/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 /pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku /właściwe zaznaczyć znakiem X / kolonia biwak zimowisko półkolonia obóz inna forma wypoczynku (proszę podać formę) 2. Termin wypoczynku: Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: Dom Wczasowy VIS ul. Królewska Jastrzębia Góra Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym.. Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą.. (miejscowość, data). (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko.. 2. Imiona i nazwiska rodziców.. 3. Rok urodzenia 4. Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku...

2 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)... o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): tężec.. błonica.. dur inne oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.) (data) (podpis rodziców/pełnoletniego uczestnika wypoczynku)

3 III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się/właściwe zaznaczyć znakiem/: zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu (data) (podpis organizatora wypoczynku) IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał (adres miejsca wypoczynku): Dom Wczasowy VIS ul. Królewska Jastrzębia Góra od dnia do dnia r (data) (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (miejscowość, data) (podpis kierownika wypoczynku)

4 VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku)

5 TEMAT KOLONII.. Forma dojazdu: (własny/autokar z.) ZAŁĄCZNIK NR 1 INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU a/ Dziecko choruje/nie choruje przewlekle na.. b/ Przebyte choroby : ospa, różyczka, świnka, szkarlatyna, żółtaczka zakaźna, astma, odra, inne (wymienić):... c/ Czy dziecko choruje na padaczkę?: TAK NIE (niepotrzebne skreślić) d/ Czy dziecko choruje na cukrzycę?: TAK NIE (niepotrzebne skreślić) e/ Czy u dziecka wystąpiły w ubiegłym roku lub występują nadal: drgawki, utraty przytomności, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, szybkie męczenie, inne? (wymienić): f/ Dziecko jest nieśmiałe... ma trudności w nawiązywaniu kontaktów... jest nadpobudliwe... inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka: g/ Proszę o zakwaterowanie mojego dziecka w pokoju z.. Oświadczam, iż podałem/am wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie jego pobytu w placówce wypoczynku.... Data Podpis rodziców lub prawnych opiekunów ZAŁĄCZNIK NR 2 UPOWAŻNIENIE DO PODAWANIA LEKÓW DZIECKU W CZASIE POBYTU NA KOLONII (Proszę wypełnić nawet w przypadku, jeśli dziecko nie przyjmuje na stałe leków) Upoważniam wychowawcę /lekarza do podawania leków mojemu dziecku (w przypadku choroby dziecka, bądź lekarstw stałych)... podczas kolonii w (imię i nazwisko dziecka) Jastrzębiej Górze w dniach 23 czerwca 3 lipca 2019r. Informacje o sposobie podawania lekarstw przekażę wychowawcy w dniu wyjazdu dziecka na wypoczynek. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje miejscowość, data Podpis rodziców lub prawnych opiekunów; nr dokumentu tożsamości

6 ZAŁĄCZNIK NR 3 OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Wyrażam zgodę na kąpiel w basenie/jeziorze/morzu mojego syna /córki w czasie pobytu na w/w wypoczynku pod opieką ratownika..... miejscowość, data... Podpis rodziców lub prawnych opiekunów; nr dokumentu tożsamości ZAŁĄCZNIK NR 4 OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW DZIECKA) Niniejszym oświadczamy, iż pełna władza rodzicielska w stosunku do dziecka. (imię i nazwisko dziecka) a) przysługuje obojgu Rodzicom, tj.. b) przysługuje:. (w przypadku gdy na mocy orzeczenia sądu - władza rodzicielska została powierzona tylko jednemu z Rodziców lub gdy władza któregokolwiek z Rodziców została ograniczona lub zawieszona - konieczne jest przedłożenie takiego orzeczenia; to samo dotyczy przypadku, gdy na mocy orzeczenia sądu została ustanowiona opieka nad dzieckiem). c) ewentualnie inne istotne informacje dla organizatora wypoczynku, dotyczące władzy rodzicielskiej: (jeżeli jest to możliwe należy przedłożyć dokument dotyczący takich informacji).... Data Podpis rodziców lub prawnych opiekunów ZAŁĄCZNIK NR 5 UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA PRZEZ OSOBY INNE NIŻ RODZICE LUB PRAWNI OPIEKUNOWIE (Proszę wypełnić w przypadku, jeśli po przyjeździe z kolonii dziecko nie będzie mogło być odebrane osobiście przez rodzica lub prawnych opiekunów) Ja,..., upoważniam Imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna..., Imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko legitymującego/legitymującą się dowodem osobistym numer: do odbioru mojego dziecka..., Imię i nazwisko dziecka w dniu po powrocie z kolonii organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska i tym samym zwalniam od tego momentu organizatorów wypoczynku oraz wychowawcę z odpowiedzialności za moje dziecko miejscowość, data podpis rodziców lub prawnych opiekunów