Farmakoterapia cukrzycy 3 rok WLI

Transkrypt

1 Farmakoterapia cukrzycy 3 rok WLI Marzena Dworacka Co oznacza termin cukrzyca Grupa schorzeń metabolicznych, których wspólną cechę stanowi hiperglikemia jako wynik absolutnego i/lub względnego niedoboru insuliny niedoboru insuliny. Niedobór insuliny prowadzi do zaburzeń w zakresie gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej. Powikłania cukrzycy: ostre i przewlekłe. RÓŻNICOWANIE CUKRZYCY TYPU 1 I TYPU 2 1. Cukrzyca typu 1 (na podłożu immunologicznym lub idiopatyczna) 95-98% CHORYCH 2. Cukrzyca typu 2 NA CUKRZYCĘ 3. Inne typy cukrzycy: A. Genetycznie uwarunkowana dysfunkcja komórek β (cukrzyca typu dorosłych u ludzi młodych-mody) B. Genetycznie uwarunkowane zaburzenia insuliny (zespół insulinooporności typu A, lepreuchanizm) C. Choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki (nowotwory, przewlekłe zapalenie, stan po usunięciu trzustki) D. Endokrynopatie (akromegalia, zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, guz wydzielający glukagon, guz chromochłonny nadnerczy) E. Leki i chemikalia (glukokortykosteroidy, leki moczopędne, hormony tarczycy, diazoksyd, kwas nikotynowy) F. Zakażenia (różyczka wrodzona, zakażenie wirusem Cytomegalii) G. Rzadkie postacie cukrzycy na podłożu autoimmunologicznym (zespół człowieka sztywnego, przeciwciała przeciwko receptorowi insuliny) H. Inne zespoły genetyczne kojarzące się niekiedy z cukrzycą (zespół Downa, zespół Turnera, pląsawica Huntingtona) 4. Cukrzyca ciężarnych. CECHA TYP 1 TYP 2 początek nagły powolny, rzadko nagły insulina mało, brak bz,, ketoza często rzadko wiek dzieci, młodsi dorośli raczej starsi dorośli, ale dzieci również masa ciała szczupli raczej otyli leczenie farmakologiczne insulina leki nieinsulinowe, insulina cukrz. w rodz % 30% Objawy cukrzycy typu 1 - typowe polidypsja poliuria polifagia chudnięcie Objawy cukrzycy typu 2- typowe Najczęściej - brak dolegliwości! Lub objawy powikłań: zawał serca, udar mózgu, zakażenia 1

2 receptor dla insuliny Insuliny Szybkodziałające analogi: lispro, aspart, insulina glulizynowa Krótkodziałające insuliny: regular Insuliny o średniodługim (pośrednim) czasie : NPH, NPL, lente Insuliny o długim czasie : ultralente + analogi: glargina, detemir Lispro Aspart Glulizyna Humalog NovoRapid, Novolog Apidra (Sanofi Aventis) Humulin R Początek Analogi szybko działające Szczyt 15 min 1-2 godz. 4 godz. 15 min 1-2 godz. 4 godz min 1 godz. 4 godz. Początek Insuliny krótko działające Szczyt min 2-3 godz. 6-8 godz. Regular Actrapid Gensulin R (Bioton) Lispro Początek Szczyt Analog długo działający Aspart Detemir Levemir 2 godz. 8 godz godz. Analog bezszczytowy Glulizyna Glargina Lantus (Sanofi Aventis) 1 godz. bez szczytu 24 godz Insulina długo działająca Ultralente Humulin U 3-4 godz godz godz. 2-3 h 1-2 h 2

3 Rodzaj insuliny NPH Humulin N Insulatard Insuman Basal (Sanofi Aventis) Gensulin N (Bioton) Polhumin N (Polfa Tarchomin) Początek Szczyt Insuliny o pośrednim czasie 2-4 godz. 5-6 godz godz. NPH-regular Mix 25/75 NPL* z LisPro Mix 50/50 NPL z LisPro Mix 30/70 NPH Aspart Humulin M50 Humulin M30 Mixtard Humamix 25 Humamix 50 NovoMix 30 * NPL = LisPro protaminowana Początek Mieszanki insulinowe od 10/90 do 50/50 Szczyt min 2-3/4-8 godz godz. Mieszanki analogowe 15 min 1-2/4-8 godz godz Insulinoterapia w cukrzycy typu 1 Cel terapii insuliną naśladować fizjologię Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny. U chorych na cukrzycę typu 1 nie należy przerywać leczenia insuliną. INTENSYWNA INSULINOTERAPIA = wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w ciągu doby Insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający + insulina NPH lub długodziałający analog insuliny (glargina) lub = stosowanie osobistej pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny Zasady intensywnej insulinoterapii: codzienna samokontrola glikemii samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych dawkach dodatkowych, w zależności od wartości oznaczonej glikemii, zapotrzebowania energetycznego i aktywności fizycznej; precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii odpowiednia edukacja terapeutyczna i żywieniowa oraz motywacja chorego częste kontakty chorego z zespołem prowadzącym leczenie 3

4 Osobista pompa insulinowa Zapotrzebowanie podstawowe na insulinę, które nie wynika ze spożywania jedzenia, jest zaprogramowane w pompie jako baza. Baza jest automatycznie i bardzo precyzyjnie podawana przez pompę insulinową co 3 minuty. Naciskając przycisk, użytkownik pompy insulinowej może podać dodatkowy bolus w porze posiłku lub w celu skorygowania wysokiego poziomu cukru we krwi. Bolus może być zaprogramowany w dawkach co 0,5 IU, jest potwierdzany przez pompę insulinową i szybko uwalniany w ciągu kilku sekund Wskazania do stosowania pomp insulinowych konieczność zastosowania małych dawek insuliny (np. dzieci) nawracające, nieprzewidywalne epizody hipoglikemii nieświadomość hipoglikemii nieregularny styl życia i nieregularne spożywanie posiłków (praca zmianowa i częste podróże, aktywność sportowa) niemożność opanowania zjawiska "brzasku" cukrzyca przedciążowa trudna do wyrównania metodą wielokrotnych wstrzyknięć Przeciwwskazania: niski poziom intelektualny lub edukacyjny pacjenta brak współ chorego brak kontaktu z poradnią specjalistyczną Podstawowe zasady i cele leczenia cukrzycy typu 2 Leczenie wieloczynnikowe: obniżenie hiperglikemii leczenie nadciśnienia, dyslipidemii, zmiany stylu życia, leczenie przeciwpłytkowe itd; Patomechanizm zaburzeń gospodarki węglowodanowej w przebiegu cukrzycy typu 2 obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny; leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i dostosowane etapami do postępującego charakteru schorzenia. Etapy farmakologicznego leczenia cukrzycy typu 2 Etap 1. Monoterapia lekiem nieinsulinowym, głównie zmniejszającym obwodową insulinoporność (metformina, inhibitory DPP IV, akarboza) Etap 2. Terapia doustna skojarzona: terapia 2/3 lekami nieinsulinowymi Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2 W trakcie leczenia cukrzycy nasilanie się zaburzeń homeostazy prowadzi do stopniowego pogarszania wyrównania glikemii, co wynika z narastającego defektu komórki beta oraz powoduje konieczność zwiększenia dawek i liczby leków nieinsulinowych, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii. Etap 3. Insulinoterapia prosta: kojarzenie leku nieinsulinowego z insuliną bazową (NPH, glarginą) Etap 4. Insulinoterapia złożona: konwencjonalna, rzadziej intensywna 4

5 Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 Insulinoterapia prosta w przypadku zapotrzebowania na insulinę powyżej 40 j. na dobę powinno się zastosować dwa wstrzyknięcia insuliny podanie mieszanek insulinowych w przypadku zapotrzebowania na insulinę powyżej 80 j. na dobę trzeba rozważyć wdrożenie intensywnej insulinoterapii lub rozważyć trzecie wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającego w porze obiadu. konwencjonalna insulinoterapia Konwencjonalna intensyfikowana insulinoterapia Intensywna insulinoterapia rozważyć w przypadku zapotrzebowania na insulinę powyżej 80 j. na dobę u pacjentów relatywnie młodych, aktywnych zawodowo ze zmiennym rozkładem dnia Podczas stosowania wysokich dawek insuliny, powyżej 100 j. na dobę zaleca się podjęcie próby zmniejszenia stopnia insulinooporności poprzez zastosowanie godzinnego podskórnego lub dożylnego ciągłego wlewu insuliny. Insulinoterapia wskazania w cukrzycy typu 2 przy wyczerpaniu skuteczności leków doustnych glikemia około 300mg/dl (16,7 mmol/l), HbA 1c >7% opanowanie glukotoksyczności na początku choroby i przy niewyrównaniu przy przeciwwskazaniach do leków doustnych: nadwrażliwość, uszkodzenie narządów metabolizujących leki doustne dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia, ostre stany zapalne, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe jak np. udar czy poważne urazy) zabieg operacyjny ostre epizody wieńcowe i angioplastyka zaawansowane powikłania cukrzycy o szybkiej progresji planowanie ciąży, ciąża i okres karmienia Insulinoterapia inne wskazania cukrzyca LADA od chwili rozpoznania cukrzyca o znanej etiologii brak skuteczności leków doustnych w cukrzycy MODY przewlekłe zapalenie trzustki mukowiscydoza nowotwór trzustki cukrzyca ciężarnych przy nieskuteczności diety HIPOGLIKEMIA HIPOGLIKEMIA Rozpoznanie hipoglikemii u chorych na cukrzycę obniżenie stężenia glukozy w osoczu krwi poniżej 55 mg/dl (3,1 mmol/l) niezależnie od występowania objawów klinicznych, które u osób, zwłaszcza chorujących od wielu lat na cukrzycę typu 1, objawy kliniczne mogą pojawiać się dopiero przy znacznie niższych wartościach glikemii nieświadomość hipoglikemii nieodczuwanie patologicznie niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości glikemii powikłanie częstego występowania epizodów hipoglikemii występowanie objawów hipoglikemii, gdy glikemia > 55 mg/dl decyduje tempo obniżenia i glikemii i amplituda zmiany objawy hipoglikemii mogą też wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich błyskawicznego obniżenia. Przyczyny hipoglikemii związane z farmakoterapią i odżywianiem insulina i PSM (glinidy) leki zwiększające ryzyko hipoglikemii zmiany i nieprawidłowości dotyczące wstrzykiwania insuliny nieprawidłowości dotyczące rozłożenia dawek insuliny zmiana miejsca iniekcji błędy związane z obliczaniem dawki insuliny niewłaściwe dawkowanie pochodnych PSM zmiany i nieprawidłowości dotyczące posiłków pominięcie (spożywanego zazwyczaj o danej porze) posiłku (lub zmniejszenie kaloryczności posiłku) przedłużenie okresu między posiłkami wprowadzenie dużej ilości włókien do jadłospisu osoby, która do tej pory spożywała znacznie mniej włókien spożycie alkoholu!!! 5

6 Przyczyny hipoglikemii niezwiązane bezpośrednio z farmakoterapią i żywieniem zwiększenie wrażliwości na insulinę (np. usunięcie ognisk infekcji, redukcję masy ciała, podwyższenie progu nerkowego dla insuliny) zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (niewydolność nerek, niedoczynność przysadki, niedoczynność nadnerczy) remisja cukrzycy honey moon period wymioty, biegunka wykonywanie dodatkowego wysiłku fizycznego zaburzenia motoryki żołądka oraz inne przyczyny związane z brakiem regularności wchłaniania pokarmu, np. wisceropatie Kontrregulacja w hipoglikemii Pobudzenie układu autonomicznego Hormony: - aminy katecholowe - glukagon - hormon wzrostu - kortyzol Pocenie się Wilczy głód Drżenia Osłabienie i zmęczenie Bicie serca Dlaczego należy unikać hipoglikemii? Hipoglikemia, zwłaszcza powtarzająca się, prowadzi do uszkodzenia OUN. Hipoglikemia (niezależnie od jej nasilenia) u osób starszych z chorobą niedokrwienną mięśnia sercowego może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. Hipoglikemia bywa przyczyną groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca. Rozdrażnienie Zamazane widzenie Ból głowy Zawroty głowy Niepokój Hipoglikemia - postępowanie doraźne U chorego przytomnego: w zależności od stopnia hipoglikemii doustne podanie g glukozy (tabletki zawierające glukozę, żele) lub napoju słodzonego g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii po około minutach aby uniknąć wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, należy spożyć węglowodany złożone, a pomiar glikemii powtórzyć po 60 minutach rozważyć podanie glukagonu domięśniowo Glukagon (GlucaGen, HypoKit) 6

7 Hipoglikemia - postępowanie doraźne U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej zaburzenia świadomości i nie mogącej połykać: podać dożylnie 20 % roztwór glukozy (0,2 g glukozy/kg masy ciała), a następnie wlew 10 % roztworu glukozy w sytuacji trudności z dostępem do żył - podanie domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5 mg u dzieci <6 roku życia), w przypadku braku poprawy po 10 min - ponowne wstrzyknięcie glukagonu po uzyskaniu przytomności podanie doustnych węglowodanów, do chwili całkowitego ustąpienia ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii jeśli istnieje konieczność podania glukagonu choremu na cukrzycę typu 2 lub osobie po spożyciu alkoholu wskazana hospitalizacja Hipoglikemia - postępowanie doraźne u chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii z zastosowaniem analogów insulinowych lub podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej reguła 15/15 podanie 15 g glukozy i kontrola glikemii po 15 minutach jeśli nadal utrzymuje się niska wartość glikemii, to należy powtórzyć podanie glukozy i skontrolować stężenie glukozy po kolejnych 15 minutach Hipoglikemia Pacjent nieprzytomny 1. 20% glukoza iv, potem wlew 2. glukagon 1mg sc, im or iv, potem posiłek (uwaga: cukrzyca typu 2) Pacjent przytomny z objawami neurolglikopenii 1. 20% glukoza iv, potem wlew 2. glukagon 1mg sc, im or iv, potem posiłek (uwaga: cukrzyca typu 2) Pacjent przytomny bez objawów neuroglikopenii Węglowodany doustnie 10-20g i/lub glukagon 1mg i.v./i.m. (uwaga: cukrzyca typu 2) 7