NovoSeven. doświadczenia własne

Transkrypt

1 Waldemar Machała NovoSeven doświadczenia własne Spotkanie Oddziału Łódzkiego PTAiIT Łódź, dn. 16 września 2008 r. Uniwersytet Medyczny w Łodzi Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2

2 informacje ogólne Substancja czynna eptakog α (aktywowany ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VII). Warunki przechowywania: lodówka/ temp. pokojowa. Wskazania: Leczenie krwawienia/ zapobieganie krwawienia związanego z zabiegami chirurgicznymi w następujących grupach: Wrodzona hemofilia (obecne przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII lub. IX). Nabyta hemofilia (przeciwciała przeciwko czynnikowi VIII). Wrodzony niedobór czynnika VII. Trombastenia Glanzmanna, w przypadku niemożności leczenia KKP.

3 informacje ogólne Eptakog α (aktywowany ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VII) - białkowy czynnik krzepnięcia identyczny z ludzkim czynnikiem VII. Eptakog α uaktywnia czynnik X (niezależnie od czynników VIII i IX). Aktywny czynnik X rozpoczyna proces krzepnięcia.

4 informacje ogólne wskazania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Pacjenci z obrażeniami ciała po urazach: Niekontrolowany krwotok zagrażający życiu, gdy standardowe postępowanie chirurgiczne i uzupełniające w celu uzyskania hemostazy jest nieskuteczne. Pacjenci w okresie okołooperacyjnym : Kiedy kontynuacja, lub zakończenie zabiegu operacyjnego jest niemożliwe z powodu niekontrolowanego krwawienia z przyczyn niechirurgicznych. Pacjenci w okresie przedoperacyjnym: Kiedy rozpoczęcie zabiegu operacyjnego jest niemożliwe z powodu: Masywnych zaburzeń krzepnięcia. Istnieje ryzyko krwotoku śródoperacyjnego, a stan kliniczny nie pozwala na zapewnienie odpowiedniego czasu i/lub warunków do przygotowania chorego do operacji.

5 informacje ogólne wskazania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Definicja masywnego krwotoku: Utrata 150 ml/ kg mc. Utrata krwi 1,5 ml/ kg/ min. 20 minut. Przetoczenie jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 godz. Przetoczenie 50% objętości krwi krążącej w ciągu 3 godz.

6 informacje ogólne wskazania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Definicja nieskuteczności standardowego postępowania: Krwotok utrzymuje się pomimo: Wdrożenia wszystkich standardowych metod chirurgicznych. Przetoczenia: FFP: Krioprecypitat: KKP: 5 10 ml/ kg mc. 1 2 j/ 10 kg mc. 1 2 j/ 10 kg mc. Korekcji równowagi kwasowo-zasadowej (ph 7,1). Utrzymywania, bądź dążenia do normotermii.

7 inf. ogólne względne przeciwwskazania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Zakrzepica żył głębokich. Zawał mięśnia sercowego. Zatorowość płucna. Udar niedokrwienny mózgu w okresie ostatnich miesięcy.

8 inf. ogólne kryteria zastosowania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Pacjenci pourazowi: Postępowanie chirurgiczne i uzupełniające (hemostaza) jest nieskuteczne): Transfuzja KKCz 3-5 jedn./ 70 kg; lub/i: Pacjenci, których stan definiowany jest na II/ III (skali wstrząsu hipowolemicznego); lub/i: Pacjenci, u których krwotok ze względu na lokalizację anatomiczną stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Kryteria dodatkowe: Fibrynogen 50 mg/ dl (zalecany 100 mg/ dl). PŁT (zalecane ). ph 7,1. Korekcja hipotermii w kierunku normotermii.

9 inf. ogólne kryteria zastosowania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Pacjenci w okresie okołoperacyjnym: Transfuzja KKCz 3-5 jedn./ 70 kg; lub/i: Pacjenci, których stan definiowany jest na II/ III (skali wstrząsu hipowolemicznego); lub/i: Kryteria dodatkowe: Fibrynogen 50 mg/ dl (zalecany 100 mg/ dl). PŁT (zalecane ). ph 7,1. Korekcja hipotermii w kierunku normotermii.

10 inf. ogólne kryteria zastosowania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Pacjenci w okresie przedoperacyjnym: Pacjenci kwalifikowani do zabiegu z nieprawidłowymi wartościami INR > 1,5, których nie można skorygować za pomocą standardowego postępowania uzupełniającego. Kryteria dodatkowe: Fibrynogen 50 mg/ dl (zalecany 100 mg/ dl). PŁT (zalecane ). ph 7,1. Korekcja hipotermii w kierunku normotermii.

11 inf. ogólne kryteria zastosowania; Wytyczne Konsultanta Krajowego AiIT Dawkowanie: Jednorazowa dawka terapeutyczna mieści się w zakresie g/ kg. Ustalenie dawki zależy od: Ciężkości stanu klinicznego. Sytuacji klinicznej. Dynamiki krwawienia. Okolicy ciała i narządu, będącego źródłem krwawienia. Najczęściej dawka jednorazowa jest skuteczna. Jeżeli brak poprawy po min. powtórzyć dawkę. W przypadkach masywnych krwotoków, lub krwotoków zagrażających życiu należy podać g/ kg. W przypadkach głębokich zaburzeń uniemożliwiających rozpoczęcie zabiegu operacyjnego należy podać g/ kg mc. Stosowanie eptakogu α powinno towarzyszyć hemostazie chirurgicznej. Jeżeli zastosowano packing usunąć go przed podaniem eptakogu α.

12 leczeni pacjenci - 1 Starszy mężczyzna, oddział urologii: Przyjęty z powodu guza nerki dla leczenia operacyjnego. ASA: II (ch. niedokrwienna serca; niestabilna; nadwaga BMI: 29,1 kg/ m 2 ). Zabieg: GA (tlen/ N2O/ izofluran); usunięcie nerki, bez powikłań. Wzmożone krwawienie pooperacyjne. II Zabieg: (tlen/ N2O/ sewofluran). NovoSeven 2,4 mg godz. 23:00 Operacja nr 1: Okres 6 godz. Operacja nr 2: Po operacji 08:30 09:30 między operacjami O,9% NaCl Sterofundin Voluven Sol. Ringeri HiperHAES 500 (2 j.) 250 (1 j.) FFP KKCz Dreny 1500 ślad

13 leczeni pacjenci - 1 Starszy mężczyzna, oddział urologii: Przyjęty z powodu guza nerki dla leczenia operacyjnego. ASA: II (ch. niedokrwienna serca; niestabilna; nadwaga BMI: 29,1 kg/ m 2 ). Zabieg: GA (tlen/ N2O/ izofluran); usunięcie nerki, bez powikłań. Wzmożone krwawienie pooperacyjne. II Zabieg: (tlen/ N2O/ sewofluran). NovoSeven 2,4 mg godz. 23:00 Przed operacją N o v o Po I operacji Po I operacji Po II operacji Rano RBC 4,8 S 3,8 2,9 2,2 3 e HGB 14,1 v 11,5 8,5 6,6 8,8 e PŁT 213 n

14 leczeni pacjenci - 2 Starsza pacjentka w Oddz. Chor. Wew. Przyjęcie do OIT z O.Ch.Wewn. z powodu objawów skazy krwotocznej (skutek przedawkowania leków przeciwkrzepliwych z grupy antywitaminy K - przyczyna jatrogenna). W trakcie hospitalizacji w oddziale internistycznym zlecono podwanie 4 mg Syncumaru doustnie i Clexane podskórnie, podejrzewając zatorowość płucną. Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym (ostry brzuch).

15 leczeni pacjenci - 2 ASA IV (zaostrzenie przewlekłej niewydolności krążenia; cukrzycy typu II (gliklazyd oraz metformina); nadciśnienie tętnicze; migotanie przedsionków; RBBB. W 14 dobie pobytu pojawiły się wybroczyny w tkance podskórnej. Ostry brzuch - CT jamy brzusznej krew w przestrzeni pozaotrzewnowej. INR wynosiła 6,07. Przed znieczuleniem pacjentce przetoczono 15 ml/ kg osocza (FFP). Na 10 min. przed indukcją znieczulenia (na stole operacyjnym) pacjentce podano dożylnie 22 g/kg mc preparatu NovoSeven. Znieczulenie GA (tlen/ podtlenek azotu/ sewofluran). W trakcie zabiegu operacyjnego ewakuowano z przestrzeni pozaotrzewnowej około 750 ml krwi.

16 leczeni pacjenci ,00 100,00 80,00 Czas PT Czas APTT 70,00 60,00 50,00 60,00 40,00 30,00 40,00 20,00 20,00 10,00 0,00 0,00 D0 17:00 D0 21:00 D0 22:00 D0 24:00 D1 01:00 D1 08:00 D1 12:00 D1 18:00 D2 06:00 D2 17:00 D3 06:00 D3 17:00 D4 07:00 D4 17:00 D5 06:00 D6 06:00 D7 06:00 D8 06:00 Doby pobytu Czas PT norma: 13,2-19,8 s Czas APTT norma: s

17 leczeni pacjenci - 2 7,00 6,00 5,00 INR 4,00 3,00 2,00 1,00 - D0 17:00 D0 21:00 D0 22:00 D0 24:00 D1 01:00 D1 08:00 D1 12:00 D1 18:00 D2 06:00 D2 17:00 D3 06:00 D3 17:00 D4 07:00 D4 17:00 D5 06:00 D6 06:00 D7 06:00 D8 06:00 Doby pobytu INR norma: 0,8-1,2

18 leczeni pacjenci - 3 Młody mężczyzna. Przyjęty do OIT z bloku operacyjnego Kl. Chirurgii Ogólnej z powodu niewydolności oddechowej t. hipodynamicznego, po operacji nekrektomii (trzustka): Ewakuacja ok ml treści martwiczej z j. otrzewnowej. Ewakuacja 1200 ml ropy z jamy opłucnowej. Choroba zasadnicza zapalenie trzustki (kamica przewodowa).

19 leczeni pacjenci - 3 Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym (ostry brzuch). 15 min. po operacji krwawienie z drenów w j. otrzewnowej (2250 ml/ 30 min.). Laparotomia w trybie ratunkowym GA (tlen/ powietrze/ sewofluran). W czasie laparotomii ratunkowej brak miejsca krwawienia (packing). Substytucja FFP i RCP. NovoSeven 60 g/ kg 3,2 mg IV.

20 leczeni pacjenci - 4 Młoda kobieta. Przedni pasażer sam. os. Czołowe zderzenie z sam. ciężarowym.

21 leczeni pacjenci - 4 Obrażenia: Ciężkie uszkodzenie OUN. Złamanie kości jarzmowej. Stłuczenie serca i płuc. Odma opłucnowa z krwiakiem. Złamanie żeber, dające obraz wiotkiej klatki piersiowej. Złamanie ramienia. Złamanie łopatki. Złamanie uda. Otwarte złamanie obu kości podudzia.

22 leczeni pacjenci - 4

23 leczeni pacjenci - 4

24 NovoSeven leczeni pacjenci - 4

25 NovoSeven leczeni pacjenci - 4 Badany parametr I doba II doba RBC 1,96 3,59 HCT 17 32,6 HGB 6,1 PŁT 56 APTT 2,39 INR 1,91 Mleczany 5,96 Fibrynogen 75 Podaż 8300 Ubytek 9200 Dreny 2000 N o v o S e v e n 11, ,36 1,17 3,57 577, Koncentrat Krwinek Czerwonych (RCP) 10 2 Osocze świeże mrożone (FFP) 7 2 Koncentrat krwinek płytkowych (KKP) % Albuminy

26 NovoSeven leczeni pacjenci 4; śmierć pnia mózgu

27 NovoSeven leczeni pacjenci - 5 Mężczyzna w średnim wieku. Przyjęty do OIT z domu. Zasłabnięcie, utrata przytomności; z wywiadu krew w stolcu. Intubacja, wentylacja, 2x kaniula 1,2 mm ,0 PWE. W IP: NiBP 40/ 60 (Dopamina 100 mg/ godz.; HR 120/ min.; GCS 3 pkt.). Wywiad: Cukrzyca insulino zależnej t II, Ins. Actrapid: i Ins. Insulatard: j. Nadciśnienie tętnicze. Gruźlica płuc. Guz płuca lewego (Pancosta). WZW t. B. Zespół depresyjny.

28 NovoSeven leczeni pacjenci - 5 Glikemia 640 mg/ %. CMV/ FiO2 1,0; RR-9/ min.; VT 600 ml; ETCO mm Hg. Podano 10 j. Humulin R 2x. Włączono WCIV: Gensulin R z v=4 j/ godz. glikemia do 250 mg/ %. Włączono wlew ciągły NA z v=40 mg/ godz. Wprowadzono kaniulę do żyły szyjnej wew. prawej (po próbie kaniulacji żyły podobojczykowej prawej). Wprowadzono sondę do żołądka, uzyskując wypływ świeżej krwi. Poproszono w wykonanie gastrofiberoskopii, w której uwidoczniono żylaki przełyku (krwawiące). Podano 2,4 mg NovoSeven. Wprowadzono sondę S-B, blokując wypływ krwi. Wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego (anuria). Wykonano DPO i poproszono o konsultację chirurga. Poproszono o konsultację urologa i internistę. Przetoczono 6 jedn. RCP i 6 jedn. FFP.

29 NovoSeven leczeni pacjenci - 5 Parametry Po przyjęciu 30 min. Po przyjęciu 6 godz. RBC 1,05 1,98 HGB 3,1 6,2 HCT 9,8 17,8 PŁT WBC 9,2 10,1 Na 129,8 137,8 K 6,94 9,41 APTT 2,91 Nie krzepnie INR 4,7 2,97 Fibrynogen 78,3 Nie krzepnie D-Dimery 1203,3

30 NovoSeven leczeni pacjenci - 5 Wstrząs hipowolemiczny. Przednerkowa niewydolność nerek. Niewydolność wielonarządowa. Dyskwalifikacja z CVVH. Zgon.

31 Krwotok NovoSeven, czy Prothromplex?

32 Krwotok NovoSeven, czy Prothromplex? Terapia 70 kg człowieka: Dawka 80 g/ kg = 4,2 mg. 2 fiol. 2,4 mg. Koszt: 2 x 7914,36 = ,72 PLN. Terapia 70 kg człowieka: Dawka: 4800 jedn. 8 fiol. po 600 jedn. Koszt: 8 x 1467,61 = ,88 PLN.

33 Krwotok NovoSeven, Prothromplex, czy zawsze istnieją wskazania?

34 NovoSeven