ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne
|
|
- Liliana Grabowska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 S Z P I T A L KLIN I C Z N Y I M. H. ŚW IĘ C I C K I E G O UM I M. K. M A R C I N K O W S KI E G O W P O Z N A N I U ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne *Pacjent otrzymuje ankietę w dniu ustalenia terminu przyjęcia do szpitala pieczątka poradni kwalifikującej Nazwisko: Imię: Adres: F1_ANEST-ZGODA Edycja Poznań... dzień, miesiąc, rok PESEL Telefon kontaktowy: Planowany rodzaj zabiegu operacyjnego.... Termin zabiegu operacyjnego dzień, miesiąc, rok Rozpoznanie (w języku polskim).... Termin przyjęcia do szpitala dzień, miesiąc, rok SZANOWNI PAŃSTWO! Pieczątka i podpis lekarza. PONIŻSZĄ ANKIETĘ PROSZĘ PRZECZYTAĆ I ODPOWIEDZIEĆ NA ZAWARTE W NIEJ PYTANIA PRZED ROZMOWĄ Z LEKARZEM ANESTEZJOLOGIEM ZNIECZULENIE OGÓLNE NARKOZA" Planowany u Państwa zabieg operacyjny ma zostać przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, zwanym potocznie narkozą. Przedstawiona ankieta powinna Państwa przygotować do rozmowy z lekarzem specjalistą z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Jeżeli w Państwa przypadku można rozważyć przeprowadzenie innej formy znieczulenia niż znieczulenie ogólne, zostaną Państwo o niej dokładnie poinformowani przez lekarza anestezjologa. CO TO JEST ZNIECZULENIE OGÓLNE? Znieczulenie ogólne oznacza w pełni kontrolowane i odwracalne zniesienie stanu przytomności i odczuwania bólu. Pacjent znajduje się w stanie, który można porównać z bardzo głębokim snem. Za sen i nieodczuwanie bólu w czasie operacji odpowiedzialna jest duża grupa leków, które anestezjolodzy podają dożylnie oraz w postaci gazowej, wraz z tlenem do oddychania. W większości przeprowadzanych znieczuleń ogólnych chory nie oddycha sam, czynność tę wykonuje urządzenie zwane respiratorem, bądź osobiście anestezjolog przy użyciu specjalnego worka oddechowego. Niejednokrotnie lekarze anestezjolodzy łączą ze sobą techniki znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym. Połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem miejscowym pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających, skraca okres budzenia się ze znieczulenia i wydłuża okres nieodczuwania bólu bezpośrednio po operacji. Jeśli taki sposób postępowania będzie można zastosować w Państwa przypadku zostaniecie Państwo o tym poinformowani. BEZPIECZEŃSTWO I RYZYKO PODCZAS ZNIECZULENIA OGÓLNEGO Na ryzyko związane ze znieczuleniem wpływa wiele czynników. Należą do nich wiek, ciężar ciała, płeć, ciąża, rasa, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, zażywanie określonych leków, choroby serca, nerek, wątroby, trzustki i wiele innych. Z tego powodu niezbędna jest ocena Państwa stanu zdrowia przez lekarza anestezjologa. W przypadku operacji planowych, każdorazowo lekarze anestezjolodzy po przeprowadzeniu wywiadu, badania lekarskiego i po zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych, określają dla każdego chorego ryzyko operacyjne w specjalnie stworzonej do tego celu rozpowszechnionej na całym świecie skali ryzyka operacyjnego. Na codziennej porannej odprawie lekarze anestezjolodzy przedstawiają dane dotyczące wszystkich chorych, którzy będą w danym dniu operowani. Dzięki takiemu postępowaniu staramy się maksymalnie zmniejszyć ryzyko związane ze znieczuleniem i ostatecznie akceptujemy bądź korygujemy metodę i środki, jakimi lekarz zajmujący się danym chorym chce u niego wykonać znieczulenie. Współczesne metody znieczulenia pozwalają na przeprowadzenie chorego w bezpieczny sposób przez okres operacji nawet wtedy, gdy znajduje się on w bardzo ciężkim stanie i jest w bardzo podeszłym wieku. Proszę pamiętać, że podczas znieczulenia niejednokrotnie oprócz leków znieczulających będą Państwo otrzymywali drogą dożylną leki, które w doraźny sposób będą zwalczały niekorzystne objawy wynikające z chorób towarzyszących, na które przewlekle Państwo cierpią. Znieczulenie ogólne jest zatem istotną częścią niezbędnego w Państwa przypadku procesu leczniczego. Lekarz anestezjolog podczas znieczulenia i operacji nadzoruje podstawowe funkcje życiowe organizmu (układ krążenia, układ oddychania, układ nerwowy, czynność nerek) aby móc zapobiec ewentualnym powikłaniom, które mogą być następstwem znieczulenia i operacji. DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 1 z 6
2 W przypadku wystąpienia powikłania anestezjolog wdraża podczas zabiegu operacyjnego i znieczulenia wszystkie dostępne procedury związane z intensywną terapią i intensywnym nadzorem, co daje Państwu gwarancje bezpieczeństwa. POWIKŁANIA ZAGRAŻAJĄCE ZDROWIU I ŻYCIU Prawie każda z dziedzin życia w większym lub mniejszym stopniu jest obarczona ryzykiem wystąpienia niepowodzeń, nawet tych najbardziej tragicznych. Pomimo tego prawie każdego dnia świadomie decydujemy się na jazdę samochodem, podróż pociągiem, lot samolotem, przejście przez ulicę itp. W każdym z tych miejsc czyha na nas niebezpieczeństwo i świetnie zdajemy sobie sprawę z jego obecności. Jesteśmy zobowiązani przedstawić, niektóre poważne powikłania, które mogą zdarzyć się podczas znieczulenia wyjątkowo rzadko. Należą do nich: zatrzymanie krążenia krwi lub oddychania, przedostanie się wymiocin do dróg oddechowych, zator w naczyniu (zamknięcie światła naczynia przez skrzep), zator powietrzny, wstrząs uczuleniowy, reakcje nietolerancji na leki, płyny do przetoczeń. materiały chirurgiczne (uczulenie). Zdarzają się one w czasie operacji i znieczulenia bardzo rzadko, jednak ich przebieg może być poważny. Powikłania zagrażające życiu dotyczą głównie pacjentów w podeszłym wieku, w ciężkim stanie ogólnym i z licznymi chorobami towarzyszącymi, które nie były wcześniej rozpoznane i skutecznie leczone! W takich przypadkach najlepiej jest zabieg odroczyć na określony czas, w którym osiągnie się stabilizację najważniejszych parametrów życiowych Państwa organizmu. Dzięki takiemu postępowaniu zmniejszamy do minimum ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją, co potwierdzają poważne badania statystyczne, z których wynika, że szansa na przeprowadzenie w sposób pomyślny znieczulenia ogólnego wynosi aktualnie 99,9%. DZIAŁANIA UBOCZNE LEKÓW ZNIECZULAJĄCYCH I INNYCH ŚRODKÓW Zjawisko to dotyczy leków odpowiedzialnych za znieczulenie i innych środków stosowanych w czasie operacji. Reakcje niekorzystne mogą wystąpić w czasie znieczulenia ogólnego, przy nadwrażliwości na określone leki i przetaczane płyny, jak również mogą one wynikać z zaawansowania procesów chorobowych, o które pytamy w zamieszczonej poniżej ankiecie. Nudności i wymioty, z powodu nowoczesnych metod stosowanych w ich zapobieganiu, są coraz mniej dokuczliwe, a ich zwalczanie w okresie pooperacyjnym stało się główną troską anestezjologów. Umieszczenie w tchawicy miękkiej rurki z tworzywa sztucznego w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych może w okresie pooperacyjnym być przyczyną przejściowych trudności w połykaniu, przemijającej chrypki i niezmiernie rzadko jest przyczyną uszkodzenia strun głosowych. Uszkodzenie zębów dotyczy głównie tych, które są ruchome i nawet wtedy dochodzi do uszkodzenia bardzo rzadko. Każdy z lekarzy anestezjologów chroni zęby chorego przed urazem. Podczas znieczulenia ogólnego w odpowiedzi na środki znieczulające może wyjątkowo rzadko wystąpić gwałtowny wzrost temperatury ciała w przebiegu masywnego przełomu metabolicznego, który nazwano gorączką złośliwą. ZABIEGI TOWARZYSZĄCE ZNIECZULENIU Dodatkowe zabiegi towarzyszące znieczuleniu wykonuje lekarz anestezjolog w celu zwiększenia bezpieczeństwa chorego podczas operacji i znieczulenia. Ten sposób postępowania jest podyktowany potrzebą rozszerzenia technik monitorowania czynności układu krążenia, oddychania i układu nerwowego, u chorych z określonym wcześniej wysokim ryzykiem operacyjnym, a także u chorych w przypadku, których przewiduje się długotrwałą i ciężką operację lub wtedy, gdy w czasie operacji wystąpią nieprzewidziane powikłania bezpośrednio zagrażające życiu chorego. Mogą to być: Cewnikowanie dużych naczyń żylnych i tętniczych, Przetaczanie krwi lub jej preparatów, Założenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej, Założenie specjalnej sondy zatrzymującej krwawienie z przewodu pokarmowego i inne. PROSIMY O DOKŁADNE ZAPOZNANIE SIĘ Z TREŚCIĄ ZAWARTĄ PONIŻEJ!!! Bardzo ważne jest odpowiednie postępowanie przed i po zabiegu (dotyczy to także nadzoru ze strony ustawowych przedstawicieli, opiekunów). Można stwierdzić, że niejednokrotnie ma to decydujący wpływ na powodzenie zabiegu. W przypadku nieprzestrzegania poleceń lekarza, pacjent sam (jego ustawowi przedstawiciele, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność za powstałe powikłania. Prosimy więc o uważne zapoznanie się z poniższymi wskazówkami i bezwzględne ich przestrzeganie. PRZED OPERACJĄ Jeżeli lekarz nie zaleci inaczej: Od północy nie wolno przyjmować pokarmów stałych (także gumy do żucia, cukierków itp.) oraz płynów, Zabrania się palenia papierosów minimum 6 godzin przed operacją, a najlepiej 6 tygodni przed. BEZWZGLĘDNIE PROSZĘ POINFORMOWAĆ LEKARZA JEŚLI NARZUCONY POWYŻEJ REŻIM ZOSTAŁ PRZEZ PAŃSTWA ZŁAMANY!!! Leki dotychczas przyjmowane można pobrać zgodnie z zaleceniem przedoperacyjnym lekarza anestezjologa, Należy usunąć soczewki kontaktowe, ruchome protezy zębowe, biżuterię, makijaż oraz lakier z paznokci, Wieczorem, w przeddzień zabiegu pacjent często otrzymuje środek uspokajający lub nasenny. W dniu operacji chory otrzyma również środek uspokajający w postaci tabletki lub zastrzyku. DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 2 z 6
3 PO OPERACJI Jeżeli spodziewamy się, że po operacji będzie Pan (Pani) wymagał przyjęcia na oddział intensywnego nadzoru pooperacyjnego lub oddział intensywnej terapii, postaramy się wcześniej o tym uprzedzić. Usuwanie leków znieczulających przez organizm człowieka jest znacznie wydłużone. Leki te zmniejszają w istotny sposób czas reakcji i zdolność koncentracji. Z tego ważnego powodu w ciągu 24 godzin od zakończenia znieczulenia nie wolno prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać niebezpiecznych urządzeń oraz pić alkoholu. Prosimy o nie podejmowanie w tym okresie decyzji o wadze prawnej. Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia. Prosimy więc o nie zatajanie jakichkolwiek faktów, a jeśli posiadacie Państwo dodatkowe informacje nie zawarte w pytaniach ankiety, które Państwa zdaniem będą miały wpływ na przebieg operacji, prosimy o ich podanie. Podane w ankiecie informacje objęte są tajemnicą dokumentacji medycznej i tajemnicą lekarską. Wiek:.. lat Płeć K M Wzrost cm; waga.kg Zawód wykonywany..... Czy pozostaje Pan/Pani pod opieką lekarza specjalisty? kardiologa neurologa pulmonologa innego (wymienić)... Czy zażywał Pan/Pani leki w ostatnich dniach lub tygodniach? TAK NIE Jeśli TAK, proszę wymienić: Przebyte wcześniej operacje i pobyty w szpitalach Proszę podać rodzaj operacji i rok w którym się odbyła Czy wystąpiły powikłania w czasie poprzedniego znieczulenia (miejscowego, ogólnego) jeśli tak, to jakie? Czy coś szczególnego wydarzyło się w związku ze znieczuleniem u członków najbliższej rodziny? Jeśli tak to co to było... Czy przetaczano Panu/Pani krew lub preparaty krwiopochodne? Czy stwierdzono u Pana/Pani wcześniej lub obecnie chorobą któregoś z podanych poniżej układów lub narządów? UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY Zaburzenia rytmu serca Wada serca Dusznica bolesna Zawał serca (rok) Zapalenie mięśnia sercowego Wysokie ciśnienie krwi Niskie ciśnienie krwi Duszność w czasie wchodzenia po schodach Kurcze łydek Zakrzepica żył Zaburzenia przepływu krwi Stan po reanimacji Inne: ZABIEGI WEWNĄTRZNACZYNIOWE Stent wewnątrznaczyniowy Data założenia... Typ stentu... Embolizowany tętniak Data embolizacji UKŁAD ODDECHOWY Przewlekłe zapalenie oskrzeli Astma oskrzelowa Zapalenie płuc Gruźlica Rozedma płuc Inne: WĄTROBA Żółtaczka mechaniczna Żółtaczka zakaźna Marskość wątroby Stwardnienie wątroby Stłuszczenie wątroby Kamica pęcherzyka żółciowego Inne:.... Czy wystąpiły jakieś powikłania w związku z przetaczaniem krwi lub preparatów krwiopochodnych? Jeśli tak to jakie? Dotyczy kobiet: czy może być Pani aktualnie w ciąży? NERKI Podwyższone wartości kreatyniny Dializowanie Zapalenie nerek Kamica nerkowa DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 3 z 6
4 PRZEWÓD POKARMOWY Choroba wrzodowa Zwężenia Refluks przełykowy Zapalenie jelit Biegunki Krwawienia Inne:... TRZUSTKA Ostre zapalenie trzustki Przewlekłe zapalenie trzustki Inne: PRZEMIANA MATERII Cukrzyca Dna moczanowa Otyłość Inne:.... TARCZYCA Nadczynność Niedoczynność Wole Inne:... UKŁAD KOSTNY I STAWOWY Choroby kości Choroby stawów Dyskopatie Zwichnięcia Zespół barkowo-ramienny Inne:... UKŁAD NERWOWY Padaczka Porażenia i niedowłady Depresje Nerwice Bezsenność Bóle głowy Udar mózgu Inne:. NARZĄD WZROKU Zaćma Jaskra Soczewki kontaktowe Odwarstwienie siatkówki Wylewy krwawe do twardówki Inne:. KREW I UKŁAD KRWIOTWÓRCZY Zburzenia krzepnięcia Częste krwawienia z nosa Skłonność do powstawania siniaków Wybroczyny Inne: MIĘŚNIE Osłabienie mięśni Bóle mięśni Inne: Czy u najbliższych członków rodziny występowały choroby mięśni? Jeśli tak to jakie?... UCZULENIA Katar sienny Soja Białko jaja Ryby Owoce morza Leki Kurz Sierść zwierząt Jod Przylepiec Latex Inne:... INNE CHOROBY Jeśli tak to jakie? ZABURZENIA SŁUCHU Aparat słuchowy Choroby ucha Inne: CHOROBY ZĘBÓW Zęby ruchome Protezy zębowe Implanty PALENIE TYTONIU Jaki rodzaj tytoniu i w jakich ilościach Pan/Pani pali?... Od kiedy Pan/Pani pali /ile lat?... SPOŻYWANIE ALKOHOLU Rzadko Regularnie W małych ilościach ml/tydz. Po zapoznaniu się z treścią ankiety i przy braku jakichkolwiek wątpliwości co do zawartych w niej informacji proszę złożyć własnoręczny podpis w obecności lekarza anestezjologa lub pielęgniarki Działu Diagnostyki Przedoperacyjnej Data oraz podpis pacjenta / / DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 4 z 6
5 WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA Działu Diagnostyki Przedoperacyjnej Ciśnienie tętnicze krwi:../... mmhg, Tętno /min. skierowano do lekarza anestezjologa dr.. Data oraz pieczątka i podpis pielęgniarki / /201 WYPEŁNIA LEKARZ ANESTEZJOLOG ASA: SCHORZENIA WYMAGAJĄCE LECZENIA PRZED PLANOWANYM PRZYJĘCIEM DO SZPITALA... PROPONOWANE KONSULTACJE: Brak modyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego modyfikację leczenia cukrzycy Kardiologiczna... Pulmonologiczna.... Inne: Chory został zakwalifikowany do znieczulenia w trybie planowym. Może być przyjęty do Szpitala do oddziału zabiegowego. Chory przed kwalifikacją do planowego znieczulenia i planowego zabiegowego przyjęcia do Szpitala wymaga leczenia ww. chorób i/lub ww. konsultacji specjalistycznych, a następnie ponownej oceny anestezjologicznej. Chory wymaga przyjęcia do Szpitala celem przygotowania do znieczulenia w warunkach Szpitalnych. Chory nie kwalifikuje się do znieczulenia ogólnego z powodu: Data oraz pieczątka i podpis lekarza / /201 DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 5 z 6
6 TĘ CZĘŚĆ ANKIETY PROSZĘ WYPEŁNIĆ W DNIU PRZYJĘCIA PACJENTA DO SZPITALA OŚWIADCZENIE PACJENTA 1. Oświadczam, iż zapoznałem/łam* się z treścią niniejszego formularza oraz zostałem/łam* poinformowany/na* przez dr o proponowanym rodzaju leczenia. 2. Oświadczam, iż miałem/łam* możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i otrzymałem/łam* na nie odpowiedź. Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej: Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/łam* istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia, badań, oraz przebytych chorób. 4. Dobrowolna ZGODA na przeprowadzenie u mnie/u mojego dziecka* znieczulenia ogólnego. OZNACZENIE LEKARZA ODBIERAJĄCEGO ZGODĘ /data, podpis i pieczątka/ IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA /IDENTYFIKATOR PODPIS PACJENTA * ZGODA BRAK ZGODY także małoletniego, który ukończył 16 lat i/lub jego przedstawiciela ustawowego BRAK MOŻLIWOŚCI POROZUMIENIA SIĘ Z PACJENTEM pacjent nieprzytomny brak kontaktu brak rozeznania niemożliwość porozumienia się z pacjentem Inne.. (Uzasadnienie przez pacjenta/przedstawiciela ustawowego odmowy wyrażenia zgody na przeprowadzenie proponowanej procedury medycznej/zabiegu) * niepotrzebne skreślić DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ Strona 6 z 6
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
S Z P I T A L KL I N I C Z N Y I M. H. Ś W I Ę C I C K I E G O UM I M. K. MA R C I N K O W S K I E G O W PO Z N A N I U R E G O N 000288834 N IP 779-20-33-466 NR KSIĘGI REJES TROWEJ 00 00000185 73 O D
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII
ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia.
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII
ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia.
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGODY PACJENTA NA WYKONANIE KOLONOSKOPII
FORMULARZ ZGODY PACJENTA NA WYKONANIE KOLONOSKOPII Badanie kolonoskopowe wymaga świadomej zgody pacjenta. Aby ułatwić tę decyzję informujemy o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego badania.
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
Bardziej szczegółowoFORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..
Bardziej szczegółowoANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH
ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała... Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za jego wykonanie,
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU
ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia. Prosimy
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i
Bardziej szczegółowoDEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Bardziej szczegółowoANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
Bardziej szczegółowoROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13
SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoZasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii
Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA
Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja
Bardziej szczegółowoS T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA
(podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoZwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..
Klinika Parc Karta informacji medycznej Saint-Lazare Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Data planowanego przyjęcia do placówki
Bardziej szczegółowoHISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..
HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...
ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę i upoważniam:... (imię i nazwisko lekarza wykonującego zabieg) do wykonania u *mnie/mojego
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU
SKIEROWNIE: INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU Na Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu pacjent zostaje przyjęty na podstawie skierowania wystawionego przez
Bardziej szczegółowoNazwisko i imię... Wiek...PESEL...Waga...Wzrost... Czy znajduje się Pan(i) na stałe pod opieką lekarza?... Z powodu jakiś schorzeń?...
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ORAZ FORMULARZ ZGODY NA ZNIECZULENIE Powiatowe Centrum Medyczne. Szpital Specjalistyczny w Grójcu. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 05-600 Grójec ul. Ks. Piotra Skargi
Bardziej szczegółowododatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE
LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA
ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PODANIE CZYNNIKA WZROSTU (PRP) POD KONTROLĄ USG- KOLANO SKOCZKA
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowoAkademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl
WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoLp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury
Bardziej szczegółowoCMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał
Bardziej szczegółowoZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )
ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ (2015-08-03) PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA ADRESACI - Osoby zadeklarowane do lekarza POZ, w wieku 35, 40, 45,
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
Bardziej szczegółowoKarta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE. Nazwisko i imię/imiona
ŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE Niniejszy dokument dotyczy uczestnictwa w projekcie pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego realizowanym w ramach Regionalnego
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU UWAGA! Prosimy o dokładne wypełnienie karty, w szczególności o wpisanie numeru PESEL, stanu zdrowia dziecka oraz wszelkich informacji mogących pomóc w opiece wychowawcom
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE ORTOPEDIA Specjalizacja
Bardziej szczegółowoMASZ DAR UZDRAWIANIA DRUGIE ŻYCIE
MASZ DAR UZDRAWIANIA DRUGIE ŻYCIE Organizm człowieka jest zbudowany z narządów i tkanek. Czasem mogą być uszkodzone od urodzenia (np. w skutek wad genetycznych), częściej w ciągu życia może dojść do poważnego
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
1. PRZEDZABIEGOWA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Celem ankiety jest sklasyfikowanie wstępne danego pacjenta w grupie ASA, a także, co ma znaczenie u kobiet - ustalenie daty zabiegu. Wskazanym jest, aby ankietę
Bardziej szczegółowoPonadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :
OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego
Bardziej szczegółowo6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej
6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na wykonanie przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS DANE PACJENTA: Imię i nazwisko: PESEL: Biopsja prostaty jest badaniem, podczas którego pobierane są drobne
Bardziej szczegółowoKatedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med.
Katowice 2016 Jolanta Żak Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Damian Kusz W razie zaobserwowania niepokojących
Bardziej szczegółowoDecyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej
Resuscytacja Szpitale Uniwersyteckie Coventry i Warwickshire NHS Trust Decyzje dotyczące resuscytacji krążeniowooddechowej Informacje przeznaczone dla pacjentów szpitali Coventry and Warwickshire, ich
Bardziej szczegółowoNA SZLAKU WIELKICH WYPRAW
Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie
Bardziej szczegółowoPROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego
PROGRAM RAZEM DLA SERCA Karta Badania Profilaktycznego ETAP I (wypełni pielęgniarka) Imię i nazwisko:... Adres:... PESEL Wzrost:...cm Wykształcenie:... Masa ciała:...kg Zawód wykonywany:... Obwód talii:...cm
Bardziej szczegółowoIle osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/
KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA KANDYDATÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PN. LEPSZA KONDYCJA PÓŹNEJ DOROSŁOŚCI WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO I BUDŻETU PAŃSTWA Kwestionariusz ankiety
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO Organizator : Kujawsko-Pomorski Związek Lekkiej Atletyki ul. Gdańska
Bardziej szczegółowoOddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju
Nazwa świadczenia A59 bóle głowy A87b inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż. C56 poważne choroby gardła, uszu i nosa C57 inne choroby gardła, uszu i nosa C56b poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18
Bardziej szczegółowoKARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT
KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma
Bardziej szczegółowoANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1
Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Dz.U.2016.2218 z dnia 2016.12.29 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 29 grudnia 2016 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU* I.INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku.. 2. Adres 3. Termin:...... (pieczątka i podpis organizatora wypoczynku) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW)
Bardziej szczegółowoDrodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia
Drodzy Rodzice! Wasze dziecko zostało zakwalifikowane przez chirurga do zabiegu operacyjnego. Jako anestezjolodzy będziemy uczestniczyć w zaplanowanym zabiegu, aby zadbać o bezbolesność oraz bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoBronchoskopia/Bronchofiberoskopia z pobraniem materiału biologicznego. II. Rozpoznanie:
Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o świadomej zgodzie na wykonanie bronchoskopii z pobraniem materiału biologicznego I. Nazwa proponowanej procedury medycznej
Bardziej szczegółowo2. Praktyczne aspekty komunikacji: pielęgniarka pacjent Józef Skrzypczak Pytania sprawdzające Piśmiennictwo... 35
SPIS TREŚCI CZĘŚĆ I Zagadnienia ogólne... 15 1. Reakcje pacjenta wynikające z hospitalizacji Bogusław Stelcer... 17 1.1. Pacjent w szpitalu... 17 1.2. Specyfika leczenia szpitalnego... 21 1.3. Stres szpitalny
Bardziej szczegółowoPostępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr.
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,
Bardziej szczegółowoHarmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne
Harmonogram wykładów z patofizjologii dla Studentów III roku Wydziału Farmaceutycznego kierunku Farmacja studia stacjonarne Rok akademicki 2017/2018 - Semestr V Środa 15:45 17:15 ul. Medyczna 9, sala A
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego
Bardziej szczegółowoINDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 9 do Procedury uzyskiwania zgody QP- 97/DL/DA
Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) Tomografia komputerowa z podaniem kontrastu II. Rozpoznanie: III. Wskazania, oczekiwane
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU
Bardziej szczegółowoSTAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI. Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii
STAN ZDROWIA POLSKICH DZIECI Prof. nadzw. Teresa Jackowska Konsultant Krajowy w dziedzinie pediatrii W trosce o młode pokolenie. Jak wychować zdrowe dziecko? Konferencja prasowa 09.09.2015 Sytuacja demograficzna
Bardziej szczegółowodr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
Kierownik oddziału: dr n. med. Andrzej Zieliński - specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej Z-ca kierownika: lek. med. Henryk Napora - specjalista chirurgii ogólnej Pielęgniarka koordynująca: mgr
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACJI DO ZNIECZULENIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia pacjent
KARA KWALIFIKACJI DO ZIECZULEIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia pacjent Imię i azwisko:... data urodzenia:... r historii :... Szanowni Państwo, Operacje, zabiegi diagnostyczne, lub lecznicze przeprowadzane są w znieczuleniu.
Bardziej szczegółowoZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW
Marek Sobol Oddział Anestezjologii Intensywnej Terapii Dzieci ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW SZPITAL PEDIATRYCZNY W
Bardziej szczegółowo... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015
Bardziej szczegółowo... (imię, nazwisko, data urodzenia, nr hist. chor.) Pacjent został zakwalifikowany do operacji przez dr..
LAPAROSKOPIA APPENDECTOMIA CHOLECYSTEKTOMIA dr Informacja dla pacjentów i rodziców dzieci operowanych z powodu zmian chorobowych pęcherzyka żółciowego, wyrostka robaczkowego i innych operacji metodą laparoskopową
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoPROFILAKTYKA PRZECIW GRYPIE
PROFILAKTYKA PRZECIW GRYPIE Koordynator profilaktyki : mgr piel. Anna Karczewska CELE: zwiększanie świadomości pacjenta na temat szczepionek przeciwko grypie zapobieganie zachorowań na grypę zapobieganie
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: PESEL/Data
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Specjalizacja ortopedia Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Imię
Bardziej szczegółowoFORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DRODZY RODZICE!
FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Nazwisko i imię Data urodzenia (wiek) Nr telefonu Rodzaj operacji Operator: Data operacji: DRODZY RODZICE! PROSZĘ PRZED WIZYTĄ U ANESTEZJOLOGA ZAPOZNAĆ
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania Dzień Miesiąc Rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Numer PESEL
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 5 listopada 2003 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 5 listopada 2003 r. w sprawie warunków zdrowotnych wymaganych od osób wykonujących pracę na statkach żeglugi śródlądowej Stan prawny 2010-11-28 Dz.U.2003.199.1949
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)
... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania rok miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok Płeć 1)
Bardziej szczegółowoUSTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a
Jacek Nowakowski USTAWA o Państwowym Ratownictwie Medycznym Rozdział 4a Centra urazowe Art. 39a. W centrum urazowym świadczenia zdrowotne, o których mowa w art. 39c ust. 1, są udzielane pacjentowi urazowemu
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego ORTOPEDIA Specjalizacja
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K
Dziennik Ustaw 7 Poz. 1938 Załącznik nr 4 WZÓR... (oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzień miesiąc rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i
Bardziej szczegółowoInformacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna
Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna Szanowni Paostwo, ankieta, którą Paostwo wypełnią służy do dokładnego poznania stanu zdrowia Waszego dziecka. Informacje dotyczące dotychczasowego leczenia
Bardziej szczegółowoTREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA. rok II semestr III
TREŚCI MERYTORYCZNE PRAKTYK ZAWODOWYCH NA KIERUNKU PIELĘGNIARSTWO I STOPNIA rok II semestr III rok akademicki 2012/2013 PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA PRAKTYKI ZAWODOWE (40 godzin sem II + 80 godzin sem III)
Bardziej szczegółowoKarta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia
Pieczątka świadczeniodawcy nr umowy z NFZ Karta badania profilaktycznego w Programie profilaktyki chorób układu krążenia Uwaga! Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA ORTOPEDIA
Bardziej szczegółowo