Insulinoterapia Lek. Marta Siomkajło Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej

Transkrypt

1 Insulinoterapia Lek. Marta Siomkajło Dr n. med. Justyna Kuliczkowska-Płaksej Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

2 Fizjologia Metabolizm glukozy jest bardzo precyzyjnie regulowany zarówno po posiłku jak i w warunkach na czczo: Między posiłkami: w ciągu każdej minuty około 130 mg glukozy pojawia się i jest usuwane z krwi. Tempo i kierunek < > stosunek insuliny i h. kontrregulujących. Po posiłku: wzrost glikemii po ok. 15 min.; maks. stężenie po ok min. W tym czasie insulina rośnie ok. 5-krotnie. Zakończenie wchłanianie posiłku po około 5 godz. Trzustka zdrowego człowieka produkuje j. insuliny/dobę

3 Fizjologia

4 Fizjologia bardzo duża asymetria pod względem regulacji hormonalnej stężenia glukozy INSULINA GLUKAGON ADRENALINA GLUKOKORTYKOSTEROIDY H. TARCZYCY H. WZROSTU

5 Rys historyczny odkrycie insuliny r. Frederick Banting (Nobel) i Charles Best 1958 r. ustalenie sekwencji aminokwasowej insuliny (Frederick Sanger, Nobel) 1969 r. struktura przestrzenna (Dorothy Hodgkin, Nobel) 1963 r. synteza chemiczna insuliny Do czasu odkrycia insuliny cukrzyca była chorobą śmiertelną, a najczęściej stosowanym leczeniem była dieta głodowa. ostatnie modyfikacje wydłużenie działania przez zastosowanie zawiesiny produkcja przez zmodyfikowane genetycznie bakterie (E. coli) i drożdże syntetyczne analogi ludzkiej insuliny

6 Rodzaje insulin Bolusowe. Kontrola glikemii poposiłkowej; wszystkie sytuacje wymagające szybkiego obniżenia glikemii: Insuliny ludzkie krótkodziałające Szybkodziałające analogii insuliny ludzkiej Bazalne. Podstawowe wydzielanie insuliny: Insulina ludzka o pośrednim czasie działania; izofanowa (NPH) Długodziałające analogi insuliny ludzkiej Mieszanki insulin ludzkich i analogowych

7 INSULINY BOLUSOWE

8 INSULINY BOLUSOWE - Insuliny ludzkie krótkodziałające podawane: podskórnie, dożylnie, domięśniowo wszystkie typy cukrzycy; sytuacje wymagające szybkiego glikemii, korekta glikemii poposiłkowej podaż 30 min. przed posiłkiem szczyt działania po 2-3 h czas działania 6-8 h Actrapid, Gensulin R, Humulin R, Insuman Rapid, Polhumin R

9 INSULINY BOLUSOWE - Szybkodziałające analogi szybsze wchłanianie szybszy początek i krótszy czas działania podaż podskórnie tuż przed posiłkiem ( 15 min. przed posiłkiem; wyjątkowo w trakcie lub po posiłku) początek działania 15 min. po podaniu podskórnym szczyt działania po min. (aspart po 1-3 h) zanik działania po 3-5 h

10 INSULINY BOLUSOWE - Szybkodziałające analogi preparaty analogów insuliny: Insulina lispro (Humalog), Insulina aspart (NovoRapid) Insulina glulizynowa (Apidra) Lispro Aspart Glulizyna

11 Porównanie analogów z insuliną krótkodziałającą szybsze wchłanianie analogów i wyższe stężenia lepsza kontrola glikemii poposiłkowej mniejsza częstość hipoglikemii nocnych możliwość wstrzykiwania tuż przed, w trakcie, po posiłku większa elastyczność i komfort życia nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w zmniejszeniu ryzyka incydentów sercowonaczyniowych lub zapobieganiu wystąpienia powikłań cukrzycy wada zbyt krótkie działanie

12 INSULINY BAZALNE

13 INSULINY BAZALNE - Ludzka o przedłużonym działaniu (NPH) insulina izofanowa (NPH) Gensulin N, Humulin N, Insulatard, Insuman N, Polhumin N podawana tylko podskórnie; w 1 lub 2 dawkach (rano i wieczorem) opóźniony początek działania po 90 min. szczyt działania po 4-6 h czas działania 20 h

14 INSULINY BAZALNE - Długodziałające insuliny analogowe stała szybkość wchłaniania bezszczytowe insulina glargina (Lantus) insulina detemir (Levemir) insulina degludec (Tresiba) czas działania h (Lantus, Levemir); >40 h (Tresiba) można podawać raz na dobę, zawsze o tej samej porze nie wolno podawać dożylnie!!!

15 Porównanie analogów długodziałających z NPH NPH - zbyt krótki czas działania, szczyt działania powoduje zmienne stężenie w ciągu doby analogi długodziałające - porównywalne HbA1C przy mniejszej częstości hipoglikemii nocnych

16 (3-5 h) 6(6-8 h) (18-20 h) (16-24 h) Farmakokinetyka zależna od dawki!

17 MIESZANKI INSULINOWE - Mieszanki dwufazowe zawierające insulinę ludzką = insulina krótkodziałająca + insulina izofanowa podawane podskórnie podaż 30 min. przed posiłkiem głównie cukrzyca typu 2, 1-2 wstrzyknięcia (śniadanie, kolacja)

18 Dostępne preparaty dwufazowych mieszanek insulin Nazwa preparatu Gensulin M30 Gensulin M40 Gensulin M50 Humulin M3 Insuman Comb 25 Mixtard 30 Mixtard 40 Mixtard 50 Polhumin Mix-2 Polhumin Mix-3 Polhumin Mix-4 Polhumin Mix-5 Komponenta krótkodziałająca (%) Komponenta długodziałająca (%)

19 MIESZANKI INSULINOWE Mieszanki insulin analogowych = analog szybkodziałający + zawiesina protaminowa tego analogu Preparaty zawierające insulinę lispro Humalog Mix 25, 50 Preparaty zawierające insulinę aspart Novomix 30, 50 cukrzyca typu 2, zazwyczaj dwa wstrzyknięcia (śniadanie, kolacja) mogą być podawane tuż przed posiłkiem

20 MIESZANKI INSULINOWE Mieszanki insulin analogowych Nazwa handlowa Skład Pocz. dział. (min.) Szczyt dział. (h) Dł. dział. (h) Humalog Mix 25 25% lispro w rozwtorze obojętnym/75% lispro w zawiesinie / Humalog Mix 50 50% lispro w roztworze obojetnym/50% lispro w zawiesinie / NovoMix 30 30% aspart w roztworze obojętnym/70% aspart w zawiesinie / NovoMix 50 50% aspart w roztworze obojętnym/50% aspart w zawiesinie / Novomix 70 (niedostępny w Polsce) 70% aspart w roztworze obojętnym/30% aspart w zawiesinie /

21 Sposoby podawania insuliny wstrzyknięcia podskórne peny wstrzyknięcia dożylne wstrzyknięcia domięśniowe

22 Podaż podskórna insuliny szybkodziałające/mieszanki insulinowe brzuch insuliny długodziałające zewnętrzne i środkowe powierzchnie ud, ramiona, pośladki zapobieganie lipohipertrofii poinsulinowej rotacyjna zmiana miejsc iniekcji zapobieganie przyspieszonemu wchłanianiu pod wpływem wysiłku fizycznego unikanie podawania w okolice, które będą poddane wysiłkowi/treningowi głębokość wstrzyknięcia długość igły zależnie od grubości tkanki podskórnej

23 Podaż dożylna insuliny krótkodziałające szybkodziałające analogi szybkie dostosowanie dawki do glikemii głównie w ostrych powikłaniach cukrzycy przebiegających z hiperglikemią nie wolno podawać dożylnie: insuliny w zawiesinie (NPH, mieszanki insulinowe i analogowe), długodziałających analogów!!!!

24 Podaż domięśniowa w razie niemożności podawania i.v. w śpiączce ketonowej/hipermolarnej skuteczniejsze w tych przypadkach niż podawanie s.c. (mniejsza perfuzja krwi przez tkankę podskórną)

25 Osobiste pompy insulinowe wskazania: konieczność stosowania małych dawek (np. dzieci) nawracające, nieprzewidywalne epizody hipoglikemii/nieświadomość hipoglikemii nieregularny styl życia/nieregularne pory posiłków hiperglikemia o brzasku cukrzyca przedciążowa (trudna do wyrównania metodą wielokrotnych wstrzyknięć) preferencje chorego

26 Osobiste pompy insulinowe przeciwwskazania: brak współdziałania chorego brak kontaktu z poradnią specjalistyczną niski poziom intelektualny/edukacyjny pacjenta wady: noszenie urządzenia, wkłucie podskórne (wymiana co 3 dni) cena pompy częstsze zakażenia skóry awaria rozwój kwasicy i śpiączki

27 Osobiste pompy insulinowe pompa insulinowa z ciągłym pomiarem glikemii Paradigm Veo współpraca z urządzeniem do ciągłego pomiaru glikemii

28 Wskazania do insulinoterapii - - niezależne od wartości glikemii lek pierwszego rzutu: cukrzyca typu 1 LADA cukrzyca w mukowiscydozie ciąża życzenie pacjenta LADA + otyłość/nadwaga korzystne kojarzenie insuliny z metforminą

29 Wskazania do insulinoterapii - w cukrzycy typu 2 Czasowe (z możliwością powrotu do typowego algorytmu): Niedawno rozpoznana cukrzyca z glikemią 300 mg/dl + objawy hiperglikemii Dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.) zabiegi chirurgiczne - okres okołooperacyjny ostry zespół wieńcowy/angioplastyka tętnic wieńcowych udar mózgu inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej ciąża i okres karmienia piersią

30 Wskazania do insulinoterapii - w cukrzycy typu 2 naturalny przebieg choroby o Rozpoczęcie trwałej insulinoterapii w cukrzycy typu 2 w ramach intensyfikacji leczenia o Element leczenia skojarzonego o Insulinoterapia prosta, złożona (kowencjonalna, basal-plus, intensywna, intensywna funkcjonalna) wtórna nieskuteczność leków doustnych (HbA1C > 7% mimo intensyfikacji terapii farmakologicznej i behawioralnej) nietolerancja doustnych leków przeciwcukrzycowych

31 Zasady insulinoterapii Cukrzyca t. 1 bezwzględny niedobór insuliny i konieczność leczenia insuliną FIT, IIT Insulinoterapia = substytucja Cukrzyca t. 2 insulinooporność, postępująca dysfunkcja kom. β. Intensyfikacja terapii. Średnio po 5-6 latach od rozpoznania konieczne włączenie insulinoterapii Insulinoterapia = uzupełnienie niedoboru Prosta -> złożona: konwencjonalna (mieszanki), basal-plus, IIT, FIT,

32 Zasady insulinoterapii rodzaje insulinoterapii intensywna funkcjonalna (zalecana w cukrzycy t. 1) wielokrotne wstrzyknięcia osobista pompa insulinowa intensywna konwencjonalna prosta - leczenie skojarzone (insulina + leki doustne)

33 Intensywna funkcjonalna insulinoterapia (FIT) Samodzielne dostosowywanie dawek insuliny do wielkości posiłków, wartości glikemii i aktywności fizycznej zasadniczy sposób leczenia cukrzycy typu 1 całkowite zapotrzebowanie na insulinę: d początkowa: j./kg m.c./d faza honey-moon : j./kg m.c./d insulina bazowa (o przedłużonym czasie działania/analog długodziałający) % d dobowej 1x/d wieczorem przed snem lub 2 x/d rano i przed snem insulina doposiłkowa (krótkodziałająca/analog szybkodziałający) 50-70% dawki dobowej przed posiłkami dawka zależy od posiłku, aktywności fizycznej, glikemii, pory dnia dowolne pory i kaloryczność posiłków

34 Intensywna funkcjonalna insulinoterapia (FIT) dawkę insuliny do posiłku oblicza się na podstawie: liczby wymienników węglowodanowych (1 WW odpowiada 10 g węglowodanów) liczby wymienników białkowo-tłuszczowych (WBT ilość białek i tłuszczów o wartości energetycznej 100 kcal) przelicznika określającego ilość insuliny podawaną na 1 WW/1 WBT wskaźnik insulina/ww średnio 1 j. insuliny na 1 WW/1WBT ( j.) średnio 1 j. insuliny obniża glikemię o mg/dl - wskaźnik insulinowrażliwości

35 Szacowanie dawek insuliny Wskaźnik insulina/ww Zasada 500: ile gramów węglowodanów równoważy podaż 1 j.? 500/dobowa dawka insuliny. Np. 500/ 50 = j. insuliny równoważy spożycie 10g węglowodanów (1WW) Wskaźnik insulinowrażliwości: Zasada 1500: o ile średnio 1 j ins. obniża gikemię? 1500/dobowa dawka ins. Np. 1500/50 = podaż 1 j. obniża glikemię średnio o 30 mg. dawki korekcyjne Alternatywnie: zasada 400 i zasada 1700

36 Intensywna funkcjonalna insulinoterapia (FIT) - - osobiste pompy insulinowe ciągły wlew podskórny (30-40% d dobowej) + bolusy przedposiłkowe (normalny, prostokątny, podwójny) szybko działające analogi; insulina krótkodziałająca większe ryzyko zatkania zestawu bardziej elastyczne i precyzyjne podawanie insuliny lepsza kontrola glikemii, mniejsza częstość występowania hipoglikemii mniejsze zużycie insuliny (70% dawki używanej w terapii penowej)

37 Intensywna insulinoterapia (IIT) - realizowana w każdym typie cukrzycy insulina o przedłużonym działaniu/analog długodziałający 1-2 razy/d (przed snem, w godzinach porannych) insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający do posiłków w stałych dawkach konieczny regularny tryb życia posiłki zbliżone ilością WW i WBT gorsze wyrównanie glikemii w porównaniu do funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii

38 Model intensywnej insulinoterapii w oparciu o insulinę NPH i regular poziom insuliny (μu/ml) Reg Reg Reg 25 NPH 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 pora doby (h) zmodyfikowano wg: Mayfield JA i wsp. Am Fam Physician 2004; 70:E489-E500,E511-2

39 Model intensywnej insulinoterapii w oparciu o insuliny analogowe poziom insuliny (μu/ml) 75 Szybkodziałający analog Długodziałający analog :00 08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 pora doby (h)

40 IInsulinoterapia w cukrzycy typu 2

41 Insulinoterapia prosta Przejściowy model w ramach intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2 leczenie skojarzone - insulina bazowa + leki doustne Początkowo 10 j. lub 0,2 j./kg mc. insulina o przedłużonym działaniu/analog jedno wstrzyknięcie: hiperglikemia poranna wieczorem normoglikemia na czczo i hiperglikemia w ciągu dnia - rano weryfikacja wyrównania glikemii po 4-5 dniach stopniowe zwiększanie d o 4-8 j.

42 intensyfikacja insulinoterapii w cukrzycy typu 2 nasilona hiperglikemia, wysoka HbA1c możliwość wprowadzenia mieszanek insulinowych, modelu basal-plus lub intensywnej insulinoterapii większość pacjentów z defektem kom. β w ciągu 0,5-1 roku będzie wymagała wprowadzenia modelu IIT

43 Intensyfikacja insulinoterapii w cukrzycy typu 2 zapotrzebowanie na insulinę > 40 j./d 2 dawki insuliny o przedłużonym działaniu/mieszanek, ewentualne odstawienie leków stymulujących wydzielanie insuliny zapotrzebowanie na insulinę > 80 j./d trzecie wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającego w porze obiadu, ewentualnie algorytm wielokrotnych wstrzyknięć zapotrzebowanie na insulinę > 100 j./d (insulinooporność) do rozważenia przyczyny/działania niepożądane podjęcie próby insulinooporności h ciągły wlew insuliny s.c./i.v.

44 Insulinoterapia konwencjonalna - mieszanki insulinowe standardowe/analogowe: 2 x dziennie (śniadanie i kolacja) 2 x dziennie (śniadanie i kolacja) + insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający (obiad) nie jest zalecana w cukrzycy typu 1!!! starszy wiek (>70 lat) i długotrwająca cukrzyca (>20 lat), przebyty udar/zawał Krótki prognozowany czas przeżycia, zależność od opieki innych zaburzenia pamięci, niedowidzenie, zmniejszona sprawność manualna, niechęć do wielokrotnych wstrzyknięć, brak opieki i pomocy regularny tryb życia, częste przekąski

45 Insulinoterapia konwencjonalna

46 Dlaczego mieszanki nie są idealnym rozwiązaniem w leczeniu cukrzycy typu 2 Mała elastyczność Szczyt stężenia pomiędzy 2. a 6. godziną od wstrzyknięcia Zmienne wchłanianie wynikające z formulacji (zawiesina) Podwyższone ryzyko hipoglikemii we wczesnych godzinach porannych oraz w nocy Obawa przed hipoglikemią może prowadzić do zwiększonego spożycia pokarmów a w konsekwencji do niepożądanego przyrostu masy ciała i niezadowolenia pacjentów z zastosowanej terapii

47 Tradycyjne podejście do insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Zmiana stylu życia i leki doustne Insulina bazalna Mieszanka insulin x1 Mieszanka insulin x2 Mieszanka insulin x3 Basal-bolus np. Lantus x1 + Apidra x3

48 Alternatywne podejście do inicjacji i intensyfikacji insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Zmiana stylu życia i leki doustne Basal np. Lantus lub Insuman Basal Mieszanka insulin x1 Basal-plus np. Lantus x1 + Apidra x1 Mieszanka insulin x2 Basal-plus np. Lantus x1 + Apidra x2 Mieszanka insulin x3 Basal-bolus np. Lantus x1 + Apidra x3

49 Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 W niektórych przypadkach cukrzycy typu 2 przy prawidłowej glikemii na czczo wystarczające jest stosowanie jedynie insulin krótkodziałających okołoposiłkowo.

50 Wybór typu insuliny okołoposiłkowej od czego zależy? tryb życia chorego szybko działające analogi - większa swoboda w zakresie pór spożywania posiłków, można podawać tuż przed posiłkiem liczba posiłków szybkodziałające analogi - zabezpieczenie każdego posiłku zawierającego przyswajalne węglowodany wybiera się je, gdy nie więcej niż 3 4 posiłki dziennie 1 wstrzyknięcie krótko działającej insuliny ludzkiej wystarcza na spożycie 2 posiłków w odstępie 2 3 h wybiera się ją, gdy 5 6 posiłków dziennie

51 Wybór typu insuliny okołoposiłkowej od czego zależy? rodzaj diety dieta bogatsza w węglowodany (sprzyjająca hiperglikemii poposiłkowej) szybko działający analog insuliny dieta o niższym odsetku kalorii z węglowodanów lepsze insuliny krótkodziałające

52 Monitorowanie glikemii Ocena prawidłowości doboru dawki insuliny dawka insuliny posiłkowa podstawowa (bazalna) czas pomiaru glikemii 2 h po posiłku pomiary nocne i na czczo

53 Monitorowanie glikemii pełny dobowy profil glikemii - oznaczenia: 1) rano, na czczo 2) przed każdym głównym posiłkiem 3) minut po każdym głównym posiłku 4) przed snem

54 Monitorowanie glikemii wielokrotne wstrzyknięcia insuliny/ciągły wlew podskórny insuliny codziennie pełny profil glikemii cukrzyca typu 2/stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary glikemii + 1 x w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach), 1 x w miesiącu pełny profil glikemii

55 Wysiłek fizyczny kontrola glikemii przed, w trakcie i po wysiłku Bezpieczna glikemia przed wysiłkiem: mg/dl Optymalna w trakcie wysiłku: mg/dl Gdy glikemia przed wysiłkiem: >250 mg/dl w cukrzycy typu 1 >300 mg/dl w cukrzycy typu 2 + ketony w moczu unikać wysiłku Wysiłek tlenowy spadek glikemii Wysiłek oporowy, sporty walki wzrost glikemii

56 Wysiłek fizyczny o 30-50%d insuliny krótko-/szybkodziałającej, której szczyt przypada na okres wysiłku lub powysiłkowy osobiste pompy insulinowe zmniejszenie podstawowego przepływu insuliny o 20-80% zależnie od czasu trwania/intensywności wysiłku (najlepiej 2 h przed jego rozpoczęciem) przed nieplanowanym wysiłkiem dodatkowe g cukrów prostych/30 min. wysiłku unikać podaży insuliny w kończyny obciążone wysiłkiem!

57 Działania niepożądane insuliny hipoglikemia przyrost masy ciała obrzęk poinsulinowy neuropatia poinsulinowa (poinsulinowe zapalenie nerwów) odczyny alergiczne lipodystrofia / lipohipertrofia poinsulinowa

58 Hipoglikemia najczęstsze i najcięższe powikłanie glukoza w surowicy < 70 mg/dl niezależnie od obecności objawów nieświadomość hipoglikemii nieodczuwanie patologicznie niskich wartości glikemii powikłanie nawracających hipoglikemii / skutek neuropatii autonomicznej

59 Hipoglikemia ciężka hipoglikemia epizod wymagający pomocy innej osoby w celu podania glukozy, glukagonu lub podjęcia innych działań nawracająca ciężka hipoglikemia - 2 epizody ciężkiej hipoglikemii w okresie ostatnich 12 miesięcy

60 Hipoglikemia czynniki ryzyka insulinoterapia (monoterapia, leczenie skojarzone) - mniejsze ryzyko u pacjentów: leczonych szybko i długodziałającymi analogami stosujących osobiste pompy insulinowe pochodne sulfonylomocznika (monoterapia/leczenie skojarzone) niewłaściwe dawki ww. leków w sytuacji: wysiłku fizycznego, dowozu kalorii, spożywania alkoholu dążenie do szybkiej normalizacji HbA1c u osób starszych, z chorobą niedokrwienną serca może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia!!!

61 Przyczyny hipoglikemii ominięcie posiłku / zbyt duża dawka insuliny wysiłek fizyczny bez modyfikacji insulinoterapii zbyt szybkie wchłonięcie insuliny (gorąca kąpiel, przebywanie na słońcu) alkohol gastropareza cukrzycowa opóźnione wchłanianie posiłków niedobór hormonów o działaniu przeciwstawnym do insuliny hipotyreoza, niedoczynność kory nadnerczy

62 Hipoglikemia - objawy neurowegetatywne nadmierne pobudzenie układu adrenergicznego drżenie rąk, potliwość, zblędnięcie, kołatanie serca rozszerzenie źrenic niepokój, lęk, uczucie wilczego głodu neuroglikopenia przy dalszym glikemii senność, trudności z pamięcią, zaburzenia orientacji, ból głowy, zaburzenie ostrości wzroku, podwójne widzenie rozdrażnienie, niepokój, agresja bełkotliwa mowa zaburzenia równowagi

63 Hipoglikemia - objawy osoby długo chorujące na cukrzycę z częstymi hipoglikemiami objawy wegetatywne słabo wyrażone lub nieobecne, obecne jedynie objawy neuroglikopenii nawracające hipoglikemie objawy neuroglikopenii obecne dopiero, gdy glikemia < mg/dl

64 Hipoglikemia Śpiączka hipoglikemiczna najcięższa postać hipoglikemii utrata przytomności, czasem bez objawów poprzedzających czasami obecny objaw Babińskiego, drgawki klonicznotoniczne

65 Hipoglikemia - Rokowanie ciężka hipoglikemia: zgon nieodwracalne zmiany w mózgu encefalopatia neuroglikopeniczna ( sprawności intelektualnej, zaburzenia pamięci, zmienność nastroju, zmiany charakterologiczne)

66 Hipoglikemia postępowanie doraźne chory przytomny: g glukozy p.o. (tabletki, żel) lub napój słodzony ( glikemii po około min.) + węglowodany złożone pomiar glikemii po 60 min. monitorowanie glikemii do rozważenia glukagon (s.c., i.m.) leczeni intensywną insulinoterapią - 15 g glukozy p.o. glikemia po 15 minutach w razie utrzymującej się hipoglikemii 15 g glukozy kontrola glikemii po kolejnych 15 minutach (reguła 15/15)

67 Hipoglikemia - postępowanie chory nieprzytomny/zaburzenia świadomości pozycja boczna bezpieczna 20% r-r glukozy i.v. (0.2 g glukozy/kg m.c.), następnie wlew 10% glukozy i.v. trudności z dostępem i.v. glukagon i.m. lub s.c. (1 mg) (nieskuteczny po dużym wysiłku i alkoholu, uwaga w cukrzycy typu 2!) po odzyskaniu świadomości węglowodany p.o. długotrwała obserwacja po wybudzeniu (ryzyko nawrotu hipoglikemii) w razie konieczności podania glukagonu chorym na cukrzycę typu 2 lub po spożyciu alkoholu - konieczna hospitalizacja!

68 Hipoglikemia - postępowanie chorzy leczeni insuliną i pochodnymi sulfonylomocznika ryzyko długotrwałej hipoglikemii długotrwały wlew glukozy leczeni insuliną o przedłużonym działaniu możliwość opóźnionego nawrotu hipoglikemii ciężka hipoglikemia konieczność hospitalizacji

69 Postępowanie w przypadku nieświadomości hipoglikemii edukacja uwzględnienie tej sytuacji w działalności zawodowej (kierowcy!) ewentualna modyfikacja terapii częsta samokontrola, rozważenie zastosowania ciągłego monitorowania glikemii

70 Lipohipertrofia poinsulinowa L i przerost p tkanki tłuszczowej w miejscu podawania insuliny wpływ anaboliczny na metabolizm lipidów leczenie zmiana miejsca podawania insuliny widok z przodu widok z boku

71 Lipodystrofia poinsulinowa rzadko zanik tkanki tłuszczowej w miejscach podawania insuliny miejscowa reakcja immunologiczna leczenie podawanie insuliny w bezpośrednie otoczenie ogniska lipodystrofii

72 Rotacyjna zmiana miejsc podaży insuliny AccuCheck infusion set