WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

Transkrypt

1 Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych; 3) rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z ). UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji przedstawionej w tabeli w pkt 21 Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku. ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH. 1. Nazwisko i imię Data i miejsce urodzenia Miejsce zamieszkania, telefon Wykształcenie, zawód Numer i seria dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany PESEL Stan cywilny Data zarejestrowania bezrobotnego Ostatnie miejsce pracy, data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy Kwota wnioskowanych środków Rachunek bankowy wnioskodawcy (nazwa banku, oddział, numer konta) Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem d) gwarancja bankowa b) poręczenie e) blokada rachunku bankowego c) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe

2 W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem : Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba... Numer i seria dowodu osobistego /wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... Posiadane zobowiązania finansowe. Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy... Adres zamieszkania / siedziba... Numer i seria dowodu osobistego / wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON... Zakład pracy... Miesięczny dochód brutto... Posiadane zobowiązania finansowe. 13. Nazwa spółdzielni socjalnej Data rozpoczęcia działalności przez spółdzielnię Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem) Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD Miejsce prowadzenia działalności przez spółdzielnię socjalną Predyspozycje do pracy w ww spółdzielni socjalnej: a) odbyte kursy, szkolenia... b) inne

3 19. Cel przystąpienia do ww. spółdzielni socjalnej Profil spółdzielni socjalnej. a) krótki opis celu i charakteru działalności prowadzonej przez spółdzielnię socjalną. b) oferowane produkty i usługi (co spółdzielnia wytwarzać, dostarcza, jakie usługi świadczy, do kogo skierowana jest oferta)... 3

4 21. Informacja o przeznaczeniu wnioskowanych środków szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów, zgodnie z celem przystąpienia do spółdzielni socjalnej LP. NAZWA KWOTA TERMIN REALIZACJI RAZEM: Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na : wydatki inwestycyjne obejmujące m.in. koszty zakupu, budowy, remontu lokalu, w którym będzie prowadzona działalność, zakup samochodów, ziemi i innych nieruchomości (zakup samochodu dostawczego możliwy w uzasadnionych przypadkach), opłaty administracyjno-skarbowe, podatki, koncesje, kaucje, wynagrodzenia, bieżące koszty utrzymania lokalu, opłaty składek ZUS, leasing, nabycie akcji, obligacji, polis, koszty reklamowe, foldery, przejęcie działalności gospodarczej wykonywanej przez inną osobę, zakup materiałów i towarów powyżej 50% dotacji, pokrywanie kosztów dzierżawy, danin publicznych, szkoleniowych, zakup środków od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej, jeżeli osoby te nie prowadzą działalności gospodarczej. 22. Deklaruję, że: a) otrzymane środki wnoszę jako wkład pieniężny na konto spółdzielni socjalnej b) otrzymane środki wydatkuję na rachunek własny i rozliczę się w terminach ustalonych w umowie z Powiatowym Urzędem Pracy. Zakupione środki trwałe wniosę jako wkład niepieniężny do spółdzielni socjalnej * zakreślić właściwe Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem 4.. data i podpis wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć : 1. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 18 (kwalifikacje). 2. Kserokopię dowodu osobistego. 3. Oświadczenie bezrobotnego nr Oświadczenie bezrobotnego nr Oświadczenie spółdzielni socjalnej. 6. Zobowiązanie spółdzielni socjalnej. 7. Kserokopię wniosku złożonego do KRS, kopię statutu spółdzielni, uchwały o powołaniu spółdzielni i przyjęciu statutu, listę członków spółdzielni oraz protokół z zebrania założycielskiego.

5 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz.U. Nr 30, poz. 155), a w szczególności: a) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; b) nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; c) nie posiadam wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel innej spółdzielni w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; d) nie byłem karany / nie byłam karana, w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny; e) nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; f) nie złożyłem(am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty (powiatowego urzędu pracy); g) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustawą, - z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 2. Przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem. 3. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 4. Zobowiązuje się do pozostania członkiem spółdzielni socjalnej przez okres min. 12 miesięcy od dnia przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej. 5. Brałem czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. (data i podpis wnioskodawcy) 5

6 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie przyznania bezrobotnemu jednorazowych środków na założenie spółdzielni socjalnej - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna 1. Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie - otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. * niepotrzebne skreślić (data i podpis wnioskodawcy)

7 ... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Dane Spółdzielni Socjalnej: zwanej dalej Spółdzielnią Świadomi, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczamy co następuje: 1. Spółdzielnia zaznajomiła się i spełni warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków, określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 lutego 2010 r. w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych (Dz.U. Nr 30, poz. 155); 2. Spółdzielnia nie zalega z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych, co jest wstanie poświadczyć stosownym zaświadczeniem z Urzędu Skarbowego i ZUS, na wezwanie Powiatowego Urzędu Pracy 3. Spółdzielnia nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych 4. Spółdzielnia zobowiązuję się do przyjęcia na okres co najmniej 12 miesięcy bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w zobowiązaniu. (data i podpis osób reprezentujących Spółdzielnię Socjalną) 7

8 ... (miejscowość i data) ZOBOWIĄZANIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNYM JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ) Spółdzielnia Socjalna zobowiązuje się do przyjęcia na okres co najmniej 12 miesięcy bezrobotnego (imię, nazwisko, pesel) do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty lub aportu (zgodnie ze statutem Spółdzielni) w wysokości określonej w zobowiązaniu. (data i podpis osób reprezentujących Spółdzielnię Socjalną) 8