CUKRZYCA U DZIECI - materiały informacyjne dla nauczycieli i opiekunów dzieci

Transkrypt

1 CUKRZYCA U DZIECI - materiały informacyjne dla nauczycieli i opiekunów dzieci WSTĘP Cukrzyca jest chorobą metaboliczną o wieloczynnikowej etiologii. Charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią, która rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny. W ostatnich latach stale rośnie częstość występowania cukrzycy wszystkich typów. Zjawisko to zyskało nazwę epidemii cukrzycy w świecie. Obecnie na świecie choruje ponad 170 mln chorych, a prognozy epidemiologiczne zakładają, że w 2030 r. będzie ich ponad 360 mln. Ten wzrost dotyczy głównie cukrzycy typu 2 (cukrzyca insulinoniezależna), lecz także stale wzrasta zapadalność wśród dzieci i młodych dorosłych na cukrzycę typu 1 (cukrzyca insulinozależna). Dynamiczny wzrost zachorowań dotyczy zwłaszcza najmłodszych dzieci (poniżej 4 roku życia). Prowadzone badania epidemiologiczne określające wskaźniki zapadalności na cukrzyce typu 1 potwierdzają wzrost zachorowań wśród dzieci. Ocenia się, że w Polsce aktualnie choruje ok.20 tys. dzieci i młodzieży. Klasyfikacja WHO z 1999 r wyróżnia następujące typy cukrzycy: 1. Cukrzyca typu 1 (bezwzględny niedobór insuliny wynikający ze zniszczenia komórek beta trzustki) 2. Cukrzyca typu 2 (insulinooporność ze względnym niedoborem insuliny) 3. Cukrzyca ciężarnych (ujawniona w ciąży nietolerancja glukozy) 4. Inne typy cukrzycy. U dzieci i młodzieży występuje głównie cukrzyca typu 1 związana z autoimmunizacją (produkcją przeciwciał przeciw komórkom produkującym insulinę w trzustce).w ostatnich latach, w związku z narastającą falą otyłości coraz częściej w tej grupie wieku występuje cukrzyca typu 2, związana z insulinoopornością 1 / 17

2 OBJAWY CUKRZYCY Początek cukrzycy u dzieci jest zwykle gwałtowny, tym bardziej nagły im młodsze jest dziecko. U starszych dzieci okres miernie nasilonych objawów trwa kilka lub kilkanaście tygodni przed ustaleniem rozpoznania. Nierzadko cukrzyca bywa rozpoznawana dopiero w stanie kwasicy ketonowej. Analiza okresu poprzedzającego rozpoznanie pozwala zawsze potwierdzić występowanie typowych objawów cukrzycy: wielomoczu, pragnienia, utraty masy ciała, zapachu acetonu z ust. U mniejszych dzieci pojawia się moczenie mocne. Występują bóle brzucha, wymioty, zmiany grzybicze na śluzówkach jamy ustnej i narządów płciowych, ropne zakażenia skóry, postępujące odwodnienie, osłabienie, przyspieszenie i pogłębienie oddechu, zaburzenia świadomości (kwasica ketonowa). Wykonane w tym okresie badania wykazują: znaczny wzrost poziomu cukru we krwi, obecność cukru i ciał ketonowych w moczu. Rozpoznanie cukrzycy w przypadku zaawansowanych objawów i stwierdzenia odchyleń w badaniach laboratoryjnych nie budzi wątpliwości. W przypadkach wątpliwych, konieczne jest wykonanie testu doustnego obciążenia glukozą (oznaczenie glikemii na czczo i w 120 min po wypiciu określonej porcji roztworu glukozy). Interpretacja testu obciążenia glukozą: 2 / 17

3 glikemia na czczo <100 mg/dl (5,6mmol/l) prawidłowa glikemia na czczo mg/dl (5,6-6,9mmol/l) nieprawidłowa glikemia na czczo 126mg/dl (7,0 mmol/l) cukrzyca glikemia w 120 min <140mg/dl (7,8mmol/l) prawidłowa tolerancja glukozy mg/dl (7,8-11,0mmol/l) 3 / 17

4 upośledzona tolerancja glukozy 200mg/dl (11,1 mmol/l) cukrzyca LECZENIE Leczenie cukrzycy u dziecka realizowane przez rodziców i stopniowo przez samego pacjenta i składa się z następujących, tak samo ważnych elementów: - podawania insuliny, - stosowania zasad prawidłowego żywienia, - odpowiednio stosowanego wysiłku fizycznego. Elementem leczenia jest także edukacja terapeutyczna prowadzona w szpitalu w momencie rozpoznania choroby, oraz przy okazji każdej wizyty w poradni. 4 / 17

5 Rozpoznanie cukrzycy równoznaczne jest z koniecznością hospitalizacji w celu wyrównania istniejących ostrych zaburzeń metabolicznych, rozpoczęcia leczenia insuliną, wdrożenia edukacji terapeutycznej rodziny i dziecka (w zakresie stosownym do wieku pacjenta). Bezwzględny deficyt insuliny leżący u podłoża choroby powoduje konieczność stałej insulinoterapii umożliwiającej osiągnięcie takich wartości glikemii, które będą na tyle dobre, aby zabezpieczyć dziecko przed wystąpieniem późnych powikłań cukrzycy i jednocześnie bezpiecznej dla dziecka (ograniczającej zagrożenie niedocukrzeniem). Konieczne jest oznaczanie cukru we krwi kilkakrotnie w ciągu dnia i w nocy badanie to wykonuje się z kropli krwi nakłutej opuszki palca, przy użyciu glukometru i odpowiedniego dla aparatu paska testowego. W stosunku do większości pacjentów stosuje się następujące zalecenia - utrzymywać glikemię na czczo do 120 mg/dl, po posiłkach do 160mg/dl, przed posiłkami do 140mg/dl, unikać glikemii poniżej 70mg/dl. Zalecenia te powinny być indywidualnie dopasowane do sytuacji zdrowotnej i rodzinnej dziecka. Metody leczenia insuliną stosowane u dzieci. Metoda konwencjonalna Insulina krótkodziałajaca i długodziałajaca 2x dz, lub gotowe mieszanki insulin metoda obecnie r Metoda intensywna (czynnościowa, funkcjonalna) Insulina krótkodziałająca 3x dz lub analog szybkodziałający do każdego posiłku oraz insulina długod 5 / 17

6 Ciągły podskórny wlew insuliny Realizowany indywidualną pompą insulinową zawierającą najczęściej szybkodziałający analog insulin Metoda intensywna i leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny opierają się na zasadzie baza bolus. Zasada ta wynika z fizjologii wydzielania insuliny, a jej stosowanie oparte jest o podstawowe wiadomości z zakresu dietetyki (ocena zawartości węglowodanów białek i tłuszczów w posiłku). Dawka podstawowa insuliny baza ma zapewnić prawidłowy poziom cukru w krwi w okresach między posiłkowych i w nocy. Wielkość bazy zależy od wieku dziecka, czasu trwania cukrzycy, aktywności fizycznej, istnienia czynników wywołujących insulinooporność. Insulina w bazie stanowi ok % dawki dobowej. Do posiłku stosowane są bolusy. Dawka insuliny podanej w bolusie zależy od zawartości łatwo wchłanianych węglowodanów, zawartości tłuszczu i białka. Posługujemy się tzw. wskaźnikiem insulina / wymiennik węglowodanowy - właściwym dla danego pacjenta, często różnym na różne posiłki. Dawka zastosowana do posiłku wymaga uwzględnienia aktualnego poziomu cukru. Konieczne jest też wzięcie pod uwagę aktywności fizycznej przypadającej na okres po posiłku. Zastosowanie ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CPWI) pozwoliło uzyskać poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy i poprawę komfortu życia dziecka i rodziny. Intensywne metody leczenia wymagają od pacjenta stałego aktywnego podejścia. Okresowe spadki motywacji charakterystyczne dla okresu dojrzewania znajdują odbicie w pogorszeniu wyrównania metabolicznego. W grupie małych dzieci częste infekcje są odpowiedzialne za okresowe pogorszenie wyników. ŻYWIENIE w cukrzycy 6 / 17

7 Intensywne leczenie cukrzycy oparte o zasadę baza bolus dają możliwość liberalizacji diety. Dziecko z cukrzyca powinno być żywione wg. wskazań dla jego zdrowych rówieśników. Dotyczy to zwłaszcza najmłodszych dzieci, u których wprowadzenie rygorów dietetycznych może być szkodliwe, a na pewno trudne do osiągnięcia. Żywienie powinno zapewnić pełne pokrycie kaloryczne, zawierać wszystkie niezbędne składniki, zgodnie z zasadami zdrowego żywienia. Dobre efekty przynosi stosowanie tzw. diety śródziemnomorskiej. Osiągnięcie założonych celów leczniczych i realizacja indywidualnych preferencji kulinarnych są możliwe dzięki umiejętności liczenia kalorii, wymienników węglowodanowych, białkowo-tłuszczowych, oceny indeksu glikemicznego posiłku. Wymiennik węglowodanowy = 10 g węglowodanów Wymiennik białkowo tłuszczowy = 100 kalorii pochodzących z białka i tłuszczu Stosowanie odrębnej diety dla dziecka chorego na cukrzycę jest niesłuszne nie daje dobrych efektów pogłębiając poczucie odmienności dziecka. HIPOGLIKEMIA - NIEDOCUKRZENIE Hipoglikemia jest najczęściej występującym ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1. W zależności od przyjętego kryterium rozpoznania określa się częstość incydentów hipoglikemii nawet do kilkudziesięciu przypadków na 100 pacjentów rocznie. Ciężkie niedocukrzenia występują z częstością 3 do 6 przypadków na 100 pacjentów rocznie. Niedocukrzenie stanowi częstą przyczynę hospitalizacji, może być przyczyną zgonu. Ciężkie niedocukrzenia mogą być odpowiedzialne za trwałe uszkodzenia centralnego układu nerwowego, w tym padaczkę, zwłaszcza u młodszych dzieci. Lżej przebiegające incydenty hipoglikemii (często nieuświadomione np. występujące w czasie snu) wywołują zaburzenia pamięci, trudności koncentracji, upośledzenie funkcji poznawczych Nawracające hipoglikemie powodują znaczne trudności w uzyskaniu dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy, są przyczyną pogorszenia jakości życia dziecka i rodziny Hipoglikemie nocne odpowiedzialne są także za poranne przecukrzenia. Wprowadzenie nowych metod leczenia, w tym ciągłego podskórnego wlewu insuliny wpłynęło korzystnie na spadek częstości ciężkich hipoglikemii, zwłaszcza u grupie najmłodszych dzieci. 7 / 17

8 Powodem wystąpienia hipoglikemii jest brak równowagi między dostarczaniem glukozy pochodzącej z przewodu pokarmowego i produkowanej w wątrobie, a jej zużyciem tkankowym. Wartości glikemii poniżej 60mg/dl (3,2 mmol/l) oznaczone w surowicy krwi żylnej uważane są powszechnie za hipoglikemię, chociaż objawy deficytu glukozy w komórkach centralnego układu nerwowego pojawiają się przy wartościach poniżej 50mg/dl (2,8 mmol/l). Objawy hipoglikemii Przy obniżaniu się poziomu cukru we krwi jako pierwsze pojawiają się objawy tzw. alertowe (związane z wyrzutem katecholamin): zblednięcie, obfite pocenie, głód, zmiana nastroju, osłabienie, drżenie kończyn, tachykardia, wzrost ciśnienia, ból brzucha. Zaburzenia te powstają przy glikemii ok. 60mg/dl (3,3 mmol/l). W sytuacji braku reakcji na objawy wstępne rozwija się zespół neuroglikopenii (deficytu glukozy w komórkach ośrodkowego układu nerwowego): zaburzenia koncentracji, ból głowy, agresja lub apatia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, splatanie, utrata przytomności i drgawki. Objawy alertowe Neuroglikopenia bladość 8 / 17

9 głód pocenie drżenia tachykardia niepokój ból brzucha zaburzenia myślenia agresja apatia zawroty głowy ból głowy splątanie 9 / 17

10 utrata przytomności drgawki Nie każdy pacjent prezentuje wyraźnie wszystkie z wymienionych objawów. Szczególnie trudne bywa rozpoznanie niedocukrzenia u małego dziecka. Każda gwałtowna zmiana nastroju, lęk, płacz, apatia sugerują niedocukrzenie i wymagają weryfikacji badaniem poziomu cukru z nakłucia opuszki palca. U dziecka z cukrzycą nocne lęki wymagają wykluczenia niedocukrzenia. Nastoletni pacjenci z niedocukrzeniem mogą być podejrzewani o nadużycie alkoholu lub narkotyków, ponieważ prezentują objawy splątania przy zachowanej motoryce. Odczuwanie hipoglikemii zmienia się w trakcie życia pacjenta okresowo lub na stałe. Ponieważ poszczególne objawy nie odpowiadają konkretnemu poziomowi glikemii dzieli się hipoglikemię wg obrazu klinicznego i konieczności udzielenia pomocy: Hipoglikemia lekka objawy alertowe chory sam udziela sobie pomocy Hipoglikemia umiarkowana 10 / 17

11 objawy alertowe, wstępne zaburzenia czynności o.u.n. potrzebna jest pomoc drugiej osoby, ale możliwe jest leczenie doustne Hipoglikemia ciężka Zaawansowane objawy neuroglikopenii, drgawki, śpiączka potrzebna jest pomoc służby zdrowia Przyczyny hipoglikemii Przyczyną wystąpienia niedocukrzenia u dziecka z cukrzycą jest nadmiar insuliny- najczęściej względny w stosunku do aktualnych potrzeb organizmu, znacznie rzadziej bezwzględny. 1. Względny nadmiar insuliny powstanie w wyniku zmniejszonej podaży doustnej np., 11 / 17

12 opuszczony lub zmniejszony posiłek lub niedostateczna zawartość węglowodanów w posiłku np. posiłek głównie białkowo-tłuszczowy bezpośrednio przed wysiłkiem fizycznym. Wymioty lub biegunka mogą być przyczyną niedocukrzenia. Wysiłek fizyczny nadmierny lub nieplanowany może powodować niedocukrzenie. Może się to zdarzyć w trakcie jego trwania, bezpośrednio po, lub nawet kilkanaście godzin po wysiłku. Hipoglikemia wczesna spowodowana jest bezpośrednim zużyciem glukozy w komórkach mięśniowych i zwiększeniem działania insuliny wynikłym z poprawy jej wchłaniania przez lepiej ukrwione tkanki. W wiele godzin po wysiłku może dojść do hipoglikemii spowodowanej odbudową tkankowych rezerw glikogenu w wątrobie i mięśniach. 2. Bezwzględny nadmiar insuliny bardzo rzadko powstaje w sposób zamierzony np. próba samobójcza u pacjenta z cukrzycą dokonana przy użyciu insuliny. W przypadku ciężkiego niedocukrzenia u nastolatka należy wykluczyć taką możliwość analizując ilość zużytej ostatnio insuliny. Nadmiar insuliny powstanie także przy nagłej poprawie wchłaniania insuliny z miejsca podania. Może to mieć miejsce w wyniku nagłego przekrwienia tkanek (gorąca kąpiel), lub w wyniku zmiany miejsca podania. Insulina podana w miejsca z przerostami i zwłóknieniami tkanki podskórnej wchłania się wolniej. Znacznie częściej nadmiar insuliny jest wynikiem braku adaptacji dawki, lekceważenia pojawiających się objawów lekkiej hipoglikemii. Leczenie hipoglikemii Hipoglikemia lekka może być leczona przez chorego przez doustne podanie porcji łatwo przyswajalnych węglowodanów, w postaci kostki cukru, tabletek glukozy, osłodzonego płynu, soku owocowego, Coca-Coli. Ilość podanych węglowodanów zależy od masy ciała dziecka i powinna być to najmniejsza skuteczna ilość, zwykle początkowo podajemy od 0,5-1 wymiennika węglowodanowego tj g cukru lub ok. 100 ml. soku. Po kilkunastu minutach należy skontrolować poziom cukru we krwi, nawet w przypadku całkowitego ustąpienia objawów. W przypadku utrzymywania się niskiego poziomu należy powtórzyć podanie porcji węglowodanów do czasu ustąpienia objawów i normalizacji poziomu cukru. Ponieważ 12 / 17

13 hipoglikemia może nawracać jeżeli u jej podłoża leży przedawkowanie insuliny o przedłużonym czasie działania, lub długotrwały wysiłek fizyczny, konieczne jest kontrolowanie poziomu cukru we krwi kilkakrotnie po incydencie. Podejrzewając taką możliwość po ustąpieniu objawów należy podać węglowodany o dłuższym okresie wchłaniania np. kanapkę z wędliną. W przypadku gdy pacjent jest leczony przy użyciu pompy insulinowej konieczne jest czasowe zatrzymanie pompy do normalizacji poziomu cukru we krwi. Hipoglikemia umiarkowana wymaga współdziałania drugiej osoby, ponieważ pacjent nie jest w stanie sam udzielić sobie pomocy, lecz nadal leczenie doustne jest skuteczne. Małe dziecko przy niedocukrzeniu zawsze wymaga pomocy opiekuna. Młodsze dzieci w stanie niedocukrzenia mogą prezentować niechęć do jedzenia W przypadku wątpliwości co do prawidłowego połykania lub wymiotów należy zaniechać prób leczenia doustnego nawet gdy kontakt z pacjentem jest zachowany. Hipoglikemia ciężka dziecko nieprzytomne, drgawki - w warunkach domowych konieczne jest natychmiastowe podanie domięśniowe lub głęboko podskórnie glukagonu 0,5 mg dla dziecka poniżej 7 rż., 1 mg dla dziecka szkolnego, zabezpieczenie pozycji bezpiecznej i zorganizowanie transportu do szpitala. Jeżeli po kilkunastu minutach od podania glukagonu dziecko nie odzyskało przytomności, należy powtórzyć zastrzyk. Po odzyskaniu przytomności należy podać łatwo przyswajalne węglowodany, kontrolując poziom cukru we krwi podczas całego postępowania. Nawet w przypadku odzyskania przytomności konieczne jest kontynuowanie leczenia w warunkach szpitalnych z uwagi na duże wahania glikemii i trudności w uzyskaniu wyrównania cukrzycy po incydencie. Odległe skutki hipoglikemii U pacjentów po incydencie umiarkowanej lub ciężkiej hipoglikemii można stwierdzić zmiany w zapisie EEG, które normalizują się po upływie kilku miesięcy. Przebycie ciężkiego niedocukrzenia może jednak spowodować trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, w rzadkich przypadkach możliwe jest wystąpienie padaczki. Nawracające niedocukrzenia powodują upośledzenie funkcji poznawczych, w mniejszym stopniu motorycznych, trudności koncentracji, zaburzenia pamięci. W ostatnich latach zwraca się większą uwagę na odległe skutki nieuświadomionych, zwłaszcza nocnych hipoglikemii. Wielogodzinne, nocne niskie poziomy cukru we krwi powodują skutki podobne do objawowych 13 / 17

14 hipoglikemii. Zapobieganie hipoglikemii Zapobieganiu hipoglikemii służy przede wszystkim domowa samokontrola prowadzona przez pacjenta i rodziców w oparciu o edukację przeprowadzoną w ośrodku diabetologicznym w okresie po rozpoznaniu cukrzycy. Wszystkie osoby opiekujące się dzieckiem powinny umieć rozpoznać niedocukrzenie i udzielić pierwszej pomocy. KWASICA KETONOWA Kwasica ketonowa jest ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1 wymagającym intensywnego, czasem kilkudniowego leczenia szpitalnego Przyczyną kwasicy jest niedobór insuliny gwałtownie przebiegający i przedłużający się. Stopniowo rozwijające się przecukrzenie początkowo daje tylko wielomocz i pragnienie, które mogą być nie zauważone przez dłuższy okres czasu, jeżeli dotyczą starszego dziecka Dopiero ubytek masy ciała, zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu brak apetytu i pojawią się wymioty skłaniają rodziców do wizyty u lekarza. W tym okresie stwierdzić można cechy niewielkiego odwodnienia, które manifestują się zaczerwienieniem śluzówek i bywają rozpoznane jako infekcja dróg oddechowych. U wielu dzieci apetyt w tym okresie bywa zwiększony, co dodatkowo osłabia czujność rodziców. W tym okresie w badaniach laboratoryjnych stwierdza się wzrost poziomu glukozy we krwi, o becność glukozy i ciał ketonowych w moczu. Objawy odwodnienia pogłębiają się, pojawia się wyraźny zapach acetonu z ust, 14 / 17

15 wymioty, bóle brzucha, narasta osłabienie, pogarsza się tolerancja wysiłku fizycznego, narasta senność, śpiączka. Zwraca uwagę oddech kwasiczy - znacznie pogłębiony. W pełni rozwiniętej kwasicy ketonowej dziecko ma wyraźny rumieniec policzków, żywoczerwone, suche, nierzadko popękane wargi, zajady w kątach ust, język suchy obłożony grubym brązowo-żółtym nalotem, stwierdzanym również na migdałkach i podniebieniu. Język z trudnością porusza się w jamie ustnej. Stwierdza się wyraźny zapach acetonu z ust, wysuszoną szorstką skórę. U dzieci z cukrzyca rozpoznaną w stanie kwasicy ketonowej mogą występować objawy ropnych zakażeń skóry. Zwykle występują objawy grzybiczego zapalenia sromu lub napletka. Stopniowo nasilają się cechy odwodnienia, pojawia się senność, stopniowo przechodząca w śpiączkę. POWIKŁANIA PÓŹNE W trwającej wiele lat cukrzycy, zwłaszcza przewlekle źle wyrównanej mogą wystąpić powikłania naczyniowe charakterystyczne dla cukrzycy typu 1. Najbardziej typowe są: zespół zmian występujący w naczyniach siatkówki (retinopatia cukrzycowa) i naczyniach nerek (nefropatia cukrzycowa). Procesy uszkodzenia narządów postępują przez wiele lat, początkowo nie dając wyraźnych objawów, lecz mogą doprowadzić w końcu do utraty wzroku i schyłkowej niewydolności nerek. EDUKACJA I SAMOKONTROLA CUKRZYCY 15 / 17

16 Edukacja terapeutyczna jest uznanym niezależnym elementem leczenia. Uzyskanie docelowych parametrów wyrównania cukrzycy jest możliwe tylko przy pełnej świadomości i współdziałaniu pacjenta i jego rodziny. Leczenie dziecka ze świeżo rozpoznaną cukrzycą z uwagi na edukację powinno odbywać się w ośrodku diabetologii dziecięcej dysponującym doświadczoną kadrą lekarsko-pielęgniarską. Rozpoznanie cukrzycy, uświadomienie konieczności stałej insulinoterapii stanowi dla dziecka i rodziców ogromny stres, trwający czasem wiele miesięcy. W skład zespołu edukacyjnego wchodzą: lekarz diabetolog, pielegniarka-edukatorka, psycholog, dietetyk. Edukacja wstępna podczas pierwszej hospitalizacji powinna być uzupełniana i utrwalana podczas kolejnych wizyt, a w przypadku małego dziecka stopniowo dostosowywana do zmieniających się możliwości intelektualnych dziecka. W pierwszym okresie po rozpoznaniu cukrzycy bywa konieczne udzielenie rodzinie wsparcia psychologa. Bardzo ważne jest wyjaśnienie etiologii choroby pozwala to na uwolnienie rodziców od poczucia winy, że choroba jest wynikiem zaniedbania z ich strony. Szkolenie składa się z zagadnień teoretycznych i ćwiczeń praktycznych. Samokontrola cukrzycy opiera się o domowe pomiary cukru we krwi, na podstawie których planuje się dawkę insuliny. Konieczna jest umiejętność obliczenia zawartości węglowodanów w posiłku (ilość wymienników węglowodanowych), a w przypadku leczenia ciągłym podskórnym wlewem insuliny także wymienników białkowo-tłuszczowych. Częstość oznaczania glikemii przy stosowaniu intensywnych metod leczenia wynika z konieczności podejmowania wielokrotnych w czasie dnia decyzji dotyczących dawki insuliny do posiłku i dawek korekcyjnych. Zwykle badania wykonuje się przed posiłkiem, uzasadnione bywa badanie poziomu cukru we krwi po posiłku, konieczne są badania glikemii w nocy. Poleca się oznaczanie glikemii co najmniej czterokrotnie w ciągu doby, jednak dopiero wielokrotne badania pozwalają uzyskać pożądane cele leczenia. Kontrola glikemii u najmłodszych dzieci, w okresie infekcji, przy zwiększonej aktywności fizycznej powinna być na tyle częsta, by zapewnić bezpieczeństwo leczenia. PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE Dziecko z cukrzycą świeżo rozpoznaną oprócz konieczności stosowania bolesnego leczenia, ograniczeń dietetycznych, wykonywania wielokrotnych bolesnych oznaczeń poziomu cukru we krwi staje wobec problemu własnej odmienności ograniczeń spowodowanych chorobą. Do licznych obowiązków ucznia dochodzi konieczność zadbania w szkole o własne zdrowie wykonanie oznaczeń poziomu cukru, podanie odpowiedniej dawki insuliny z pompy lub pena do spożywanych posiłków. Krótkie przerwy, brak własnej klasy i ławki utrudniają wypełnienie 16 / 17

17 tych zadań. Często zabiegi te wykonywane są w szkolnej toalecie. Młodsze dzieci nie są całkowicie samodzielne, choćby z powodu nieumiejętności szybkiego liczenia w pamięci ułamków jednostek insuliny. Jeżeli sytuacja rodziny na to pozwala do szkoły w tym celu przychodzi jedno z rodziców dziecko z tego powodu może czuć się napiętnowane ( twoja mama co dzień przychodzi do szkoły ). Możliwość kontaktu telefonicznego z rodzicem zwiększa bezpieczeństwo dziecka z cukrzycą w szkole. Złe samopoczucie związane z niskim lub wysokim poziomem cukru we krwi ma istotny wpływ na wyniki szkolne. Stosowanie wobec dziecka łagodniejszych kryteriów oceny niekorzystnie wpływa na stosunki z rówieśnikami. Czasem z powodu choroby dziecko nie bierze udziału w wycieczkach i zajęciach pozaszkolnych klasy. Nauczyciele boja się odpowiedzialności związanej z opieka nad chorym uczniem. Wraz z dojrzewaniem następuje uświadomienie utraty zdrowia, poczucie zagrożenia późnymi powikłaniami choroby rodzi to stany depresyjne. W tym okresie zdarzają się zachowania wynikające z negacji choroby, a próby kontroli ze strony rodziców odczytywane są jako zamach na dorosłość i prywatność młodego człowieka. Współdziałanie rodziców z nauczycielami oparte o wiedzę i zrozumienie sytuacji dziecka z cukrzycę umożliwi udzielenie w szkole fachowej pomocy w stanach nagłych i w codziennej realizacji wymagań związanych z chorobą. Dr n med. Hanna Trippenbach-Dulska 17 / 17