KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku.. 2. Adres 3. Termin: (pieczątka i podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1 1. Imiona i nazwisko dziecka (dokładnie tak, jak napisane jest w dokumencie tożsamości, z którym będzie podróżował uczestnik):.. 2. Data i miejsce urodzenia.. 3. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość jak w dokumencie tożsamości) Adres do korespondencji: (ulica, kod, miejscowość) Numer telefonu do rodziców.. 6. Paszport: - seria i numer... - data ważności. - miejsce wydania. - wydany przez... LUB Dowód osobisty: - seria i numer... - data ważności. - miejsce wydania. - wydany przez Obywatelstwo Nazwa i adres szkoły Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii/obozu młodzieżowego telefon. 10. Pesel. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości..... (podpis ojca lub opiekuna) (podpis matki lub opiekuna) 1 Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku powinna zostać wypełniona zgodnie z prawdą oraz podpisana przez obojga rodziców/opiekunów. Podpis jednego z rodziców/opiekunów będzie akceptowany przez Biuro Podróży PAI tylko w przypadku przedstawienia stosownego pisma wykluczającego możliwość podpisania dokumentów kolonijnych przez obojga rodziców/opiekunów.

2 III. INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia) Odra ospa.. różyczka świnka szkarlatyna.. żółtaczka zakaźna choroby reumatyczne. choroby nerek astma padaczka inne 2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku: bóle głowy, brzucha, omdlenia, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, angina i inne Dziecko jest * nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka Dziecko jest uczulone * tak / nie (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) Dziecko nosi * okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty. zażywa stale leki: jakie? Jazdę samochodem znosi * dobrze / źle 7. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku (podpis ojca lub opiekuna) (podpis matki lub opiekuna) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH Szczepienie ochronne (podać rok): tężec błonica dur Inne (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)

3 V. ORZECZENIE LEKARSKIE 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznaję).. 2.Dziecko może być uczestnikiem: Zalecenia dla wychowawcy:.. 4. Zalecenia dla opieki medycznej:. (podpis lekarza) VI. INFORMACJA WYCHOWAWCÓW KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun) Uczestnik obozu / zimowiska / kolonii. jest uczniem klasy.. Opinia:... (podpis wychowawcy klasy lub rodzica- opiekuna) VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek 2. Omówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu:... (podpis) VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na.. (forma i adres miejsca wypoczynku).. (czytelny podpis kierownika wypoczynku)

4 IX. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.. (podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę medyczną podczas wypoczynku) X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU (podpis wychowawcy- instruktora) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i IX karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka. (podpis ojca lub opiekuna) (podpis matki lub opiekuna)

5 WARUNKI UCZESTNICTWA NA OBOZIE MŁODZIEŻOWYM / ZIMOWISKU / KOLONII* 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu ośrodka gdzie jest organizowany wypoczynek oraz do poleceń wychowawców. 2. Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą odpowiedni dowód tożsamości- aktualną legitymację szkolną. 3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu oraz w środkach transportu. 4. W przypadku spożywania alkoholu, przebywania pod jego wpływem lub poważnego naruszenia reguł kolonii, uczestnik zostanie wydalony z placówki na koszt własny (rodziców lub opiekunów). 5. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na kolonii. 6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste). Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uczestnictwa obowiązującymi na obozie młodzieżowym. (podpis ojca lub opiekuna). (podpis matki lub opiekuna).. podpis uczestnika *WAŻNE: Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku, jak również warunki uczestnictwa na obozie młodzieżowym / zimowisku / kolonii powinny zostać wypełnione zgodnie z prawdą oraz podpisane przez obojga rodziców/opiekunów. Podpis jednego z rodziców/opiekunów będzie akceptowany przez Biuro Podróży PAI tylko w przypadku przedstawienia stosownego pisma wykluczającego możliwość podpisania dokumentów kolonijnych przez obojga rodziców/opiekunów.