, dnia... L. Dz.... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :...

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :... WNIOSKODAWCA... / miejscowość, data /... / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania, kod pocztowy /... / ulica, nr domu / Powiatowy Urząd Pracy... w Gryficach / nr telefonu / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2015 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I.

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2014 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K CAZ nr 9351/ /2011 WNIOSKODAWCA:.. /imię i nazwisko/,dnia miejscowość.. /adres zameldowania wraz z kodem pocztowym/.. /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu

Bardziej szczegółowo

R E G U LA M I N R O Z D Z IA Ł I. Postanowienia ogólne

R E G U LA M I N R O Z D Z IA Ł I. Postanowienia ogólne Załącznik do Zarządzenia Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Słubicach z dnia. R E G U LA M I N Przyznawania bezrobotnym środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy Węgrów, dnia... Nr.wniosku WnDzGos Og/15/ (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... miejscowość, data Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej w ramach Osi Priorytetowej VII Działania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ... /miejscowość i data/... /nr w rejestrze MUP/ wypełnia urząd/ MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na założenie * lub

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej ... (pieczęć kancelaryjna) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie ...,... miejscowość data... Imię i nazwisko bezrobotnego... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie WnDzGosOg/ / WNIOSEK BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,

Bardziej szczegółowo

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania...

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania... Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO ....., dn....... Pieczątka wnioskodawcy STAROSTA GRODZISKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W GRODZISKU MAZOWIECKIM ul. Daleka 11A 05-825 Grodzisk Mazowiecki WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA

Bardziej szczegółowo

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE 1.. miejscowość, data POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy ...... (pieczęć firmowa pracodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Proszowicach WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk(a) pracy Podstawa prawna: ustawa z dnia

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow. POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

... imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, W N I O S E K

... imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, W N I O S E K Człuchów, dnia...... imię i nazwisko wnioskodawcy ( W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie)...... adres zamieszkania... numer telefonu lub e-mail... data wpływu do

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 4 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU NA UTWORZENIE STANOWISKA PRACY

Bardziej szczegółowo

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... . (miejscowość, data) Nr wniosku:... POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez bezrobotnego na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ L. Dz.... Prudnik, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej WNIOSKODAWCA... (imię i nazwisko)... Grudziądz, dnia...... (adres miejsca zamieszkania) Prezydent Grudziądza za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu ul. Parkowa 22 W N I O S E K o przyznanie

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej

WNIOSEK. o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej ... (pieczęć kancelaryjna) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub EFS na założenie spółdzielni socjalnej Na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK ......, dn.... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie pracodawcy/przedsiębiorcy o zawarcie umowy dotyczącej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia)... 2. Stan cywilny:...

Bardziej szczegółowo

... ... Siedziba i adres Wnioskodawcy:... Tel...Fax...e-mail...

... ... Siedziba i adres Wnioskodawcy:... Tel...Fax...e-mail... Załączniki do wniosku: 1. Kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem: dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona jest działalność gospodarcza oraz planuje się utworzyć stanowiska

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dofinansowania ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

Wniosek o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia ... (pieczątka podmiotu) POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH... /nr w rejestrze PUP/ Dane wnioskodawcy: Kielce, dn... Pełna nazwa i adres wnioskodawcy:...... Siedziba firmy wnioskodawcy: Miejsce prowadzenia

Bardziej szczegółowo

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

... Międzychód, dn... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ... Międzychód, dn.... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców na zasadach określonych w art. 69a ustawy o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu ...... 2013 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Ryki, dnia Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08-500 Ryki Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kancelaria@pup.zywiec.pl Żywiec, dnia...

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA AKTYWIZACYJNEGO za zatrudnienie

Bardziej szczegółowo

UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl

UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWINOUJŚCIU UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl, dnia Prezydent Miasta Świnoujście na adres: Powiatowy

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W RADOMIU

POWIATOWY URZĄD PRACY W RADOMIU Radom dnia...... r. POWIATOWY URZĄD PRACY W RADOMIU WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub KIS środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych w wysokości

Bardziej szczegółowo

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH

... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH ... Poddębice,dnia (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Poddębicach WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE PRAC INTERWENCYJNYCH Na podstawie art. 51,56,59 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Sochaczew, dnia.... data wpływu WNIOSEK Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA: Podstawa

Bardziej szczegółowo

Wnioskowana kwota refundacji... złotych W celu wyposażenia i doposażenia (liczba)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych.

Wnioskowana kwota refundacji... złotych W celu wyposażenia i doposażenia (liczba)... stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. Data wpływu wniosku do PUP Kolejny nr w rejestrze... WNIOSKODAWCA... (Nazwisko pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę, pieczęć) Adres......... Nr Regon... Nr NIP... Nr telefonu... Nr PESEL.. Dyrektor

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku

Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Rybnik, dnia.. Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Numer w rejestrze zgłoszeń WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I. Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim

STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim . / imię i nazwisko /. / adres /. /nr telefonu/. /adres e-mail/ Nr akt... Data wpływu... STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim WNIOSEK osoby bezrobotnej o przyznanie jednorazowo

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: nr akt:.. z dn....... (miejscowość i data) WNIOSEK w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 23 kwietnia 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 23 kwietnia 2012 r. LexPolonica nr 3851654. Stan prawny 2012-11-29 Dz.U.2012.456 (R) Przyznawanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych . /pieczęć pracodawcy/.. Miejscowość i data W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych POWIATOWY URZĄD PRACY W LĘBORKU ul. GDAŃSKA 35 Tel./059/8667-125, 8667-126 Podstawa prawna : -Ustawa z dnia

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!!

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!! ...... (imię i nazwisko wnioskodawcy) /miejscowość, data/... (Nr ewidencyjny bezrobotnego) (Nr wniosku wypełnia PUP w Nisku) Wniosek o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej.

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...203r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. pkt 2 oraz ust. 3, 4, 5

Bardziej szczegółowo

Tekst z systemu Legalis (Wydawnictwo C.H.Beck) - 15/01/2016

Tekst z systemu Legalis (Wydawnictwo C.H.Beck) - 15/01/2016 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych z dnia 23 kwietnia 2012 r. (Dz.U. z 2012 r.

Bardziej szczegółowo

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z

Bardziej szczegółowo

1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon...

1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon... POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH (pieczęć kancelaryjna)... /nr w rejestrze PUP/ UWAGA!!! Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje odmową przyznania

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Chrzanów, dnia POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Obowiązuje od 2016 r.) Podstawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO (pieczęć pracodawcy) Łódź, dnia...r. WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi ul. Milionowa 91 O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO Na podstawie art. 69a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie mławskim (II) jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 1.1.1 PO

Bardziej szczegółowo

JEDNORAZOWE ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

JEDNORAZOWE ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ JEDNORAZOWE ŚRODKI NA ZAŁOŻENIE LUB PRZYSTĄPIENIE DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: Art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ......, dn.... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ...

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ... Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu Stalowa Wola, dnia Wnioskodawca: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (data i miejsce urodzenia) (numer dowodu osobistego, data wydania, organ wydający) (numer telefonu).

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ... (pieczęć firmowa podmiotu)... (miejscowość, data)... (data wpływu wniosku) Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Mławie Centrum Aktywizacji Zawodowej W N I O S E K

Powiatowy Urząd Pracy w Mławie Centrum Aktywizacji Zawodowej W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Mławie Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Piłsudskiego 43, 06-500 Mława tel. (23) 654-39-18, 654-52-85 fax. (23) 654-52-86 ul. Wyspiańskiego 7, 06-500 Mława tel. (23) 655-19-96,

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o organizowanie robót publicznych

W N I O S E K o organizowanie robót publicznych Mława, dnia...... pieczęć organizatora Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K o organizowanie robót publicznych Na zasadach określonych w art. 57 ust.1 ustawy

Bardziej szczegółowo

o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego

o przyznanie grantu na utworzenie stanowiska pracy w formie telepracy dla skierowanego bezrobotnego do Regulaminu POWIATOWY URZĄD PRACY W ROPCZYCACH ul. Najświętszej Marii Panny 2; 39-100 Ropczyce tel.172231660, fax172227569 rzro@praca.gov.pl www.bip.pup-ropczyce.pl... pieczęć firmowa wnioskodawcy WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE Projekt Różne drogi jeden cel współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VI - Poddziałania 6.1.3 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki WNIOSKODAWCA..... miejscowość,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Data wpływu wniosku do PUP: Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych Mława, dnia...... pieczęć wnioskodawcy Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych Na zasadach określonych w art. 51 ust.1 ustawy

Bardziej szczegółowo

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu ... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w wysokości...

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w wysokości... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Węgrów, dnia... (pieczęć podmiotu) Starosta Węgrowski za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w WĘGROWIE ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o refundację ze środków

Bardziej szczegółowo

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK

..., dn... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK ......, dn.... (pieczątka pracodawcy) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie pracodawcy/przedsiębiorcy o zawarcie umowy dotyczącej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych

W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych ...... (miejscowość, data) (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Gryficach W N I O S E K o organizację prac interwencyjnych na zasadach określonych w art. 51, art. 56 oraz art. 59 ustawy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Adres wnioskodawcy: Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. Wnoszę o:

W N I O S E K. Adres wnioskodawcy: Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. Wnoszę o: Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Gorzowie Wlkp. W N I O S E K Wnoszę o: przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie... zł UWAGA: kwota przyznanych środków

Bardziej szczegółowo

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE WNIOSKODAWCA. imię i nazwisko.. miejscowość, data.... nr telefonu GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE W N I O S E K O DOFINANSOWANIE BEZROBOTNEMU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH PROJEKTU WSPÓŁFINANSOWANEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ..., dnia... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych . znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 26 kwietnia 2012 r. Poz. 456 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 kwietnia 2012 r.

Warszawa, dnia 26 kwietnia 2012 r. Poz. 456 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 kwietnia 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 26 kwietnia 2012 r. Poz. 456 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie przyznawania środków na

Bardziej szczegółowo

Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Zmieniony

Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Zmieniony Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej 2007-10-29 Zmieniony 2016-01-21 Starosta ze środków Funduszu Pracy może przyznać bezrobotnemu jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej Nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Adres stałego zameldowania Wypełnia P U P potwierdzenie wpływu dokumentu Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon: nr ewid Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ......, dn.... (pieczątka pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie WNIOSEK o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ...... /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ /data, miejscowość/ Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Bardziej szczegółowo

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Bardziej szczegółowo

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo