Celowana terapia krwotoków pourazowych

Transkrypt

1 Celowana terapia krwotoków pourazowych

2 Krwotoki pourazowe są główną przyczyną zgonów w traumatologii

3 Terapia krwotoków pourazowych Leczenie krwotoków pourazowych zależy od wielu czynników np. rodzaju urazu, nasilenia krwawienia, stanu ogólnego pacjenta i od doświadczenia zespołu leczącego; Powikłania krwotoków pourazowych to niedokrwistość, koagulopatia, hipoksemia, hipotermia, hipoperfuzja, kwasica metabliczna i wstrząs krwotoczny;

4

5 Koagulopatia w urazach Objawy koagulopatii nasila hipotermia towarzysząca urazowi; Hipotermię w ciężkich urazach powoduje szereg czynników: centralizacja krążenia, zmniejszenie metabolizmu i przetoczenia dużych objętości zimnych płynów;

6 Ocena ilości utraconej krwi Tabela 1. Szacunkowa utrata objętości krwi krążącej i hemoglobiny na podstawie miejsca urazu Objętość utracona Utrata szacunkowa Hb Uraz kończyny 34% 46% Uraz brzucha 21% 24% Uraz klatki piersiowej 29% 38% Zranienie brzucha i klatki piersiowej 14% 24%

7 Ocena rozległości urazu i utraty krwi Rozległość urazu i związaną z nim szacunkową utratę krwi krążącej można ocenić testem otwartej dłoni: 1. mała rana mniejsza niż powierzchnia jednej dłoni: utrata krwi krążącej zwykle ok. 10%, rzadko ok. 20% 2. średnia rana większa niż powierzchnia jednej dłoni, mniejsza niż powierzchnia 2 dłoni poszkodowanego: szacunkowa utrata krwi krążącej ok. 30% 3. duża rana powierzchnia powyżej 3 dłoni, ale mniejsza niż 5 dłoni: utrata krwi krążącej ok. 40% 4. bardzo duża rana powierzchnia powyżej 5 dłoni: utrata zwykle ok. 50% objętości krwi krążącej.

8 Ocena zagrożenia wstrząsem krwotocznym Tabela 1. Wskaźnik Allgowera Tętno/ciśnienie skurczowe Wskaźnik Utrata objętości krążącej Normowolemia 60/120 0,5 0% Zagrażający wstrząs 100/ % Rozwinięty wstrząs 120/80 1, %

9 WSTRZĄS -stan niedotlenienia, niewystarczającego odżywienia komórki i usuwania z niej produktów przemian metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego

10 Wstrząs hypowolemiczny 1.Przyczyny: krwotok, oparzenie, niedrożność jelit, 2.Skutek: zmniejszenie się objętości krwi krążącej spowodowany utratą pełnej krwi, osocza lub wody ustrojowej i elektrolitów 3.Objawy: obniżenie ciśnienia tętniczego, wzrost oporu naczyń obwodowych, przyspieszenie czynności serca;

11 WSTRZĄS POWIKŁANIA WSTRZASU W przebiegu wstrząsu dochodzi do: zwolnienia przemiany materii przenikania płynu z naczyń krwionośnych do tkanek rozwoju tzw. kwasicy metabolicznej zwolnienia przepływu krwi przez naczynia krwionośne (skłonność do zakrzepów- DIC) niedokrwienia ważnych dla życia narządów (jako następstwo obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszenia czynności serca)

12 Stadium kompensacji utrzymuje się do utraty około 30% krwi krążącej. W stadium dekompensacji utrata powyżej 30% rozwija się w pełni wstrząs hipowolemiczny z narastającym długiem tlenowym, przemianami beztlenowymi i kwasicą metaboliczną.

13 WSTRZĄS OBJAWY KLINICZNE Wstrząs niezbyt ciężki (utrata 10-20% obj. krwi krążącej) zmniejszenie przepływu krwi przez skórę chory blady, skóra zimna, często wilgotna uczucie zimna i pragnienia przyspieszenie tętna, spadek diurezy Wstrząs średnio ciężki (utrata 20-40% obj. krwi krążącej) j.w. + kwasica metaboliczna

14 Wstrząs ciężki (utrata > 40% obj. krwi krążącej) niepokój i pobudzenie (upośledzenie przepływu przez serce i mózg) utrata przytomności lub zatrzymanie krążenia zaburzenia rytmu serca, spadek RR, objawy niedokrwienia m. sercowego (EKG)

15 Celem prowadzenia płynoterapii w krwotokach jest: 1. ograniczenie kwasicy (poziom mleczanów <2,5 mmol/l lub niedobór zasad <2 mmol/l), które jest najlepszym wskaźnikiem skuteczności właściwej płynoterapii i czynnikiem prognostycznym 2. uzyskanie stabilności hemodynamicznej definiowanej jako utrzymywanie ciśnienia skurczowego >90 mmhg przez co najmniej godzinę bez konieczności podawania katecholamin lub stosowania masywnych przetoczeń.

16 Cele terapii w krwotokach Docelowe wartości testów laboratoryjnych: Hemoglobina >8 g/dl INR <1.5, PT <16 sek., APTT <30 sek. Fibrinogen >1 g/l Platelets >50 x 10 9 /L

17 Koagulopatia pokrwotoczna Utrata pełnej krwi - utrata krwinek płytkowych i czynników krzepnięcia; Płynoterapia płynami krwio-zastępczymi: krystaloidy, kolidy - rozcieńczenie czynników krzepnięcia i krwinek płytkowych; Terapia produktami krwiopochodnymi - dysfunkcja krwinek płytkowych po przetoczeniu koncentratu krwinek płytkowych; Koagulopatia ze zużycia (DIC); Brak syntezy czynników krzepnięcia (niedokrwienie trzewne w przebiegu wstrząsu);

18 Koagulopatia z rozcieńczenia We wczesnym okresie, kiedy łożysko naczyniowe wypełniane jest płynami krwiozastępczymi Spada stężenie czynników krzepnięcia i płytek Spada stężenie endogennych antykoagulantów Reprezentatywny jest poziom fibrynogenu Anaemia induced coagulopathy (Varon D et al. Thromb Res, 1997, 85, 283)

19 Tradycyjne podejście do terapii krwotoków pourazowych Typowe (tradycyjne) podejście do terapii ciężkich krwotoków pourazowych zakłada: - podaż płynów krwiozastępczych takich jak krystaloidy i koloidy w celu podniesienia ciśnienia tętniczego; - Przetoczenia KKCz w celu podniesienia stężenia Hb i zdolności transportu tlenu; - Przetoczenia FFP w celu uzupełnienia czynników krzepniecia; Ale.

20 Płynoterapia w krwotokach

21 Rozcieńczenie w masywnych przetoczeniach Skład pełnej krwi Objetość 500 ml Hct 38-50% Aktywność cz. krzepnięcia 100% Preparaty krwiopochodne 1 U PRBC 335 ml; Hct 55% 1 U PLTs 50 ml; 5,5x10 10 PLTs 1U FF = 275 ml; Aktywność cz. krzepnięcia 100% 1U PRBC + 1 U PLTs + 1 U FFP = 660 ml ; Hct 29%, PLTs 88 K/ul, aktywność krzepnięcia 65% Spahn DR and Rossaint R. Br J Anaesth 2005, 95(2),

22 Krwawe błędne koło ( bloody vicious cycle ) INTENSYWNA PŁYNOTERAPIA HEMODYLUCJA NASILONE KRWAWIENIE NAWRACAJĄCA HIPOTENCJA Paluszkiewicz P. Koagulopatia okołooperacyjna rozpoznanie i leczenie. radiographics.rsna.org/.../22/1/173/f3.expansion

23 Hipotensja permisywna w terapii krwotoków pourazowych Agresywna płynoterapia w celu podniesienia ciśnienia tętniczego powoduje rozcieńczenie czynników krzepnięcia, osłabia w ten sposób formujący się skrzep, który puszcza z powodu zwiększonego ciśnienia tętniczego, powodując dalsze krwawienie i spadek ciśnienia i tak w kółko

24 Hipotensja permisywna w terapii krwotoków pourazowych Do chwili chirurgicznego opanowania krwawienia należy utrzymywać skurczowe ciśnienie tętnicze u osób dorosłych w zakresie około mmhg; Koncepcja terapii niskoobjętościowych zakłada podaż stężonych roztworów krystaloidów i koloidów w fazie przedszpitalnej np. 10% NaCl, HyperHAES; Jednak okres stosowania takiej terapii nie powinien przekraczać 30 minut ze względu na osłabioną perfuzję tkankową i związane z tym konsekwencje, w szczególności nasilenie kwasicy metabolicznej.

25 Wskazania do przetoczeń FFP: FFP można przetaczać u pacjentów niestabilnych; Jeżeli stabilni krążeniowo użycie FFP nie jest uzasadnione; Koncentraty Fibrinogenu/ Krioprecypitat wskazany gdy poziom fibrinogenu < 1g/L Przetoczenia koncentratu płytek jeżeli PLT < 50 x 10 9 /L

26 Przetoczenia FFP w krwotokach:

27 rfviia

28 Wskazania do podania rczvii U pacjentów pourazowych z krwotokiem, gdy standardowe postępowanie w celu uzyskania hemostazy jest nieskuteczne U pacjentów w okresie okołoperacyjnym w przypadku, gdy kontynuacja lub zakończenie zabiegu operacyjnego jest niemożliwe z powodu krwawienia z przyczyn niechirurgicznych, a uzyskanie hemostazy za pomocą standardowych metod nieskuteczne Pacjenci pourazowi: Pacjenci, których stan jest określany jako II/III (klasyfikacji natężenia wstrząsu hipowolemicznego), lub pacjenci, u których ze względu na lokalizację anatomiczną krwotok stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Wsk. Quicka <30% i/lub INR> 2,5. Złotorowicz M. Najczęściej występujące zaburzenia krzepnięcia u chorych leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT). Post N Med. 8. trauma.org

29 Masywne krwotoki - rfviia ZALECENIE: rozważyć rfviia w tępych urazach przy masywnych krwotokach, w razie nieskuteczności innych metod (w tym przetoczeń składników krwi! ) ( 2 C ) NIE w pierwszej linii NIE w urazach penetrujących najpierw zlokalizować miejsce krwawienia, zamknąć naczynie najpierw wyrównać hipotermię, kwasicę, hipokalcemię zapewnić odpowiednią liczbę płytek i fibrynogenu! UŻYCIE POZAREJESTRACYJNE + ryzyko zakrzepowe 29

30 Uzupełnienie fibrynogenu

31 PCC

32 Prothromplex Total NF Wskazania Leczenie krwawień lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych w nabytym niedoborze czynników zespołu protrombiny, tj. spowodowanym przez leczenie antagonistami witaminy K lub ich przedawkowaniem w przypadku gdy konieczne jest szybkie wyrównanie tego niedoboru. Leczenie krwotoków lub profilaktyka krwawień okołooperacyjnych we wrodzonym niedoborze któregokolwiek z czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, gdy produkty pojedynczych oczyszczonych czynników nie są dostępne. 32

33 Prothromplex Total NF Operacja w trybie nagłym u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K (z migotaniem przedsionków, mechaniczną zastawką serca lub żylną chorobą zakrzepowozatorową) diagnostyka układu krzepnięcia (wskaźnik protrombinowy/quicka poniżej normy) podaż koncentratu zespołu protrombiny równocześnie z witaminą K₁ Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Medycyna Praktyczna 2009

34 Tradycyjnie jest stosowane FFP Zalety: cena? Wady: 1. Brak metody zmniejszającej ryzyko przeniesienia patogenów wirusowych; 2. Zazwyczaj dawka 15 ml/kg, chociaż nie ustalono wartości optymalnej; 3. Różna zawartość czynników krzepnięcia;

35 Niedogodności FFP w krwotokach pourazowych: Można (przynajmniej teoretycznie) przenieść patogeny występujące we krwi/choroby zakaźne Długi czas trwania wlewu; Potrzebne rozmrażanie czas; Duża objętość (10-30 ml/kg masy ciała); Zależność od grupy krwi (izohemaglutyniny); Trudność w osiągnięciu właściwych poziomów czynników krzepnięcia i skrócenia INR;

36 Przewaga koncentratów czynników krzepnięcia nad FFP w terapii krwotoków pourazowych: Ze względu na stosowanie metod inaktywacji patogenów wirusowych; Ze względu na objętość tj. 60 ml koncentratu 1500 ml osocza mogą być podawane w postaci szybkiego wlewu dożylnego; Łatwo osiągnąć właściwe poziomy czynników krzepnięcia;

37 PCC vs FFP PCC Dawka nie ograniczona hiperwolemią Szybki wlew(max.2ml/min) - szybki efekt działania Skuteczność terapii (normalizacja INR) dzięki możliwości uzupełnienia cz.krzep. do wartości prawidłowych Nie ma kumulacji białek balastowych Standaryzacja Bezpieczeństwo Zawiera tylko II,VII,IX,X Początkowa poprawa INR 4-5 krotnie szybsza FFP Wąski zakres dawek wskutek zagrożenia hiperwolemią ryzyko przeciążenia układu krążenia u pacjentów kardiologicznych Niemożność podania odpowiedniej ilości cz.krzep. Długi wlew długie oczekiwanie na skuteczność ( konieczność odmrażania) Nagromadzenie białek balastowych Brak standaryzacji Niedostateczne bezpieczeństwo Stosowanie zgodnie z grupą krwi Zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia