DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM."

Transkrypt

1 DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES TEL. TEL. KOM. IMIĘ I NAZWISKO LEKARZA: dr Waldemar Mazur DATA KONSULTACJI DATA LECZENIA MIEJSCE LECZENIA: NZOZ Ewa i Waldemar Mazur, ul. Słoneczna 16, Stargard Szczec.

2 DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA HISTORIA CHOROBY Proszę wymienić czy choruje Pan/Pani na którąś z następujących chorób - jeżeli tak proszę podać od ilu lat: cukrzyca, zapalenie wątroby i inne choroby wątroby, AIDS, astma, choroby psychiczne, choroby serca, niskie/wysokie ciśnienie krwi, choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia, choroby nerek, padaczka Tak Nie Infekcje bakteryjne, grzybicze, wirusowe podczas ostatnich 3 m-cy? Opryszczka? Czy kiedykolwiek miała Pani/Pan jakiekolwiek operacje- jeżeli tak to proszę podać jakie i kiedy? Jeżeli wiadomo jakie znieczulenie zastosowano - ogólne, zewnątrzoponowe, miejscowe - podać Czy kiedykolwiek wykonywano u pani/pana znieczulenie miejscowe? Uczulenia na leki, żywność, latex, etc?... Czy obecnie pobiera Pan/Pani jakiekolwiek leki- jeżeli tak: proszę wymienić jakie? Czy cierpi Pani/Pan na ataki paniki lub agresji? Czy posiada Pani/Pan wszczepiony rozrusznik serca? Czy posiada Pani/Pan jakiekolwiek implanty- element metalowe - płytki, śruby, kotwice, implanty zębów itp? Czy stosuje Pani/Pan hormonalną terapię zastępczą/pigułki antykoncepcyjne? Czy jest Pani w ciąży/karmi piersią? Czy ma Pani/Pan tendencję do tworzenia siniaków? Czy choruje Pani/Pan na choroby autoimmunologiczne/z rodziny autoagresji np. toczeń rumieniowaty? Czy jest Pani/Pan obecnie leczona/y stomatologicznie? Czy pan Pani/Pan pali papierosy- jeżeli tak to ile na dzień?

3 FORMULARZ ZGODY Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia Zawód Adres Skąd Pani/Pan sie o nas dowiedziała/ał? Proszę zaznaczyć w jaki sposób oczekuje Pani/Pan otrzymywania/nie otrzymywania informacji na temat leczenia/promocji Telefon ( ) poczta ( ) ( ) Nie oczekuję ( ) Zapewniamy ze Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane osobom trzecim. PACJENT 1. Prosimy o uważne przeczytanie poniższych informacji. 2. Jeżeli ma Pani/Pan jakiekolwiek wątpliwości, lub potrzebuje Pani/Pan dodatkowych informacji, prosimy o zadawanie pytań podczas konsultacji. 3. Prosimy o sprawdzenie czy zawarte w formularzu informacje są prawidłowe. Jeżeli zrozumiała/-ł Pani/Pan zawarte w niniejszym formularzu informacje prosimy o podpisanie formularza. Jestem pacjentem i zgadzam się na przeprowadzenie niniejszej procedury. Przebieg procedury (operacji, znieczulenia) został mi wyjaśniony przez dr Waldemara Mazura. Rozumiem, że czasami operacja może nie zakończyć się sukcesem i istnieje taka możliwość, że leczenie nie przyniesie oczekiwanego przeze mnie efektu. Podczas leczenia i po procedurze mogą wystąpić ból, krwawienie, obrzęk, zasinienie leczonych miejsc. Zostałam/zostałem poinformowana/y przez lekarza o przebiegu procedury i leczenia. Informacje te otrzymałem przed wyznaczona datą zabiegu, aby rozważyć moją ostateczną decyzje dotyczącą zgody na zabieg.

4 FORMULARZ ZGODY PACJENTA Przeczytałam/-em i całkowicie zrozumiałam/-em formularz zgody pacjenta dotyczący procedury - DEKA SmartLipo - Laser lipolisi - Adipocytoliza laserowa. Potwierdzam, że zrozumiałam/-em wszystkie aspekty dotyczące leczenia. Wszystkie aspekty dotyczące leczenia zostały mi wyjaśnione i przedyskutowane podczas konsultacji w dniu... Potwierdzam otrzymanie instrukcji dotyczącej postępowania po leczeniu i rozumiem, że niestosowanie sie do nich może skutkować niepowodzeniem leczenia oraz / lub powodować wzrost ryzyka ewentualnych powikłań. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości na temat leczenia lub wystąpienia działań niepożądanych lub powikłań skontaktuję się i poinformuję o tym klinikę/lekarza prowadzącego. Rozumiem, że podczas jednego zabiegu można usunąć jednoczasowo maksymalnie około 500cc tkanki tłuszczowej. Rozumiem, że czasami może być konieczne przeprowadzenie więcej niż jedna procedura, celem osiągnięcia oczekiwanego efektu leczniczego. Zgadzam się na wykonanie zdjęć przed i po leczeniu (dokumentacja medyczna, prace naukowe, cele komercyjne). Bez mojej wiedzy i zgody zdjęcia nie będą używane do celów komercyjnych. Uzupełniłam/-em formularz historii choroby zgodnie z moją wiedzą i rozumiem, że niepodanie przeze mnie niezbędnych informacji może wpływać na wynik leczenia - może skutkować niepowodzeniem leczenia oraz / lub powodować wzrost ryzyka ewentualnych powikłań. Miałam/-em możliwość zadawania pytań podczas konsultacji. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwych efektach ubocznych, powikłaniach i ryzyku związanym z leczeniem. Rozumiem, że wynik jest osobniczo zmienny i każdy pacjent odpowiada na leczenie w sposób indywidualny i nie można zagwarantować, że wynik końcowy będzie całkowicie zgodny z moimi oczekiwaniami. Podpis pacjenta.. Data POTWIERDZENIE FORMULARZ AZGODY (powinien być wypełniony i przez pacjenta przed procedura po przedyskutowaniu ewentualnych wątpliwości) Potwierdzam, że pacjent nie miał dalszych pytań, na ewentualne pytania odpowiedzi zostały udzielone, i zdecydował sie na przeprowadzenie leczenia. Podpis.. DATA... Imię i nazwisko (drukowane)....

5 LASER LIPOLYSIS w znieczuleniu miejscowym Potwierdzam wyjaśnienie pacjentowi procedury ora zasad znieczulenia miejscowego. Ryzyko i możliwe powikłania: Ból Krwawienie Zapalenie/infekcja Blizna Powstanie zbiornika płynu Tkliwość leczonego miejsca Rezultat leczenia mniejszy niż oczekiwany Oparzenia Podpis.. Data Imię i nazwisko. NOTATKI DLA PACJENTA Lekarz jest po to, aby Państwu pomóc, mogą Państwo zadawać pytania celem uzyskania wyczerpujących informacji. Mogą Państwo odmówić podpisania formularza zgody i dalszego leczenia. Jeżeli Państwo sobie życzą podczas badania może być obecna osoba towarzysząca.

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I)

ANAMNEZA HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) Zał. 13/PS-23, Wyd. 2 z dn. 5.03.2009 HISTORIA CHOROBY 131 TERAPIA RADIOJODEM ( I) nr... Nazwisko i imię... Data urodzenia:... Adres:... Tel.... Zawód:...PESEL:... Nr ubezpieczenia... Data rejestracji...

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych, które należy wykonać przepisując lek Acitren

Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych, które należy wykonać przepisując lek Acitren dla lekarza: Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych, które należy wykonać przepisując lek Acitren - Część Programu Zapobiegania Ciąży - Acytretyna jest lekiem wysoce teratogennym. Nawet

Bardziej szczegółowo

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Specjalizacja ortopedia Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Imię

Bardziej szczegółowo

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE. Pacjent : Imię i Nazwisko... Adres Zamieszkania. PESEL... Tel./ e-mail. Imię i nazwisko

ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE. Pacjent : Imię i Nazwisko... Adres Zamieszkania. PESEL... Tel./ e-mail. Imię i nazwisko KLINIKA IMPLANTOLOGII Bydgoszcz, dnia... STOMATOLOGICZNEJ SERGIJ ISARYK 85-533 Bydgoszcz, ul. Grenadierów 4 Tel. 52 320-40-52, kom. 602-300-570 Regon 091190283, NIP 953-102-54-40 ZGODA PACJENTA NA LECZENIE

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE

Bardziej szczegółowo

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet)

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet) Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych opracowana na podstawie zaleceń Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dla produktu leczniczego Isoderm

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka rozcięgna piętowego (ostroga piętowa) ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks).

W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks). Informacja dla rodziców W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks). Jednak wielu ludzi niechętnie stosuje te kremy w obawie przed ich potencjalnymi działaniami

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ APLIKACYJNY DO PRZEDSZKOLA

FORMULARZ APLIKACYJNY DO PRZEDSZKOLA FORULARZ APLIKACYJNY DO PRZEDSZKOLA Imię:. Nazwisko: Data urodzenia: iejsce urodzenia: Płeć: K Narodowość: Język ojczysty: Inne języki: Proszę o przyjęcie do grupy: Czy kiedykolwiek dziecko uczestniczyło

Bardziej szczegółowo

PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY LISTA KONTROLNA PRZEPISYWANIA LEKU TOCTINO

PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY LISTA KONTROLNA PRZEPISYWANIA LEKU TOCTINO PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY LISTA KONTROLNA PRZEPISYWANIA LEKU TOCTINO Karta pacjenta Imię i nazwisko pacjenta Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.

Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko. Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU ( dołączyć do ZGODA NA

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

data wystąpienia objawów ... Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne

data wystąpienia objawów ... Leczenie ambulatoryjne Leczenie szpitalne Nr: GMP-1-031/4 Tytuł: Formularz zgłoszenia działania niepożądanego Strona 1 z 5 PIERWSZE DONIESIENIE: DONIESIENIE UZUPEŁNIAJĄCE: - POUFNE - PACJENT: Inicjały Rasa urodzenia/wiek Płeć: K M Masa ciała/wzrost

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW) Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU

Bardziej szczegółowo

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia Pacjent wyraził zgodę na rozpoczęcie leczenia. Został poinformowany o przeciwwskazaniach do rozpoczęcia leczenia, sposobie przeprowadzenia terapii, o najczęściej występujących

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku (usunięcie ciała wolnego, fałdu błony maziowej,

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: PESEL/Data

Bardziej szczegółowo

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych ORTOPEDIA Specjalizacja Centrum

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c. Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o wyrażeniu świadomej zgody na wykonanie biopsji I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) 1. węzła chłonnego:

Bardziej szczegółowo

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej

Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej Resuscytacja Szpitale Uniwersyteckie Coventry i Warwickshire NHS Trust Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej Informacje przeznaczone dla pacjentów szpitali Coventry and Warwickshire, ich

Bardziej szczegółowo

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r.

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r. Ort-Medica Sp.z o.o. Ul.Brzozowa 7 63-400 Ostrów Wielkopolski NIP 622-270-62-67 Regon 301095298 KRS 0000329263 Zlecenie usługi leczenia zawarte w dniu - - r. pomiędzy: Ort-Medica Sp.z o.o. w Ostrowie Wielkopolskim,

Bardziej szczegółowo

ZATRZYMANIE PACJENTÓW JUŻ PRZEBYWAJĄCYCH W SZPITALU

ZATRZYMANIE PACJENTÓW JUŻ PRZEBYWAJĄCYCH W SZPITALU ZATRZYMANIE PACJENTÓW JUŻ PRZEBYWAJĄCYCH W SZPITALU (Paragraf 5 punkt 2 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko lekarza prowadzącego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Projekt ZMIANA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Projekt ZMIANA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Projekt ZMIANA 1. Imię i nazwisko 2. Adres do korespondencji 3. E- mail 4. Telefon 5. Data urodzenia 6. Waga w kg 7. Wymiary w cm: *talia *biodra *udo (środek) *biceps (środek)

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada... Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ Dodatkowe informacje: FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ lek. med. Laura Grześkowiak prom. zdrowia Alina Łukaszewicz Data wypełnienia: DANE OSOBOWE Imię:... Nazwisko:... Adres:... Tel. kontaktowy:

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI Po wypełnieniu prosimy o przesłanie formularza na adres: Genworth Financial, Departament Obsługi Roszczeń, ul. Emilii Plater 53, 12 piętro, 00-113 Warszawa WAŻNE PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZYMI INFORMACJAMI

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:..

KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:.. Załącznik nr 3 KARTA INFORMACYJNA PODPIECZNEGO (PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE DRUKOWANYMI LITERAMI) Imię i nazwisko Podopiecznego:.. Numer PESEL/data urodzenia:.. Numer i seria dowodu osobistego: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

FAX : (22) 488 37 70 PILNE

FAX : (22) 488 37 70 PILNE KARTA ZAPALENIA OTRZEWNEJ Nr Przypadku Baxter: Data raportu:... Data otrzymania informacji przez Baxter:... (wypełnia Baxter) (wypełnia Baxter) Proszę wypełnić poniższe pola i odesłać faxem do: Baxter

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA

ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA My imię i nazwisko imię i nazwisko PESEL: PESEL:... kod pocztowy i pełny adres zamieszkania pozostający w związku małżeńskim

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r. FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA ORTOPEDIA

Bardziej szczegółowo

KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE

KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE Dane osobowe pacjenta / klienta Imię i Nazwisko... Adres... Miasto... Kod... Telefon... Wiek... Płeć... 1. Wywiad

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

dzienniczek pacjenta rak nerki

dzienniczek pacjenta rak nerki dzienniczek pacjenta rak nerki Grafika i skład: Fundacja Wygrajmy Zdrowie Wydanie I Styczeń 2015 Wszelkie prawa zastrzeżone. Podstawowe dane Imię i nazwisko: Data urodzenia: Lekarz prowadzący: Palcówka

Bardziej szczegółowo

Informacje o projekcie oraz świadoma zgoda na udział w projekcie ARegPKD.

Informacje o projekcie oraz świadoma zgoda na udział w projekcie ARegPKD. Informacje o projekcie oraz świadoma zgoda na udział w projekcie ARegPKD. Inicjator projektu: Zastępca: Max C. Liebau, MD Markus Feldkötter, MD Department of Pediatrics Department of Pediatrics University

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i rekonstrukcja metodą Latarjet (zwichnięcie

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina)

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia Przedstawiciel podmiotu

Bardziej szczegółowo

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Klinika Parc Karta informacji medycznej Saint-Lazare Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Data planowanego przyjęcia do placówki

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia stawu skokowego i mozaikoplastyka chrząstki ( przeszczep bloczków chrzęstno-kostnych lub TRUFIT )

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia stawu skokowego i mozaikoplastyka chrząstki ( przeszczep bloczków chrzęstno-kostnych lub TRUFIT ) Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia stawu skokowego i mozaikoplastyka chrząstki ( przeszczep

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU BEZ OGRANICZENIA PRAW

PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU BEZ OGRANICZENIA PRAW PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU BEZ OGRANICZENIA PRAW (Paragraf 37 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Zgoda na przeprowadzenie operacji, zabiegu lub badania i zapewnienie opieki

Zgoda na przeprowadzenie operacji, zabiegu lub badania i zapewnienie opieki INFORMACJE DLA PACJENTÓW Zgoda na przeprowadzenie operacji, zabiegu lub badania i zapewnienie opieki Niniejsza ulotka informacyjna została przygotowana z myślą o pacjentach, którzy ukończyli 18 rok życia.

Bardziej szczegółowo

Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu

Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Aneks I Wnioski naukowe i podstawy zmiany warunków pozwoleń na dopuszczenie do obrotu Wnioski naukowe Uwzględniając sprawozdanie oceniające PRAC w sprawie okresowych raportów o bezpieczeństwie (PSUR) dotyczących

Bardziej szczegółowo

zdrowia Zaangażuj się

zdrowia Zaangażuj się Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości

Bardziej szczegółowo

II. Badania lekarskie

II. Badania lekarskie Załącznik do zarządzenia nr 7 Prezesa Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 8 marca 2017 r. K A S A R O L N I C Z E G O U B E Z P I E C Z E N I A S P O Ł E C Z N E G O Oddział Regionalny / Placówka

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU U Z OGRANICZENIEM PRAW

PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU U Z OGRANICZENIEM PRAW PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU U Z OGRANICZENIEM PRAW (Paragrafy 37 i 41 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Formularz Świadomej Zgody dla Rodziców

Formularz Świadomej Zgody dla Rodziców Formularz Świadomej Zgody dla Rodziców Tytuł badania: Prospektywne, randomizowane, kontrolowane za pomocą placebo, podwójnie zaślepione badanie wieloośrodkowe fazy III oceniające skuteczność i bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon.. HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla Pacjenta: Informacja dla Użytkownika

Ulotka dla Pacjenta: Informacja dla Użytkownika Ulotka dla Pacjenta: Informacja dla Użytkownika PABAL, 100 mikrogramów/ml, roztwór do wstrzykiwań Carbetocinum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. - Należy zachować tę ulotkę,

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości

Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości Podsumowanie u zarządzania rzyzkiem dla produktu leczniczego Cartexan przeznaczone do publicznej wiadomości Omówienie rozpowszechnienia choroby Rosnąca oczekiwana długość życia i starzejące się społeczeństwo

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI

INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Pola do uzupełnienia INFORMACJA DLA PACJENTA ORAZ FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA KRIOKONSERWACJĘ (ZAMROŻENIE) OOCYTÓW DO PROCEDUR MEDYCZNIE WSPOMAGANEJ PROKREACJI Imię PACJENTKA(DAWCZYNI) Nazwisko Data urodzenia

Bardziej szczegółowo

"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie

50+ w Europie Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU PROMIENIOWEGO (ZESPÓŁ SUPINATORA)

Bardziej szczegółowo

Bezpośredni komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia

Bezpośredni komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia Bezpośredni komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia Wersja 2, data zatwierdzenia przez URPL: 07.11.2016 Strona 1/7 Acytretyna (Neotigason): poważne ryzyko działania teratogennego oraz ryzyko

Bardziej szczegółowo

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów Strona 1 z 1 STANDARDOWA PROCEDURA OPERACYJNA Tytuł: Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów SOP obowiązuje od: 05.06.2014 Data ważności: 31.10.2014 Zastępuje

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce

Bardziej szczegółowo

Prosta i skuteczna, nowa metoda leczenia jaskry

Prosta i skuteczna, nowa metoda leczenia jaskry Implant XEN Nowa skuteczna metoda leczenia jaskry Dla osób, u których ciśnienie w gałce ocznej jest zbyt wysokie pomimo stosowania kropli przeciwjaskrowych Obniża ciśnienie wewnątrz gałki ocznej, aby zapobiec

Bardziej szczegółowo

tel

tel ANKIETA DIETETYCZNA. imię i nazwisko...... adres e-mail telefon data urodzenia wzrost waga Czy jesteś w ciąży? W którym miesiącu?... Czy masz rozrusznik serca? Czy posiadasz implanty? Jeśli tak to jakie?.......

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE DO SZPITALA W CELU PRZEPROWADZENIA OCENY

PRZYJĘCIE DO SZPITALA W CELU PRZEPROWADZENIA OCENY PRZYJĘCIE DO SZPITALA W CELU PRZEPROWADZENIA OCENY (Paragraf 2 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad

Bardziej szczegółowo

KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH

KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH KWESTIONARIUSZ BADAŃ PRYWATNYCH Imię i nazwisko... PESEL. Adres:.. Tel. kontaktowy. Koszt badania........ Wskazanie do wykonania badania.... Rodzaj badania... Lekarz kierujący... Płatność: Gotówka Karta

Bardziej szczegółowo

ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE

ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE ANEKS WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO I SKUTECZNEGO UŻYWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH DO SPEŁNIENIA PRZEZ PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE 1/5 WARUNKI LUB OGRANICZENIA W ODNIESIENIU DO BEZPIECZNEGO

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr..

ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU WSPOMAGANEGO ROZRODU Z OOCYTÓW DAWCY (KOMÓREK JAJOWYCH) Nr.. Centrum Leczenia Niepłodności Grupa Medyczna PARENS Klinika Zdrówko s.c. Iwona Adamczak, Rafał Adamczak Al. Adama Mickiewicza 23, 86-032 Niemcz tel.52 375-25-07 www. klinika-zdrowko.pl ZGODA NA WYKONA

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: WĘDROWNY OBÓZ ŻEGLARSKI 2. Adres: WIELKIE JEZIORA MAZURSKIE 3. Czas trwania wypoczynku: od 15.08.2015r.

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA KAMAGRA 100 mg, tabletki powlekane Sildenafil w postaci cytrynianu Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. 1- Należy zachować tę ulotkę,

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka: NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:... Telefon:... E-mail:... DANE

Bardziej szczegółowo

PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/

PODANIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ PODANIE Proszę o przyjęcie mojego dziecka. /IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA/ do Niepublicznej Szkoły Podstawowej Specjalnej w roku szkolnym 20../20 od dnia.. do klasy I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imię i nazwisko dziecka

Bardziej szczegółowo

WIZYTA u DENTYSTY a Medical Card

WIZYTA u DENTYSTY a Medical Card Kilka ważnych informacji : WIZYTA u DENTYSTY a Medical Card Odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania Wyłącznie Full Medical Card uprawnia w Irlandii do bezpłatnego dostępu do niektórych usług stomatologicznych.

Bardziej szczegółowo

!!! Odpowiedniego zatrudnienia

!!! Odpowiedniego zatrudnienia ... miejscowość,data Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Imię i nazwisko... Data i miejsce urodzenia.. Nr i seria dowodu osobistego... Nr PESEL... Adres zamieszkania......

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo, Centrum Medyczne Ostrołęka dr Piotr Pierzyński Szanowni Państwo, Proszę o wydrukowanie i wypełnienie załączonego poniżej formularza wizyty oraz zabranie go ze sobą na konsultację. Proszę też pamiętać o

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu

Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu Formularz zgłoszeniowy na badanie kwalifikacyjne do mikropolaryzacji mózgu Data... Poniższe schorzenia zazwyczaj nie stanowią przeciwwskazania do zastosowania mikropolaryzacji. Proszę zatem o udzielenie

Bardziej szczegółowo