WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Transkrypt

1 Powiatowy Urząd Pracy w SkarŜysku-Kamiennej ul. I-go Maja 105, SkarŜysko-Kamienna tel. centrala: ( 041) , fax: /miejscowość i data/ Data wpływu wniosku /wypełnia PUP/... / numer rej. wniosku / WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Imiona rodziców... Seria i numer dowodu osobistego NIP PESEL Adres zamieszkania: - pobyt stały - pobyt tymczasowy... Adres do korespondencji... Numer telefonu:...

2 2. Proszę o udzielenie jednorazowej dotacji w wysokości...zł (w tym kosztów pomocy prawnej w wysokości: ) na rozpoczęcie działalności gospodarczej:... /rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej oraz symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z PKD / 3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej Prawo do lokalu związane z zamierzoną działalnością gospodarczą (właściwe wypełnić): lokal własny: - liczba pomieszczeń... - powierzchnia w m2... lokal wynajęty : - liczba pomieszczeń... - powierzchnia w m2... lokal uŝyczony : - liczba pomieszczeń... - powierzchnia w m2... /Do wniosku naleŝy dołączyć dokument potwierdzający posiadanie prawa do lokalu np. akt własności, przedwstępna umowa najmu, umowę najmu, dzierŝawy, uŝyczenia, - zawartą na okres nie krótszy niŝ 12 miesięcy / 5. Wysokość własnych i innych środków zaangaŝowanych w przedsięwzięcie Czy wnioskodawca prowadził inną działalność gospodarczą: Tak Nie 7. JeŜeli tak, proszę podać: rodzaj działalności... okres prowadzenia działalności od...do... przyczyny rezygnacji Czy wnioskodawca jest zainteresowany udziałem w Komisji: Tak Nie 9. Proponowane zabezpieczenie*: a). poręczenie, b). weksel z poręczeniem wekslowym (awal), c). gwarancja bankowa, d). zastaw na prawach lub rzeczach, e). blokada rachunku bankowego f). akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. / * właściwe zakreślić/ 10. Informacja nt. posiadanego zadłuŝenia /w bankach, wobec Skarbu Państwa, inne/:... / w przypadku posiadania zadłuŝeń prosimy o dołączenie opinii z instytucji / Do wniosku załączam: 1. Kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od nia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania /zał. nr 1/. 2. Specyfikację i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków /zał. nr 2/.

3 3. Informacja na temat kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej jakie zostały poniesione do dnia złoŝenia wniosku oraz źródeł ich finansowania /zał. nr 3/. 4. Przewidywane koszty i dochody prowadzenia działalności gospodarczej /zał. nr 4/. 5. Oświadczenie współmałŝonka wnioskodawcy /zał. nr 5/ 6. Oświadczenie wnioskodawcy nt. lokalu /zał. nr.6/ 7.Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis / zał.7/ 8.Oświadczenie wnioskodawcy o ochronie danych osobowych / zał.nr.8/ 9.Oświadczenie wnioskodawcy /zał. nr 9/ 10. Oświadczenie wnioskodawcy /zał. nr 10/ 11. Opis przedsięwzięcia /zał. nr. 11/ 12. Kserokopia tytułu prawnego do lokalu /zawartą na okres nie krótszy niŝ 12 miesięcy/ wskazanego jako miejsce prowadzenia wnioskowanej działalności gospodarczej. 13. Decyzja o wyrejestrowaniu działalności - dotyczy osób, które wcześniej prowadziły działalność gospodarczą, 14. Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadane kwalifikacje do prowadzenia wnioskowanej działalności / np. świadectwa pracy, zaświadczenia o ukończonych kursach, szkoleniach, dyplomy, itp./. Jeśli jest wymagany do prowadzenia wnioskowanej działalności gospodarczej odbiór Sanepidu lub innych instytucji naleŝy załączyć kserokopię dokumentów. Ewentualnie listy intencyjne o współpracy z odbiorcami lub dostawcami. UWAGA! Prosimy o przeczytanie poniŝszych informacji. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie i zapoznanie się z zasadami ich udzielania, które określa ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 roku /Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz.415 z późn.zm./ i rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009r., nr 62, poz. 512) oraz regulamin PUP. KaŜdy punkt wniosku naleŝy wypełnić w sposób czytelny / nie naleŝy uŝywać korektorów/. W przypadku gdy dana pozycja nie występuję prosimy wpisać 0 KaŜdą załączoną kopię dokumentu naleŝy potwierdzić za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem wnioskodawcy. ZłoŜenie wniosku nie gwarantuje przyznania środków. ZłoŜony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Powiatowym Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Wniosek nie kompletny nie będzie rozpatrywany. Wnioski wraz z załącznikami składa się w Powiatowym Urzędzie Pracy w SkarŜysku- Kamiennej w Biurze Podawczym, pok. nr. 3 (parter) Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam czytelnym własnoręcznym podpisem.... / data i czytelny podpis wnioskodawcy/ Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy : Starosta po rozpatrzeniu wniosku proponuje: przyznać nie przyznać środki w kwocie... zł słownie : / miejscowość, data / / podpis i pieczęć osoby działającej z upowaŝnienia Starosty /

4 Załącznik nr 1 Lp. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ JAKIE ZOSTANĄ PONIESIONE OD DNIA ZAWARCIA UMOWY DO 30. DNIA OD DNIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCIO GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Wyszczególnienie urządzeń, maszyn, surowców itp. zakupów oraz innych przedsięwzięć koniecznych do rozpoczęcia działalności gospodarczej Ilość Wartość brutto I Finansowane ze środków własnych: II RAZEM Finansowane ze środków Funduszu Pracy: RAZEM OGÓŁEM KOSZTY URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ / I-II /... /data i czytelny podpis wnioskodawcy/

5 SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM WYDATKÓW W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW Załącznik nr 2 / WYDATKOWANIE ŚRODKÓW MAKSYMALNIE OD DNIA ZAWARCIA UMOWY DO 30. DNIA OD DNIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ/ Uwaga! Kwalifikowalność planowanych wydatków określa Regulamin Powiatowego Urzędu Pracy Lp. Rodzaj zakupu /nazwa towaru Wartość brutto Planowane miejsce zakupu Planowany termin zakupu Razem: / miejscowość, data / / czytelny podpis wnioskodawcy /

6 c.d. załącznika nr. 2 UZASADNIENIE: uzasadnić konieczność poniesienia zakupów. NaleŜy w szczególności wykazać konieczność zakupienia danego zakupu - opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej. ( w formie nr. poz.) / miejscowość, data / / czytelny podpis wnioskodawcy /

7 Załącznik nr 3 INFORMAJA NA TEMAT KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ JAKIE ZOSTAŁY PONIESIONE DO DNIA ZŁOśENIA WNIOSKU ORAZ ŹRÓDEŁ ICH FINANSOWANIA Lp. Wyszczególnienie Ilość Cena wartość Nakłady w postaci posiadanych maszyn i urządzeń (podać nazwę, ilość i wartość) a. b. c. d. e. f. h. i. j. RAZEM Nakłady poniesione za pozyskanie lokalu, w tym: a.zakup lokalu b. adaptacja lokalu tj.... /wymienić zakres prac/ c. d. e. f. RAZEM Nakłady poniesione na zakup surowców, 3. towarów, materiałów /wymienić poniesione zapasy surowców, materiałów, towarów/ a. b. c. d. e. f. RAZEM

8 tabela c.d. załącznika nr 3 Lp. Wyszczególnienie Ilość Cena Wartość Inne poniesione koszty 4. w celu uzyskania pozwoleń, szkoleń a. b. c. d. e. f. RAZEM OGÓŁEM WKŁAD WŁASNY /1-4/... /data i czytelny podpis wnioskodawcy / W przypadku gdy wnioskodawca jako wkład własny wnosi do wnioskowanej działalności środek transportu, prosimy o dołączenie dokumentu potwierdzającego stan faktyczny tj. kserokopie dowodu rejestracyjnego i prawa jazdy potwierdzoną za zgodność z oryginałem.

9 PRZEWIDYWANE KOSZTY I DOCHODY PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Załącznik nr 4 A. PRZYCHODY - przychody ze sprzedaŝy - inne przychody RAZEM PRZYCHODY B. KOSZTY - koszty zakupu towarów / surowców / - wynagrodzenia /pracowników/ - narzuty na wynagrodzenia - amortyzacja /śr. trwałych/ - czynsz dzierŝawy - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda, c.o., gaz - zuŝycie materiałów i przedmiotów nietrwałych - usługi obce - podatek lokalny - inne podatki - ubezpieczenia /własny ZUS/ - inne koszty RAZEM KOSZTY ZYSK BRUTTO = A-B MIESIĘCZNE PRZYCHODY PO ROKU / okres pierwszych 12 miesięcy/... / czytelny podpis wnioskodawcy /

10 Załącznik nr 5... SkarŜysko-Kamienna, dn.... Imię i nazwisko Pesel: Adres: OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁśONKA WNIOSKODAWCY Niniejszym oświadczam,iŝ Ja niŝej podpisana(y) pouczona (y) o odpowiedzialności karnej oświadczam, Ŝe: 1. Pozostaje /nie pozostaje* we wspólnocie majątkowej z moim /moją* męŝem/ Ŝoną * WyraŜam zgodę na ubieganie się i zaciąganie zobowiązań przez moją/ mojego * Ŝonę/ męŝa*... z Powiatowego Urzędu Pracy w zakresie udzielenia dofinansowania na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233 Kodeksu Karnego przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis oświadczającego) * niepotrzebne skreślić

11 ... Imię i nazwisko Adres: Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY NA TEMAT LOKALU Niniejszym oświadczam,iŝ Ja niŝej podpisana(y) pouczona (y) o odpowiedzialności karnej oświadczam, Ŝe: W lokalu w którym zamierzam prowadzić wnioskowaną działalność gospodarczą nie było/ była* i nie ma prowadzonej(a) działalności(ć) gospodarczej(a)**..., a w dniu wnioskowania w lokalu tym znajduje się.... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233 Kodeksu Karnego przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis oświadczającego) * niepotrzebne skreślić ** jeśli była to proszę wpisać rodzaj działalności gospodarczej

12 ... Imię i nazwisko Adres: Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS Niniejszym oświadczam,iŝ Ja niŝej podpisana(y) pouczona (y) o odpowiedzialności karnej oświadczam, Ŝe nie uzyskałam/łem, uzyskałam/łem*: pomoc(y) de minimis w okresie ostatnich trzech lat budŝetowych przed dniem złoŝenia wniosku w wysokości**.... pomoc(y) de minimis w rolnictwie w okresie ostatnich trzech lat budŝetowych przed dniem złoŝenia wniosku w wysokości**.... pomoc(y) de minimis w rybołówstwie w okresie ostatnich trzech lat budŝetowych przed dniem złoŝenia wniosku w wysokości**.... pomoc(y) pomocy publicznej**.... Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233 Kodeksu Karnego przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis oświadczającego) * niepotrzebne skreślić * * w przypadku uzyskania pomocy proszę wpisać jej wysokość

13 Załącznik nr 8... Imię i nazwisko adres: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Ja niŝej podpisany wyraŝam zgodę na przetwarzanie /takŝe w przyszłości/ w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zmianami/ moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w celach związanych ze złoŝonym wnioskiem o udzielenie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz na zamieszczenie ich w gablocie jako informacji o wynikach oceny złoŝonego wniosku i przetwarzanie ich na potrzeby badań realizowanych lub zlecanych przez Urząd w celu monitoringu działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, Ŝe podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i Ŝe przysługuje mi prawo wglądu do moich danych. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, kary pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

14 ... Imię i nazwisko adres: Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, Ŝe: Dane zawarte we wniosku podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym, Jest mi wiadome, Ŝe przyznane środki z Funduszu Pracy o których mowa w 1 ust. 1 pkt. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej, stanowią pomoc de minimis, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5), albo pomoc de minimis w rybołówstwie,w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str. 6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, i są udzielane zgodnie z przepisami tych rozporządzeń, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe Staroście przysługuje prawo do kontroli wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku oraz zobowiązuję się przedłoŝyć na Ŝyczenie niezbędne dokumenty, Spełniam warunki określone w rozporządzeniach do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenia lub przystąpienia do spółdzielni socjalnej; ogólna kwota przyznanej mi pomocy de minimis nie przekroczyła EUR lub EUR w sektorze transportu lub w rybołówstwie nie przekroczyła EUR w okresie ostatnich 3 lat budŝetowych, Nie korzystałem/łam z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku, Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny, Rezygnuję z moŝliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; Nie składałem/am wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, W okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku nie odmówiłem/łam, bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŝu, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych,

15 Ciąg dalszy załącznika nr 9 Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przez dniem złoŝenia wniosku, Spółdzielnia socjalna, do której mam zamiar przystąpić, w dniu wydania informacji nie zalega z opłacaniem w terminie na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych i innych danin publicznych oraz nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. W przypadku otrzymania środków zobowiązuję się do podjęcia działalności gospodarczej zgodnie z ustawą z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej /Dz. U. Nr.173 poz.1807 z późn. zm./, Zapoznałem/am się z Regulaminem rozpatrywania wniosków o przyznanie bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej /udostępniony w PUP SkarŜysko-Kamienna lub na stronie Oświadczam, Ŝe spełniam równieŝ inne warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009r., nr 62, poz. 512). Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, kary pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

16 Załącznik nr Imię i nazwisko adres: OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Niniejszym oświadczam,iŝ Ja niŝej podpisana(y) pouczona (y) o odpowiedzialności karnej oświadczam, Ŝe: Nie przejmuję działalności gospodarczej i nie staję się wspólnikiem lub współwłaścicielem istniejącej spółki. Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy, kary pozbawienia wolności do lat (data i czytelny podpis wnioskodawcy)

17 OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA Załącznik nr 11 Uwaga! / naleŝy określić: przedmiot działalności, rodzaj oferowanych produktów lub zakres świadczonych usług, rynek na którym będzie prowadzona działalność oraz jej lokalizację/... /data i czytelny podpis wnioskodawcy/