Cukrzyca. Cukrzyca (wg WHO) Główne typy cukrzycy Leki stosowane w cukrzycy

Transkrypt

1 Cukrzyca Leki stosowane w cukrzycy Cukrzyca (wg WHO) To grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Główne typy cukrzycy Cukrzyca typu 1 spowodowana zniszczeniem komórek β wysp Langerhansa, zwykle wiodących do bezwzględnego niedoboru insuliny Cukrzyca typu 2 rozwijająca się od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu jej wydzielania z insulinoopornością 1

2 Główne typy cukrzycy Cukrzyca o znanej etiologii np. cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne GKS Hormony tarczycy β-mimetyki Tiazydy Cukrzyca ciężarnych Prawidłowy poziom glukozy na czczo mg/dl Hipoglikemia poniżej 45 mg/dl Rozpoznanie cukrzycy: 1. Typowe objawy + przygodny poziom glikemii >= 200 mg% 2. Dwukrotny poziom glikemii na czczo => 126 mg% 3. Krzywa obciążenia glukozą po 2 godzinach >= 200 mg% 2

3 Leczenie Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastosowania kilku, a czasem wszystkich niżej wymienionych metod równocześnie. Należą do nich: Leczenie dietetyczne Wysiłek fizyczny Leczenie farmakologiczne Doustnymi lekami hipoglikemizującymi Insuliną Leczenie dietetyczne Regularność przyjmowanych posiłków Zbliżona łączna kaloryczność posiłków każdego dnia Zmniejszona kaloryczność posiłków u osób otyłych Skład jakościowy zapewniający odpowiedni udział składników pokarmowych zabezpieczający przed rozwojem miażdżycy. Leczenie farmakologiczne leki doustne Dzieli się na dwie grupy 1. Leki hipoglikemizujące 1. Pochodne sulfonylomocznika 2. Glinidy 2. Leki antyhiperglikemiczne 1. Pochodne biguanidu 2. Hamujące α-glukozydazę 3. Glitazony 3

4 Pochodne sulfonylomocznika mechanizm działania Pobudzenie wydzielania insuliny z komórek βwysp trzustkowych. Pochodne sulfonylomocznika wiążą się ze swoistym receptorem (SUR1) W zależności od pochodnej sulfonylomocznika wiązanie z SUR1 jest bardziej lub mniej trwałe, co decyduje o bardziej lub mniej przedłużonym wydzielaniu insuliny. Pochodne sulfonylomocznika klasyfikacja I generacja Tolbutamid, chlorpropamid już się nie stosuje Nowsze Glibenklamid już nie stosowany, gdyż istotnie nasila hiperinsulinemię i działa długo, przez co stwarza zagrożenie hipoglikemią. Pochodne sulfonylomocznika klasyfikacja Gliklazyd mg w 2 dawkach podzielonych i stosowany na 30 min przed posiłkami Glikwidon Glimepiryd (Amaryl, Amyx, Glibezid) Glipizyd Dawki ustalane na podstawie glikemii 4

5 Pochodne sulfonylomocznika działania niepożądane Hipoglikemia, zwłaszcza po I generacji i po długo działających, a także u osób starszych, po wysiłku fizycznym oraz na skutek interakcji z ASA i innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem. Przyrost masy ciała LEKI ANTYHIPERGLIKEMICZNE Pochodne biguanidu METFORMINA 5

6 Pochodne biguanidu (metformina) mechanizm działania Działanie antyhiperglikemiczne wiąże się z: Zahamowaniem wątrobowej produkcji glukozy Nasilenia beztlenowej przemiany glukozy Pobudzanie obwodowego działania insuliny (aktywacja transportera glukozy GLUT4 zwiększenie insulinowrażliwości) Hamowanie jelitowego wchłaniania glukozy w dawkach wyższych Lepsze spożytkowanie glukozy w tkankach obwodowych Pochodne biguanidu (metformina) mechanizm działania Zmniejszenie masy ciała Poprawa profilu lipidowego Obniżenie ciśnienia tętniczego i inne działania kardioprotekcyjne Efekt antyproliferacyjny Pochodne biguanidu (metformina) działania niepożądane Kwasica mleczanowa (ryzyko 1/mln) Przejściowo: biegunka, nudności wymioty, wzdęcia brzucha, metaliczny posmak w ustach-często skuteczne jest przejściowe zmniejszenie dawki lub przyjmowanie podczas posiłków 6

7 Pochodne biguanidu (metformina) - przeciwwskazania Zwiększone zagrożenie kwasicą mleczanową wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy, dlatego w poniższych sytuacjach należy monitorować kwas mlekowy w surowicy: Niedotlenienie niewydolność oddechowa, niewydolność serca - zwłaszcza III/IV NYHA Niedokrwienie dużych narządów: udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawał serca, upośledzenie ukrwienia kończyn dolnych Niewydolność nerek (GFR MDRD < 60 ml/min/1,73 m 2 Uszkodzenie wątroby(marskość wątroby, żółtaczka itp.) Leki hamujące α-glukozydazę AKARBOZA Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) mechanizm działania Hamuje α-glukozydazę -enzym rąbka szczoteczkowatego kosmków jelitowych. W ten sposób blokuje i spowalnia końcowy etap trawienia polisacharydów, oligosacharydów i innych disacharydów 7

8 Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) mechanizm działania Zmniejszenie poposiłkowej glikemii i insulinemii Zmniejszenie syntezy triglicerydów Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) działania niepożądane Wzdęcia, ból brzucha, nadmierne oddawanie gazów, uczucie pełności, niekiedy biegunka w celu uniknięcia stopniowo zwiększać dawkę, bardzo często ustępuje po początkowym okresie leczenia, w 8% przypadków zmusza do odstawienia leku Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) działania niepożądane Akarboza stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, jednakże w politerapii w przypadku wystąpienia hipoglikemii należy stosować glukozę p.o. 8

9 Leki przeciwcukrzycowe imitujące działanie inkretyn Leki działające na układ inkretynowy Leki inkretynowe LEKI IMITUJĄCE DZIAŁANIE INKRETYNY Inkretyny Jelito cienkie pod wpływem glukozy podanej p.o. wydziela: Zależny od glukozy insulinotropowy polipeptyd (GIP) Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) Inkretyna Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) Pobudza wydzielanie insuliny stężenie glukozy Opóźnia opróżnianie żołądka i zmniejsza apetyt Pobudza przemianę materii 9

10 Leki inkretynowe GLP-1 mimetyki Agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) Leki przeciwcukrzycowe imitujące działanie inkretyn Leki działające na układ inkretynowy Leki inkretynowe Leki przeciwcukrzycowe o zbliżonym działaniu do inkretyn agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) Eksenatyd s.c. (Byetta) Eksenatyd długodziałający preparat podawany w dawce 2 mg/tydzień s.c. Liraglutyd 1 x dobę s.c. (peptyd) Działania niepożądane agonistów receptora GLP-1 Hipoglikemia, tylko gdy stosowane są z innymi lekami nasilającymi wydzielanie insuliny Nudności przemijające w czasie leczenia Ból brzucha, wzdęcia, wymioty Zwykle łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia Przypadki ostrego krwotocznego lub martwiczego zapalenia trzustki (eksenatyd) Niewydolność nerek i p/wskazany u osób z ciężką niewydolnością nerek 10

11 Inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) Inhibitory dipeptydylopeptydazy IV (DPP IV) Substancje hamujące rozkład GLP-1 Sitagliptyna (Januvia) p.o. 1 x dobę rano Wildagliptyna Saksagliptyna Linagliptynajest niewydalana z moczem i nie wymaga odstawienia u osób z niewydolnością nerek Wskazania rejestracyjne dla inhibitorów DPP-4 Leczenie cukrzycy typu 2 W monoterapii i jeśli metformina jest nieodpowiednia Jako drugi lek w skojarzeniu z metforminą Jako drugi lek w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem Jako trzeci lek w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem i metforminą Jako drugi lek w skojarzeniu z insuliną lub jako trzeci lek w skojarzeniu z insuliną i metforminą Działania niepożądane Nudności, zawroty głowy Nadmierna senność, ból brzucha, zaparcia lub biegunki Hipoglikemia tylko w leczeniu skojarzonym Rzadko reakcje nadwrażliwości: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy 11

12 mechanizm efekt Metformina Aktywacja kinazy AMP Zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie, poprawa wrażliwości obwodowej na insulinę Poch. sulfonylomoc znika Zamknięcie kanałów K ATPbł. kom. komórek β trzustki Zwiększenie wydzielania insuliny Akarboza hamowanie α- glukozydazy Hamowanie metabolizmu wielocukrów w p.p. Agoniści rec. GLP-1 Pobudzenie receptorów GLP-1 Zwiększenie wydzielania insuliny zależne od nasilenia hiperglikemii, hamowanie łaknienia Inhibitory DPP-4 Hamowanie aktywności DPP-4 i zwiększenie stężenia GLP-1 i GIP Zwiększenie wydzielania insuliny zależne od nasilenia hiperglikemii Wpływ na HbA1c(%) Wpływ na insulinę w osoczu Wpływ na masę ciała Wpływ na glikemię na czczo 1-2% 1-2% 0,5-1% 0,5-1% 0,5-0,8% - lub głównie poposiłkowej Działania niepożądane Przeciwwskaz ani Metformina Zaburzenia żołądkowojelitowe Śpiączki cukrzycowe, Niewydolność narządów (serca, mózgu, nerek, wątroby, oddechowa), alkoholizm Poch. sulfonylomoc znika Hipoglikemia, przyrost masy ciała Śpiączki cukrzycowe, niewydolność narządów(serca, mózgu, nerek, wątroby), ciąża Akarboza Zaburzenia jelitowe (biegunki, gazy) Choroby p.p., ciąża Agoniści rec. GLP-1 Zaburzenia żołądkowojelitowe, nudności, wymioty Neuropatia żołądkowojelitowa, brak rezerw komórki beta Inhibitory DPP-4 Pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy Niewydolność nerek, niewydolność wątroby Wskazania do insulinoterapii Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Wtórna nieskuteczność leków doustnych Przeciwwskazania do stosowania leków doustnych Leczenie czasowe Opanowanie glukotoksyczności Świeży zawał serca Ostre stany zapalne Zabiegi operacyjne ciąża 12

13 Rodzaje insulin Insulina ludzka: insulina krystaliczna, izofanowa Analogi insuliny ludzkiej Modyfikacja cząsteczki insuliny polegająca na zmianie pozycji lub zamianie 1 lub 2 aminokwasów, Modyfikacja pozwala na zmianę farmakokinetyki insuliny. Rodzaje insulin Ultraszybko działające, krótki początek i krótki czas działania: lispro, aspart, glulizyna Krótko działające, z szybki początkiem działania: neutralna O pośrednim czasie działania: izofanowa (NPH) Długo działające, z powolnym początkiem działania: detemir, glargina Podział insulin analogowych wg czasu działania Analogi insulin szybko działające lispro 15 min 1-2 h 4 h aspart 15 min 1-2 h 4 h glulizyna 5 min 1h 4h 13

14 Przykłady preparatów prostych, krótko działające, analogów insuliny NovoRapid Penfil 100j.m./ml insulina aspart Humalog 100 j.m./ml insulina lispro Apidra 100 j.m./ml insulina glulizynowa Podział insulin wg czasu działania Insulina ludzka szybko, krótko działające neutralna 30 min 2-3h 6-8 h Przykłady preparatów Actrapid Penfil Humulin R Gensulin R R oznacza rapid szybko, krótko działająca 14

15 Podział insulin wg czasu działania Insuliny o średnio długim czasie działania NPH Izofanowa, ludzka początkowe 0,5-1,5h maksymalne 4-12h zakres 18-20h Przykłady preparatów insulin ludzkich, izofanowych, srednio długo działających Gensulin N Humulin N Insulatard Penfil Są to insuliny ludzkie, dodatek N oznacza insulinę średnio długo działającą Podział insulin wg czasu działania Analogi insulin o przedłużonym okresie działania detemir początkowe 1,5-2h maksymalne 3-14h zakres 24 h glargine 1,2-2h bezszczytowa 24 h 15

16 Preparaty analogów insulin o przedłużonym działaniu Lantus insulina glargine Levemir Penfill insulina detemir Mieszanki insulinowe Insuliny złożone, dwufazowe Mieszaniny szybko działającego analogu insuliny z zawiesiną protaminową, co powoduje jego wydłużenie działania Insulina aspart z zawiesiną protaminową aspart Insulina lispro z zawiesiną protaminową lispro Mieszaniny krótko działających insulin ludzkich z ludzką insuliną izofanową o pośrednim czasie działania Mieszanki insulinowe Stosowanie mieszanek powoduje, że uzyskujemy w różnym czasie szczyt działanie. Przy 2 podaniach są 4 szczyty Przed każdym szczytem działania insuliny należy spożyć posiłek synchronizacja posiłku z działaniem/szczytem insuliny 16

17 Działania niepożądane po insulinoterapii Hipoglikemia Uczulenia (bardzo rzadko) Lipodystrofia w miejscu wstrzyknięcia (bardzo rzadko) Hipoglikemia polekowa Łagodna chory sam potrafi go opanować, przyjmując dodatkowy pokarm, zjadając kostkę cukru lub wypijając słodzony płyn Umiarkowana wymaga pomocy drugiej osoby, która poda dodatkowy pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon 1-2mg (nie należy stosować w hipoglikemii wywołanej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi) 17

18 Hipoglikemia polekowa Ciężka z utratą przytomności, wymaga hospitalizacji Glukagon 1-2 mg i.m. Glukoza (20% roztwór) 18