WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A

Transkrypt

1 Nazwa placówki organizującej wyjazd WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KWALIFIKACYJNA CZĘŚĆ A I. INFORMACJA ORGANIZATORA PLACÓWKI WYPOCZYNKU 1. Rodzaj placówki wypoczynku. 2. Adres placówki Termin... II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU 1. Imię i nazwisko dziecka.. 2. Data urodzenia 3. Adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon Nazwa i adres szkoły, klasa Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku, telefon kontaktowy / 6

2 CZĘŚĆ B I. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU 1. PESEL dziecka Oddział NFZ Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): różyczka...., odra., ospa wietrzna.., świnka.., szkarlatyna, żółtaczka zakaźna.., choroby nerek (jakie?).., choroba reumatyczna.., astma.., padaczka.., inne choroby U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i inne.. 4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka Dziecko jest uczulone: tak, nie (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu). 6. Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, ma podwyższony obcas buta, inne aparaty... Zażywa stałe leki (jakie?). 7. Jazdę samochodem znosi: dobrze, źle 8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na placówce wypoczynku. czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna 2 / 6

3 II. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) 1. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas trwania turnusu. 2. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję fakt, że organizator i placówka wypoczynku nie bierze odpowiedzialności za utracone w czasie trwania kolonii rzeczy oraz przedmioty wartościowe. czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU (pieczęć adresowa szkoły) podpis wychowawcy klasy IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ 1. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec.., błonica.., dur, inne Stan: skóry... włosów Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka... podpis pielęgniarki 3 / 6

4 V. ORZECZENIE LEKARSKIE 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie).. 2. Dziecko może być uczestnikiem. 3. Zalecenia dla: rodzaj placówki wypoczynku - wychowawcy. - służby zdrowia.. podpis i pieczęć lekarza VI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU 1. Zachorowania, urazy, leczenie. 2. Stan: skóry. włosów.. podpis lekarza lub pielęgniarki VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało w pieczęć adresowa placówki wypoczynku w terminie podpis kierownika placówki wypoczynku VIII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU podpis kierownika placówki wypoczynku 4 / 6

5 REGULAMIN UCZESTNIKA KOLONII / ZIMOWISKA Naszym nadrzędnym celem jest zorganizowanie Uczestnikom jak najlepszego wypoczynku w odpowiednich warunkach. Prosimy jednak pamiętać, że wyjazd zbiorowy łączy się z przestrzeganiem zasad współżycia w grupie i norm łączących ludzi skupionych w Kościele Rzymskokatolickim. Aby zapewnić wszystkim zdrowy i bezpieczny wypoczynek oraz dobra zabawę, ustaliliśmy niniejsze zasady postępowania podczas uczestnictwa w imprezach dla dzieci i młodzieży. 1. Uczestnik kolonii / zimowiska zobowiązany jest podporządkować się poleceniom kadry (wychowawców, instruktorów lub przewodników) oraz do aktywnego udziału we wszystkich zajęciach programowych. 2. Podczas trwania kolonii / zimowiska, od momentu wyjazdu do powrotu, Uczestników obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu, palenia tytoniu oraz używania narkotyków (środków odurzających). 3. W czasie wycieczki jej uczestnicy podporządkowują się poleceniom prowadzącego - wyznaczonego przez kierownika, a w szczególności: a. poruszają się w zarządzonym szyku, b. nie oddalają się od grupy 4. Uczestnikom nie wolno oddalać się z terenu zakwaterowania oraz miejsca prowadzenia zajęć. 5. Uczestnicy zobowiązani są do utrzymania porządku na terenie ośrodka. Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko. 6. Za nieprzestrzeganie poleceń kadry, a w szczególności za podejmowanie działań mogących zagrażać zdrowiu lub życiu własnemu lub innych uczestnik może: otrzymać upomnienie, karę, zostać usuniętym z kolonii / zimowiska. 7. Usunięcie z kolonii / zimowiska odbywa się na koszt rodziców uczestnika poprzez przyjazd jego opiekunów w terminie do 24 godzin od podjęcia decyzji o usunięciu. W takim przypadku nie przysługują prawa roszczenia finansów za nie wykorzystane świadczenia. 8. Uczestników kolonii / zimowiska w czasie pobytu obowiązuje całkowity zakaz posiadania wszelkiego rodzaju gier, np. Play station, PSP, itp. 9. Dzieci korzystają z własnych telefonów komórkowych w wyznaczonych godzinach, w przypadku braku własnego telefonu korzystają z telefonu zagwarantowanego przez organizatora wyjazdu. 10. Uczestników obowiązuje całkowity zakaz samodzielnego przyjmowania wszelkiego rodzaju leków. Leki przekazane wychowawcy w dniu wyjazdu wraz z informacją o dawkowaniu i zgodą na podawanie leku aplikuje wychowawca. W sytuacjach zachorowań uczestników wyjazdu leki zakupuje organizator wyjazdu, następnie rodzice zwracają koszt ich zakupu w dniu odbioru dziecka z kolonii / zimowiska. 11. W przypadku wyjazdu na zimowisko z możliwością nauki jazdy na nartach i snowboardzie rodzice wyposażają własne dzieci w sprzęt narciarski lub snowboardowy, ewentualnie przekazują środki na wypożyczenie w/w sprzętu. 12. Środki finansowe przekazywane na: a. Sprzęt narciarski lub snowboardowy b. Wyciągi narciarski c. Tzw. kieszonkowe rodzice przekazują wychowawcy w dniu wyjazdu w kopertach podpisanych imieniem i nazwiskiem dziecka, oraz kwotą zawartą w kopercie Kwota w kopercie powinna składać się z nominałów o wartości 10 zł i 20 zł. Wychowawcy grupy po przyjeździe zobowiązani są do zwrotu koperty wraz z rozliczeniem. W czasie wyjazdu na kolonie / zimowisko dzieci obowiązuje uczestnictwo we wszystkich zajęciach wyznaczonych przez organizatora w programie pobytu. 13. Cisza nocna podczas wyjazdów obowiązuje od do Regulamin może być uzupełniany na bieżąco przez kierownictwo kolonii, a także przez osoby prowadzące grupy, gdy będzie tego wymagało bezpieczeństwo grupy. podpis uczestnika czytelny podpis matki, ojca lub opiekuna 5 / 6

6 Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych dziecka w celach niezbędnych do organizacji wypoczynku... (miejscowość, ).. (podpis ojca, matki lub opiekuna) Wyrażam zgodę na przeprowadzanie zajęć rekreacyjno - sportowych przez wychowawcę... (miejscowość, ).. (podpis ojca, matki lub opiekuna) Wyrażam zgodę na umieszczenie imienia i nazwiska mojego dziecka w wykazie uczestników wyjazdu, mieszczącym się na stronie internetowej parafii Zesłania Ducha Świętego (art.23,ust.1,pkt 5 i art.27,ust. 2, pkt 4 ustawy z dn r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883)... (miejscowość, ).. (podpis ojca, matki lub opiekuna) 6 / 6