WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO W RAKU TRZUSTKI

Transkrypt

1 WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO W RAKU TRZUSTKI Prof. dr hab. n. med. Marek Durlik Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

2 WSTĘP Rak trzustki stanowi w Polsce około 4% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i około 5% u kobiet, będąc odpowiednio siódmą i ósmą przyczyną zgonów z powodu nowotworów złośliwych Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe trzustki wynosiła w Polsce w 2010 roku ponad 3200 osób (1628 kobiet i 1626 mężczyzn) Duży odsetek zgonów jest spowodowany późnym występowaniem objawów raka trzustki, a zatem późnym ustaleniem rozpoznania, jak również szybkim powstawaniem przerzutów i słabą odpowiedzią nowotworu na radio i chemioterapię, co wynika z jego biologii. Odsetek przeżyć 5-letnich wśród chorych operowanych z powodu tego wysoce agresywnego nowotworu sięga zaledwie 5%, ze średnim czasem przeżycia wynoszącym zaledwie miesięcy

3 WSTĘP Rak trzustki jest nadal nowotworem o wyjątkowo złym rokowaniu Leczenie operacyjne pozostaje jedyną zaakceptowaną metodą postępowania stwarzającą szansę na 5-letnie przeżycie Do dnia dzisiejszego panktreatoduodenektomia sposobem Whipple a pozostaje złotym standardem dla raków zlokalizowanych w głowie i/lub wyrostku haczykowatym trzustki Pomimo postępów w diagnostyce obrazowej w momencie rozpoznania zaledwie 10-20% guzów uznawanych jest za potencjalnie resekcyjne

4 79%(170) 44,65%(96) 18,13(39) 10,69(23) 8,38(19) 6,51(14) 5,11(11) 3,72(8) 2,79(6)

5 LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA TRZUSTKI Definicja resekcyjności w przypadku guzów trzustki uległa w ciągu ostatniej dekady zmianie. Jeszcze w 10 lat temu, zgodnie z kryteriami Polskiej Unii Onkollogii guz naciekający szerzący się poza trzustkę z naciekiem na okoliczne naczynia uznawany był za nieresekcyjny. Aktualne wytyczne dzielą guzy złośliwe trzustki na: Resekcyjne Granicznie resekcyjne ( Borderline Resectable Tumor) Miejscowo zaawansowane, nieresekcyjne Rozsiane

6 LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA TRZUSTKI Trójfazowa tomografia komputerowa jamy brzusznej pozostaje najlepszym narzędziem we wstępnej diagnostyce raka trzustki oraz ocenie stopnia jego zaawansowania. Dokładność wielorzędowej tomografii komputerowej wykorzystującej techniki rekonstrukcji trójwymiarowych w ocenie resekcyjności nowotworu przekracza 80% Aktualne kryteria odnośnie resekcyjności guzów trzustki bazują na zaleceniach opracowanych przez: MD Anderson Cancedr Center (University of Texas) oraz NCCN (National Comprehensive Cancer Network)

7 KRYTERIA RESEKCYJNOŚCI GUZÓW TRZUSTKI WG NCCN GUZY RESEKCYJNE Brak przerzutów odległych Brak cech naciekania żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej w badaniach obrazowych Bez cech naciekania tkanki tłuszczowej wokół pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej i tętnicy krezkowej górnej GUZY O GRANICZNEJ RESEKCYJNOŚCI (Borderline Resectable Tumors) Brak przerzutów odległych Zajęcie naczyń żylnych: żyła krezkowa górna, żyła wrotna (naciekanie, zwężenie lub zamknięcie światła) z zachowaniem odpowiedniego odcinka dystalnego i proksymalnego umożliwiającego bezpieczną resekcję i rekonstrukcję Naciek tętnicy żołądkowo-dwunastniczej sięgający tętnicy wątrobowej z zajęciem krótkiego odcinka tętnicy wątrobowej lub bezpośrednim przyleganiem do tętnicy wątrobowej, bez szerzenia się na pień trzewny Naciek tętnicy krezkowej górnej obejmujący nie więcej niż 180 obwodu naczynia GUZY UZNAWANE ZA NIERESEKCYJNE Obecność przerzutów odległych Otaczanie przez guz tętnicy krezkowej górnej powyżej 180 jej obwodu Naciek pnia trzewnego lub żyły głównej dolnej Zamknięcie żyły wrotnej lub żyły krezkowej górnej bez możliwości rekonstrukcji rozległy naciek na krezkę jelita cienkiego Naciek aorty

8 BORDERLINE RESECTABLE TUMORS Za nowotwór trzustki o granicznej resekcyjności uznaje się guzy, które w badaniach obrazowych spełniają przynajmniej jedno z niżej podanych kryteriów: Przyleganie guza do żyły krezkowej górnej i/lub żyły wrotnej obejmujące 180 lub więcej obwodu naczynia Zamknięcie żyły wrotnej/żyły krezkowej górnej na odcinku możliwym do rekonstrukcji Przyleganie guza do ściany tętnicy krezkowej górnej obejmujące MNIEJ niż 180 obwodu naczynia Przyleganie guza na krótkim odcinku do tętnicy wątrobowej wspólnej, tak aby możliwa była jej rekonstrukcja Przyleganie guza do pnia trzewnego obejmujące MNIEJ niż 180 jego obwodu

9 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI Chociaż brak badań z randomizacją coraz więcej prac dowodzi, że w przypadkach zaawansowanych guzów trzustki naciekających żyłę wrotną, żyłę krezkową górną i/lub końcowy odcinek żyły śledzionowej zabiegi resekcyjne obejmujące również naczynia mogą poprawić odsetek 5- letnich przeżyć do 23% w sytuacji gdy możliwe jest osiągnięcie całkowitej doszczętności resekcji R0

10 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI Jeżeli jest to technicznie możliwe, przecięte naczynia zespala się koniec do końca. W przeciwnym wypadku należy wszczepić odpowiednio długi odcinek żyły własnej chorego lub protezę naczyniową z tworzywa sztucznego Retrospektywne badania dowodzą, że zastosowanie autologicznego graftu z wykorzystaniem własnej żyły pacjenta do rekonstrukcji po rozszerzonych zabiegach resekcji guzów trzustki zmniejsza ryzyko infekcji oraz zapewnia lepszą drożność naczynia w porównaniu do rekonstrukcji z użyciem wstawki z materiałów syntetycznych

11 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI

12 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI Proteza z PTFE śr. 10 mm w miejscu wyciętej żyły wrotnej

13 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI WYKORZYSTANIE AUTOPRZESZCZEPU LEWEJ ŻYŁY NERKOWEJ Publ: Sung Hoon Choi, Ho Kyoung Hwang, Chang Moo Kang, Woo Jung Lee: JOP (2011) (12) 3: ) Relatywnie łatwy dostęp Możliwość uzyskania naczynia o odpowiedniej długości Odpowiednia średnica naczynia

14 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI

15 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI

16 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI Krążenie oboczne poprzez żyłę jajnikową lewą Miejsce odcięcia żyły nerkowej lewej

17 LECZENIE ZAAWANSOWANYCH GUZÓW TRZUSTKI Pomimo braku badań z randomizacją, aktualne doniesienia oparte na wynikach obserwacji retrospektywnych potwierdzają, że rozszerzone resekcje trzustki obejmujące naczynia żylne tj. żyłę wrotną, żyłę krezkową górną i/lub końcowy odcinek żyły śledzionowej są zabiegami bezpiecznymi i stanowią obecnie standard postępowania chirurgicznego w ośrodkach najwyższej referencyjności Wyniki dwóch metaanaliz obejmujących 1458 pacjentów po pancreatoduodenectomii oraz 2247 po totalnej pancreatectomii nie wykazały zwiększonego odsetka powikłań okołooperacyjnych i śmiertelności w porównaniu z wynikami leczenia chorych bez resekcji naczyń. (Hartwig W.,Werener J., Büchler M; Univ. of Heidelberg; Lancet Oncol 2013; 14: e476 85) Tego typu zabiegi nie są jednak zalecane w stosunku do tętnic wyniki retrospektywnych analiz wskazują na zwiększenie powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej oraz krótki czas przeżycia u tych pacjentów

18 Całkowite wycięcie mezopankreas (TMpE ) w raku trzustki Wykonanie resekcji R1 (naciek raka obecny w marginesach w ocenie mikroskopowej preparatu) znamiennie pogarsza wyniki odległe leczenia, które są zbliżone do wyników pacjentów leczonych jedynie skojarzoną chemioradioterapią Osiągnięcie doszczętnościi w trakcie resekcji guzów trzustki jest jednak niezmiernie trudne ze względu na anatomiczne położenie trzustki blisko głównych naczyń jamy brzusznej oraz szybkie szerzenie się nowotworu drogami chłonnymi oraz wzdłuż nerwów do tkanki przestrzeni zaotrzewnowej.

19 Całkowite wycięcie mezopankreas (TMpE ) w raku trzustki znacznie zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej zwiększa szanse pacjenta na całkowite wyleczenie M. Adham and all; EJSO 38 (2012)

20 TMpE

21 TMpE

22 ZASTOSOWANIE NEOADJUWANTOWEJ CHEMIOTERAPII Zadaniem leczenia indukcyjnego jest zwiększenie odsetka guzów resekcyjnych, ocena wrażliwości guza na zastosowane leczenie oraz zwiększenie odsetka przeżyć odległych Nie ustalono dotychczas optymalnego schematu postępowania w przypadku guzów miejscowo zaawansowanych lub granicznie resekcyjnych Prezentowane obecnie wyniki leczenia pacjentów z rakiem trzustki oparte na różnych schematach chemioterapii lub skojarzonej chemioradioterapii dotyczą małych grup pacjentów W większości publikacjach podkreśla się konieczność ponownej oceny guza po leczeniu neoadjuwantowym w celu wyselekcjonowania potencjalnych kandydatów do leczenia operacyjnego

23 ZASTOSOWANIE NEOADJUWANTOWEJ CHEMIOTERAPII W większości ośrodkach terapia indukcyjna oparta na Gemcytabinie pozostaje złotym standardem Chemioterapia wielolekowa wydaje się zwiększać odsetek pozytywnych odpowiedzi na leczenie w porównaniu z monoterapią. W 2011 r ukazały się wyniki potwierdzające skuteczność terapii wielolekowej wg schematu FOLFIRINOX (oxaliplatyna, irinotecan, leucovoryna, 5-FU) w porównaniu z zastosowaniem samej Gemcytabiny FOLFIRINOX stanowi aktualnie nowy trend w protokołach neoadjuwantowej chemiterapii/chemioradioterapii Odnotowano jednak zwiększoną toksyczność w porównaniu z leczeniem Gemcytabiną Alliance A wieloośrodkowy TRIAL rozpoczęty w USA w 2013 oceniający skuteczność chemioradtioterapii neoadjuwantowej opartej na FOLFIRINOX

24 SCHEMAT ALLIANCE A W PRZYPADKU GUZÓW GRANICZNIE RESEKCYJNYCH Ponowna ocena w CT Ponowna ocena w CT Ponowna ocena w CT FOLFIRINOX 4 cykle 2-6 tyg przerwy Radioterapia 50,4 Gr + Capacytabina 4-10 tyg przerwy Leczenie operacyjne (osiągnięcie resekcji R0) 6-tyg przerwy Obserwacja Gemcytabina 2 cykle

25 SCHEMAT LECZENIA BRT WG MD ANDERSON CANCER CENTER P Pacjenci operowani są po 6 tygodniach od zakończania chemioradioterapii celem ograniczenia toksycznego efektu napromieniania oraz odczynu popromiennego tkanek Chorzy, u których doszło do progresji w ponownej ocenie przedoperacyjnej nie są kwalifikowanie do leczenia chirurgicznego

26 LECZENIE GUZÓW TRZUSTKI Z OBECNOŚCIĄ PRZERZUTÓW DO WĄTROBY Obecność przerzutów do wątroby potencjalnie resekcyjnego raka trzustki, stwierdzonych dopiero śródoperacyjnie, w większości przypadków kwalifikuje pacjenta jedynie do leczenia paliatywnego Brak badań z randomizacją, jednak wnioski oparte na postawie badań retrospektywnych wskazują na wydłużenie czasu przeżycia u pacjentów po zabiegach resekcyjnych w porównaniu z grupą, u której przeprowadzono jedynie paliatywne operacje omijające średnie przeżycia: 11,4 mies. vs 5,9 mies.

27 LECZENIE GUZÓW TRZUSTKI Z OBECNOŚCIĄ PRZERZUTÓW DO WĄTROBY Nie obserwowoano przy tym zwiększonej śmiertelności okołooperacyjnej u pacjentów po jednoczasowej resekcji przerzutów Wyniki te osiągane są jedynie w ośrodkach z dużym doświadczeniem w chirurgii trzustki i wątroby. Biorąc po uwagę poprawę jakości życia i/lub wydłużenie całkowitych przeżyć w omawianej grupie pacjentów należy rozważyć wykonanie zabiegów resekcyjnych

28 LECZENIE GUZÓW TRZUSTKI Z OBECNOŚCIĄ PRZERZUTÓW DO WĄTROBY CZY WARTO OPEROWAĆ? opis przypadku Pacjentka, lat 57 z guzem głowy trzustki średnicy 4 cm obecnością dwóch zmian przerzutowych w segmentach V i VI wątroby zdyskwalifikowana od leczenia operacyjnego z powodu rozsiewu do wątroby w styczniu 2013 w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSW wykonano pancreatoduodenectomię sposobem Whipple a Dodatkowo wycięto segmenty V i VI wątroby

29 LECZENIE GUZÓW TRZUSTKI Z OBECNOŚCIĄ PRZERZUTÓW DO WĄTROBY CZY WARTO OPEROWAĆ? opis przypadku, c.d. Wynik badania histopatologicznego: Well-differentiated neuroendocrine tumor of pancreas (NEN G1) Metastases NEN G1 in lymphonudules 4/8 pt3n1m1 RESEKCJA R0 Pacjentkę w stanie ogólnym wypisano do domu Dalsze leczenie kontynuowano w Klinice Onkologii

30 LECZENIE GUZÓW TRZUSTKI Z OBECNOŚCIĄ PRZERZUTÓW DO WĄTROBY CZY WARTO OPEROWAĆ? opis przypadku, c.d. W marcu 2013 pacjentka operowana ponownie z powodu zmiany przerzutowej w segmencie VII wątroby Wykonano resekcję zmiany z segmentu VII wątroby Wykonano śródoperacyjne badanie USG nie stwierdzono innych podejrzanych zmian Wynik badania histopatologicznrgo: Przerzut wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego RESEKCJA R0 Pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu Aktualnie bez cech wznowy i rozsiewu

31 PODSUMOWANIE Współczesne leczenie chirurgiczne nowotworów złośliwych stanowi ogniwo leczenia wielodyscyplinarnego. Wykonanie resekcji R0 znacząco zwiększa odsetek przeżyć 5- letnich Poszerzone resekcje obejmujące resekcje żyły wrotnej stanowią obecnie złoty standard w leczeniu chirurgicznym pacjentów z granicznie resekcyjnymi guzami trzustki Zastosowanie nowoczesnej chemio/radioterapii indukcyjnej umożliwia osiągnięcie większego odsetka doszczętnych resekcji (R0)

32 Even if letting a person die is the right thing to do is not what surgeons are built for Allen Oldfather Whipple ( )