Analiza porównawcza wyników badań żywotności miazgi za pomocą testów konwencjonalnych oraz pomiarów przepływu krwi (LDF)*

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 8 Analiza porównawcza wyników badań żywotności miazgi za pomocą testów konwencjonalnych oraz pomiarów przepływu krwi (LDF)* A comparative analysis of results of vitality testing of the dental pulp with conventional tests and pulpal blood flow (LDF) Lesław Jacek Pypeć, Agnieszka Bruzda-Zwiech, Patrycja Proc Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Wochna-Sobańska Streszczenie Celem pracy była ocena wyników badań żywotności miazgi zębowej uzyskanych w testach termicznych (chlorek etylu) i elektrycznych, oraz pomiarów przepływu naczyniowego krwi (metoda LDF) w zdrowych zębach u dzieci. Przebadano 729 zdrowych zębów siecznych górnych i dolnych u 92 dzieci w wieku od 9 do 12 lat. W teście elektrycznym nie reagowało na bodźce od 56,04% do 77,60% zdrowych zębów w zależności od grupy badanej. Natomiast na chlorek etylu reakcji nie wykazało 13,7% zdrowych zębów. Przy użyciu metody LDF we wszystkich badanych zębach stwierdzono zachowany przepływ krwi w miazdze. Summary The aim of the study was to compare the results of thermal (using ethyl chloride) and electrical vitality testing of the dental pulp, and pulpal blood flow (LDF) in healthy teeth in children. Seven hundred and twentynine healthy upper and lower incisors were tested in 92 children aged between 9 and 12. During electrical stimulation no reaction was noted in 56.04% to 77.60% of healthy teeth, depending on the group. No reaction to ethyl chloride was seen in 13.7% of healthy teeth. In all teeth, normal pulpal blood flow was observed using the LPF method. HASŁA INDEKSOWE: testy elektryczne i termiczne żywotności miazgi, laserowy przepływomierz Dopplera KEYWORDS: electric and thermal pulp test methods, laser Doppler flowmetry *Praca finansowana przez Uniwersytet Medyczny w ramach pracy własnej: nr Ocena stanu miazgi ma podstawowe znaczenie w planowaniu leczenia próchnicy oraz stanów pourazowych zębów. Do określenia żywotności miazgi najszersze zastosowanie ze względu na łatwość i dostępność uzyskały testy reaktywności na bodźce termiczne i elektryczne. Metody te oparte są na ocenie wrażliwości miazgi na bodźce subiektywne, które wywołują tzw. odpowiedź neuronalną. Ocena ta może być jednak niewiarygodna, gdy sensory nerwowe utracą swoje funkcje na nieprzewidywalny okres czasu, podczas gdy przepływ krwi w miazdze jest nienaruszony (7, 8, 12). Szczególnie istotne staje się to w przypadku leczenia niedojrzałych zębów stałych u młodszych dzieci, które dodatkowo nie potrafią jeszcze precyzyjnie określać swoich odczuć. Ponadto z uwagi na niezakończony rozwój wierzchołka korzenia oraz niedojrzałość tkanki 535

2 L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., nerwowej w miazdze zębów dziecięcych, stymulacja bodźcami elektrycznymi może nie wywoływać pozytywnej odpowiedzi w zdrowych zębach (13,17,18). Wydaje się więc ważne znalezienie odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu subiektywne odczucia dziecka, jego wiek, a tym samym stadium rozwoju zęba, będą wpływały na wyniki konwencjonalnych testów oceny żywotności miazgi w porównaniu z obiektywną metodą pomiaru przepływu naczyniowego. C e l e m p r a c y była ocena wyników badań żywotności miazgi testami z użyciem bodźców termicznych (chlorku etylu) i elektrycznych oraz pomiarów naczyniowych w zdrowych stałych zębach siecznych u dzieci. Materiał i metoda Badaniem objęto 92 dzieci w wieku od 9 do 12 lat (tab. I). Ogółem zbadano 729 stałych zębów siecznych górnych i dolnych. W badaniu uwzględniono: 182 zęby górne sieczne przyśrodkowe i 180 górnych zębów siecznych bocznych, 184 zęby dolne sieczne przyśrodkowe i 183 zęby dolne sieczne boczne. Zęby badane nie miały wypełnień ani widocznych, rozwojowych uszkodzeń szkliwa. Na podstawie wywiadu wykluczano zęby, które doznały urazu mechanicznego. Dzieci były badane w osobnym gabinecie stomatologicznym. Nie spożywały pokarmów na dwie godziny przed badaniem oraz oczekiwały na badanie w spokoju. Analizie porównawczej poddano trzy metody oceny stanu miazgi: test żywotności na chlorek etylu, test elektryczny przy użyciu aparatu PT 20 Gentle Pulse (Parakell) oraz laserowe badanie przepływu naczyniowego przy użyciu urządzenia Periflux System 5010 (technika Laser-Doppler Flowmetry LDF). Badanie reakcji zębów na chlorek etylu W teście żywotności na chlorek etylu zastosowano kryteria wg Mumforda (2): 0 brak reakcji, 1 reakcja słaba, 2 reakcja średnia, wyraźnie wyczuwalna, 3 reakcja silna, przykra. Zęby izolowano od dostępu wilgoci (wałki ligniny, ślinociąg) i oczyszczano z osadu przy użyciu szczoteczki na mikrosilnik i badano w następującej kolejności: 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42. Każdą serię powtarzano 2-krotnie raz przeprowadzano jedną serię ślepą, tj. watką bez użycia chlorku etylu. Badanie reakcji zębów na test elektryczny Test wykonano aparatem PT20-Gentle Pulse (Parakell). Zakres skali aparatu: 10 ( mv), 20 ( ), 30 ( mv), 40 ( mv), 50 (powyżej 180 mv). Prawidłowa reakcja zęba występuje w zakresie od 1 do 2 stopnia. W celu ochrony miazgi nie stosowano bodźców powyżej 4 stopnia. W badaniu za pozytywną odpowiedź przyjmowano reakcję dodatnią w zakresie 1 20, za negatywną brak reakcji zęba na bodziec (określono 0). Elektrodę aparatu przykładano do środkowej części powierzchni wargowej korony zębów górnych oraz powierzchni językowej koron zębów dolnych. T a b e l a I. Struktura badanej populacji Wiek Płeć dziewczęta chłopcy Ogółem 9 lat lat lat lat

3 2005, LVIII, 8 Badania żywotności miazgi Badanie przepływu naczyniowego Badanie dopplerowskie wykonano za pomocą urządzenia PeriFlux System 5010, Perimed. Zasady działania urządzenia, jak i metodyka badania zostały opisane i opublikowane (5, 7, 9, 12, 13). Wyniki W badaniu reaktywności zębów na bodziec termiczny zimny u dzieci w wieku 9 12 lat brak odpowiedzi stwierdzono w 10,44% zębów siecznych górnych przyśrodkowych, 17,22% zębów siecznych górnych bocznych, 13,59% zębów siecznych dolnych przyśrodkowych oraz w 13,66% zębów siecznych dolnych bocznych. Ogółem nie reagowało na ten test 13,7% zdrowych zębów u badanych dzieci. W grupie zębów siecznych przyśrodkowych górnych procent zębów nie reagujących na test termiczny rósł wraz z wiekiem. W pozostałych grupach zębowych najmniejszy procent zębów nie reagujących stwierdzano u dzieci 10-letnich (tab. II). W badaniu reaktywności zębów na bodźce elektryczne brak odpowiedzi stwierdzono w 56,04% zębów siecznych przyśrodkowych górnych, 71,67% zębów siecznych bocznych górnych, 70,11% zębów siecznych przyśrodkowych dolnych oraz 77,6% zębów siecznych bocznych dolnych. Ogółem nie reagowało 68,87% zdrowych zębów w grupie badanej. Odwrotnie niż w przypadku testu termicznego w grupie zębów siecznych przyśrodkowych górnych procent zębów nie reagujących na test elektryczny malał wraz z wiekiem. W pozostałych grupach zębowych najmniejszy procent zębów nie reagujących na test stwierdzano u 10-latków (tab. III). Wartości przepływów naczyniowych pozwalały na ocenę stanu miazgi w zależności od wieku i grupy zębów (tab. IV). Nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy wielkością przepływu naczyniowego a reakcją zęba na chlorek etylu. Podobnie nie było zależności pomiędzy wartościami przepływu naczyniowego a odpowiedzią na stymulację elektryczną (tab. V i VI). Dyskusja Stan miazgi w trakcie leczenia stanów pourazowych lub głębokiej próchnicy sprawdzany jest zazwyczaj metodami pośrednimi: na podstawie wywiadu, poprzez obserwację barwy zęba, kontrolę rtg czy ocenę wrażliwości na testy termiczne i/lub elektryczne (7, 12, 13, 14). Wszystkie te metody oparte są w większym lub mniejszym stopniu na subiektywnej ocenie pacjenta i lekarza. Zastosowanie metody LDF, jako badania żywotności zęba na podstawie oceny ruchu krwinek w naczyniach krwionośnych miazgi, jest jedyną jak dotąd metodą pozwalającą na bardziej obiektywną ocenę stanu miazgi zęba. Evans i wsp. na podstawie analizy przepływu krwi w miazdze w 67 martwych i 84 żywych zębach przednich u 84 pacjentów ustalili kryteria diagnostyczne, które wykazały, że czułość i specyficzność techniki LDF dla tej próby wyniosła 1.0. Stwierdzili, że żaden z innych standardowych testów oceny stanu miazgi nie jest tak wiarygodny, co spowodowane jest zazwyczaj niską czułością w zakresie od 0,92 dla chlorku, 0,36 dla oceny na podstawie wystąpienia zmian rtg, do 0,16 dla wystąpienia bólu w wywiadzie (4). W naszym badaniu wszystkie zęby wykazały prawidłowy przepływ krwi, w związku z tym metoda LDF okazała się być najbardziej wiarygodną z porównywanych metod. Również testy na bodźce termiczne zimne mają stosunkowo wysoką czułość, a wielu autorów uważa je za najbardziej wiarygodne testy dla oceny żywotności miazgi zębowej u dzieci (2, 4, 15). Natomiast wadą testów termicznych jest mała swoistość oraz brak możliwości precyzyjnego dawkowania bodźców, a tym samym brak standaryzacji metody (19). W piśmiennictwie dostępne są opisy przypadków powrotu odpowiedzi na testy z użyciem zmrożonego CO 2 znacznie później (po 2, 6 czy nawet 19 miesiącach) od momentu stwierdzenia powrotu krążenia krwi w miazdze (3, 10, 11). Wiąże się to ze szczególnym problemem, kiedy 537

4 L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., T a b e l a I I. Odpowiedzi miazgi na bodźce termiczne w poszczególnych grupach zębów w zależności od wieku Zęby sieczne górne przyśrodkowe Wiek lat lat lat lat ,44% 8,79% 18,68% 62,09% 100,00% Zęby sieczne górne boczne Wiek lat lat lat lat ,22% 8,89% 17,22% 56,67% 100,00% Zęby sieczne dolne przyśrodkowe Wiek lat lat lat lat ,59% 3,8% 13,04% 69,57% 100,00% Zęby sieczne dolne boczne Wiek lat lat lat lat ,66% 2,73% 17,49% 66,12% 100,00% urazowi ulega ząb z niezakończonym rozwojem, w którym możliwy jest powrót czynności miazgi poprzez powrót jej unaczynienia. We wczesnym stadium proces rewaskularyzacji niemożliwy jest do oceny testami tradycyjnymi, gdyż czuciowe zakończenia nerwowe miazgi mogą dawać odpowiedź negatywną i jedynie monitoring LDF umożliwia ocenę procesu jej zdrowienia. Testy termiczne, jak i elektryczne w tych przypadkach są niewiarygodne, może to skutkować zbyt wczesną decyzją o konieczności leczenia kanałowego, co wiąże się z zahamowaniem rozwoju korzenia, lub zbyt późną decyzją powodującą powikłania w postaci procesu zapalne- 538

5 2005, LVIII, 8 Badania żywotności miazgi T a b e l a I I I. Odpowiedzi miazgi na bodźce elektryczne w poszczególnych grupach zębów w zależności od wieku Zęby sieczne górne przyśrodkowe Wiek lat lat lat lat ,24% 11,54% 12,64% 11,54% 56,04% 100,00% Zęby sieczne górne boczne Wiek lat lat lat lat ,67% 5,56% 8,33% 7,78% 71,67% 100,00% Zęby sieczne dolne przyśrodkowe Wiek lat lat lat lat ,24% 5,43% 3,80% 11,41% 70,11% 100,00% Zęby sieczne dolne boczne Wiek lat lat lat lat ,56% 5,46% 2,19% 8,20% 77,60% 100,00% go tkanek okołowierzchołkowych lub resorpcji (11, 13, 14). W obecnym badaniu brak reakcji na chlorek etylu wykazało 13,7% zdrowych zębów. Na podstawie wyników badań, nie stwierdziliśmy zależności pomiędzy stopniem reaktywności zęba na bodziec zimna a wielkością przepływu krwi w naczyniach miazgi. Natomiast Goodis i wsp. w swoim badaniu stwierdzili, że wraz ze spadkiem temperatury, zmniejsza się przepływ krwi w miazdze oraz wrażliwość na bodźce elektryczne (6). Jednak inni autorzy badający wpływ zmian temperatur na przepływ krwi w miaz- 539

6 L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., T a b e l a I V. Wartości przepływów naczyniowych w poszczególnych grupach zębów siecznych w zależności od wieku Wiek Zęby sieczne w szczęce Zęby sieczne w żuchwie przyśrodkowe boczne przyśrodkowe boczne 9 lat 8,95 ± 3,70 10,44 ± 4,37 15,63 ± 5,91 15,31 ± 5,56 10 lat 10,59 ± 4,87 11,02 ± 6,19 14,29 ± 4,23 14,53 ± 5,98 11 lat 11,32 ± 4,82 15,61 ± 6,14 16,26 ± 6,98 17,34 ± 6,69 12 lat 10,64 ± 4,15 12,83 ± 4,82 17,11 ± 5,52 17,00 ± 6,41 T a b e l a V. Wartości przepływów naczyniowych miazgi w poszczególnych grupach zębów siecznych w zależności od stopnia reakcji na chlorek etylu Chlorek Zęby sieczne w szczęce Zęby sieczne w żuchwie przyśrodkowe boczne przyśrodkowe boczne 0 10,85 ± 3,57 11,37 ± 4,40 18,20 ± 4,87 14,68 ± 5, ,43 ± 3,49 15,79 ± 5,71 14,14 ± 2,57 23,79* 2 9,38 ± 4,30 13,62 ± 6,95 15,33 ± 4,60 16,23 ± 6, ,91 ± 4,86 13,74 ± 5,34 16,35 ± 6,75 17,28 ± 6,61 10,54 ± 4,42 13,48 ± 5,67 16,41 ± 6,24 16,78 ± 6,35 * jeden ząb. Wszystkie zależności nieistotne statystycznie T a b e l a V I. Wartości przepływów naczyniowych w poszczególnych grupach zębów siecznych w zależności od stopnia napięcia prądu Prąd Zęby sieczne w szczęce Zęby sieczne w żuchwie przyśrodkowe boczne przyśrodkowe boczne 0 10,20 ± 3,62 13,12 ± 5,63 15,78 ± 6,05 16,44 ± 6,11 1 9,85 ± 3,30 14,10 ± 3,70 22,40 ± 8,18 18,15 ± 8, ,13 ± 4,34 20,73 ± 3,66 15,64 ± 5,66 16,62 ± 8, ,89 ± 7,33 13,20 ± 7,03 17,82 ± 4,22 10,75* 4 10,86 ± 4,94 15,05 ± 6,73 17,78 ± 3,44 21,25 ± 5,75 10,54 ± 4,42 13,48 ± 5,67 16,41 ± 6,24 16,78 ± 6,35 * jeden ząb. Wszystkie zależności nieistotne statystycznie. dze zębów u młodych pacjentów stwierdzili, że u większości chłodzenie powodowało powolny spadek przepływu krwi, ale również ogrzewanie powodowało niewielką jego redukcję. U innych badanych obydwie zmiany temperatur wywoływały niewielki wzrost przepływu. Rezultaty mogą świadczyć o skomplikowanej i indywidualnie zmiennej interakcji między efektami miejscowymi a generowanymi przez system nerwowy, podczas zmian temperatury w miazdze zęba (1). Wielu autorów badających żywotność miazgi osób dorosłych posługuje się przede wszystkim odpowiedzią miazgi na bodźce elektryczne (5, 8, 9, 15). Wydaje się, że nie jest to jednak wiarygodna metoda w przypadku niedojrzałych zębów dziecięcych. W swoich badaniach Klein 540

7 2005, LVIII, 8 Badania żywotności miazgi (cyt. za Woźniakiem), stwierdził, że jedynie 11% zdrowych zębów z niezakończonym rozwojem wierzchołka oraz 72% zdrowych zębów dziecięcych z zakończonym rozwojem korzenia, dało pozytywną odpowiedź w teście z użyciem prądu elektrycznego (17). W naszym badaniu fałszywie ujemną odpowiedź stwierdzano w 56% do 77,6% zdrowych zębów w zależności od grupy zębów, co właściwie może podważać wartość kliniczną testu. Woźniak i wsp. stwierdzili, że odpowiedź na stymulację elektryczną zależy od: wieku badanych (wyższy wiek niższy próg pobudliwości), czynników psychologicznych, umiejętności oceny doznań, dojrzałości włókien nerwowych, warunków i sposobu przeprowadzenia badania czy umiejscowienia elektrody na zębie (16-20). Analiza wyników naszych badań zdaje się potwierdzać te spostrzeżenia. W grupie siekaczy górnych przyśrodkowych, które wyrzynają się najwcześniej z zębów badanych, zaznaczała się prosta tendencja do wzrostu prawidłowych odpowiedzi miazgi wraz z wiekiem. Można to tłumaczyć tym, że wraz z wiekiem wzrastał procent zębów z zakończonym rozwojem korzenia. W pozostałych grupach zębów najmniej fałszywie ujemnych odpowiedzi uzyskiwano paradoksalnie w grupie 10-latków. W tej grupie wiekowej musiały zatem zaistnieć inne czynniki, które przejściowo zwiększały wrażliwość miazgi na stymulację elektryczną. Podobne zależności obserwowano w trakcie analizy wyników reakcji w testach z użyciem chlorku etylu, największą reaktywność miazgi stwierdzono u 10-latków. Odwrotnie jednak do testów elektrycznych, odsetek zębów górnych siecznych przyśrodkowych niereagujących na bodźce zimna był najniższy wśród najmłodszych dzieci. Analizując wyniki można stwierdzić, że procent zębów niereagujących w teście z chlorkiem etylu był znikomy w porównaniu z testami stymulacji prądem, a uzyskane średnie przepływy naczyniowe miazgi wszystkich badanych zębów mieściły się w prawidłowych wartościach. Wnioski 1. W ocenie stanu miazgi stałych siekaczy u dzieci najbardziej wiarygodną i obiektywną metodą jest pomiar przepływu naczyniowego przy użyciu techniki Laser-Doppler. 2. Miarodajną techniką o szerokiej dostępności pozostaje nadal ocena reaktywności miazgi na bodziec termiczny zimny. 3. Badanie reakcji miazgi zębów u dzieci przy użyciu testu elektrycznego wydaje się mieć ograniczoną wartość kliniczną. Piśmiennictwo 1. Andreasen E., Aars H., Brodin P.: Effects of cooling and heating of the tooth on pulpal blood flow in man. Endod. Dent. Traumat., 1994, 10, Badzian-Kobos K., Wochna-Sobańska M., Szosland E., Cichocka D.: Zastosowanie niektórych testów do oceny reakcji miazgi stałych przednich zębów u dzieci w wieku od 7-11 roku życia. Czas. Stomat., 1975, XXVIII, 12, Ebihara A., Tokita Y., Izawa T., Suda H.: Pulpal blood flow assessed by laser Doppler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Oral, 1996, 81, 2, Evans D., Reid J., Strang R., Stirrups D.: A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatised anterior teeth. Endod. Dent. Traumat., 1999, 15, 6, Gazelius B., Olgart L., Edwall L.: Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp. Endod. Dent. Traumatol., 1986, 2, Goodis H. E., Wintrop V., White J. M.: Pulpal responses to cooling tooth temperatures. J. Endod., 2000, 26, 5, Gregorczyk-Maga I., Maga P., Lipińska A.: Zastosowanie laserowego dopplera w diagnostyce stanu miazgi. Poradnik Stomat., 2004, 3, 29, Ingolfsson A. R., Tronstad L., Hersh E., Riva C.: Efficacy of laser Doppler flowmetry in determining pulp vitality of human teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1994, 10, Ingolfsson A. R., Tronstad L., Riva C.: Reliability of laser Doppler flowmetry in testing vitality of human teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1994, 10, Lee J. Y., Yanpiset K., Sigurdsson A., Vann W. F., Jr.: Laser Doppler flowmetry for monitoring traumatized teeth. Dent. Traumatol., 2001, 17, 5,

8 L. J. Pypeć i in. Czas. Stomat., 11. Mesaros S. V., Trope M.: Revascularization of traumatized teeth assesed by laser Doppler flowmetry: case report. Endod. Dent. Traumat., 1997, 13, 1, Nowak-Kwater B., Chomyszyn- Gajewska M.: Zastosowanie przepływomierza laserowo-dopplerowskiego w medycynie i stomatologii przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomat., 2003, LVI, 3, Olgart L., Gazelius B., Lindh- Strömberg A.: Laser Doppler flowmetry in assessing vitality in luxated permanent teeth. Intern. Endod. J., 1988, 21, Strobil H., Emshoff I., Bertram S., Emshoff R.: Laser Doppler flow investigation of fractured permanent maxillary incisors. J. Oral Rehabil., 2004, 31, Wilder- Smith P. E. E. B.: A new method for the non-invasive measurment of pulpal blood flow. Intern. Endod. J., 1988, 21, Woźniak K., Buczkowska-Radlińska J., Opalko K., Woźniak A., Michoń A.: Porównanie testu elektrycznego miazgi zębów u młodzieży licealnej oraz studentów stomatologii. Stomat. Współczesna, 2004, 1, 11, Woźniak K., Lipski M., Buczkowska-Radlińska J.: Stymulacja elektryczna zębów ludzkich: uwarunkowania morfologiczne oraz fizyczne. Mag. Stom., 2004, 1, Woźniak K., Lipski M., Buczkowska-Radlińska J.: Porównanie progów elektropobudliwości miazgi zęba określonych różnymi urządzeniami problem kliniczny. Mag. Stom., 2004, 10, Woźniak K., Lipski M., Buczkowska- Radlińska J., Pietrzyk M.: Badania stosowane do oceny stanu miazgi przegląd piśmiennictwa. Czas. Stomat., 2003, LVI, 7, Woźniak K., Lipski M., Woźniak A.: Próba określenia optymalnego umiejscowienia elektrody w teście elektrycznym żywotności miazgi zębów. Czas. Stomat., 2003, LVI, 8, Otrzymano: dnia 22.III.2005 r. Adres autorów: Łódź, ul. Pomorska