Badanie żywotności miazgi zębów po urazach za pomocą laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływów naczyniowych

Transkrypt

1 PROT. STOM., 2005, LV, 4 Badanie żywotności miazgi zębów po urazach za pomocą laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływów naczyniowych Evaluation of pulpal blood flow of traumatized teeth measured by Laser-Doppler Flowmetry Renata Kuca, Marzena Uliasz, Artur Kamiński Celem pracy jest przedstawienie i omówienie metody LDF, a także wskazanie jej zalet i korzyści w codziennej diagnostyce oraz prawidłowym leczeniu zębów po urazie. Metodę laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływów naczyniowych (Laser-Doppler Flowmetry - LDF) opracowano dla ilościowego i jakościowego określenia przepływów krwi w naczyniach różnych tkanek organizmu. Znalazła ona także zastosowanie w ocenie mikrowaskularnego systemu miazgi zębów. W porównaniu do tradycyjnych i konwencjonalnych testów badających reaktywność miazgi, LDF jest metodą obiektywną, o wysokiej czułości. Pozwala ocenić nawet najbardziej subtelne zmiany pourazowe w miazdze zębowej, np. przekrwienie bierne, przejściowe epizody niedokrwienia, które determinują ryzyko pourazowej martwicy miazgi. Umożliwia także wczesną detekcję ponownej rewaskularyzacji miazgi zębów po przebytym urazie. Obserwacje i badania kliniczne potwierdziły przydatność i wiarygodność laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływów w ocenie zmian perfuzji pęczka naczyniowego miazgi zębów pourazowych. The aim of this study is to introduce the method of Laser-Doppler Flowmetry, also to show its qualities and advantages in diagnostic and the proper treatment of traumatized teeth. Laser-Doppler Flowmetry was first developed to assess blood flow in tissue systems. LDF has been shown to be valuable in monitoring and evaluation of microvascular system of the teeth. Comparing with classic and conventional pulp tests, LDF is the objective and sensitive method. It allows to evaluate even most subtle post traumatical changes in the pulp, like pattern of hyperaemia, temporary episodes of ischaemia and complete revascularization of the traumatized pulp. Clinical observations confirmed the usefulness and reliability of Laser-Doppler Flowmetry in evaluation of significant changes of pulpal perfusion in traumatized teeth. HASŁA INDEKSOWE: Laserowo-dopplerowski pomiar przepływów naczyniowych, zęby po urazie KEY WORDS: Laser-Doppler Flowmetry, traumatized teeth Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. H. Wanyura Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 kcst@kcs.amwaw.edu.pl Wstęp Postępowanie kliniczne z zębami po urazie nie jest oczywiste i standardowe dla każdego pacjenta. Informacji o stanie miazgi zębów dostarczają testy potwierdzające zachowanie jej żywotności. Badanie kliniczne, uzupełnia rentgenodiagnostyka, 293

2 R. Kuca i inni na podstawie której można ocenić pourazową kondycję tkanek okołozębowych (29). Żywotność miazgi zęba oznacza czynność troficzną elementów nerwowych, co nie jest absolutnie jednoznaczne z wrażliwością, czyli czynnością nerwów. Po urazie zęba wrażliwość jego miazgi może całkowicie zniknąć, by potem powrócić. Badanie reaktywności miazgi w tym okresie może dać wynik negatywny, choć miazga jest nadal żywa (1, 3). Termiczne i elektryczne testy rejestrujące zachowanie żywotności miazgi zębów dotkniętych urazem są oparte na zdolności neurotransmisji włókien nerwowych wchodzących w skład pęczka naczyniowo-nerwowego, będącego rusztowaniem miazgi zęba. Testy te nie potwierdzają konkretnie żywotności miazgi, ale raczej określają zachowanie wrażliwości zęba na bodźce termiczne i elektryczne (6, 29, 31). W związku z różnie długim i dość skomplikowanym procesem pourazowej reinerwacji miazgi zębów, termiczne i elektryczne testy często mogą dawać fałszywie ujemne lub fałszywie dodatnie wyniki (6, 29). Prawidłowa miazga na działanie bodźca reaguje bólem, który nasila się w miarę wzrastania siły bodźca, a ustaje po jego ustąpieniu. Ten sposób odpowiedzi miazgi określa się jako charakterystyczną dla zdrowej miazgi. Przedłużanie się dolegliwości bólowych po przerwaniu działania bodźca, jest reakcją nieprawidłową - patologiczną, związaną najczęściej z obecnością rozległych stanów zapalnych (11). Wzmożona i przedłużająca się reakcja na zimno lub ciepło nie jest objawem charakterystycznym dla określonego rodzaju zapalenia. Istotnym objawem diagnostycznym jest wzmożona reakcja na ciepło, przy jednoczesnym braku lub słabej wrażliwości na zimno, świadczy ona o rozległych ropnych zapaleniach, z ogniskami martwicy lub o miazdze zęba w stanie rozpadu zgorzelinowego. Badanie reakcji miazgi na zimno wykonuje się chlorkiem etylu, na ciepło zaś za pomocą rozgrzanej pałeczki gutaperki (11). Do testu elektrycznego wykorzystuje się prąd faradyczny, który jest tak przytłumiony, że fala drażnienia nie dochodzi do ozębnej. Podczas wykonywania testu elektrycznego reakcja miazgi jest uzależniona od stanu miazgi i intensywności działania bodźca, czyli napięcia i natężenia prądu. Reakcja miazgi spowodowana najsłabszym bodźcem określa próg pobudliwości miazgi zęba. Wartość progowa dla zdrowej miazgi nie przekracza 40 µa, natomiast próg pobudliwości dla ozębnej wynosi około 260 µa. Prawidłowa reakcja zdrowej miazgi wzrasta wraz z siłą działania bodźca. W stanach patologicznych, próg pobudliwości miazgi może być obniżony, co świadczy o wzmożonej wrażliwości miazgi. Podwyższenie progu pobudliwości, wskazuje natomiast, na obniżoną wrażliwość miazgi zęba (11). W ostrych zapaleniach miazgi próg pobudliwości jest obniżony, czyli reakcja miazgi na bodźce wzmożona. Przeciwnie do stanów przewlekłych, kiedy to próg pobudliwości jest podwyższony, a reakcja miazgi obniżona. Warto zauważyć, że w początkowych, bezobjawowych zapaleniach, elektropobudliwość miazgi jest prawidłowa. Zęby z całkowitą martwicą miazgi lub jej rozpadem zgorzelinowym nie wykazują reakcji na bodźce. Zdarza się jednak, że zęby z rozpływną martwicą miazgi reagują pozytywnie. Wilgotne masy zgorzelinowe przewodzą prąd i przenoszą bodźce na tkanki okołowierzchołkowe, a te reagują bólem (11,15). Badanie reakcji miazgi na bodźce termiczne czy elektryczne nie jest precyzyjnym badaniem i nie określa rodzaju zapalenia miazgi. Obowiązuje zasada, iż zawsze należy wykonać dwie próby, aby rozpoznanie martwicy miazgi było uznane za wiarygodne (1, 3, 11, 15, 19, 24, 25). Najbardziej reprezentatywnym testem określającym żywotność miazgi zęba jest test nawiercania zębiny. Wówczas oznaką żywotności miazgi jest ból wywoływany przez mechaniczne nawiercanie zębiny. Jest to jednak inwazyjna metoda badania (3). Istnieją także nowoczesne, nieinwazyjne, techniki do oceny stanu miazgi zęba, tj. spektrofotometria, pulsoksymetria, laserowo-dopplerowski pomiar przepływów naczyniowych (20). Podczas badania zębów po urazie, oprócz wykonania testów reaktywności i żywotności miazgi, należy pamiętać także o klinicznym badaniu stanu tkanek okołowierzchołkowych, znajdujących się w bezpośrednim kontakcie z miazgą zęba (test opukiwania, czyli wrażliwość na perkusję, stopień rozchwiania zęba). Cel pracy Celem niniejszej pracy jest przedstawienie oraz omówienie metody laserowo- dopplerowskiego po- 294

3 Badanie żywotności miazgi zębów miaru przepływów w pęczku naczyniowym miazgi zębów. Najnowsze publikacje z zakresu traumatologii zębów wskazują i potwierdzają, iż opisywana metoda dostarcza wczesnej i wiarygodnej oceny pourazowego stanu miazgi, a także z powodzeniem jest stosowana podczas długoterminowej oceny żywotności miazgi zębów po urazie (2, 5, 8, 9, 12, 16, 26, 27, 29, 30, 32). Laserowo-dopplerowskie badanie przepływu (Laser-Doppler flowmetry-ldf) jest jedną z nowoczesnych technik i nieinwazyjnych metod oceniających stan miazgi zębów po urazie. Obiektywność, reprezentatywność i wiarygodność tej metody zostały wielokrotnie potwierdzone przez różnych autorów (4, 6, 9, 10, 14). Laserowo-dopplerowski pomiar przepływów w pęczku naczyniowym miazgi, w porównaniu do konwencjonalnych testów, jest metodą o wysokiej czułości, pozwalającej ocenić nawet najbardziej subtelne pourazowe zmiany w miazdze zęba, np. przejściowe epizody niedokrwienia, które jednocześnie determinują ryzyko pourazowej martwicy miazgi. Umożliwia także wczesną detekcję (zarejestrownie) ponownej rewaskularyzacji miazgi zębów po przebytym urazie (4, 6, 9, 10, 14, 20, 22, 27, 29, 32). Teoretyczne podstawy metody Teoretyczną podstawą dopplerowskich metod badania przepływów jest odkryte przez Dopplera zjawisko fizyczne, polegające na zmianie częstotliwości źródła sygnału poruszającego się względem obserwatora. W diagnostyce ultrasonograficznej takimi źródłami stają się tkanki, odbijające falę ultradźwiękową i poruszające się w stosunku do sondy. Składowa ruchu o tym samym kierunku co rozchodząca się fala ultradźwiękowa, powoduje powstanie sygnału dopplerowskiego, którego częstotliwość jest proporcjonalna do prędkości poruszających się względem sondy elementów. Jeśli ruch odbywa się w kierunku sondy, odbierana częstotliwość jest większa od nadawanej i odwrotnie. W celu oceny przepływu krwi rejestruje się falę rozproszenia wstecznego, powstającego na będących w ruchu składnikach morfotycznych krwi (17). Metoda laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływów naczyniowych (Laser-Doppler Flowmetry-LDF) została opracowana w celu ilościowego i jakościowego określenia przepływów krwi w naczyniach różnych tkanek organizmu. Omawiana technika wykorzystuje wiązkę światła podczerwonego wytwarzaną przez laser i emitowaną w kierunku objętych badaniem tkanek. Fala światła podczerwonego rozproszona w tkankach jest absorbowana przez będące w stałym ruchu krwinki czerwone oraz przez stacjonarne elementy tkankowe. Fotony światła laserowego ulegają rozproszeniu i wchodzą w interakcję z poruszającymi się krwinkami czerwonymi, a częstotliwość przenoszonej fali zmienia się zgodnie z zasadami pomiaru dopplerowskiego. Natomiast, fotony reagujące ze stacjonarnymi elementami tkankowymi, po rozproszeniu nie podlegają zjawisku Dopplera. Porcja światła podczerwonego powracająca do fotodetektora jest rejestrowana jako sygnał (18). Dopóki poruszające się krwinki czerwone stanowią większość elementów wewnątrznaczyniowych w miazdze zęba, rejestrowany przez fotodetektor sygnał, jest interpretowany jako wskaźnik przepływu i perfuzji w pęczku naczyniowym miazgi zęba - pulpal blood flow PBF (18). Po raz pierwszy metoda laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływu w mikrowaskularnym systemie miazgi zębów człowieka została opisana przez Gazeliusa i wsp. w 1986 roku (9). Znalazła ona zastosowanie w obserwacji dynamicznych zmian zachodzących w pęczku naczyniowym miazgi zęba. Technologia LDF stosowana była eksperymentalnie do oceny przepływu w pęczku naczyniowym zarówno w zębach zwierzęcych, jak i ludzkich (9, 10, 22). Badania kliniczne potwierdziły natomiast, iż laserowo- dopplerowski pomiar przepływów pozwala na wiarygodną ocenę żywotności miazgi zębów (9, 10). Od tego czasu, LDF jest wykorzystywany podczas obserwacji i kontroli żywotności miazgi zębów po urazie, najczęściej stałych, ale także i mlecznych zębów siecznych (8, 9, 20, 22). Aparatura pomiarowa Pomiaru przepływu w pęczku naczyniowym dokonuje się za pomocą laserowo-dopplerowskiego miernika Periflux PF 4001 Masters, Perimed, Järfälla, Sweden. Światło o fali długości 632,8 nm wytwarzane jest przez 1 mw laser helowo-neonowy 295

4 R. Kuca i inni i transmitowane elastycznym światłowodem znajdującym się w specjalnie zaprojektowanej sondzie o średnicy 2 mm (PF 416, Perimed). Frakcja światła rozproszonego, z zęba do miernika powraca za pośrednictwem pary afferentnych włókien optycznych umieszczonych w sondzie. Średnica włókien optycznych wynosi 125 µm, a odległość między nimi 500 µm. Miernik następnie, przetwarza zmienione wg zasad Dopplera światło w sygnał. Zanotowany, zmierzony sygnał liniowo odpowiadający przepływowi czerwonych krwinek (liczba krwinek pomnożona przez ich średnią prędkość) w zębie jest reprezentatywnym pomiarem przepływu w pęczku naczyniowym miazgi zęba (pulpal blood flow-pbf). Miernik jest odpowiednio kalibrowany od zera do wartości 250 jednostek perfuzji, przed poszczególnymi sesjami pomiarowymi. Po aktywacji filtru, jest rejestrowany przepływ w pęczku naczyniowym miazgi zęba. Wytwarzany sygnał wysyłany z portu miernika RS-232 z częstotliwością 32 na sekundę do komputera (Apple Macintosh Plus) jest magazynowany i poddawany ostatecznej analizie (5, 32). Pomiaru dokonuje się za pomocą sondy umieszczonej na wargowej powierzchni zęba, około 5 mm poniżej brzegu dziąsłowego. Ustawienie sondy powinno być powtarzalne podczas każdej sesji pomiarowej, należy także wyeliminować ewentualne zmiany położenia zarówno pacjenta, jak i sondy (5, 32). W stabilizacji sondy pomiarowej jest pomocna szyna akrylowa, albo specjalna gumowa czapeczka pokrywająca koronę badanego zęba (ryc. 1). Zarówno w szynie, jak i w czapeczce znajduje się miejsce dla umocowania sondy pomiarowej (5, 32). Roeykens i wsp. (29, 30) proponują zastosowanie miernika wyposażonego w dwie sondy, w celu dokonywania jednoczesnego pomiaru przepływu w pęczku naczyniowym dwóch sąsiednich lub kontrlateralnych, porównywanych podczas badania zębów. Kliniczne przykłady zastosowania LDF Urazy górnych stałych zębów siecznych to jedne z najczęstszych wśród urazów części twarzowej czaszki. Pourazowo przemieszczone bądź zwichnięte zęby wymagają repozycji albo replantacji, a następnie stabilizacji szyną nazębną. Ostateczne wyniki leczenia zależą od wielu czynników: stopnia pourazowej dyslokacji zęba, towarzyszących uszkodzeń kości wyrostka zębodołowego, stadium rozwoju korzenia zęba, czasu upływającego od urazu do podjęcia leczenia oraz rodzaju unieruchomie- Ryc. 1. Schemat laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływu naczyniowego w miazdze zęba wg Emschoffa i Strobla (5,32); A gumowa czapeczka pokrywająca koronę badanego zęba, B światło laserowe transmitowane z miernika do zęba, C frakcja światła rozproszonego powracającego z zęba do miernika, D miernik z zapisem sygnału, E komputer. 296

5 Badanie żywotności miazgi zębów nia zęba. Gojenie aparatu zawieszeniowego zęba, czyli włókien ozębnej oraz więzadeł łącznotkankowych, a także regeneracja włókien nerwowych pęczka naczyniowo-nerwowego miazgi zęba, determinują wyniki leczenia i odzyskanie prawidłowej czynności fizjologicznej zęba po urazie. Pourazowa martwica miazgi i infekcji, a w następstwie zewnętrzna resorpcja zapalna korzenia może skutkować szybką utratą zęba (2, 5, 16). Laserowo-dopplerowski pomiar przepływu w pęczku naczyniowym miazgi zęba po urazie pozwala na detekcję przejściowych epizodów niedokrwienia oraz ułatwia obserwację rewaskularyzacji i powrotu prawidłowego krążenia w miazdze zęba. Daje to możliwość wczesnej interwencji w przypadkach pourazowych powikłań (5, 23, 33). Emshoff i wsp. (5) badali pourazowe zmiany w przepływie naczyniowym miazgi zębów za pomocą metody laserowo-dopplerowskiej. Badaniem objęli 80 chorych, u których stwierdzono zwichnięcie jednego stałego siekacza w szczęce, bez towarzyszących uszkodzeń kości wyrostka zębodołowego, zaś czas od urazu do podjęcia leczenia był krótszy niż 2 godziny. U wszystkich chorych zwichnięte zęby zostały ustabilizowane szyną drucianą umocowaną na powierzchniach wargowych zębów za pomocą materiału złożonego. Przepływ w pęczku naczyniowym miazgi zębów badano za pomocą LDF na dwóch sesjach, w dniu usunięcia szyny, a następnie 12 tygodni po usunięciu szyny. 36 tygodni po zdjęciu szyny, na podstawie badania klinicznego i radiologicznego, stwierdzono obecność powikłań pourazowych. Podzielono je na pięć typów: typ I brak wrażliwości podczas badania testem termicznym, typ II okołowierzchołkowe rozrzedzenie struktury kostnej, typ III przebarwienie korony zęba, typ IV brak wrażliwości na bodźce termiczne i rozrzedzenie okołowierzchołkowe, typ V= I+II+III. Podczas 36-tygodniowej obserwacji stwierdzono utratę wrażliwości na bodźce termiczne u 75% objętych badaniem zębów, u 34% radiologicznie obserwowano okołowierzchołkowe rozrzedzenie struktury kostnej wyrostka zębodołowego szczęki. Przebarwienie korony zęba zanotowano u 20% badanych zębów. IV i V typ zmian pourazowych stwierdzono odpowiednio u 21 i 24% zębów objętych badaniem. Analiza statystyczna wyników pomiarów przepływu w pęczku naczyniowym miazgi zębów bez pourazowych powikłań, potwierdziła istotny statycznie wzrost przepływu (p=0,001) po 12 tygodniach od zdjęcia szyny stabilizującej (II sesja pomiarowa). Natomiast dla zębów dotkniętych II-V typem zmian pourazowych zanotowano znamienny statystycznie (p<0,05) spadek perfuzji w pęczku naczyniowym miazgi w drugiej sesji pomiarowej, czyli po 12 tygodniach od usunięcia szyny stabilizującej. W przypadku zębów, które po urazie utraciły jedynie wrażliwość na bodźce termiczne, nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian perfuzji w pęczku naczyniowym miazgi (p>0,05). Omówione powyżej badanie udowodniło, że laserowo-dopplerowski pomiar przepływu w pęczku naczyniowym zęba po urazie zapewnia wczesną i wiarygodną rejestrację zmian perfuzji (PBF) krwi w miazdze. Dlatego też, LDF pozwala na ocenę pourazowych zmian w przepływie naczyniowym miazgi i dzięki niemu o wiele łatwiej i szybciej można zidentyfikować, na przykład, epizody niedokrwienia, których stwierdzenie nie jest możliwe za pomocą tradycyjnych testów (5). LDF jest istotnym oraz niekwestionowanym uzupełnieniem klinicznej oceny zębów po urazie. Determinuje ona ostateczną diagnozę, a następnie leczenie. Podobne do powyższych badania prowadził Roeykens (30). Opisał on przypadek 24-letniej kobiety rasy kaukaskiej leczonej z powodu pourazowego częściowego zwichnięcia górnych przyśrodkowych zębów siecznych oraz prawego górnego kła. Badanie kliniczne i radiologiczne potwierdziło także złamanie kości wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy przyśrodkowych siekaczy i bocznego siekacza po stronie lewej. Siekacz przyśrodkowy po stronie lewej dodatkowo był ustawiony w intruzji na około 7 mm. Po repozycji odłamów kostnych wyrostka zębodołowego szczęki oraz zwichniętych zębów, ustabilizowano je szyną na 10 tygodni. Zęby po urazie okresowo były kontrolowane klinicznie i radiologicznie. Wykonywano także testy reakcji miazgi na bodźce termiczne i elektryczne. Przepływ w pęczku naczyniowym miazgi zębów rejestrowano za pomocą LDF (miernik wyposażony był w dwie sondy), oceniając w ten sposób stopień rewaskularyzacji. Ujemne wyniki testów termicznych utrzymywa- 297

6 R. Kuca i inni ły się do 9 tygodnia po urazie. Z kolei prawidłową reakcję miazgi zębów na bodźce elektryczne zanotowano już po 7 tygodniach od urazu. Badanie perfuzji w pęczku naczyniowym metodą LDF wykazało po 2 tygodniach od urazu wczesne przekrwienie miazgi, przejściowe niedokrwienie miazgi zarejestrowano po 3 tygodniach od urazu. Całkowitą rewaskularyzację zaobserwowano natomiast po 9 tygodniach. Po czterech latach, według tego samego algorytmu, wykonano kliniczne i radiologiczne badania kontrolne. Nie stwierdzono ani patologicznego przebarwienia koron zębów, ani jakichkolwiek patologicznych zmian w tkankach okołowierzchołkowych. Zęby nie były leczone endodontycznie. Zarejestrowano prawidłową reakcję miazgi zębów na bodźce termiczne, elektryczne, a także, metodą LDF potwierdzono obecność przepływu w pęczku naczyniowym zębów po przebytym urazie (30). Opisane powyżej przykłady zaczerpnięte z dostępnego piśmiennictwa przedstawiają pourazową ewolucję krążenia w pęczku naczyniowym miazgi zębów. LDF zastosowano dla obiektywnej oceny przepływów naczyniowych, a uzyskane wyniki porównano z rezultatami otrzymanymi podczas badania reakcji miazgi zębów na bodźce termiczne i elektryczne. Obserwacje kliniczne potwierdziły fakt, iż zęby dotknięte urazem charakteryzują się zniesioną reakcją miazgi na bodźce termiczne i elektryczne, natomiast wykres na ekranie detektora LDF jest linią prostą bez fluktuacji, które odpowiadają przepływowi naczyniowemu. W pierwszym tygodniu po urazie sygnał LDF jest podobny do zapisu charakterystycznego dla zębów martwych. Pourazowa rewaskularyzacja w dużej mierze jest determinowana odległością prawidłowych naczyń krwionośnych od wierzchołkowej miazgi zęba (16). Angiogeneza, a w związku z tym przywrócenie przepływu w pęczku naczyniowym miazgi zęba po urazie, zależy także od siły działającego urazu, stopnia dyslokacji (intruzji bądź extruzji) i potencjalnego ryzyka infekcji bakteryjnej okolicy przywierzchołkowej (12, 16). W przypadku opisanym przez Roeykensa (30) okres pourazowego niedokrwienia miazgi zęba wynosił około 3 tygodni, natomiast ostateczne zakończenie rewaskularyzacji, czyli odtworzenia prawidłowego przepływu w pęczku naczyniowym nastąpiło po 9-12 tygodniach. Przekrwienie bierne miazgi stanowiło bezpośrednią odpowiedź zęba na uraz. W chwili działania bodźca urazowego doszło bowiem do nagłego i dynamicznego skurczu naczyń, a w następnym etapie do rozkurczu włośniczek i zastoju krwi w pęczku naczyniowym miazgi. Kolejne etapy i pourazowe zmiany w krążeniu w miazdze zęba były oceniane za pomocą laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływu w pęczku naczyniowym. Pierwsze znaczące dowody na obecność przepływu w miazdze zęba po urazie potwierdzono już w drugim tygodniu, natomiast reakcja miazgi na bodźce termiczne i elektryczne pojawiła się dopiero w 7-9 tygodniu po urazie. Podobne dane podają także inni autorzy (5, 10, 16). W porównaniu do tradycyjnych testów weryfikujących żywotność miazgi zębów po urazie, LDF okazuje się najbardziej efektywnym, wczesnym i obiektywnym, a także nieinwazyjnym oraz wiarygodnym indykatorem pourazowej rewaskularyzacji miazgi zębów (2, 5, 12, 16, 26, 27, 32). Korzyści z prawidłowej oceny żywotności miazgi zębów po urazie są oczywiste i ostatecznie determinują postępowanie kliniczne. Wielokrotnie pozwalają one uniknąć niepotrzebnego i nieuzasadnionego leczenia endodontycznego (5, 30, 32). Metodę laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływu w pęczku naczyniowym wykorzystał także Ritter i wsp. (28) oceniając pourazową rewaskularyzację miazgi zębów psów, po ich wcześniejszym leczeniu minocycliną i doksycycliną. Przydatność i wiarygodność tej metody autorzy potwierdzili z całą stanowczością i przekonaniem, co koreluje z doniesieniami innych naukowców (4, 5, 9, 13, 27). LDF znalazł także zastosowanie dla oceny przepływu w pęczku naczyniowym miazgi zębów poddawanych działaniu sił ortodontycznych (7). Musselwhite i wsp. (21) natomiast, wykorzystali metodę LDF do pomiarów i obserwacji zmian przepływów w pęczku naczyniowym miazgi zębów po indukcji różnymi środkami miejscowo znieczulającymi. Dynamiczne zmiany przepływu w pęczku naczyniowym i związany z nimi kliniczny stan miazgi, determinują wybór najmniej inwazyjnego i szkodliwego preparatu miejscowo znieczulającego, a także sposób jego aplikacji. 298

7 Badanie żywotności miazgi zębów Podsumowanie Termiczne i elektryczne testy rejestrujące reaktywność miazgi zębów po urazie oparte są na neurotransmisji bodźców. W związku z powolną regeneracją włókien nerwowych, konwencjonalne metody badania żywotności miazgi mogą dawać fałszywie dodatnie, bądź ujemne wyniki, potwierdzające pourazową martwicę miazgi, nawet do kilkunastu tygodni po urazie. LDF jest natomiast indykatorem przepływu, czyli perfuzji krwi (ang. blood flux), albo jej koncentracji w pourazowej miazdze zęba. Pozwala to na wczesną i wiarygodną ocenę stanu miazgi. Badanie perfuzji w pęczku naczyniowym za pomocą LDF wykazuje wczesne przekrwienie miazgi już 2 tygodnie po urazie, przejściowe niedokrwienie zaś, rejestruje po 3 tygodniach, a całkowitą rewaskularyzację po 9 tygodniach od urazu. Pierwszą reakcję miazgi zęba na bodźce termiczne i elektryczne obserwuje się natomiast, dopiero w 7-9 tygodniu po urazie. Na podstawie informacji zawartych w dostępnym piśmiennictwie, wydaje się, iż LDF jest obecnie najbardziej wiarygodnym sposobem określającym perfuzję krwi oraz jej koncentrację, czyli stopień/ poziom żywotności miazgi zęba. Metoda laserowo-dopplerowskiego pomiaru przepływu w pęczku naczyniowym miazgi pozwala na ocenę pourazowej ewolucji krążenia oraz rewaskularyzacji miazgi zębów. Jej przydatność jest niekwestionowana i potwierdzona klinicznie, a zastosowanie LDF w praktyce ułatwi zarówno diagnostykę, jak i prawidłowe leczenie zębów po urazie. Jedynym, choć dość istotnym ograniczeniem jest wysoka cena aparatury pomiarowej, niemniej w przyszłości, laserowo-dopplerowski pomiar przepływów naczyniowych, z pewnością będzie powszechnie stosowaną metodą do oceny miazgi zębów pourazowych. Piśmiennictwo 1. Andreasen F. M.: Pulpal healing following acute dental trauma: clinical and radiographic review. Pract. Proced. Aesthet. Dent., 2001, 13, Barnett F.: The role of endodontics in the treatment of luxated permanent teeth. Dental Traumatol., 2002, 18, Bhaskar S. N., Rappaport H. M.: Dental vitality tests and pulp status. J. Am. Dent. Assoc., 1973, 86, Ebihara A., Tokita Y., Suda H.: Pulpal blood flow assessed by Laser Doppler flowmetry in a tooth with a horizontal root fracture. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1996, 81, Emshoff R., Emshoff I., Moschen I., Strobl H.: Diagnostic characteristics of pulpal blood flow levels associated with adverse outcomes of luxated permanent maxillary incisors. Dental Traumatol., 2004, 20, Evans D., Reid J., Strang R., Stirrups D.: A comparison of Laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatized anterior teeth. Endod. Dent. Traumatol., 199, 15, Firestone A. R., Wheatley A. M., Thuer U. W.: Measurement of blood perfusion in the dental pulp with Laser Doppler Flowmetry. Int. Microcirc. Clin. Exp., 1997, 17, Fratkin R. D., Kenny D. J., Johnston D. H.: Evaluation of a Laser Doppler flowmetry to assess blood flow in human primary incisor teeth. Pediatr. Dent., 1999, 21, Gazelius B., Olgart L., Edwall B., Edwall L.: Non-invasive recording of blood flow in human dental pulp. Endod. Dent. Traumatol., 1986, 2, Gazelius B., Olgart L., Edwall B.: Restored vitality In luxated teeth assessed by Laser Doppler flowmetry. Endod. Dent. Traumatol., 1988, 4, Georgopoulou M., Kerani M.: The reliability of electrical and thermal pulp tests. A clinical study. Stomatologia (Athenai), 1989, 46, Ikawa M., Fujiwara M., Horiuchi H., Shimauchi H.: The effect of short-term intrusion on human pulpal blood flow measured by Laser Doppler flowmetry. Arch. Oral Biol., 2001, 46, Ingolfsson A. R., Tronstad L., Hersh E. V., Riva C. E.: Efficacy of Laser Doppler flowmetry in determining pulp vitality of human teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1994, 10, Ingolfsson A. E., Tronstad L., Riva C. E.: Reliability of Laser Doppler flowmetry in testing vitality of human teeth. Endod. Dent. Traumatol., 1994, 10, Jacobsen I.: Criteria for diagnosis of pulp necrosis in traumatized permanent incisors. Scand J. Dent. Res., 1980, 88, Kling M., Cvek M., Mejare I.: Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent incisors. Endod. Dent. Traumatol., 1986, 2, Kowalski H., Siedlecki T.: Podstawy teoretyczne badań obrazowych. Radiologia, diagnostyka obrazowa. Pod redakcją Pruszyńskiego B., 1999, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa. 18. Lee J. Y., Yanisept K., Sigurdsson A., Vann W. F.: Laser Doppler Flowmetry 299

8 R. Kuca i inni for monitoring traumatised teeth. Dental. Traumatol., 2001, 17, 5, Love R. M.: Effects of dental trauma on the pulp. Prac. Periodontics Aesthet. Dent., 1997, 9, Mesaros S. V., Trope M.: Revasculariztion o traumatized teeth assessed by Laser Doppler flowmetry: case report. Endod. Dent. Traumatol., 1997, 13, Musselwhite J. M., Klitzman B., Maixner W., Burkes E. J.: Laser Doppler Flowmetry a clinical test of pulpal vitality. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1997, 84, Olgart L., Gazelius B., Lindh-Stromberg U.: Laser-Doppler flowmetry in assessing vitality in luxated permanent teeth. Int. Endod. J., 1988, 21, Pawłowska E., Szczepańska J.: Złamania korzeni zębów stałych w wieku rozwojowym procesy gojenia, powikłania opis przypadków. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 2, Petersson K., Soderstrom C., Kiani-Anaraki M., Levy G.: Evaluation of the ability of thermal and electrical tests to register pulp vitality. Endod. Dent. Traumatol., 1999, 15, Pileggi R., Dumsha T. C., Myslinski N. R.: The reliability of electric pulp after conclussion injury. Endod. Dent. Traumatol., 1996, 12, Polat S., Er K., Akpinar K. E., Polat N. T.: The sources of Laser Doppler blood-flow signals from vital and root canal treated teeth. Arch. Oral Biol., 2004, 49, Ramsay D. S., Artun J., Martinen S. S.: Reliability of pulpal blood-flow measurements utilizing Laser Doppler flowmetry. J. Dent. Res., 1991, 70, Ritter A. L. S., Ritter A. V., Murrah V., Sigurdsson A., Trope M.: Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after treatment with minocycyline and doxycycline assessed by Laser Doppler flowmetry, radiography and histology. Dental Traumatol., 2004, 20, Roeykens H., Van Maele G., De Moor R., Martens L.: Reliability of Laser Doppler Flowmetry in a 2-probe assesment of pulpal blood flow. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 1999, 87, Roeykens H., Van Maele G., Martens L., De Moor R.: A two-probe Laser Doppler Flowmetry assesment as an exclusive diagnostic device in a longterm follow-up f traumatised teeth: a case report. Dental Traumatol., 2002, 18, Sasano T., Onodera D., Hashimoto K., Iikubo M., Satoh-Kuriwada S., Shoji N., Miyahara T.: Possible application of transmitted laser light or the assessment of human pulp vitality. Increased laser power for enhanced detection of pulpal blood flow. Dental Traumatol., 2005, 21, Strobl H., Haas M., Norer B., Gerhard S., Emshoff R.: Evaluation of pulpal blood flow after tooth spliting of luxated permanent maxillary incisors. Dental Traumatol., 2004, 20, Szczepańska J., Pawłowska E.: Częściowe zwichnięcie zębów stałych u dzieci pourazowa obliteracja kanału opis przypadku. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 1, Otrzymano: 16.III.2005 r. 300