nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz
|
|
- Wacław Skowroński
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas znieczulenia przy zabiegu operacyjnym. Prosimy o zapoznanie się z informacjami zamieszczonymi poniżej (integralną częścią ankiety jest świadoma zgoda rodzica/opiekuna prawnego dziecka, do planowego zabiegu operacyjnego na zaproponowane przez lekarza anestezjologa znieczulenie ogólne/narkozę). Zgodę należy podpisać w obecności lekarza anestezjologa. Informacje o przebiegu znieczulenia ogólnego Zdecydowana większość zabiegów operacyjnych u dzieci przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne/pełne uśpienie/narkoza zapewnić ma małemu pacjentowi pełen komfort w czasie wykonywanej operacji, nieodczuwanie bólu, spokój i niepamięć zdarzeń odbytego zabiegu. Znieczulenie ogólne to okres czasowego, kontrolowanego, odwracalnego i całkowitego zniesienia bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby znieczulanej. Przed każdym zabiegiem operacyjnym Państwa dziecko czeka podwójna kwalifikacja - lekarza laryngologa/chirurga dotycząca rodzaju zabiegu oraz - lekarza anestezjologa dotycząca wyboru najkorzystniejszej metody znieczulenia ogólnego. Możliwość wystąpienia niezmiernie rzadkich i zagrażających życiu powikłań w czasie i po znieczuleniu ograniczy wnikliwa analiza danych o stanie zdrowia dziecka przedstawionych nam przez rodziców/ opiekunów w ankiecie anestezjologicznej. Prosimy o przedstawienie dziecku celu przybycia do szpitala. Dziecko świadome zachowuje się bardziej ufnie i spokojnie. Dołożymy wszelkich starań, aby pobyt w naszym szpitalu nie przysporzył dziecku nieprzyjemnych wrażeń. Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety.
2 1 Przygotowanie do znieczulenia ogólnego Około pół godziny przed operacją dziecko otrzyma lek uspokajający w postaci syropu lub tabletki. Lekarstwo zmniejsza poziom lęku, ułatwia przeniesienie dziecka w obecności pielęgniarki na salę operacyjną oraz łagodzi stres przy rozpoczęciu znieczulenia/narkozy. Wcześniej podany lek wystarcza najczęściej do założenia wkłucia dożylnego (kolorowego motylka) niezbędnego do podania leków i rozpoczęcia znieczulenia/narkozy. Prosimy o zaufanie od tego momentu zespół lekarski i pielęgniarski będzie zajmował się tylko małym pacjentem. 2 Znieczulenie ogólne dotchawicze to najczęściej wykonywana forma znieczulenia ogólnego u dzieci. Polega ono na podaniu leków nasennych, przeciwbólowych i zwiotczających (dożylnie lub wziewnie - na maskę). W kolejnej fazie wprowadzana jest rurka intubacyjna, którą łączy się z aparatem do znieczulenia/narkozy. W czasie trwania zabiegu chirurgicznego zespół anestezjologiczny/lekarz anestezjolog i współpracująca z nim pielęgniarka anestezjologiczna/ będą czuwać m.in. nad prawidłową akcją serca i krążeniem krwi, oddechem i monitorować pomiary ciśnienia krwi, jej wysycenia tlenem, kontrolować tętno i zapis EKG pracy serca, temperaturę ciała. 3 Po zakończeniu operacji i narkozy usuwana jest rurka intubacyjna. Dziecko, które samodzielnie oddycha trafia na pooperacyjną salę obserwacyjną, gdzie przez ok. 30 min. jest pilnie nadzorowane. Po okresie obserwacji dziecko przekazywane jest rodzicom oraz zespołowi pielęgniarek i lekarzy oddziału szpitalnego, wraca na salę chorych. Nadal jest obserwowane i prowadzone zgodnie z zaleceniami lekarskimi. 4 Zdarza się, że dziecko po zabiegu może czuć się zdezorientowane, pobudzone wtedy potrzebna jest współpraca pomiędzy rodzicem/opiekunem, a zespołem lekarsko-pielęgniarskim. Kontynuowane są wlewy kroplowe dożylne, podawane są leki uśmierzające ból, w określonym czasie dziecko dostaje płyny do picia. 5 Powikłania znieczulenia ogólnego zagrażające zdrowiu lub życiu dziecka w chirurgii planowej są niezmiernie rzadkie, a częstość zgonów ocenia się na ok. 1 : Ryzyko poważnych powikłań jest wyższe w przypadku dzieci obciążonych poważnymi schorzeniami ogólnymi. Ogromna większość potencjalnych powikłań ma charakter lekkich i przemijających dolegliwości nie pozostawiających żadnego uszczerbku na zdrowiu. W piśmiennictwie medycznym wymienia się wg częstości ich występowania: bóle gardła, drapanie, trudności w przełykaniu, uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu, nudności i wymioty, chwilowe odzyskanie świadomości w czasie zabiegu, powierzchowne uszkodzenie wargi, języka i zębów, nietypowe reakcje na leki anestezjologiczne, zachłyśnięcie się treścią pokarmową i aspiracją jej do dróg oddechowych, gorączka złośliwa.
3 nazwisko i imię dziecka Szanowni Rodzice/Opiekunowie dziecka PROSIMY DOKŁADNIE PRZECZYTAĆ ANKIETĘ I ODPOWIEDZIEĆ WYCZERPUJĄCO NA ZAWARTE W NIEJ PYTANIA (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź): 1. Choroba obecna / RODZAJ PLANOWANEGO ZABIEGU 2. Czy dziecko przechodziło poważne choroby? JAKIE/KIEDY? 3. Czy dziecko było hospitalizowane? Z JAKIEGO POWODU/KIEDY? 4. Czy dziecko było kiedyś operowane? Z JAKIEGO POWODU/KIEDY? 5. Czy dziecko kiedykolwiek było znieczulane ogólnie/miejscowo? JAKIE/KIEDY? 6. Czy dziecko miało poważne urazy? 7. JAKIE/KIEDY? 8. Czy dziecko objęte jest stałą lekarską opieką specjalistyczną z powodu choroby przewlekłej (np. alergologicznej, kardiologicznej, endokrynologicznej, itp.)? JAKIEJ/Z JAKIEGO POWODU? 9. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne? JAKIE/KIEDY? 10. Czy dziecko przyjmuje leki na stałe? JAKIE/DAWKI? 11. Czy dziecko przyjmowało ostatnio antybiotyki? JAKIE/KIEDY? 12. Czy dziecko jest uczulone na jakiekolwiek leki? JAKIE? 13. Czy dziecko było leczone z powodu infekcji/stanu zapalnego w ciągu ostatnich 3 tygodni? 14. Czy dziecko było szczepione w czasie ostatnich 2 miesięcy? PRZECIWKO? 15. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne w czasie ostatnich 2 miesięcy? JAKIE? 16. Czy u dziecka występuje przedłużone krwawienie po skaleczeniach/zabiegach u dentysty? 17. Czy u dziecka występuje skłonność do powstawania siniaków po urazach?
4 18. Czy dziecko choruje/chorowało na anemię, niedokrwistość? KIEDY? 19. Czy dziecko ma rozpoznane choroby krwi? JAKIE? 20. Czy dziecko miało kiedykolwiek przetaczaną krew? KIEDY/W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH? 21. Czy występują zaburzenia krzepnięcia krwi w rodzinie? 22. Czy u dziecka występuje zwiększone ciśnienie krwi? 23. Czy u dziecka występuje kaszel, świsty przy oddychaniu? 24. Czy u dziecka występuje nawracające zapalenie krtani? 25. Czy dziecko choruje na astmę oskrzelową? 26. Czy dziecko chorowało na gruźlicę? KIEDY? 27. Czy u dziecka/w rodzinie występuje wiotkość mięśni? 28. Czy u dziecka występuje ograniczenie ruchomości stawów? 29. Czy dziecko łatwo się męczy? 30. Czy dziecko ma zdiagnozowaną wadę serca? 31. Czy u dziecka zaobserwowano zaburzenia rytmu serca? 32. Czy u dziecka zaobserwowano omdlenia? 33. Czy u dziecka występują utraty przytomności? 34. Czy dziecko choruje na padaczkę? 35. Czy u dziecka występowały stany drgawkowe? 36. Czy u dziecka zaobserwowano zawroty głowy/zaburzenia równowagi? 37. Czy u dziecka rozpoznano ADHD? 38. Czy u dziecka rozpoznano wady wzroku?
5 39. Czy u dziecka występują częste wymioty? 40. Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny? 41. Czy dziecko ma chwiejące się zęby? 42. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę wątroby? JAKĄ? 43. Czy dziecko choruje na cukrzycę? 44. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę tarczycy? JAKĄ? 45. Czy dziecko jest uczulone na pyłki roślin, kurz, roztocza? 46. Czy u dziecka występuje alergia pokarmowa? 47. Czy u dziecka występują inne uczulenia, np.: plaster, lateks? 48. Czy u dziecka są rozpoznane wady genetyczne? JAKIE? 49. Czy u dziecka zdiagnozowano zaburzenia odporności? 50. Czy dziecko moczy się w nocy? 51. Czy dziecko często oddaje mocz? JAK CZĘSTO? 52. Czy dziecko przechodziło infekcje dróg moczowych? KIEDY? Oświadczam, że przeczytałem/-am powyższą ankietę anestezjologiczną i podane w niej przeze mnie odpowiedzi o stanie zdrowia mojego dziecka, przebiegu jego dotychczasowego leczenia/konsultacji i stosowanych lekach są pełne, prawdziwe i wyczerpujące. Jestem świadom/-a ewentualnych zagrożeń dla zdrowia i przebiegu znieczulenia u mojego dziecka wynikających z niedopełnienia obowiązku przedstawienia zespołowi lekarsko-pielęgniarskiemu szczegółów wywiadu chorobowego. Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego imię i nazwisko dziecka
6 Zalecenia przedoperacyjne 2 dni przed zabiegiem dziecko nie powinno uczestniczyć w zajęciach szkolnych lub przedszkolnych 1 dobę przed zabiegiem dziecko powinno przebywać stale pod opieką rodziców/opiekunów JEDZENIE: przez 6 godzin przed operacją dziecko nie może nic zjeść PICIE: przez 4 godziny przed operacją dziecko nie może pić płynów Jeżeli dziecko przyjmuje lekarstwa z innych powodów należy je kontynuować Pozostawić w domu ozdoby, kolczyki, pierścionki, łańcuszki Należy zmyć lakier z pomalowanych paznokci Przez 24 godziny po zabiegu dziecko powinno pozostać pod opieką osoby dorosłej Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety Oświadczam, że przeczytałem i wykonałem wszystkie przedoperacyjne zalecenia anestezjologiczne. Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE DZIECKA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO Zgodę należy podpisać w dniu zabiegu w obecności lekarza anestezjologa Po zapoznaniu się z przedstawionymi informacjami oświadczam, że zostałem/-łam w sposób dla mnie jasny i całkowicie zrozumiały i wyczerpujący poinformowany/-a o potrzebie, sposobie i rodzaju znieczulenia koniecznego do wykonania planowej operacji u mojego dziecka i miałem nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących ryzyka planowanego znieczulenia i możliwości wystąpienia powikłań po znieczuleniu jako Rodzic/Opiekun prawny dziecka Wyrażam świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia do zabiegu operacyjnego u mojego dziecka i w pełni świadomie zgadzam się na rodzaj znieczulenia zaproponowany przez lekarza anestezjologa RODZAJ ZNIECZULENIA Zgadzam się również na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia, jak również na towarzyszące temu postępowanie /wkłucie dożylne, przetoczenie płynów/krwi, leczenie krążeniowe, oddechowe w czasie i po zabiegu operacyjnym. Data i czytelny podpis Matki dziecka/opiekunki prawnej: Data i czytelny podpis Ojca dziecka/opiekuna prawnego: Chorzów, dnia: Chorzów, dnia: Data i czytelny podpis Dziecka (jeżeli ukończyło 16 rok życia): Chorzów, dnia: Data, pieczątka i podpis konsultującego lekarza anestezjologa, w którego obecności zostały wyrażone i podpisane powyższe zgody Chorzów, dnia pieczątka Wnioski anestezjologa i kwalifikacja / dopuszczenie do znieczulenia ogólnego / miejscowego do zabiegu operacyjnego :
7 nazwisko i imię dziecka 1 Po konsultacji specjalistycznej dziecka i zakwalifikowaniu do leczenia zabiegowego należy wpisać się na listę pacjentów oczekujących w rejestracji głównej Szpitala. 2 W wyznaczonym dniu zabiegu medyczna o godzinie medyczna dziecko z rodzicem lub opiekunem prawnym powinno zgłosić się w Szpitalu. 3! Wymagane dokumenty / informacje: skierowanie do Szpitala wypisane przez lekarza karta chipowa książeczka zdrowia dziecka zaświadczenie potwierdzające szczepienia przeciw WZW typu B kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej (wypisy, TK, MR, lub RTG) płyta CD formularz medyczny dziecka (na odwrocie) anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna PESEL dziecka dane konieczne do wystawienia druku zwolnienia lekarskiego aktualna konsultacja lekarza specjalisty (dotyczy dzieci leczonych w poradniach specjalistycznych) dostarczenie kompletu dokumentacji odracza termin zabiegu operacyjnego. 4 W dniu przyjęcia dziecko powinno: 5 być zdrowe, bez cech aktywnego zakażenia, minimum 3 tygodnie od ostatniego szczepienia i 6 tygodni od przebycia choroby zakaźnej wypełnia rejestratorka wypełnia rejestratorka Wymagane badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem czas i wskaźnik protrombinowy czas APTT czas INR 6 pozostawać na czczo (tzn. bez jedzenia i picia, dzieci starsze 6 godz., niemowlęta 4 godz.) Pozostałe informacje: Prosimy o zabranie rzeczy osobistych koniecznych przy pobycie w Szpitalu (piżama, pantofle, przybory toaletowe) Z dzieckiem na stałe może przebywać tylko jedna osoba, która uzgodniła i zaakceptowała świadczenia pobytowe Prosimy o wnikliwą analizę i wypełnienie wszystkich ankiet, które otrzymacie Państwo do domu, są one istotne dla bezpieczeństwa Państwa dziecka! Badania można wykonać w Szpitalu w dniu przyjęcia lub 1-7 dni przed planowaną datą zabiegu o godzinie 07:30-08:00. Możliwe jest również dostarczenie wyników badań z innych laboratoriów analitycznych ( nie starsze niż 7 dni).! Drogi Pacjencie! W przypadku rezygnacji lub zmiany terminu prosimy o pilny kontakt: 32/ lub 32/ , na to miejsce czeka inne chore dziecko. Zgodnie z ustawą z 2004 r. o świadczeniu usług zdrowotnych ze środków publicznych art. 20, pkt. 10 w celu otrzymania jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania pacjent może wpisać się na jedną listę oczekujących.
8 nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek planowany zabieg wypełnia lekarz Szanowna Pani Doktor, Szanowny Panie Doktorze, W trosce o maksymalne bezpieczeństwo dziecka zakwalifikowanego do zabiegu operacyjnego prosimy uprzejmie P.T. Lekarza rodzinnego/pediatrę prowadzącego dziecko o badanie przedoperacyjne oraz o informacje dotyczące jego stanu zdrowia, chorób przebytych, leków stosowanych przewlekle i ewentualnej modyfikacji sposobu ich podawania w okresie przed-/około-/i pooperacyjnym. Proszę o wpis poniżej. Z wyrazami szacunku, podpis, pieczątka
nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz
nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego
Bardziej szczegółowo1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ANKIETA PRZEDOPERACYJNA STANU ZDROWIA DZIECKA. Nazwisko i imię dziecka...
F14-Rej. wydanie: 2 Data obowiązywania: 10.02.2017 1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ANKIETA PRZEDOPERACYJNA STANU ZDROWIA DZIECKA Nazwisko i imię dziecka.... PESEL / wiek..
Bardziej szczegółowoANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..
Bardziej szczegółowoNazwisko i imię pacjenta. PESEL / wiek /... Adres. masa ciała (kg) / wzrost (cm)..
1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ŚWIADOMA ZGODA RODZICA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO NA ZNIECZULENIE DZIECKA 3. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA STANU ZDROWIA DZIECKA Nazwisko i imię
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA
ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi
Bardziej szczegółowoS T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA
(podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ
Bardziej szczegółowo... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015
Bardziej szczegółowoANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO Organizator : Kujawsko-Pomorski Związek Lekkiej Atletyki ul. Gdańska
Bardziej szczegółowoPROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy
PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97 poz. 674
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...
ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę i upoważniam:... (imię i nazwisko lekarza wykonującego zabieg) do wykonania u *mnie/mojego
Bardziej szczegółowoDrodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia
Drodzy Rodzice! Wasze dziecko zostało zakwalifikowane przez chirurga do zabiegu operacyjnego. Jako anestezjolodzy będziemy uczestniczyć w zaplanowanym zabiegu, aby zadbać o bezbolesność oraz bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowododatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE
LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.
FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoKARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat
KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACJI DZIECKA DO ZNIECZULENIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia rodzic / opiekun prawny
KARA KWALIFIKACJI DZIECKA DO ZIECZULEIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia rodzic / opiekun prawny Drodzy Rodzice. Operacje, zabiegi diagnostyczne, lub lecznicze przeprowadzane są w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia,
Bardziej szczegółowoOBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 4 W OPOLU
PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM NR 4 W OPOLU Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 97 poz. 674 ze
Bardziej szczegółowoKarta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK!
Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu sportowego WAKACJE z LDK! I. INFORMACJE ORGANIZATORA OBOZU SPORTOWEGO Organizator : Polski Związek Lekkiej Atletyki ul. Mysłowicka 4 01-612 Warszawa Forma wypoczynku
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PODANIE CZYNNIKA WZROSTU (PRP) POD KONTROLĄ USG- KOLANO SKOCZKA
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH
ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoDEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Bardziej szczegółowoZnieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne, czyli narkoza polega na wprowadzeniu
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku.. 2. Adres 3. Termin:...... (pieczątka i podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Bardziej szczegółowo22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:
NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoPROCEDURA dotycząca postępowania w przypadku, gdy do przedszkola uczęszcza dziecko przewlekle chore
PROCEDURA dotycząca postępowania w przypadku, gdy do przedszkola uczęszcza dziecko przewlekle chore Cel procedury: Zasady postępowania mają zapewnić ochronę zdrowia dziecka, także przewlekle chorego, podczas
Bardziej szczegółowoPROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W ŻŁOBKU GMINNYM W POLANOWIE
PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W ŻŁOBKU GMINNYM W POLANOWIE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.
Bardziej szczegółowo/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku /właściwe zaznaczyć znakiem X / kolonia biwak zimowisko półkolonia obóz inna forma
Bardziej szczegółowozakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008 r. Nr 234 poz ze zm.)
PROCEDURA NR 2 dotycząca POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM I PRZEWLEKLE CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU Akademia Bystrzaków we Wrocławiu PODSTAWA PRAWNA 1. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016r- Prawo oświatowe-
Bardziej szczegółowoPROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE
PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1379), Ustawa
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU
SKIEROWNIE: INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU Na Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu pacjent zostaje przyjęty na podstawie skierowania wystawionego przez
Bardziej szczegółowoNazwisko i imię... Wiek...PESEL...Waga...Wzrost... Czy znajduje się Pan(i) na stałe pod opieką lekarza?... Z powodu jakiś schorzeń?...
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ORAZ FORMULARZ ZGODY NA ZNIECZULENIE Powiatowe Centrum Medyczne. Szpital Specjalistyczny w Grójcu. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 05-600 Grójec ul. Ks. Piotra Skargi
Bardziej szczegółowoFORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała... Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za jego wykonanie,
Bardziej szczegółowo3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka...
KARTA POBYTU NA OBOZIE KONNYM W STAJNI KATARZYNKA I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku : obóz konny 2. Adres : 99-200 Poddębice, Borki Lipkowskie 4a 3. Czas trwania wypoczynku od...
Bardziej szczegółowo1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoPROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU NR 406 W WARSZAWIE
Podstawa prawna: PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCA W PRZEDSZKOLU NR 406 W WARSZAWIE Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 97 poz. 674 ze zm.),
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO
Bardziej szczegółowoNIEPUBLICZNE NAUKOWE PRZEDSZKOLE INTEGRACYJNE MINI COLLEGE
NIEPUBLICZNE NAUKOWE PRZEDSZKOLE INTEGRACYJNE MINI COLLEGE PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM NA CUKRZYCĘ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA
Bardziej szczegółowo55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE
Bardziej szczegółowoStrony od 1 do 4 wypełnia rodzic / opiekun przed konsultacją anestezjologiczną. Imię i Nazwisko :... Waga: kg. Data urodzenia:...
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA DZIECI (do 15 r.ż.) Strony od 1 do 4 wypełnia rodzic / opiekun przed konsultacją anestezjologiczną Imię i Nazwisko :.................................................. Waga: kg
Bardziej szczegółowoProcedura postępowania w przypadkach zagrożenia zdrowia i życia dziecka w Samorządowym Przedszkolu nr 33 w Krakowie
Procedura postępowania w przypadkach zagrożenia zdrowia i życia dziecka w Samorządowym Przedszkolu nr 33 w Krakowie Podstawa prawna: Rozporządzenie MENiS z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa
Bardziej szczegółowoPROCEDURA nr 41 POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W BONINIE
PROCEDURA nr 41 POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W BONINIE Załącznik nr 1 do Zarządzenia Ne 04/2015-16 Dyrektora Gminnego w Boninie Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r
Bardziej szczegółowo1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIE a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...
NALEŻY ODDAĆ DO 24.07.2017r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA PÓŁKOLONII 2017 TURNUS V LETNI SZAŁ ZABAWY + MASTER SZEF I SPORT Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska
Bardziej szczegółowoANKIETA DO BADANIA W REZONANSIE MAGNETYCZNYM. Do wypełnienia przez pacjenta przed badaniem metodą rezonansu magnetycznego
ANKIETA DO BADANIA W REZONANSIE MAGNETYCZNYM Do wypełnienia przez pacjenta przed badaniem metodą rezonansu magnetycznego Nazwisko, imię Nazwisko Imię PESEL Data urodzenia D D - M M - R R R R Adres: Tel
Bardziej szczegółowoProcedura dotycząca podawania dzieciom leków na terenie przedszkola. Procedura dotycząca podawania dzieciom leków na terenie przedszkola.
Podstawa prawna: Procedura dotycząca podawania dzieciom leków na terenie przedszkola art. 5 i 155 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r., poz. 59 z późn. zm.), art. 6 ustawy z 26
Bardziej szczegółowoII. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...
Pieczątka Żłobka Data wpływu... KWESTIONARIUSZ O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane
Bardziej szczegółowoInformacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna
Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna Szanowni Paostwo, ankieta, którą Paostwo wypełnią służy do dokładnego poznania stanu zdrowia Waszego dziecka. Informacje dotyczące dotychczasowego leczenia
Bardziej szczegółowoKatedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Katowice 2016 Jolanta Żak Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Damian Kusz W razie zaobserwowania niepokojących
Bardziej szczegółowoKARTA INFORMACJI do BIP
Stanowisko pracy KARTA INFORMACJI do BIP. ds. organizacyjnych. Nazwa jednostki /komórki Organizacyjnej NOr (skrót oznaczenia jedn/kom. Organ.) data przekazania do publikacji: Tytuł informacji (czego dotyczy):
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE. Nazwisko i imię/imiona
ŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE Niniejszy dokument dotyczy uczestnictwa w projekcie pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego realizowanym w ramach Regionalnego
Bardziej szczegółowoAkademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl
WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany
Bardziej szczegółowoProcedury postępowania z dzieckiem chorym Podstawa prawna:
Procedury postępowania z dzieckiem chorym Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 97 poz. 674 ze zm.), Art.5 ust.7 pkt 1 oraz art.1 ust.1 pkt 10 ustawy
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO
Bardziej szczegółowoZasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii
Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku:
Bardziej szczegółowoKARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT
KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DLA PACJENTA I RODZICÓW/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA
PORADNIA STOMATOLOGICZNA UŚMIECH MALUCHA FUNDACJA WARSZAWSKIE HOSPICJUM DLA DZIECI Szanowni Państwo, INFORMACJA DLA PACJENTA I RODZICÓW/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA PRZED ZABIEGIEM STOMATOLOGICZNYM W ZNIECZULENIU
Bardziej szczegółowoPROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PRZEDSZKOLU W BIAŁOWIEŻY
PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PRZEDSZKOLU W BIAŁOWIEŻY Cel procedury Celem niniejszej procedury jest zapewnienie dzieciom bezpieczeństwa i zadbanie o ich zdrowie w czasie pobytu w Przedszkolu
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015
KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 Informacja organizatora wypoczynku: 1. Rodzaj imprezy :Wypoczynek połączony z nauką jazdy konnej 2. Adres : Ośrodek Rehabilitacyjno Rekreacyjny w Smólniku Smólnik 42d,
Bardziej szczegółowoPROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów
PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka Imię... Nazwisko... PESEL... w nadchodzącym wypoczynku (obóz piłkarski) w miejscowości
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Specjalizacja ortopedia Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Imię
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE ORTOPEDIA Specjalizacja
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoKARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i
Bardziej szczegółowoPROCEDURA POSTĘPOWANIA Nr 1 W PRZYPADKU NAGŁYCH STANÓW CHOROBOWYCH U UCZNIÓW
PROCEDURA POSTĘPOWANIA Nr 1 W PRZYPADKU NAGŁYCH STANÓW CHOROBOWYCH U UCZNIÓW SOSW Ziemięcice Na podstawie: Ustawy z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela ( Dz. U. z 2006r., Nr.97, poz. 674 ze zmianami)
Bardziej szczegółowoPonadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :
OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: KOLONIA 2. Adres: Ośrodek Rekolekcyjno Misyjny, Śmigowskie 110, 33-350 Piwniczna - Zdrój 3. Czas trwania
Bardziej szczegółowoRenata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie
Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie Jednym z najczęstszych powodów braku satysfakcji pacjenta po przeprowadzonym zabiegu jest ból pooperacyjny 1... 1. Nakahashi
Bardziej szczegółowoII. Badania lekarskie
Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka
Bardziej szczegółowoINFORMACJA DLA PACJENTA I RODZICÓW/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA
PORADNIA STOMATOLOGICZNA UŚMIECH MALUCHA FUNDACJA WARSZAWSKIE HOSPICJUM DLA DZIECI Szanowni Państwo, INFORMACJA DLA PACJENTA I RODZICÓW/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA PRZED ZABIEGIEM STOMATOLOGICZNYM W ZNIECZULENIU
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH
REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH Podstawa prawna: 1. Statutu Muzycznego Przedszkola Publicznego Nr 14 w Rzeszowie 2 pkt. 3 Statutu, traktujący o celach
Bardziej szczegółowoKarta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku
Bardziej szczegółowoPrzygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź
Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji lek. Janusz Śledź Kwalifikacja do EPS i ablacji Wnikliwa ocena EKG w czasie arytmii i w czasie rytmu zatokowego Badanie echokardiograficzne EKG m.
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...
Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu
Bardziej szczegółowonazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby
nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Przed wypełnieniem ankiety anestezjologicznej prosimy o zapoznanie się z informacjami o znieczuleniu
Bardziej szczegółowoPROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU PRZYJACIÓŁ PUSZCZY KAMPINOSKIEJ W ZABOROWIE
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 11/2016 Dyrektora Publicznego Przedszkola Przyjaciół Puszczy Kampinoskiej w Zaborowie z dnia 16.12.2016 r. PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU
Bardziej szczegółowoFORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX. 20 100 szt. 5 100 szt. 1 100 szt. 1 100 szt.
Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX lub e-mail: I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na dostawę druków dla SP ZOZ w Obornikach oferuję sprzedaż za
Bardziej szczegółowoKARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...
KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer
Bardziej szczegółowoKARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA
Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja
Bardziej szczegółowo