Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna"

Transkrypt

1 Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna Szanowni Paostwo, ankieta, którą Paostwo wypełnią służy do dokładnego poznania stanu zdrowia Waszego dziecka. Informacje dotyczące dotychczasowego leczenia i dostarczone dzięki odpowiedziom na poniższe pytania pozwolą na bezpieczne przeprowadzenie znieczulenia (narkozy), uniknięcie przykrych powikłao oraz możliwie jak najmniej przykry okres pooperacyjny. Z tych powodów zwracamy się do Paostwa z prośbą o dokładne przeczytanie ankiety, a następnie o zakreślenie odpowiednich odpowiedzi oraz dostarczenie na spotkanie przedoperacyjne dokumentacji dotyczącej dotychczasowego leczenia (książeczki zdrowia dziecka, karty informacyjne z wcześniejszego leczenia dziecka w szpitalu, dokumentację z leczenia w przychodni specjalistycznej, np. poradnia metaboliczna, poradnia neurologiczna itp.) Przebieg operacji i okresu pooperacyjnego Bolesne zabiegi medyczne i niektóre badania diagnostyczne są z reguły wykonywane w znieczuleniu (narkozie). Za wykonanie znieczulenia i utrzymanie w czasie jego trwania ważnych funkcji życiowych (m.in. oddychania, krążenia krwi) jest odpowiedzialny lekarz anestezjolog. Jego współpraca z lekarzem wykonującym zabieg służy bezpieczeostwu pacjenta. ZCZULE OGÓLNE (NARKOZA) Znieczulenie ogólne ma na celu eliminację wszystkich nieprzyjemnych doznao związanych z operacją. W pierwszym rzędzie należy tu wymienid ból i lęk. Po podaniu leków dziecko jest wprowadzane w stan podobny do głębokiego snu (bez marzeo sennych). Znieczulenie rozpoczyna się od podania środka nasennego przez wkłutą do żyły kaniulę lub poprzez podawanie tlenu i środków lotnych przez obejmującą usta i nos, przylegającą do twarzy maskę. Znieczulenie podtrzymuje się poprzez podawanie wziewnych środków w postaci lotnej. W znieczuleniu z intubacją tlen i środki wziewne podawane są poprzez rurkę intubacyjną, która wkładana jest do tchawicy po zaśnięciu i usuwana przed obudzeniem dziecka. Intubacja zapewnia prawidłowe oddychanie i chroni płuca przed zachłyśnięciem. Stosowane rodzaje znieczulenia ogólnego zależą od czasu i rodzaju operacji, a także od preferencji samego pacjenta. Dożylne podanie leku jest korzystne dla dziecka, gdyż zasypianie jest spokojniejsze i szybsze, ale wiąże się z niedogodnością związaną z uzyskaniem dostępu do żyły, czyli ukłuciem takim, jak przy pobieraniu krwi do badania. Innym rodzajem jest znieczulenie wziewne na maskę. Dzieci zasypiają na Sali operacyjnej w towarzystwie jednego z rodziców. Jest to niezwykle ważne zwłaszcza dla dzieci w wieku do 7 lat, które wyjątkowo źle znoszą rozłąkę z rodzicami w tak trudnym dla nich momencie jakim jest oczekiwanie na zabieg oraz okres pooperacyjny. Po zakooczeniu operacji dziecko budzone jest na sali operacyjnej, a następnie wraca do rodziców. Nie ma żadnego działania bez ryzyka! Poważne, zagrażające życiu powikłania związane ze znieczuleniem (np. zatrzymanie akcji serca), są bardzo rzadkie. Stosowane obecnie znieczulenie ogólne, poprzez dokładne podanie minimalnych dawek, łączenie różnych środków, jak też zastosowanie sztucznej wentylacji umożliwia maksymalnie

2 bezpieczne przeprowadzane pacjenta przez okres operacji. W celu uniknięcia komplikacji konieczne jest dobre sterowanie oddechem, krążeniem krwi i innymi ważnymi funkcjami organizmu, są one dokładnie i bez przerwy monitorowane. Nadzorowane jest prawidłowe ułożenie na stole operacyjnym, dzięki czemu unikamy uszkodzenia nerwów wskutek ich ucisku bądź rozciągania, a w następstwie zaburzeo czucia i niedowładów. Przygotowanie dziecka w domu do operacji Znieczulenie ogólne wymaga odpowiedniego przygotowania dziecka. Ma ono na celu możliwie jak największe zmniejszenie niepokoju związanego z oczekiwaniem na zupełnie nowe doświadczenie jkim jest zabieg. Dlatego konieczne jest dokładne wyjaśnienie dziecku, czemu służy operacja, dlaczego nie może się odbyd w domu, czy coś będzie bolało, czy po operacji będą jakieś dolegliwości. Nie wolno dopuszczad do sytuacji, w której dziecko dowiaduje się w ostatniej chwili o planowanym zabiegu. Konieczne jest, aby Paostwo opowiedzieli dokładnie swojemu dziecku jak wygląda operacja. Nie wolno unikad odpowiedzi na Jego pytania. Należy zapewnid, że nie spotka go żadna przykra niespodzianka. Dziecko nie powinno obawiad się nieznanego! Dziecko w dniu operaji powinno zjeśd ostatni posiłek 6 godzin przed planowanym zabiegiem. Konieczne jest dopilnowanie, aby dziecko potem nic nie jadło i nie piło. Należ schowad wszystkie słodycze, gumy do żucia, owoce, napoje. Postępowanie takie zabezpiecza przed groźnym powikłaniem znieczulenia jakim jest zachłyśnięcie treścią pokarmową. Należy zabrad ze sobą piżamę, najlepiej rozpinaną z przodu oraz kapcie. Osoba towarzyszą powinna zabrad ze sobą wygodny strój (np. dres) i buty na zmianę (np. kapcie), książkę dla siebie i ewentualnie zabawki dla dziecka. Przychodzicie Paostwo w dniu operacji o ustalonej godzinie. Po przybyciu należy pokazad dziecku miejsce, w którym będzie pozostawad po operacji., należy je przebrad w piżamę. Następnie mały Pacjent razem z rodzicem trafi na salę operacyjną. Na Sali operacyjnej założymy dziecku cienką kaniulę dożylną lub dokonamy znieczulenia przez maskę. Czas trwania zabiegu odbierany jest przez dziecko jako bardzo krótki, zamyka ono oczy (usypia) na sali operacyjnej i otwiera oczy (budzi się) na łóżku obok rodziców. Niekiedy nie pamięta, że w ogóle była jakaś operacja. Bezpośrednio po obudzeniu dziecko może byd niespokojne, gdyż nie pamięta gdzie się znajduje i nie wie co się stało. Często pyta czy już jest po operacji? Taki stan jest wywołany działaniem leków użytych do znieczulenia i trwa, w zależności od wieku dziecka, czasu trwania zabiegu około kilkunastu minut. Nie jest on związany z bólem. Po około 4 godzinach od zakooczenia operacji dziecko może pid. Przez cały czas po zabiegu mali pacjenci pozostają w towarzystwie rodzica. Przez około 24 godziny po operacji dziecko może byd płaczliwe i niegrzeczne, proszę o traktowanie go z wyrozumiałością i nie karanie. W czasie pobytu w Szpitalu obecna jest wykwalifikowana pielęgniarka i lekarz. Jeżeli macie Paostwo jakiekolwiek wątpliwości pytajcie nas! Przed operacją konieczna jest wizyta u lekarza anestezjologa, podczas której odbierze od Paostwa wypełnioną ankietę i odpowie na wszelkie pytania związane z oczekującą dziecko operacją. DOKŁADNE INFORMACJE O PACJENCIE Obciążenie i niebezpieczeostwo związane z każdym zabiegiem medycznym, w tym również ze znieczuleniem ogólnym, zależy od wielu okoliczności. Szczególne znaczenie ma rodzaj choroby

3 wymagającej operacji. Duży wpływ mają choroby towarzyszące i dotychczas przebyte, stan ogólny, wiek i styl życia. Zadając poniższe pytania chcemy ustalid możliwe zagrożenia i zapewnid najwyższy stopieo bezpieczeostwa. Pytao jest tak wiele, ponieważ chcemy zapobiec również bardzo rzadkim i stosunkowo niegroźnym powikłaniom (np. uszkodzeniu zębów podczas intubacji, podrażnieniu żył, zaburzeniom głosu, nudnościom i wymiotom). Ewentualne wątpliwości dotyczące pytao zawartych w ankiecie będziecie Paostwo mogli wyjaśnid z lekarzem anestezjologiem w czasie wizyty przedoperacyjnej. Podczas wizyty przedoperacyjnej prosimy oddad lekarzowi anestezjologowi wyniki badao laboratoryjnych (jeśli były zlecone).

4 Data. ANKIETA Nr idx, Nr księgi głównej Nazwisko i imię. Nr PESEL.. Adres. Proszę zakreślid właściwą odpowiedź X oraz wpisanie wszystkich informacji dużymi literami lub odpowiednie zakreślenie. Waga. Czy dziecko jest pod stałą opieką lekarza z powodu przewlekłej choroby? Jeżeli tak, o proszę podad z jakiego powodu Czy było leczone z powodu infekcji w ciągu ostatnich 3 tygodni? Czy było leczone przez lekarza z powodu chorób zakaźnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy? Jeżeli tak, to proszę podkreślid z powodu jakich chorób: odra, ospa wietrzna, świnka, płonica, błonica, mononukleoza, inne. Czy dziecko chorowało na żółtaczkę zakaźną? Czy było szczepione w ciągu ostatnich 3 miesięcy? Czy było szczepione przeciw żółtaczce zakaźnej? Czy przyjmuje obecnie leki, witaminy, zioła? Jeżeli tak, to proszę podad jakie Czy dziecko było leczone w szpitalu lub było operowane? Jeżeli tak, to prosimy dostarczyd karty informacyjne lub napisad kiedy i z jakiego powodu. Czy podczas wcześniejszych znieczuleo (narkozy) dziecka (np. u stomatologa) były jakieś objawy niepożądane (powikłania)?

5 Czy wśród krewnych dziecka zdarzały się jakieś powikłania związane ze znieczuleniem (narkozą)? Czy choruje na cukrzycę? Czy ma zaburzenia hormonalne (np. zaburzenia czynności tarczycy, nadnerczy, przysadki, inne) Czy choruje na choroby związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub występowały przedłużone krwawienia po urazach lub małych zabiegach (częste krwawienia z nosa, rozległe wylewy podskórne, nadmierna skłonnośd do powstawania sioców po małych urazach z wyjątkiem nóg)? Czy wśród krewnych dziecka ktoś choruje na choroby związane z zaburzeniem krzepnięcia krwi? Czy dziecko miało przetaczaną krew Czy w związku z przetaczaniem krwi były jakieś powikłania? Czy choruje na choroby mięśniowe lub nadmierną wiotkośd mięśni? Czy wśród krewnych dziecka są chorzy na choroby mięśniowe lub wiotkośd mięśni? Czy było leczone z powodu chorób serca lub układu krążenia? Jeżeli tak, to proszę podad kiedy i z jakiego powodu Czy choruje na choroby płuc i oskrzeli (astma, rozedma gruźlica, spastyczne zapalenia oskrzeli, zapalenia krtani lub głośni, inne)? Czy stwierdzono ograniczenia ruchów w stawach lub choroby kręgosłupa Czy chorowało na choroby nerek (zakażenia układu moczowego, zapalenia pęcherza, kamicę, inne)? Czy występuje katar sienny, pokrywka, wysypka lub jest uczulone na leki, żywnośd lub inne substancje? Czy było leczone z powodu schorzeo układu nerwowego (mózgowe porażenie dziecięce, padaczka, inne)? Czy leczone było lub jest z powodu chorób psychicznych (nerwice, depresje, inne)?

6 Czy ma schorzenia oczu (jaskra)? Czy ma wadę zgryzu, chwiejące się zęby, próchnicę, protezy, aparat ortodontyczny, inne? Proszę podad czy dziecko choruje na inne choroby wyżej nie wymienione? Jeśli tak to opis

7 Szczegóły dotyczące zabiegu Data zabiegu Przed zabiegiem dziecko nie może nic jeśd od godziny.. Proszę napoid dziecko ostatni raz wodą lub herbatą (może byd słodzona) o godzinie. Do szpitala proszę się zgłosid o godzinie. Szczególnie ważne zalecenia Przez 6 godzin przed zabiegiem dziecko nie może jeśd ani pid. Jest to konieczne, aby uniknąd zachłyśnięcia. Prosimy usunąd protezy zębowe, aparaty ortodontyczne i szkła kontaktowe (już w szpitalu). Należy zdjąd i pozostawid w domu kolczyki, pierścionki, łaocuszki, zapinki do włosów. Należy zapewnid dziecku wygodny transport do domu po zabiegu. Prosimy dostarczyd wypełnioną ankietę i wyniki badao laboratoryjnych oraz inne dokumenty konieczne do wykonania zabiegu. Przez 24 godziny po zabiegu dziecko powinno stale pozostawad pod opieką osoby dorosłej. Oświadczam, że przeczytałem Informację o znieczuleniach dla dzieci oraz, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą. Data i podpis

8 ZGODA NA ZCZULE DZIECKA (wypełnid w obecności lekarza anestezjologa) Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą postępowanie przed-, śród- i po zabiegu. Zrozumiałe(am) wyjaśnienia i zadałem(am) wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące rodzaju znieczulenia, jego zalet jak również ewentualnych powikłao. Nie mam żadnych dodatkowych pytao. Zgadzam się aby planowany zabieg:.. (określid rodzaj zabiegu - lekarz) Zgadzam się, aby planowany zabieg został przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym. Zgadzam się również na uzasadnione medycznie postępowanie towarzyszące, (np. przetoczenie płynów krwi, dodatkowe wkłucie dożylne) i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia. Zgodę wyrażam w porozumieniu z drugim opiekunem dziecka. Zgłaszam następujące ograniczenia towarzyszącego postępowania medycznego:... Data i podpis lekarza data i podpis Pacjenta OŚWIADCZE Dziecko nic nie jadło od 6 godzin i nie piło od godziny.. Data podpis pacjenta

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Informacje o znieczuleniu dla Pacjentów dorosłych

Informacje o znieczuleniu dla Pacjentów dorosłych Informacje o znieczuleniu dla Pacjentów dorosłych Bolesne zabiegi medyczne są z reguły wykonywane w znieczuleniu. Za wykonanie znieczulenia i utrzymanie w czasie jego trwania ważnych funkcji życiowych

Bardziej szczegółowo

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

Drodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia

Drodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia Drodzy Rodzice! Wasze dziecko zostało zakwalifikowane przez chirurga do zabiegu operacyjnego. Jako anestezjolodzy będziemy uczestniczyć w zaplanowanym zabiegu, aby zadbać o bezbolesność oraz bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon.. HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas

Bardziej szczegółowo

Informator dla pacjentów. Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów

Informator dla pacjentów. Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów Informator dla pacjentów Szpital bez bólu Znieczulenie do zabiegów Pragniemy, by operacje i zabiegi przeprowadzane w Szpitalu Medicover odznaczały się nie tylko bezpieczeństwem i profesjonalizmem, ale

Bardziej szczegółowo

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia.

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne S Z P I T A L KLIN I C Z N Y I M. H. ŚW IĘ C I C K I E G O UM I M. K. M A R C I N K O W S KI E G O W P O Z N A N I U ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne *Pacjent otrzymuje

Bardziej szczegółowo

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka... NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku

Bardziej szczegółowo

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka: NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas trwania wypoczynku: (wskaż x ): Termin

Bardziej szczegółowo

nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby

nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Przed wypełnieniem ankiety anestezjologicznej prosimy o zapoznanie się z informacjami o znieczuleniu

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów. informator dla pacjentów. Anestezjologia

Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów. informator dla pacjentów. Anestezjologia Anestezjologia Znieczulenie do zabiegów informator dla pacjentów Szpital bez bólu Szpital Medicover, al. Rzeczypospolitej 5, 02-972 Warszawa (Miasteczko Wilanów), tel.: 500 900 900 www.szpitalmedicover.pl

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A Nazwa placówki organizującej wyjazd WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU 1. Rodzaj placówki wypoczynku. 2. Adres placówki..... 3. Termin...

Bardziej szczegółowo

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje

Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii Niesamowite konstrukcje 1. Informacje organizatora o zajęciach Forma zajęć: półkolonie Adres prowadzenia zajęć: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław Czas

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Ofiar Oświęcimskich 21/1, 50-069 Wrocław

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DLA PACJENTÓW

INFORMACJE DLA PACJENTÓW INFORMACJE DLA PACJENTÓW IMIĘ I NAZWISKO. PESEL..... RODZAJ ZABIEGU I ZNIECZULENIA..... DATA I GODZINA ZABIEGU. ZABIEG NFZ.. PRYWATNY/CENA/.. POTWIERDZENIE DO DNIA. DATA I PODPIS PIELĘGNIARKI/REJESTRATORKI

Bardziej szczegółowo

Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730

Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730 Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach 43-332 Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP 9372197050, tel. 601865000, 602765730 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU REKREACYJNO- SPORTOWEGO

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13 SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII

Bardziej szczegółowo

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r.

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r. Ort-Medica Sp.z o.o. Ul.Brzozowa 7 63-400 Ostrów Wielkopolski NIP 622-270-62-67 Regon 301095298 KRS 0000329263 Zlecenie usługi leczenia zawarte w dniu - - r. pomiędzy: Ort-Medica Sp.z o.o. w Ostrowie Wielkopolskim,

Bardziej szczegółowo

nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby

nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Przed wypełnieniem ankiety anestezjologicznej prosimy o zapoznanie się z informacjami o znieczuleniu

Bardziej szczegółowo

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi

Lp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6

Bardziej szczegółowo

M o j a m a m a i d z i e d o p r a c y

M o j a m a m a i d z i e d o p r a c y _ KARTA INFORMACYJNA DZIECKA Żłobek Jak u Mamy Warszawa ul. Pszczyńska 26 Prosimy o uzupełnienie karty informacyjnej (proszę uzupełniać tylko wolne pola). Uzyskane informacje będą służyły wyłącznie polepszeniu

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015

KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 Informacja organizatora wypoczynku: 1. Rodzaj imprezy :Wypoczynek połączony z nauką jazdy konnej 2. Adres : Ośrodek Rehabilitacyjno Rekreacyjny w Smólniku Smólnik 42d,

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY ADMIRAŁ 2. Adres placówki: 84-120 Chłapowo, Władysławowo, ul. Jaśminowa

Bardziej szczegółowo

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju

Oddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju Nazwa świadczenia A59 bóle głowy A87b inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż. C56 poważne choroby gardła, uszu i nosa C57 inne choroby gardła, uszu i nosa C56b poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK.

PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA PRZEDSZKOLE JĘZYKOWE EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA ul. Główna 84, 55-080 - Smolec, Tel. 74/667 19 75 Fax www.pead.pl email: przedszkolakead@wp.pl FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : PŁEĆ

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH

REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH Podstawa prawna: 1. Statutu Muzycznego Przedszkola Publicznego Nr 14 w Rzeszowie 2 pkt. 3 Statutu, traktujący o celach

Bardziej szczegółowo

UCZESTNIKA OBOZU PARAFIADOWEGO (LATO 2015)

UCZESTNIKA OBOZU PARAFIADOWEGO (LATO 2015) STOWARZYSZENIE PARAFIADA IM. ŚW. JÓZEFA KALASANCJUSZA ul. Gwintowa 3, 00-704 Warszawa, tel. 22 651 07 01 fax: 22 651 08 71 www.parafiada.pl e-mail: parafiada@parafiada.pl KRS 0000124134 ORGANIZACJA POŻYTKU

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

Trudne drogi oddechowe

Trudne drogi oddechowe Trudne drogi oddechowe Tryb planowy. Tryb ratunkowy: Miejsce wypadku. Miejsce zdarzenia: Izba Przyjęć/ Szpitalny Oddział Ratunkowy. Oddziały szpitalne sala chorych. Diagnostyka pracownie. Trudne drogi

Bardziej szczegółowo

3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka...

3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka... KARTA POBYTU NA OBOZIE KONNYM W STAJNI KATARZYNKA I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku : obóz konny 2. Adres : 99-200 Poddębice, Borki Lipkowskie 4a 3. Czas trwania wypoczynku od...

Bardziej szczegółowo

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia. Prosimy

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO I. INFORMACJA ORGANIZATORA 1. FORMA WYPOCZYNKU: OBÓZ SPORTOWY (PIŁKARSKI) ADRES PLACÓWKI: OŚRODEK SPORTOWO-SZKOLENIOWY CZTERY KORTY W OKONINACH NADJEZIORNYCH,

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:... Pieczątka Żłobka Data wpływu... KWESTIONARIUSZ O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane

Bardziej szczegółowo

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW

NA SZLAKU WIELKICH WYPRAW Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie

Bardziej szczegółowo

Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań. Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym

Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań. Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań dr n.med. Jolanta Meller Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jonizującym Podawanie

Bardziej szczegółowo

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA Ten kwestionariusz ma na celu pomoc w ustaleniu przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jest poufny. Dotyczy wywiadu rodzinnego oraz Pana/Pani

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DRODZY RODZICE!

FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DRODZY RODZICE! Data urodzenia (wiek) FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Nr telefonu Rodzaj operacji Operator: Data operacji: DRODZY RODZICE! PROSZĘ PRZED WIZYTĄ U ANESTEZJOLOGA ZAPOZNAĆ SIĘ Z INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE HCh 56a/W Miejski Szpital Zespolony 10-045 Olsztyn Ul. Niepodległości 44 Jak pacjent

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

Rozdział 5. Zabieg ortopedyczny, rekonwalescencja i rehabilitacja W TYM ROZDZIALE: W dniu zabiegu. Samoopieka pacjenta po zabiegu

Rozdział 5. Zabieg ortopedyczny, rekonwalescencja i rehabilitacja W TYM ROZDZIALE: W dniu zabiegu. Samoopieka pacjenta po zabiegu 61 Rozdział 5 Zabieg ortopedyczny, rekonwalescencja i rehabilitacja W TYM ROZDZIALE: W dniu zabiegu Samoopieka pacjenta po zabiegu Objawy, które należy natychmiast zgłosić Fizjoterapia po zabiegu Wypis

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI

FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI Dodatkowe informacje: FORMULARZ DLA PARY Z PROBLEMEM NIEPŁODNOŚCI DANE OSOBOWE lek. med. Laura Grześkowiak Data wypełnienia: Imiona (męża i żony):.. Nazwisko(a):. Adres:... Tel. kontaktowy: PESEL: CZĘŚD

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins

Spis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins Spis treści Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware 1 Badanie układu krążenia 2 2 Badania dodatkowe stosowane w chorobach układu krążenia 8 3 Leczenie zastoinowej niewydolności serca 29 4 Zaburzenia

Bardziej szczegółowo

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016 Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) BIWAK ZIMOWY I. Informacja organizatora wypoczynku 1. Forma wypoczynku Harcerski

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

SZCZEPIENIA OCHRONNE U DOROSŁYCH lek. Kamil Chudziński Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CSK MSW w Warszawie 10.11.2015 Szczepionki Zabite lub żywe, ale odzjadliwione drobnoustroje/toksyny +

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W IZABELINIE

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W IZABELINIE PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W IZABELINIE Podstawa prawna: - Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r Karta Nauczyciela ( Dz. U. z 2006r, nr 97, poz. 674 ze zm.) - Rozporządzenie

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Imiona i nazwisko... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Adres zameldowania... Adres zamieszkania... DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi.

Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Raport z badania ankietowego Przeziębienia - badanie ankietowe dotyczące zagadnień związanych z infekcjami sezonowymi. Strona 1/32 Spis treści Komentarz autora..................................................

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej

Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WĘDROWNY OBÓZ ŻEGLARSKI 2. Adres: WIELKIE JEZIORA MAZURSKIE 3. Czas trwania wypoczynku: od 15.08.2015r.

Bardziej szczegółowo

Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli

Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli 1. Każdy nauczyciel/pracownik szkoły zobligowany jest do doskonalenia swoich umiejętności w zakresie udzielania pomocy przedmedycznej. 2. W przypadku

Bardziej szczegółowo

Program Profilaktyki Zdrowotnej

Program Profilaktyki Zdrowotnej Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr IX/56/2011 Program Profilaktyki Zdrowotnej Realizowany w roku 2011 pod nazwą Badania wad postawy wśród dzieci klas pierwszych szkół podstawowych miasta Tczewa w ramach programu

Bardziej szczegółowo

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się

Bardziej szczegółowo

zdrowia Zaangażuj się

zdrowia Zaangażuj się Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU HARCERSKIEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU HARCERSKIEGO KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU HARCERSKIEGO I. Informacje dotyczące Obozu: 1. Forma wypoczynku: Obóz wędrowny - Temat: Ludzie Gór Miejsce / trasa: Kraków - Chochołów - Kościelisko - Zakopane - Bachledówka

Bardziej szczegółowo