PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Transkrypt

1 PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o zsie bólu przez poda leków przeciwbólowych lub zczule ogóle (narkozę) pacjenta. Pewne zabiegi można przeprowadzić w zczuleniu regionalnym (przewodowym) obejmującym tylko określoną część ciała. Zczule takie tylko w wielkim stopniu obciąża organizm. Wbrew obawom których pacjentów zczule regionalne w okolicy kręgosłupa (rdzeniowe, nadoponowe) zwykle rzadko powoduje uszkodze nerwów. Anestezjolog nadzoruje czynność organizmu podczas zabiegu i natychmiast leczy występujące powikłania. Ankieta przedoperacyjna służy do zebrania informacji, na podstawie których możliwe będzie wybra najbardziej korzystnego postępowania anestezjologicznego. Pana(i) współpraca przyczyni się do optymalnego przebiegu zczulenia. Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania. Podczas rozmowy z anestezjologiem proszę o stawia dalszych pytań i podpisa zgody na zczule dopiero w jego obecności.. IMIĘ I NAZWISKO TELEFON KONTAKTOWY WIEK WAGA WZROST Data operacji Rodzaj planowanej operacji Nazwisko chirurga lub miejsce gdzie odbędzie się operacja Proszę podkreślić lub wytłuścić właściwą odpowiedź: tak,, wiem. Przy odpowiedzi tak proszę podkreślić lub wytłuścić nazwę podanej w nawiasie choroby lub udzielić szczegółowej odpowiedzi -Czy leczy się Pan(i) na jakieś schorzenia?...tak wiem Jeśli tak to na jakie? -Jakie leki Pan(i) przyjmuje?

2 -Czy był(a) Pan(i) operowana?... tak wiem Jakie to były operacje, w którym roku? -Czy dobrze zniósł(a) Pan(i) zczulenia?...tak wiem -Czy miał(a) Pan(i) transfuzje krwi?...tak wiem -Kiedy? -Czy były przy tych transfuzjach jakieś komplikacje?...tak wiem Czy przechodził(a) Pan(i) następujące choroby: -Choroby serca (dokrwie, zawał, zaburzenia rytmu, wada)...tak wiem -Jeśli zawał to kiedy? -Choroby krążenia (wysokie ciś krwi, niskie ciś krwi, duszności, szybkie męcze się) tak wiem -Choroby naczyń (miażdżyca, żylaki, bóle łydek przy chodzeniu, marznięcie nóg, skurcze łydek, złe ukrwie kończyn, zapale żył)... tak wiem -Choroby płuc (zapale, gruźlica, rozedma, pylica, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc)...tak wiem -Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zgaga, zapale żołądka...tak wiem

3 -Choroby wątroby lub trzustki (zapale wątroby, zapale trzustki, żółtaczka, choroby woreczka żółciowego, wydolność wątroby) tak wiem -Choroby nerek (zapale, kamie nerkowe, trudności w oddawaniu moczu)... tak wiem -Cukrzyca, dna moczanowa, porfiria... tak wiem -Choroby tarczycy (nadczynność, doczynność, wole obojętne)... tak wiem -Jaskra?... tak wiem -Udar mózgowy, utrata przytomności, drgawki, padaczka, porażenia nerwów... tak wiem -Depresja, nerwica... tak wiem -Choroby kręgosłupa, kości, stawów... tak wiem Jeśli tak to jakie to choroby? -Choroby mięśni... tak wiem -Czy występuje u Pana (Pani) przedłużone krzepnięcie krwi przy skaleczeniach?...tak wiem -Czy ma Pan(i) skłonność do siniaków?...tak wiem -Alergie (katar sienny,duszności, wysypka, uczulenia na plaster, jodynę, leki, soję, białko jaja kurzego)... tak wiem Jeśli tak to na co? -Kiedy ostatni raz był Pan(i) przeziębiony, chorował na gardło, krtań, oskrzela? -Jeśli choruje Pan(i) na choroby wymienione powyżej proszę podać jakie.

4 -Czy ma Pan(i) nasilony odruch wymiotny?...tak -Czy nosi Pan(i) protezy zębowe?... tak -Czy ma Pan(i) założone kolczyki ( dotyczy kolczyków w uszach)... tak Jeśli tak to gdzie? -Czy pali Pan(i) papierosy?... tak Jeśli tak to ile? -Czy pije Pan(i) alkohol regular?... tak -Czy zażywa Pan(i) leki uspokajające lub nasenne?... tak Jeśli tak to jakie? -Czy bierze Pan(i) jakieś narkotyki?... tak -Czy jest Pani w ciąży?...tak wiem -Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?...

5 OŚWIADCZENIE PACJENTA (do wypełnia w dniu Zabiegu) Dr... przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem zczulenia do operacji. Podczas tej rozmowy mogłem(am) pytać o wszystkie interesujące m problemy dotyczące zczulenia, związanego z nim ryzyka oraz innych okoliczności okołooperacyjnych. Wszystko zrozumiałem(am), mam więcej pytań i wyrażam zgodę na zczule oraz towarzyszące temu postępowa przed, w czasie i po zabiegu. Zgadzam się na uzasadnione medycz zmiany postępowania anestezjologicznego w tym zmianę rodzaju zczulenia. Oświadczam, że będę spożywać żadnych pokarmów w czasie ostatnich sześciu godzin poprzedzających operację ani przyjmować żadnych płynów w czasie ostatnich dwóch godzin poprzedzających operację Oświadczam, że w czasie 24 godz po operacji będę prowadził(a) samochodu ani obsługiwał(a) urządzeń mechanicznych. Do domu udam sie w towarzystwie dorosłego opiekuna. W dniu operacji będę stosował(a) żadnego kremu na twarz. Podpis Doktora Podpis Pacjenta (w obecności doktora)