Współczesne poglądy na występowanie oporności na przetaczanie koncentratów

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA Review Article Acta Haematologica Polonica 2011, 42, Nr 3, str KRYSTYNA MAŚLANKA Współczesne poglądy na występowanie oporności na przetaczanie koncentratów krwinek płytkowych Contemporary approach to platelet transfusion refractoriness Z Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej IHiT w Warszawie Kierownik. Prof. dr hab. n. med. Ewa Brojer STRESZCZENIE Na podstawie dostępnych danych literaturowych a takŝe własnych obserwacji, w pracy zostały omówione nieimmunologiczne przyczyny oporności na transfuzje płytek krwi (splenomegalia, rozsianie krzepnięcie śródnaczyniowe, gorączka, posocznica, leki, choroba wenookluzyjna i GvHD) oraz immunologiczne przyczyny oporności spowodowane przeciwciałami reagującymi z płytkami krwi (anty-hla/hpa, polekowe). Ponadto przedstawiono podstawowe testy do wykrywania przeciwciał przeciwpłytkowych oraz najbardziej uŝyteczne strategie doboru dawców płytek dla chorych zimmunizowanych. SŁOWA KLUCZOWE: Przetaczanie płytek Oporność na przetaczane płytki Nieimmunologiczne i immunologiczne przyczyny oporności Metody doboru płytek dla chorych zimmunizowanych. SUMMARY In the paper causes refractoriness to platelet transfusions; both nonimmune (splenomegaly, disseminated intravascular coagulation, fever, sepsis, drugs, venooclusive disease and graft-versus-host disease) and immune due to platelet antibodies (anti-hla/hpa, drug-dependent) as based on literature and our own experience are presented. The fundamental tests for platelet antibody detection are described as well as the most useful strategies for selection of platelet donors for the immunized patients. KEY WORDS: Platelet transfusions Refractoriness to platelet transfusions Immune and nonimmune causes of refractoriness Methods of platelet selection for immunized patients. WPROWADZENIE Przetaczania koncentratów krwinek płytkowych (KKP) stosowane są leczniczo albo profilaktycznie [1, 2]. Większość chorych odpowiada wzrostem liczby płytek krwi po transfuzji KKP. PowaŜnym problemem jest jednak nieskuteczność przetoczeń płytek krwi, nazywana opornością chorych na KKP. W praktyce ocena skuteczności KKP opiera się głównie na klinicznej obserwacji zahamowania krwawień i nie pojawiania się świeŝych wybroczyn czy wylewów podskórnych i śluzówkowych oraz ocenie wzrostu płytek krwi u chorego po przetoczeniu (AP ang. absolute platelet increment). Za zadawalający AP przyjmuje się wzrost płytek krwi o /L lub o /L, mierzony odpowiednio po 1 lub 24 godzinach od przetoczenia. Powszechnie uznawana jest takŝe definicja oporności podana przez Slichter [3], która na podstawie randomizowanych badań klinicznych TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization to Platelet Study Group) uznała za opornych takich chorych, u których po 2 kolejnych transfuzjach zgodnych w układzie ABO świeŝych płytek krwi (nie starszych niŝ 72 godz.), po 1 godzinie od przetoczenia uzyskuje się wzrost płytek, oceniony na podstawie skorygowanego wzrostu płytek CCI (ang. Corrected Count Increment) mniejszy niŝ /l. Niektórzy za nieskuteczne uznają takŝe przetoczenia KKP, gdy CCI jest < 7, /l po 1 godz. lub < /l po 24 godz. od przetoczenia [4]. Za efektywny uznawany jest

2 454 K. MAŚLANKA CCI wyŝszy od /l. Do takiej oceny skuteczności transfuzji potrzebna jest znajomość nie tylko liczby płytek u chorego przed i po przetoczeniu, ale takŝe liczba płytek w KKP oraz powierzchnia ciała chorego. W Tabeli 1 przedstawiono róŝne metody obliczania wzrostu płytek krwi po przetoczeniu KKP. Nazwa obliczenia Absolutny wzrost płytek (absolute platelet increment -AP) Procentowy wzrost płytek krwi (percent platelet recovery PPR) Skorygowany wskaźnik wzrostu płytek krwi (corrected count increment CCI). Tabela 1. Metody obliczania wzrostu płytek krwi po przetoczeniu krwinek płytkowych Table 1. Methods used in the calculation of platelet increment after platelet transfusion *objętość krwi, przyjmując 75 ml/kg tj l/kg Wzór obliczenia Liczba płytek po transfuzji - liczba płytek przed transfuzją Liczba płytek po transfuzji(10 11 ) liczba płytek przed transfuzją (10 11 ) waga ciała (kg) 0,075* % Liczba przetoczonych płytek krwi (10 11 ) Liczba płytek po transfuzji (10 11 ) liczba płytek przed transfuzja (10 11 ) pow. ciała (m 2 ) Liczba przetoczonych płytek krwi (10 11 ) Przyczyny oporności na przetaczanie koncentraty krwinek płytkowych U wielokrotnych biorców krwinek płytkowych oporność na przetaczane KKP moŝe być spowodowana czynnikami nieimmunologicznymi (np. hypersplenizmem, rozsianym krzepnięciem śródnaczyniowym czy infekcją bakteryjną) lub/i immunologicznymi (np. alloprzeciwciałami anty-hla lub allo/autoprzeciwciałami przeciwpłytkowymi). Około 2/3 przypadków oporności jest spowodowana przyczynami nieimmunologicznymi. Przypadki immunologicznej oporności naleŝą do mniejszości i zwykle wspólistnieją z czynnikami nieimmunologicznymi. Według niektórych autorów niskie wartości CCI po 10 minutach do 1 godziny od przetoczenia mogą świadczyć o immunologicznych przyczynach niszczenia płytek, a CCI prawidłowe po 1 godzinie i obniŝone dopiero po 24 godzinach moŝe być spowodowane czynnikami nieimmunologicznymi [1, 5]. Za oporność na transfuzje KKP moŝe być takŝe odpowiedzialny brak zgodność płytek w antygenach układu ABO między dawcą i biorcą. Nie bez znaczenia jest wiek przetaczanego KKP [6]. Napromieniowanie płytek krwi nie wpływa na efekt transfuzji [7]. Czynniki nieimmunologiczne i imunologiczne odpowiedzialne za oporność, zostały przedstawione w Tabeli 2 i będą opisane poniŝej. Tabela 2. Czynniki odpowiedzialne za występowanie oporności na przetaczane KKP Table 2. Factors responsible for platelet transfusion refractoriness Czynniki nieimmunologiczne Spenomegalia Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe (DIC- Disseminated Intravascular Coagulation) Gorączka Posocznica Leki (np.antybiotyki, amfoterycyna B) Choroba wenookluzyjna (VOD- venooclusive disease) Choroba graft-versus-host (GvHD) Czynniki immunologiczne Alloprzeciwciała skierowane do antygenów HLA klasy I (anty- HLA) Alloprzeciwciała skierowane do swoistych antygenów płytek krwi (anty-hpa) Autoprzeciwciała skierowane do glikoprotein (GP) błonowych płytek krwi (anty-gpiib/iiia, -GP Ib/IX, -GPIa/IIa) Przeciwciała zaleŝne od leku (np. chinidyny, heparyny, niektórych antybiotyków, leków diuretycznych).

3 Współczesne poglądy na występowanie oporności 455 Nieimmunologiczne czynniki oporności na transfuzje płytek krwi 1) Hypersplenizm Badania z uŝyciem radioaktywnie znakowanych płytek krwi wykazały, Ŝe śledziona jest głównym miejscem niszczenia płytek [6]. U chorych z hypersplenizmem, 30 minut po transfuzji, niszczonych jest nawet 85% przetoczonych płytek, podczas gdy u osób z normalną wielkością śledziony usuwanych jest około 40% przetoczonych płytek. W krótkim czasie po transfuzji KKP, u chorych z powiększoną śledzioną, w krąŝeniu pozostaje tylko 26% przetoczonych płytek, a u chorych z normalną śledzioną 59%, natomiast u osób bez śledziony 98% płytek. U chorych bez śledziony głównym miejscem niszczenia płytek jest wątroba [8]. 2) Rozsiane krzepnięcie śródnaczniowe (DIC-disseminated intravascular coagulation) W tym zespole dochodzi do aktywacji procesu krzepnięcia, co prowadzi do licznych zakrzepów, głównie w mikrokrąŝeniu i jest przyczyną niedokrwiennego uszkodzenia róŝnych narządów. W tym procesie dochodzi do zuŝycia płytek krwi, co skutkuje opornością chorego na przetaczane KKP [9]. Z badań Bayer i wsp. [10] chorych z ostrą białaczką promielocytową takŝe wiadomo, Ŝe DIC często rozwija się spontanicznie lub jest indukowany leczeniem, które prowadzi do wyzwalania z komórek białaczkowych róŝnych czynników tkankowych. W wyniku tego procesu następuje niszczenie płytek krwi, które prowadzi do zmniejszenia wskaźnika CCI po transfuzji KKP. 3) Gorączka U pacjentów hematologicznych często mogą występować jednocześnie róŝne przyczyny oporności na przetaczane płytki np. gorączka, infekcja i leczenie. W takich przypadkach nie jest jasne czy spadek CCI, który często jest związany z gorączką, nie jest spowodowany współistniejącą infekcją czy leczeniem. Badania odzysku płytek po przetoczeniu KKP, u chorych uodpornionych antygenami HLA wykonane przez Petz i wsp. [11] wykazały, Ŝe gorączka znacznie zmniejsza wskaźnik odzysku płytek PPR, jednakŝe gorączka nie wpływała na obniŝenie PPR, jeŝeli takim chorym zostały przetoczone płytki dobrane w antygenach HLA. 4) Posocznica RóŜnym infekcjom wirusowym czy bakteryjnym często towarzyszy małopłytkowość. Niszczenie płytek krwi jest na ogół tłumaczone mechanizmem tzw. niewinnego świadka, za jaki uwaŝa się płytki krwi chorego. W tym procesie kompleksy antygeny drobnoustroju i przeciwciała przeciwko nim skierowane wiąŝą się z receptorem Fc płytek krwi i całość jest usuwana, głównie na drodze fagocytozy [1]. Zwykle tacy chorzy nie wymagają przetoczeń płytek krwi. Szczególnym przypadkiem infekcji jest sepsa (posocznica). Związek pomiędzy posocznicą i małopłytkowością jest dobrze znany [12]. Powstające krwawienia zwykle źle rokują u krytycznie chorych. Mechanizmy prowadzące do powstania głębokiej małopłytkowości nie są jednak dokładnie poznane. W niektórych przypadkach występuje DIC. Około 30% chorych ma niespecyficzne przeciwciała związane z autologicznymi płytkami, a część z nich ma takŝe autoprzeciwciała skierowane do GPIIb/IIIa lub GPIb/IX płytek krwi [13]. Niszczenie płytek w posocznicy mogą ułatwiać produkty bakteryjne takie jak np. lipopolisacharyd (LPS), które w połączeniu z przeciwciałami przeciwpłytkowymi wzmagają fagocytozę [14]. Płytki mogą być takŝe niszczone na poziomie zaktywowanego śródbłonka, który ma waŝny udział w odpowiedzi immunologicznej chorego na sepsę [15]. Obecnie wiadomo, Ŝe płytki posiadają takŝe receptory Toll-like, które rozpoznają molekularną strukturę patogenu i aktywnie uczestniczą

4 456 K. MAŚLANKA w odpowiedzi prozapalnej [16]. Wymienione powyŝej moŝliwe mechanizmy niszczenia płytek w posocznicy mogą wpływać na występowanie oporności na transfuzje KKP. 5) Leki Setki leków mogą być przyczyną małopłytkowości [17]. W internecie została załoŝona komputerowa baza takich leków, Na podstawie pracy Aster& Bougie [17], w Tabeli 3 przedstawiono listę niektórych leków, po których wystąpiła małopłytkowość u chorych hematologiczno/onkologicznych. Stosowanie wymienionych w Tabeli 3 leków moŝe więc być przyczyną oporności chorych na transfuzje KKP. Tabela 3. Lista niektórych leków odpowiedzialnych za występowanie małopłytkowości u chorych hematologiczo/onkologicznych Table 3. List of medications resposible for drug-induced thrombocytopenia in onco-haematological patients Grupa leków Przeciwinfekcyjne Antagonista receptora histaminowego Przeciwbólowe Chemoterapeutyczne i immunosupresyjne Przeciwzakrzepowe Nazwa leku Ampicylina Amoksycylina Cefalosporyny Linezolid Metronidazol Penicylina Piperacylina/tazobactam Sulfonamidy Vancomycyna Amfoterycyna Cimetydyna Famotydyna Ranitydyna Diklofenak Fentanyl Ibuprofen Naproksen Salicylaty Bleomycyna Cyklosporyna Fludarabina Rituksimab Heparyna Anty- GPIIb/IIIa Klopidogrel/tiklopidyna 6) Choroba wenookluzyjna (ang. venooclusive disease VOD) Jak podaje Jones i wsp. [18] u 22% chorych po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek krwiotwórczych występuje choroba wenookluzyjna. Patomechanizm tej choroby nie został dokładnie poznany. Do głównych objawów VOD naleŝy hepatomegalia i Ŝółtaczka. Z obserwacji Rio i wsp. [19] wynika, Ŝe 13 chorych, u których wystąpił VOD było opornych na transfuzje płytek w 6 8 dniu po przeszczepieniu. Inne obserwacje 235 chorych poddanych przeszczepieniu szpiku nie wykazały istotnie statystycznych róŝnic w wystąpieniu małopłytkowości u chorych z VOD jak i bez tego zespołu klinicznego [18]. Niewyjaśnione pozostaje takŝe pytanie czy przeszczepione hematopoetyczne komórki krwiotwórcze mogą być niezaleŝnym czynnikiem ryzyka złej odpowiedzi na przetaczane płytki krwi [20].

5 Współczesne poglądy na występowanie oporności 457 7) Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease-gvhd) Choroba GvHD występuje w ciągu pierwszych 100 dni po przeszczepieniu szpiku i moŝe być czynnikiem ryzyka, ktory wpływa na powstawanie oporności na transfuzje płytek. Microangiopatia zakrzepowa związana z GvHD moŝe wzmagać powstawanie autoprzeciwciał płytkowych u chorych z ostrą i chroniczną GvHD [21]. Te obserwacje sugerują udział czynników immunologicznych w zwiększonym niszczeniu płytek krwi. Immunologiczne przyczyny oporności na transfuzje KKP Na krwinkach płytkowych oprócz swoistych antygenów płytkowych HPA (ang. Human Platelet Antigens) znajdują się antygeny wspólne z erytrocytami (z układu ABO, Le, I, P) i z limfocytami (antygeny HLA klasy I) [22]. W Polsce zgodnie z obowiązującymi przepisami zawartymi w Medycznych zasadach przetaczania krwi i jej składników [23] choremu naleŝy przetaczać KKP od dawcy zgodnego w antygenach układu ABO. MoŜna od tej zasady odstąpić, gdy dla chorych z bezwzględnym wskazaniem do przetoczenia KKP, zgodny dawca jest nieosiągalny. Przetoczenie płytek krwi niezgodnych w antygenach ABO moŝe nie być efektywne, a czasami prowadzi do hemolizy, jeŝeli w osoczu dawcy jest wysokie miano przeciwciał anty-a lub/i anty-b [24]. Natomiast nie przestrzega się zgodności między dawcą i biorcą w zakresie antygenów HLA i HPA. W wyniku wielokrotnych transfuzji krwi moŝe dojść do immunizacji biorcy, głównie antygenami HLA leukocytów, które są obecne w przetaczanych składnikach krwi, rzadziej antygenami HPA płytek krwi. Szczegóły dotyczące immunizacji antygenami HLA i HPA będą omówione w dalszej części pracy. Pierwotna immunizacja antygenami HLA/HPA występuje najwcześniej około 10 dni po transfuzji, średnio po 3 4 tygodniach. U pacjentów otrzymujących wysokie dawki kortykosteroidów alloimmunizacja moŝe wystąpić średnio około 8 tygodnia (zakres od 2 15 tygodni). Natomiast wtórna odpowiedź immunologiczna na antygeny HLA/HPA, występuje juŝ po 3 4 dniach po przetoczeniu krwi [25]. U kobiet po ciąŝach zwiększa się ryzyko immunizacji antygenami HLA/HPA [26], a co za tym idzie i ryzyko oporności na przetaczania KKP. Do zapoczątkowania reakcji immunologicznej istotne jest rozpoznanie obcego antygenu HLA/HPA od dawcy przez komórki T biorcy. Obce antygeny dawcy są prezentowane limfocytom T biorcy, w kontekście molekuł głównego układu zgodności tkankowej (MHC), które są obecne na komórkach prezentujących antygen (APC antigen presenting cells). Rozpoznanie i interakcja pomiędzy antygenami dawcy i APC biorcy jest kluczowym momentem prowadzącym do aktywacji komórek T, które stymulują limfocyty B do róŝnicowania się w komórki plazmatyczne produkujące przeciwciała anty- HLA. Ten sposób bezpośredniego rozpoznania obcego antygenu przez limfocyty T biorcy jest najwaŝniejszym mechanizmem prowadzącym do powstawania przeciwciał anty-hla/hpa [27]. 1) Immunizacja antygenami leukocytów Najczęstszą immunologiczną przyczyną oporności jest obecność u chorego przeciwciał anty- HLA skierowanych do antygenów HLA klasy I. Przeciwciała anty-hla są wykrywane u 20 50% wielokrotnych biorców krwi [28]. ZubaŜanie składników krwi w leukocyty, które wyraŝają ekspresję obu klas antygenów HLA, przyczynia się do zmniejszenia immunizacji biorców tymi antygenami. Świadczą o tym liczne prace, z których wynika, Ŝe w przypadkach stosowania składników krwi, w których domieszka limfocytów jest mniejsza niŝ , immunizacja antygenami HLA spada nawet poniŝej 10% [29]. UwaŜa się, Ŝe składniki krwi zawierające około limfocytów nie powodują immunizacji, jednakŝe trudno jest jej

6 458 K. MAŚLANKA uniknąć u osób pierwotnie uodpornionych przetaczaniami krwi lub u kobiet po przebytych ciąŝach. Z badań wielu autorów, a takŝe naszych wynika, Ŝe przeciwciała anty-hla są wytwarzane w ciąŝy przez 4 25% kobiet, a częstość ich powstawania wzrasta wraz z liczbą przebytych ciąŝ [1, 30]. Z randomizowanych badań TRAP wynika, Ŝe nie tylko leukoredukcja, ale takŝe naświetlanie ultrafioletem (UV-B), które niszczy komórki prezentujące antygen, zmniejsza do 21% immunizację antygenami HLA [3]. Olbrzymi polimorfizm antygenów HLA zarówno klasy I (locus A, B i C) jak i klasy II sprawia, Ŝe mogą powstawać w surowicy biorcy krwi bardzo róŝnorodne przeciwciała anty-hla, jedno- i wieloswoiste. Oczywiście w niszczeniu płytek krwi będą uczestniczyły tylko przeciwciała anty-hla klasy I, poniewaŝ jak juŝ wspomniano wyŝej, antygeny tylko tej klasy znajdują się na płytkach krwi [31]. Obecność przeciwciał anty-hla nie zawsze prowadzi do oporności na transfuzje KKP. Z wielu opracowań wynika, Ŝe tylko około 30% zimmunizowanych chorych jest opornych na przetaczane KKP [32, 33]. Tłumaczy to fakt, Ŝe częstość występowania większości antygenów HLA jest niska i wobec tego wytworzone przeciwciała nie muszą reagować z płytkami przypadkowych dawców płytek. Ponadto niektóre antygeny HLA na płytkach krwi mogą być słabo wyraŝone i przeŝycie przetoczonych płytek moŝe być prawidłowe lub zbliŝone do prawidłowego. Regularne badania przeciwciał anty-hla u uodpornionych chorych wykazały, Ŝe czasami mogą one być okresowo niewykrywalne u biorcy i wówczas przetaczanie KKP, u uprzednio opornych chorych na przetaczania KKP, jest skuteczne. Ten fenomen zanikania przeciwciał jest prawdopodobnie spowodowany tolerancją immunologiczną, indukowaną przez komórki supresorowe lub wytwarzaniem przeciwciał antyidiotypowych, które inaktywują przeciwciała anty-hla. Nie moŝna teŝ wykluczyć wyadsorbowania tych przeciwciał przez leukocyty obecne w kolejnych przetaczanych składnikach krwi [34, 35]. 2) Immunizacja antygenami krwinek płytkowych Najbardziej immunogenne determinanty antygenów HPA znajdują się na glikoproteinach IIb/IIIa, Ib, Ia/IIa płytek krwi. Częstość immunizacji swoistymi antygenami płytek krwi jest oceniana na 5 10%. Natomiast wśród osób z juŝ wytworzonymi przeciwciałami anty-hla, przeciwciała płytkowe są wykrywane nawet u 15 20% z nich. Najczęściej wykrywane są alloprzeciwciała skierowane do antygenów z układu HPA-1, HPA-5, HPA-15 [28, 36]. Autoprzeciwciała płytkowe, wykrywane równieŝ u chorych po przeszczepieniach allogenicznych lub autologicznych szpiku, mogą mieć charakter przejściowy, ale czasami są takŝe przyczyną oporności chorych na przetaczane KKP. Przeciwciała anty-hpa mogą być przyczyną nieskutecznych transfuzji KKP u około 2 10% chorych [37]. 3) Immunizacja wybranymi lekami Do leków, które mogą wywołać powstawanie u chorych przeciwciał przeciwpłytkowych klasy IgG lub IgM naleŝy przede wszystkim heparyna i leki zawierające chininę/chinidynę. W przypadkach chorych z prawidłową liczbą megakariocytów w szpiku, u których brak jest wzrostu płytek po dobranych KKP, naleŝy rozwaŝyć udział przeciwciał polekowych w powstawaniu oporności u chorych leczonych ww. lekami. Małopłytkowość wywołana przez heparynę (ang. heparin-induced thrombocytopenia HIT) występuje zwykle między 5 10 dniem stosowania heparyny. Za wystąpienie HIT odpowiedzialne są przeciwciała skierowane przeciwko kompleksowi heparyna-płytkowy czynnik 4 (PF4) [38]. W przypadkach małopłytkowości polekowej związanej z przyjmowaniem chininy/chinidyny wykrywane są przeciwciała skierowane do GP Ib lub GPIa/IIa plytek krwi [39].

7 Współczesne poglądy na występowanie oporności 459 Metody wykrywania przeciwciał anty-hla i anty-hpa Stosowane są róŝne testy laboratoryjne mające na celu wykrycie przeciwciał reagujących z płytkami, które pozwalają na rozróŝnienie u chorych oporności immunologicznej od nieimmunologicznej. Dotychczas nie opracowano jednego uniwersalnego testu, który wykrywałby wszystkie rodzaje przeciwciał. W Tabeli 4 zostały przedstawione najczęściej stosowane techniki wykrywania przeciwciał anty-hla i anty-hpa. Tabela 4. Najczęściej stosowane metody wykrywania przeciwciał anty-hla i anty-hpa Table 4. Methods most often used for anti-hla and anti-hpa antibody detection Metody wykrywania przeciwciał anty-hla Test limfocytotoksyczności zaleŝny od dopełniacza (lymphocytotoxicity test-lct) Testy immunofluorescencyjne z uŝyciem: 1) całych komórek (lymphocyte immunofluorescence test- LIFT), 2) antygenów HLA opłaszczonych na powierzchni fazy stałej (beads) Metody wykrywania przeciwciał anty-hpa Test immunofluorescencyjny (platelet immunofluorescence test PIFT) Test enzymatyczny ELISA Test enzymatyczny z uŝyciem przeciwciał monoklonalnych, które unieruchamiają odpowiednie GP płytek krwi (monoclonal antibody immobilization of platelet antigens-maipa) Testy enzymatyczne ELISA, z uŝyciem: 1) całych komórek, 2) antygenów HLA opłaszczonych na dnie studzienek mikropłytki Test aglutynacjii z uŝyciem krwinek czerwonych opłaszczonych przeciwciałami klasy IgG (Capture P) 1) Wykrywanie przeciwciał anty-hla Podstawowym testem do wykrywania przeciwciał anty-hla jest test LCT (ang. lymphocytotoxicity test), który stosuje większość laboratoriów na świecie. Jest to technika, w której surowicę chorgo kontaktuje się z limfocytami dawców panelowych oraz składnikami układu dopełniacza. W przypadku obecności w surowicy przeciwciał anty-hla następuje liza komórek, której nasilenie ocenia się w mikroskopie inwersyjnym. Tą techniką wykrywane sę przeciwciała zarówno klasy IgM jak i IgG skierowane do antygenów HLA głównie klasy I [40, 41]. Wykrywanie przeciwciał anty-hla przy uŝyciu testów fluorescencyjnych i enzymatycznych oparte jest na zasadzie testu antyglobulinowego. W tych testach surowicę chorego inkubuje się z limfocytami, a następnie do uczulonych komórek dodaje się surowicę antyglobulinową (wieloswoistą lub monoswoistą np. anty-igg,-igm), sprzęŝoną z fluorochromem. Wyniki testu LIFT (ang. lymphocyte immunofluorescence test) moŝna odczytywać w cytometrze przepływowym. Jeśli surowica antyglobulinowa jest sprzęŝona z enzymem np. peroksydazą lub fosfatazą zasadową (test ELISA), to po dodaniu substratu dla danego enzymu uzyskuje się reakcję barwną, której natęŝenie odczytuje się w spektrofotometrze. W wyŝej opisanych testach do badania przeciwciał anty-hla uŝywa się całe komórki limfocytów. Natomiast w testach nowej generacji tzw. testach fazy stałej wykorzystuje się rozpuszczalne antygeny HLA, oczyszczone metodą chromatografii, które opłaszcza się na powierzchni studzienek płytek plastikowych lub na specjalnych kulkach polistyrenowych (ang. beads). Dalsze etapy badania przeciwciał anty-hla przebiegają tak jak w przypadku stosowania całych komórek limfocytów. Wyniki tego typu badań moŝna oceniać w aparacie Luminex. Zaletami dostępnych komercyjnie testów fazy stałej jest ich

8 460 K. MAŚLANKA wysoka czułość w wykrywaniu przeciwciał anty-hla i moŝliwość identyfikacji rzadkich swoistości tych przeciwciał. NaleŜy takŝe wspomnieć o testach z uŝyciem krwinek czerwonych, opłaszczonych przeciwciałami anty-igg, które stosuje się głównie do skriningu przeciwciał anty-hla. Ten rodzaj testów jest szczególnie popularny w Japonii. 2) Wykrywanie przeciwciał anty-hpa Przeciwciała skierowane przeciwko krwinkom płytkowym moŝna wykrywać w surowicy lub związane z płytkami krwi. NaleŜą one do immunoglobulin klasy IgG, rzadziej IgM. Przeciwciała przeciwpłytkowe przewaŝnie nie mają zdolności wiązania dopelniacza. Mogą więc być wykrywane na zasadzie pośredniego lub bezpośredniego testu antyglobulinowego. Pierwszym testem, który znalazł szerokie zastosowanie do wykrywania przeciwciał płytkowych był test z uŝyciem surowicy antyglobulinowej znakowanej fluoresceina, który opisali w 1978r von dem Borne i wsp. [42]. Pośredni test immunofluorescencyjny PIFT (ang.platelet immunofluorescence test) słuŝy do wykrywania przeciwciał w surowicy (zarówno allo- jak i autoprzeciwciał). Natomiast bezpośredni test PIFT słuŝy do wykrywania przeciwciał zwiazanych z płytkami krwi (autoprzeciwciał). Przeciwciała przeciwpłytkowe mogą być takŝe wykrywane testem enzymatycznym-elisa, który jest metoda analogiczną do testu PIFT, ale stosuje się surowice antyglobulinowe sprzęŝone, nie z fluorochromem, lecz z enzymami. Wadą opisanych powyŝej testów jest fakt wykrywania, zwłaszcza w surowicach wielokrotnych biorców krwi i u kobiet po przebytych ciąŝach, nie tylko swoistych przeciwciał płytkowych (anty-hpa), ale takŝe przeciwciał przeciwlimfocytarnych (anty-hla). W związku z tym takie metody nie nadają się do róŝnicowania tych dwóch rodzajów przeciwciał. Z drugiej jednak strony, są one uŝyteczne do wykonywania prób zgodności, w celu doboru dawców płytek dla uodpornionych chorych [43]. Testem znacznie czulszym, który umoŝliwia wykrycie i identyfikację swoistych przeciwciał przeciwpłytkowych, przy obecności przeciwciał anty-hla, jest immunoenzymatyczny test MAIPA (ang. monoclonal antibody immobilization of platelet antigens), z uŝyciem przeciwciał monoklonalnych skierowanych do GPIIb/IIIa, Ib, Ia/IIa, które są nośnikami swoistych antygenów płytkowych. Zasada tego testu została opublikowana przez Kiefela i wsp. W 1987 r. [44]. Obecnie test MAIPA jest podstawowym testem do wykrywania swoistych przeciwciał przeciwpłytkowych. Rozpowszechniane są komercyjne zestawy tego testu, a ostatnio takŝe testy, w których GP płytek krwi są juŝ opłaszczane na dnie plastikowych mikropłytek testowych lub na immunomagnetycznych kulkach. Dobór dawców KKP dla chorych uodpornionych antygenami HLA/HPA Najbardziej uŝyteczne są trzy strategie doboru dawców dla chorych zimmunizowanych [2, 45]. 1) Przetaczanie KKP z zachowaniem zgodności lub częściowej zgodności w antygenach HLA klasy I (locus A i B) lub/i w antygenach HPA, pomiędzy dawcą i biorcą W związku z olbrzymim polimorfizmem antygenów z układu HLA, aby znaleźć odpowiedniego dawcę płytek, wymagane jest posiadanie rejestru co najmniej 3000 dawców krwi z oznaczonymi antygenami HLA klasy I. Znalezienie dawcy zgodnego z biorcą w 4 antygenach HLA klasy I (2 antygeny z locus A i 2 antygeny z locus B) jest niezwykle trudne, dopuszcza się, więc niezgodność 1 lub 2 antygenów. Jednak często pomimo posiadania duŝego rejestru nie udaje się znaleźć dawcy płytek dla chorego uodpornionego. Rejestry dawców z oznaczonymi antygenami HLA klasy I, posiada większość Regionalnych Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa (RCKiK).

9 Współczesne poglądy na występowanie oporności 461 Polimorfizm antygenów HPA jest mniejszy, wobec tego znalezienie dawcy zgodnego w antygenach HPA dla chorego z przeciwciałami płytkowymi jest łatwiejsze, pod warunkiem, Ŝe posiada się rejestr dawców z oznaczonymi antygenami płytkowymi. W Polsce rejestr dawców z oznaczonymi antygenami HPA posiada kilka RCKiK. W praktyce klinicznej największe jest zapotrzebowanie na płytki krwi z oznaczonymi antygenami układu HPA-1, HPA-5, HPA-15, rzadziej HPA-2, HPA-3. Nasze doświadczenia w doborze dawców dla chorych zimmunizowanych antygenami płytek krwi, wskazują, Ŝe dla dokonania takiego doboru wystarcza juŝ rejestr 100 dawców z oznaczonymi antygenami płytek z układów HPA -1, -2, -3, -5 i 15 [46]. Alternatywną metodą moŝe być uŝycie dobranych w antygenach HLA/HPA płytek krwi od dawców z rodziny (powinny być napromieniowane, by uniknąć choroby GvHD). NaleŜy jednak podkreślić, Ŝe członkowe rodziny nie powinni być dawcami KKP, jeŝeli są kandydatami na dawców szpiku. U chorych opornych na przetaczane KKP, dobór oparty na zgodności antygenów HLA/HPA moŝe być stosowany takŝe dla biorców, u których nie są wykrywane przeciwciała anty-hla. 2) Selekcja dawców płytek krwi dla biorcy, na podstawie ujemnych prób zgodności w teście LCT/lub i PIFT/lub i MAIPA. W związku z posiadaniem w Polsce ograniczonego rejestru dawców z oznaczonymi antygenami HLA/HPA, taka metoda doboru płytek dla chorego uodpornionego jest najczęściej stosowana. W przypadku chorych z przeciwciałami anty-hla, w związku z wyŝszą ekspresją antygenów HLA na limfocytach niŝ na płytkach krwi, próby zgodności wykonuje się z limfocytami potencjalnego dawcy płytek i surowicą biorcy w teście LCT. Dla chorych, którzy wytworzyli wieloswoiste przeciwciała anty-hla (powyŝej 80% PRA ang. panel reactive antibody), a dawcy płytek nie udaje się wybrać z rejestru, próby zgodności moŝna wykonywać z płytkami krwi dawcy KKP, w teście PIFT [43, 47]. Jak juŝ wspomniano wyŝej antygeny HLA na płytkach potencjalnego dawcy, mogą być słabiej wyraŝone niŝ na limfocytach i w taki sposób wykonana próba zgodności stwarza szansę doboru płytek krwi dla chorego bardzo zimmunzowanego. Dla chorych ze swoistymi przeciwciałami płytkowymi moŝna wykonać próbę zgodności w teście MAIPA, jakkolwiek szybciej byłoby wybrać z rejestru dawcę bez antygenu, do którego są skierowane przeciwciała w surowicy biorcy. Bardziej skomplikowany jest dobór dawcy płytek dla chorego z obu rodzajami przeciwciał anty- HLA i anty- HPA. W takich przypadkach moŝna wykonywać równocześnie próby zgodności z limfocytami (w teście LCT) i z płytkami krwi (w teście MAIPA) potencjalnych dawców płytek i wybrać dawcę z ujemną próbą zgodności w obu testach. Proponowany jest takŝe inny wybór dawców płytek; początkowo moŝna wybrać dawców na podstawie ujemnej próby zgodności z limfocytami, a następnie oznaczyć u nich antygeny HPA w celu wyselekcjonowania dawcy bez antygenu, do którego są skierowane przeciwciała przeciwpłytkowe biorcy. 3) Identyfikacja swoistości przeciwciał anty-hla lub anty-hpa u biorcy i wyszukanie z rejestru takich dawców, u których jest brak danego antygenu HLA czy HPA, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała. Ograniczeniem takiego sposobu doboru jest konieczność, po kaŝdym przetoczeniu krwi, ciągłego kontrolowania przeciwciał u chorego, poniewaŝ moŝe on wytworzyć przeciwciała o nowej swoistości. Ten dobór bazuje na allelach odpowiadających klasycznie (serologicznie) określonym antygenom HLA. PoniŜej będzie przedstawiona nowoczesna wersja takiego doboru zgodnych par dawca-biorca, oparta na podstawach molekularnych immunogennych epitopów cząsteczek HLA.

10 462 K. MAŚLANKA Nowoczesna metoda poszukiwania zgodnych par biorca dawca, na podstawie określonej struktury epitopów antygenowych cząsteczek HLA rozpoznawanych przez przeciwciała anty-hla W 2002 roku Duquesnoy i wsp.[48] opisali algorytm poszukiwań zgodnych par dawca-biorca, oparty na podstawach molekularnych, zwany HLAMatchmaker (HMM). W celu takiego doboru naleŝy posiadać rejestr dawców z antygenami HLA klasy I z locus A, -B, -C określonymi na poziomie wysokiej rozdzielczości (tzn. uzyskać czterocyfrowe alle). W podobny sposób naleŝy oznaczyć antygeny HLA u biorcy oraz wykonać u niego skrining przeciwciał anty-hla i określić swoistość wykrytych przeciwciał. Algorytm postępowania HMM bazuje na zasadzie, Ŝe czasteczki HLA posiadają oprócz fragmentów konserwatywnych takŝe 142 róŝne miejsca polimorficzne, które charakteryzują serologicznie oznaczone antygeny HLA-A, -B i C. W ich obrębie znajdują się epitopy, które są silnie immunogenne i mogą być rozpoznawane przez przeciwciała anty-hla. Epitopy mogą być scharakteryzowane poprzez krótką sekwencję trzech aminokwasów (ang. triplets). Zestaw tripletów, które charakteryzują serologicznie określone cząsteczki HLA noszą nazwę ang. eplets. W sieci internetowej jest dostępny program komputerowy HMM, który zawiera kompletny zestaw epitopów HLA odpowiadajacy dobrze epletom. Dobór dawców przy uŝyciu takiego programu komputerowego opiera się na załoŝeniu, Ŝe pacjent nie moŝe być zimmunizowany na triplety własnych epitopów HLA. Wobec tego dawcy z allelami HLA róŝnymi od pacjenta, lecz posiadający wspólne triplety będą identyczni. W przypadkach wieloswoistych przeciwciał anty-hla u biorcy (PRA powyŝej 80%), program HMM analizuje swoistości przeciwciał i przedstawia listę dawców, których allele HLA mają eplety, nie reagujące z przeciwciałami chorego. Wobec powyŝszego uŝycie HLA Matchmakera stwarza moŝliwość zwiększenia liczby dobranych dawców dla chorych zimmunizowanych, a takŝe zwiększa szansę doboru dawców zwłaszcza w przypadkach, gdy biorca ma rzadki fenotyp HLA [49]. UŜyteczność takiego doboru dawców została potwierdzona w pracy Nambiar i wsp. [50]. przy doborze dawców dla 16 zimmunizowanych chorych z anemią aplastyczną, opornych na transfuzje KKP. Alternatywne sposoby przygotowywania płytek krwi dla chorych zimmunizowanych antygenami HLA, opornych na przetaczanie KKP Takimi sposobami są techniki, które umoŝliwiają usuwanie antygenów HLA, poprzez częściowe odeluowanie ich z błony płytek, bez uszkodzenia funkcji płytek. Sugawara i wsp. [51] i Novotny i wsp. [52] opisywali przygotowanie płytek krwi traktowanych kwasem cytrynowym, które przetoczono chorym z przeciwciałami HLA i uzyskano wzrost płytek po transfuzji porównywalny do tego, jak od dawców zgodnych w antygenach HLA. Były to jednak małe grupy chorych i wymagane są dalsze badania. Alternatywną metodą leczenia chorych opornych na transfuzje KKP moŝe być stosowanie doŝylnej immunoglobuliny (IVIG). Taki sposób leczenia jest efektywny u chorych z pierwotną immunologiczną małopłytkowością (ITP). Sukces leczenia IVIG u chorych z ITP polega między innymi na blokowaniu receptora Fc fagocytów śledziony i innych komórek układu siateczkowatego, które uczestniczą w niszczeniu płytek opłaszczonych autoprzeciwciałami płytkowymi. Obserwacje Chandramouli i Rogers [53] wykazały, Ŝe zastosowanie IVIG u chorych opornych na transfuzje KKP powodowało wzrost efektywności transfuzji. Natomiast stosowanie IVIG przez Ratko i wsp. [54] u 11 chorych opornych na transfuzje KKP nie wykazało takiej skuteczności. W celu potwierdzenia efektywności tego sposobu leczenia u chorych zimmunizowanych opornych na transfuzje płytek wymagane są randomizowane badania na duŝej grupie chorych.

11 Współczesne poglądy na występowanie oporności 463 PODSUMOWANIE Oporność chorych na transfuzje płytek krwi jest procesem złóŝonym i stanowi duŝy problem w leczeniu chorych z małopłytkowością. Podstawowym zadaniem klinicystów to usuwanie nieimmunologicznych przyczyn oporności. Takie leczenie powinno zbiegać się z działaniem transfuzjologów, których zadaniem jest podjęcie takich działań, aby zapewnić dostateczną liczbę płytek dla chorych zimmunizowanych. Dlatego niezbędne jest zapobieganie pierwotnej i wtórnej alloimmunizacji. Jakkolwiek osiągnięto znaczny postęp jeŝeli chodzi o diagnostykę, leczenie i zapobieganie oporności immunologicznej to naleŝy prowadzić dalsze badania i wprowadzać nowe strategie działania, aby zapewnić chorym z małopłytkowością skuteczne przetaczania płytek krwi. PIŚMIENNICTWO 1. Mollison Blood Transfusion in Clinical Medicine. Immunology of leucocytes, platelets and plasma components. Red. Klein H.G,Anstee D.J, Blackwell Publishing, wyd ; 13: Łętowska M, Maślanka K. Kliniczne aspekty przetaczania krwinek płytkowych, w Transfuzjologia kliniczna, Red. Korsak J. Łętowska M. α-medica press 2009; Slichter SJ. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. The Trial to reduce Alloimmunization to Platelet Study Group:Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997; 337: Rebulla P. Platelet refractoriness. Coag Disor 2007; Hod E, Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Br. J.Haematol 2008; 142: Slichter SJ, Davis K, Enright H et al. Factors affecting posttransfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in thrombocytopenic patients. Blood 2005; 105: van der Meer PF, Pietersz RN. Gamma irradiation does not affect 7-day storage of platelet concentrates. Vox Sang 2005; 89: Hill-Zobel RL, McCandless B, Kang SA, Chikkapps G, Tsan MF. Organ distribution and fate of human platelets:studies of asplenic and splenomegalic patients. Am J Heamatol 1986; 23: Łopaciuk S. Zaburzenia krzepnięcia krwi. Podstawy hematologii, red. Dmoszyńska A, Robak T. CZELEJ. Lublin 2003; Bayer WL, Bodensteiner DC, Tilzer LL, Adams ME. Use of platelets and other transfusion products in patients with malignancy. Sem Thromb Hemost 1992; 18: Petz LD, Garratty G, Calhoun L i wsp. Selecting donors of platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion 2000; 40: Francois B, Trimoreau F, Vignon P et al. Thrombocytopenia in the sepsis syndrome: role of hemophagocytosis and macrophage colony-stimulatin factor. Am J Med 1997; 103: Stephan F, Cheffi MA, Kaplan C et al. Autoantibodies against platelet glycoproteins in critically ill patients with thrombocytopenia. Am J Med 2000; 106: Semple JW, Aslam R, Kim M, Speck ER, Freedmann J. Platelet-bound lipopolysaccharide enhance Fc receptor-mediated phagocytosis of IgG-opsonized platelets. Blood 2007; 109: Warkentin TE, Aird WC, Rand JH. Platelet-endothelial interactions: sepsis, HIT and antiphospholipid syndrome. American Society of Hematology, Education Program Book 2003; Aslam R, Speck ER, Kim M et al. Platelet Toll-like receptor expression modulates lipopolysacchride-induced thrombocytopenia and tumor necrosis factor-alpha production in vivo. Blood 2006; 107: Aster RH, Bougie DW. Drug-induced trhombocytopenia. N. Engl. Jour. Med 2007; 357: Jones RJ, Lee KS, Beschorner WE et al. Venoocclusive disease of the liver following bone marrow transplantation. Transplantion 1987; 44: Rio B, Andreu G, Nicod A et al. Thrombocytopenia in venooclusive disease after bone marrow transplantion or chemotherapy. Blood 1986; 67: Hod E, Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Brit J Haemat 2008; 142: Daly AS, Hasegawa WS, Lipton JH, Messner HA, Kiss TI. Transplantation- associated thrombotic microangiopathy is associated with transplantation from unrelated donors, acute graft-versus-host disease and venoocclusive disease of the liver. Transf Aphe Sci 2002; 27: 3-12.

12 464 K. MAŚLANKA 22. Metcalfe P, Watkins N.A, Ouwehand W.H et al.. Nomenclature of human platelet antigens. Vox Sang 2003, 85: Maślanka K, śupańska B. Immunologiczne zasady przetaczania krwinek płytkowych (KKP), w Medyczne zasady pobierania krwi, oddzielania jej składników i wydawania, obowiązujące w jednostkach organizacyjnych publicznej słuŝby krwi, red. Łętowska M, wyd. Instytut Hematologii i Transfuzjologii 2006; 10-1 do Pavenski K, Warkentin TE, Shen H, Liu Y, Heddle NM. Posttransfusion platelet count increments after ABO-compatible versus ABO-incompatible platelet transfusion in noncancer patients: an observational study. Transfusion 2010; 50: Jakóbisiak M. Powstawanie przeciwciał, w Immunologia, red. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W, wyd. PWN, Warszawa 2002, str Uhrynowska M, Maślanka K, śupańska B. Neonatal thrombocytopenia: incidence, serological and clinical observation. Am J Perinatal 1997; 14: Weiss A, Samuelson LE. T-lymphocyte activation. w Fundamental Immunology, ed. WE Paul, Philadelphia, PA:Lippincott Williamson & Wilkins, 2003, p Kiefel V, Konig C, Kroll H, Santoso S. Platelet alloantibodies in transfused patients. 2001; 41: Patterson B.J, Freedman J, Blanchette V et al. Effect of premedication guidelines and leucoreduction on the rate of febrile nonhaemolytic platelet transfusion reactions. Transfusion Medicine, 2000; 10: Maślanka K, Michur H,śupańska B, Uhrynowska M, Nowak J. Leucocyte antibodies in blood donors and a look back on recipients of their blood components. Vox Sanguinis. 2006; 92: Fantao-Wendel R, Silva L.C, Saviolo CB, Primavera B, Wendel S. Incidence of transfusion-induced platelet-reactive antibodies evaluated by specific assays for the detection of human leucocyte antigen and human platelet antigen antibodies. Vox Sang 2007; 93: Brand A. Alloimmune platelet refractoriness:incidence decline, unsolved problems persist. Transfusion 2001; 41: Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and mangement of platelet refractoriness and alloimmunization. Transf Med Rev 2000; 14: Atlas S, Freedman J, Blanchette V et al. Down regulation of the anti-hla alloimmune response by variable region reactive (anti-iditypic) antibodies in leukemic patients with platelet concentrates. Blood 1992; 81: Murphy MF, Metcalfe P, Ord J et al. Dissapearance of HLA and platelet-specific antibodies in acute leukaemia patients alloimmunized by multiple transfusions. Br. J. Haematol 1987; 67: Uhrynowska M, śupańska B. Platelet-specific antibodies in transfused patient. Eur J Haematol 1996; 56: Sanz C, Freire C, Alcorta I, Ordinas A et al. Platelet-specific antibodies in HLA-immunized patients receiving chronic platelet support. Transfusion 2001; 41: Greinacher A, Kohlman T, Strobel U, Sheppard JI, Warkentin TE. The temporal profile of the anti-pf4/heparin immune response. Thromb Hemost 2009; 113: Maślanka K, Majcher A, Bykowska K. Małopłytkowość zaleŝna od chinidyny. Acta Haematol Pol 1991; 22: Terasaki PL, McClleland JC, Park MS. Microdroplet lymphocyte cytotoxicity test. In Manual of Tissue Typing Technique. 1973, Publ. NIH 74545, Washington DC; Government Printing Office. 41. Piątosa B. Metodyka wykrywania przeciwciał anty-hla i wykonywania prób krzyŝowych, w Immunogenetyczne podstawy doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i narządów, red. Fabijańska-Mitek J, Nowak J, OINPHARMA. 2007; Borne von dem AK, Verheught FA, Oosterhof F et al. A simple immunofluorescence test for the detection of platelet antibodies. Brit J Haematol, 1978, 39: Maślanka K, Uhrynowska M, Apel D, Ceglarek B, Dzieciątkowska A, śupańska B. Przydatność prób zgodności z uŝyciem limfocytów/płytek dawcy w przewidywaniu skutecznosci przetoczeń koncentratow krwinek plytkowych u chorych zimmunizowanych. Acta Haematol Pol 2004; 35: Kiefel V, Santoso S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody- specific immobilization of platelet antigens (MAIPA). A new tool for the identification of platelet antibodies. Blood 1987; 70: Sacher RA, Kickler TS, Schiffer CA, Sherman LA, Bracey AW, Shulman A. Management of patients refractory to platelet transfusion. Arch.Pathol Lab Med 2003; 127: Maślanka K, Guz K, Uhrynowska M, śupańska B. Rejestr dawców z oznaczonymi swoistymi antygenami płytek krwi (HPA) i jego zastosowanie w transfuzjologii. Acta Haematol Pol 2005; 36: Skogen B, Christiansen D, Husebek K. Flow cytometric analysis crossmatch using a platelet suspension immunofluorescence test. Transfusion 1995; 35: Duquesnoy RJ. HLA matchmaker: a molecularly based algorithm for histocompatibility determination. I. Description of the algorithm. Hum Immunol 2002; 63: Duquesnoy RJ. Structural epitope matching for HLA-alloimmunized thrombocytopenic patients: a new strategy to provide more effective platelet transfusion support?. Transfusion 2008; 48:

13 Współczesne poglądy na występowanie oporności Nambiar A, Adams S, Reid J et al. HLAMatchmaker-driven analysis for response to HLA matched platelet transfusions. Hum Immunol 2003; 64: S Suguwara S, Abo T, Kumagai K. A simple method to by acid treatment at ph 3. J Immunol Methods 1987; 100: Novotny VM, Doxlads R, Brand A. The kinetics of HLA class I elution and the relevance for the use of HLA-eluted platelet transfusions. Br J Hematol 1996; 95: Chandramouli NM, Rodgers GM. Prolonged immunoglobulin and platelet infusion for the treatment of immune thrombocytopenia. Am J Haematol 2000; 65: Ratko TA, Burnett DA, Foulke GE, Matuszewski KA, Sacher RA. Recommendation for off-label use of intravenously administered immunoglobulin preparations. JAMA 1995; 273: Praca wpłynęła do Redakcji r. i została zakwalifikowana do druku r. Adres Autora: Krystyna Maślanka Zakład Immunologii Hematologicznej i Transfuzjologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie ul. Chocimska Warszawa kmaslanka@ihit.waw.pl tel. słuŝbowy: , wewn