zachwianie proporcji ciała (stosunek górnej części do dolnej jest nieprawidłowo mały)

Transkrypt

1 Niepłodność małżeńska- przyczyny chromosomowe 1. Aberracje chromosomów płci (z. Klinefeltera, zespół Turnera) 2. Aberracje chromosomów autosomalnych- translokacje, inwersje Zespół Klinefeltera wysoki wzrost nieproporcjonalnie długie kończyny dolne zachwianie proporcji ciała (stosunek górnej części do dolnej jest nieprawidłowo mały) małe twarde jądra małe prącie skąpe owłosienie niski poziom testosteronu ginekomastia otyłość, osteoporoza, cukrzyca, rak sutka (ryzyko wystąpienia podobne jak u kobiet) zaburzenia funkcjonowania tarczycy Zespół Klinefeltera 5% mężczyzn z ciężką oligozoospermią 10 % mężczyzn z azoospermią Poronienia samoistne 10% - 15% wszystkich rozpoznanych klinicznie ciąż kończy się poronieniem (najczęściej w pierwszym trymestrze ciąży) 5% kobiet doświadcza dwóch poronień samoistnych 1% - 2% kobiet doświadcza trzech lub więcej poronień samoistnych 0,7% -1% ciąż kończy się porodem martwym Bardzo wczesna utrata ciąży ( poronienie biochemiczne ) 0 6 tydzień ciąży Wczesna utrata ciąży 6 11(+6) tydzień ciąży Późna utrata ciąży >12 tygodnia ciąży Poronienia nawracające (ang. recurrent miscarriages RM) Trzy następujące po sobie poronienia wczesnych ciąż (przed 12 tygodniem) lub dwa następujące po sobie poronienia późnych ciąż (powyżej 12 tygodnia) Problem ten dotyczy 1-2% par z niepowodzeniami ciąży

2 Przyczyny niepowodzeń ciąży Anatomiczne Hormonalne Immunologiczne Genetyczne Środowiskowe Niezidentyfikowane W około 30-50% niepowodzeń przyczyny utraty ciąży nie zostają zidentyfikowane Aberracje chromosomowe 50% przypadków poronionych zarodków (50-70% we wczesnych poronieniach). Mogą występować de novo (większość!) lub być skutkiem nieprawidłowego kariotypu u któregoś z rodziców % przypadków pustego jaja płodowego (najczęściej są to trisomie). Rodzaj aberracji chromosomowych stwierdzanych u samoistnie poronionych zarodków Poliploidie Triploidia najczęściej 69,XXY lub 69,XXX, częsta w niepowodzeniach I trymestru ciąży. Tetraploidia 92,XXXX lub 92,XXYY, obumarcie około 2-3 tygodnia ciąży. Nosicielstwo translokacji zrównoważonych i inwersji Translokacje zrównoważone u 4-5% par z niepowodzeniami ciąży Inwersje u mniej niż 1% par z niepowodzeniami Prawidłowy fenotyp nosicieli Często obciążony wywiad rodzinny Ryzyko utraty ciąży zależy od rodzaju zmiany oraz zaangażowanych w aberracje chromosomów Inwersja Inwersje paracentryczne (w obrębie jednego ramienia chromosomu) lub pericentryczne (obejmującej centromer) identyfikuje się u około 1% par z niepowodzeniami rozrodu. Ryzyko urodzenia potomstwa ze niezrównoważeniem materiału genetycznego zależy od typu inwersji Istnieją inwersje uznawane za wariant polimorficzny chromosomu np. inv 9(p12q13) Stwierdzenie nosicielstwa translokacji lub innej aberracji u któregoś z małżonków oznacza:

3 Znalezienie przyczyny niepowodzeń rozrodu. Ryzyko poronień samoistnych wskutek niezrównoważonego kariotypu u płodu. Zazwyczaj podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z zespołem wad i upośledzeniem umysłowym (ryzyko określa się indywidualnie w zależności od tego, które chromosomy objęte są aberracją i punktów pęknięć). Przyczyny molekularne niepowodzeń ciąży Mutacje genowe- niepłodność męska CFTR CBAVD (ang. congenital bilateral absence of the vas deferens) - obustronny brak przewodów nasiennych (60-70% to wynik mutacji w genie). 2% niepłodnych mężczyzn i ok. 6% z azoospermią obstrukcyjną Kombinacja dwóch łagodnych mutacji (często mutacja R117H) lub mutacji łagodnej i silnej (najczęściej ΔF508). Algorytm postępowania w przypadku par małżeńskich z niepowodzeniami rozrodu (1) Wywiad dotyczący stanu zdrowia obojga małżonków (choroby przewlekłe, wady rozwojowe, choroby genetyczne). Ocena fenotypu partnerów. Wywiad rodzinny, wykreślenie i analiza rodowodu (ze szczególnym uwzględnieniem niepowodzeń rozrodu, urodzeń dzieci z wadami, zgonów w okresie perinatalnym). Algorytm postępowania w przypadku par małżeńskich z niepowodzeniami rozrodu (2) Badanie kariotypu z limfocytów krwi obwodowej zawsze u obojga małżonków!!! Konieczna jest wysoka rozdzielczość badania. Badania molekularne w kierunku mutacji w określonych genach związanych z zaburzeniami płodności (jeśli istnieje uzasadnione ryzyko ich występowania, np. trombofilia, CFTR, FMR1,mikrodelecje regionu AZF). Algorytm postępowania w przypadku par małżeńskich z niepowodzeniami rozrodu (3) Ostrożna i zindywidualizowana interpretacja wyników, uwzględniająca dane z analizy rodowodu. Udzielenie adekwatnej porady genetycznej. Wydanie karty informacyjnej podsumowującej wyniki badań w konfrontacji z bieżącą literaturą fachową. Cele diagnostyki prenatalnej(1) Ocena stanu płodu w celu wyboru optymalnego momentu i sposobu rozwiązania ciąży. W ciążach podwyższonego ryzyka genetycznego uspokojenie rodziców, że w aktualnie istniejącej ciąży dana wada rozwojowa lub choroba genetycznie uwarunkowana nie występuje u dziecka.

4 Cele diagnostyki prenatalnej(2) Wykrycie u płodu wad rozwojowych i chorób genetycznie uwarunkowanych, w przypadku których interwencja lekarska jeszcze w okresie życia wewnątrzmacicznego daje szanse uratowania dziecka lub zmniejsza ryzyko powikłań okresu okołoporodowego. Cele diagnostyki prenatalnej(3) Wykrycie u płodu wad wrodzonych, w których istnieje szansa uratowania dziecka pod warunkiem interwencji lekarskiej bezpośrednio po urodzeniu. Wykrycie wad letalnych, nie dających szansy na przeżycie dziecka, a prowadzących do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub zgonu dziecka w okresie okołourodzeniowym. Choroby płodu, uzasadniające przerwanie ciąży z przyczyn medycznych w Polsce Trisomia 13, 18 z obecnością wad wrodzonych Bezmózgowie Duże przepukliny mózgowe Porencefalia, hydranencefalia Obustronna agenezja nerek Duże białe nerki- obustronna dysplazja nerek Nowotwory płodu Dysplazja kostna śmiertelna (tanatoforyczna) Holoprozencefalia Iniencefalia potworniak LS, zespół Downa, zespół hipoplazji lewego serca, wodogłowie, rozszczep kręgosłupa, zespół suszonej śliwki? Podział kompetencji w diagnostyce prenatalnej Ginekolog-położnik- badania przesiewowe (USG, testy biochemiczne), procedury inwazyjne Genetyk kliniczny badania laboratoryjne (cytogenetyczne, molekularne) Program Badań Prenatalnych (PBP) Powołany przez Ministerstwo Zdrowia Finansowany przez NFZ Nie jest powszechny, dotyczy wybranej grupy ciężarnych (dotyczy zwłaszcza ciężarnych >35 rż) Metody diagnostyki prenatalnej Nieinwazyjne Inwazyjne

5 Nieinwazyjne metody diagnostyki prenatalnej Ultrasonografia (USG). Badania przesiewowe oparte na oznaczaniu specyficznych substancji pochodzenia płodowego obecnych w surowicy krwi matki. Badanie wolnego DNA płodowego obecnego w krążeniu matczynym. Rezonans magnetyczny płodu Inwazyjne metody diagnostyki prenatalnej Amniocenteza (amniopunkcja). Biopsja kosmówki. Kordocenteza USG - zastosowanie Badanie przesiewowe (tj. prowadzone u każdej ciężarnej), standardowo w określonych tygodniach ciąży: i Szczegółowa ultrasonografia w przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia u dziecka wady rozwojowej lub zespołu wad (wielokrotnie). USG tydzień ciąży Potwierdzenie wieku ciążowego Ocena żywotności płodu (FHR, tętno płodu) Ocena ilości płodów (z oceną kosmówkowości) Ocena przezierności fałdu karkowego (nuchal translucency, NT) Ułożenie, ruchy kończyn, umiejscowienie i kształt żołądka, obecność i wielkość pęcherza moczowego, wielkość komory IV mózgu (poszerzenie może współistnieć z rozszczepem kręgosłupa) Przepływ w przewodzie żylnym, przepływ przez zastawkę trójdzielną Ocena obecności kości nosowej Przezierność karkowa ocena tydzień ciąży Przeziernością karkową nazywamy obraz ultrasonograficzny, odpowiadający podskórnemu gromadzeniu się płynu w okolicy karkowej u płodu w 1 trymestrze ciąży (Nicolaides, 2004). Grubość fałdu karkowego rośnie wraz z wiekiem ciążowym i długością ciemieniowosiedzeniową. Przezierność karkowa- normy Dla CRL=45mm mediana 1,2mm Dla CRL=84mm mediana 1,9mm

6 NT = 3 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 3 razy NT = 4 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 18 razy NT = 5 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 28 razy NT > 5 mm ryzyko trisomii podwyższone ponad ryzyko wynikające z wieku matki 36 razy Poza aberracjami chromosomowymi istnieją inne przyczyny zwiększenia grubości fałdu karkowego... zespoły genetyczne jednogenowe (~100 zespołów) niewydolność płodowego układu krążenia związana z wadą serca i/lub dużych naczyń zastój krwi żylnej w obrębie głowy i szyi płodu spowodowany uciskiem nieprawidłowy lub opóźniony rozwój układu limfatycznego nieprawidłowy drenaż limfatyczny w chorobach nerwowo-mięśniowych płodu anemia płodowa lub hipoproteinemia infekcje płodu powodujące anemię lub niewydolność krążenia zmieniony skład substancji międzykomórkowej Kość nosowa Innym markerem ultrasonograficznym aberracji chromosomowych (przede wszystkim Z. Downa) jest brak lub niedorozwój kości nosowej u płodu NB (ang. nasal bone). Obecność kości nosowej zaznaczana jest w opisie badania USG jako NB (+), a brak jako NB(-). Brak kości nosowej u 67 % płodów z trisomią 21 u 55 % płodów z trisomią 18 u 34 % płodów z trisomią 13 u 11 % płodów z monosomią X u 7 % płodów z triploidią Wady rozwojowe jako marker aberracji chromosomowej Ryzyko aberracji chromosomowej wzrasta wraz z ilością wad rozwojowych stwierdzanych u płodu. W przypadku stwierdzenia 2 wad rozwojowych, ryzyko aberracji chromosomowej u dziecka wynosi średnio ok. 10%, w przypadku 3 wad ok. 30%, 4 wad 50%, 5-7 wad 60-70%, 8 lub więcej ok. 90%. USG - postęp Ultrasonografia trójwymiarowa (3D) i 3D w czasie rzeczywistym (4D).

7 Badanie dopplerowskie do oceny przepływu krwi w układzie krążenia pępowinowego i łożyskowego i w diagnostyce wad serca. Badania przesiewowe surowicy krwi matki Polegają na oznaczeniu markerów płodowych t.j. substancji pochodzenia płodowego, przenikających do krążenia matki Alfa-fetoproteina (AFP) Wolna podjednostka ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (beta-hcg) Nieskoniugowany estriol (E3) Inhibina A PAPP-A Test PAPP-A, test podwójny Wolna podjednostka beta- hcg PAPP-A białko A ciążowe ( pregnancy associated plasma protein A ) I trymestr: tc W ciąży z trisomią 21 w 12 tygodniu: stężenie wolnej podj. beta-hcg stężenia PAPP-A Rezonans magnetyczny płodu II i III trymestr Jedynie jako badanie uzupełniające dla USG Tylko kilka ośrodków w Polsce dysponuje odpowiednim sprzętem i doświadczeniem (Katowice, Szczecin) Zastosowanie: wady OUN, przepuklina przeponowa, nowotwory płodowe, niedrożność przewodu pokarmowego Często pożądane przed zabiegami terapii wewnątrzmacicznej płodu Cel testu Celem testu jest wykluczenie najczęstszych nieprawidłowości chromosomowych u płodu. Test wykonywany jest w próbce krwi matczynej, która zawiera wolny DNA płodu. Wykrywa on nieprawidłowości liczby chromosomów par 21, 13, 18. Historia odkrycie pozakomórkowego DNA płodowego (cell-free fetal DNA) w osoczu matki (Lo et al.) badanie genotypu płodu Rh(D)

8 określenie płci płodu w sytuacji zwiększonego ryzyka zespołów sprzężonych z chromosomem X wykrywanie trisomii 21/18/ ponad pacjentek przebadanych w USA i Chinach dziennie ponad pacjentek zostaje poddanych badaniu na całym świecie Wskazania do testu wiek ciężarnej powyżej 35 lat, sonograficzne markery trisomii nieprawidłowy wynik testu podwójnego wystąpienie trisomii u dziecka z poprzedniej ciąży niepokój rodziców Parametry techniczne testu Amniopunkcja-wskazania 1. Podwyższone ryzyko urodzenia dziecka z aberracją chromosomową: Wiek ciężarnej powyżej 35 lat! Poprzednie dziecko z trisomią. Nosicielstwo translokacji lub innej aberracji chromosomowej u któregoś z partnerów. Stwierdzenie w testach przesiewowych patologii płodu sugerującej występowanie aberracji chromosomowej. Przyczyny psychologiczne. Amniopunkcja standardowa tydzień ciąży Oczekiwanie na wynik: około 3 tygodni Amniocenteza jest możliwa do wykonania także między 10 a 14 tygodniem ciąży (amniocenteza wczesna), ale wówczas ryzyko utraty płodu wzrasta do 2%. Amniopunkcja- powikłania Krwawienie doowodniowe Krwiak pozakosmówkowy Odpłynięcie płynu owodniowego Uszkodzenie płodu igłą punkcyjną Infekcja wewnątrzowodniowa Poronienie

9 Biopsja kosmówki tydzień ciąży Oczekiwanie na wynik 3 tygodnie Ryzyko powikłań około 1 % Stwierdzono związek między biopsją kosmówki wykonywaną przed 11 tygodniem ciąży z występowaniem wad ubytkowych kończyn płodu, niedorozwojem żuchwy i języka. Deformacje kończyn płodu (amputacje) po biopsji kosmówki<11 tc 1/200, >11 tc 1/5000 zabiegów Wskazania do biopsji kosmówki Takie same jak do amniopunkcji Jest metodą z wyboru w przypadku diagnostyki prenatalnej chorób genetycznych na poziomie DNA (rdzeniowy zanik mięśni, zespół łamliwego chromosomu X, pląsawica Huntingtona, dystrofia mięśniowa Duchenne`a). Biopsja trofoblastu powikłania Najczęstszym powikłaniem po biopsji trofoblastu jest krwawienie występujące u ok. 40 proc. kobiet poddanych zabiegowi. Ryzyko poronienia po biopsji przezpowłokowej wynosi 1,33 proc. natomiast po biopsji przezszyjkowej 2,2 proc. [1] Borrell A, Fortuny A, Lazaro L, Costa D, Seres A, Pappa S, Soler A. First trimester transcervical chorionic villus sampling by biopsy forceps versus mid-trimester amniocentesis: a randomized controlled trial project.prenatal Diagnosis, 1999 Dec;19 (12): Kordocenteza - wskazania Wykrycie w USG po 18. tygodniu ciąży wad sugerujących możliwość aberracji chromosomowych u płodu. Ocena prenatalna morfologii krwi płodu- zwłaszcza terapia choroby hemolitycznej płodu Diagnostyka infekcji płodu Kwalifikacja do terapii wewnątrzmacicznej wad (nie są leczone wewnątrzmacicznie płody z aberracjami chromosomowymi) Transfuzja do płodu Kordocenteza - powikłania Krwawienie z miejsca nakłucia- zwykle krótkotrwałe Przy przypadkowym nakłuciu tętnicy pępowinowej (w ścianie włókna przywspółczulne) bradykardia płodu, nawet nagłe zatrzymanie krążenia płodu.