nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz"

Transkrypt

1 nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas znieczulenia przy zabiegu operacyjnym. Prosimy o zapoznanie się z informacjami zamieszczonymi poniżej (integralną częścią ankiety jest świadoma zgoda rodzica/opiekuna prawnego dziecka, do planowego zabiegu operacyjnego na zaproponowane przez lekarza anestezjologa znieczulenie ogólne/narkozę). Zgodę należy podpisać w obecności lekarza anestezjologa. Informacje o przebiegu znieczulenia ogólnego Zdecydowana większość zabiegów operacyjnych u dzieci przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne/pełne uśpienie/narkoza zapewnić ma małemu pacjentowi pełen komfort w czasie wykonywanej operacji, nieodczuwanie bólu, spokój i niepamięć zdarzeń odbytego zabiegu. Znieczulenie ogólne to okres czasowego, kontrolowanego, odwracalnego i całkowitego zniesienia bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby znieczulanej. Przed każdym zabiegiem operacyjnym Państwa dziecko czeka podwójna kwalifikacja - lekarza laryngologa/chirurga dotycząca rodzaju zabiegu oraz - lekarza anestezjologa dotycząca wyboru najkorzystniejszej metody znieczulenia ogólnego. Możliwość wystąpienia niezmiernie rzadkich i zagrażających życiu powikłań w czasie i po znieczuleniu ograniczy wnikliwa analiza danych o stanie zdrowia dziecka przedstawionych nam przez rodziców/ opiekunów w ankiecie anestezjologicznej. Prosimy o przedstawienie dziecku celu przybycia do szpitala. Dziecko świadome zachowuje się bardziej ufnie i spokojnie. Dołożymy wszelkich starań, aby pobyt w naszym szpitalu nie przysporzył dziecku nieprzyjemnych wrażeń. Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety.

2 1 Przygotowanie do znieczulenia ogólnego Około pół godziny przed operacją dziecko otrzyma lek uspokajający w postaci syropu lub tabletki. Lekarstwo zmniejsza poziom lęku, ułatwia przeniesienie dziecka w obecności pielęgniarki na salę operacyjną oraz łagodzi stres przy rozpoczęciu znieczulenia/narkozy. Wcześniej podany lek wystarcza najczęściej do założenia wkłucia dożylnego (kolorowego motylka) niezbędnego do podania leków i rozpoczęcia znieczulenia/narkozy. Prosimy o zaufanie od tego momentu zespół lekarski i pielęgniarski będzie zajmował się tylko małym pacjentem. 2 Znieczulenie ogólne dotchawicze to najczęściej wykonywana forma znieczulenia ogólnego u dzieci. Polega ono na podaniu leków nasennych, przeciwbólowych i zwiotczających (dożylnie lub wziewnie - na maskę). W kolejnej fazie wprowadzana jest rurka intubacyjna, którą łączy się z aparatem do znieczulenia/narkozy. W czasie trwania zabiegu chirurgicznego zespół anestezjologiczny/lekarz anestezjolog i współpracująca z nim pielęgniarka anestezjologiczna/ będą czuwać m.in. nad prawidłową akcją serca i krążeniem krwi, oddechem i monitorować pomiary ciśnienia krwi, jej wysycenia tlenem, kontrolować tętno i zapis EKG pracy serca, temperaturę ciała. 3 Po zakończeniu operacji i narkozy usuwana jest rurka intubacyjna. Dziecko, które samodzielnie oddycha trafia na pooperacyjną salę obserwacyjną, gdzie przez ok. 30 min. jest pilnie nadzorowane. Po okresie obserwacji dziecko przekazywane jest rodzicom oraz zespołowi pielęgniarek i lekarzy oddziału szpitalnego, wraca na salę chorych. Nadal jest obserwowane i prowadzone zgodnie z zaleceniami lekarskimi. 4 Zdarza się, że dziecko po zabiegu może czuć się zdezorientowane, pobudzone wtedy potrzebna jest współpraca pomiędzy rodzicem/opiekunem, a zespołem lekarsko-pielęgniarskim. Kontynuowane są wlewy kroplowe dożylne, podawane są leki uśmierzające ból, w określonym czasie dziecko dostaje płyny do picia. 5 Powikłania znieczulenia ogólnego zagrażające zdrowiu lub życiu dziecka w chirurgii planowej są niezmiernie rzadkie, a częstość zgonów ocenia się na ok. 1 : Ryzyko poważnych powikłań jest wyższe w przypadku dzieci obciążonych poważnymi schorzeniami ogólnymi. Ogromna większość potencjalnych powikłań ma charakter lekkich i przemijających dolegliwości nie pozostawiających żadnego uszczerbku na zdrowiu. W piśmiennictwie medycznym wymienia się wg częstości ich występowania: bóle gardła, drapanie, trudności w przełykaniu, uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu, nudności i wymioty, chwilowe odzyskanie świadomości w czasie zabiegu, powierzchowne uszkodzenie wargi, języka i zębów, nietypowe reakcje na leki anestezjologiczne, zachłyśnięcie się treścią pokarmową i aspiracją jej do dróg oddechowych, gorączka złośliwa.

3 nazwisko i imię dziecka Szanowni Rodzice/Opiekunowie dziecka PROSIMY DOKŁADNIE PRZECZYTAĆ ANKIETĘ I ODPOWIEDZIEĆ WYCZERPUJĄCO NA ZAWARTE W NIEJ PYTANIA (proszę zaznaczyć x właściwą odpowiedź): 1. Choroba obecna / RODZAJ PLANOWANEGO ZABIEGU 2. Czy dziecko przechodziło poważne choroby? JAKIE/KIEDY? 3. Czy dziecko było hospitalizowane? Z JAKIEGO POWODU/KIEDY? 4. Czy dziecko było kiedyś operowane? Z JAKIEGO POWODU/KIEDY? 5. Czy dziecko kiedykolwiek było znieczulane ogólnie/miejscowo? JAKIE/KIEDY? 6. Czy dziecko miało poważne urazy? 7. JAKIE/KIEDY? 8. Czy dziecko objęte jest stałą lekarską opieką specjalistyczną z powodu choroby przewlekłej (np. alergologicznej, kardiologicznej, endokrynologicznej, itp.)? JAKIEJ/Z JAKIEGO POWODU? 9. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne? JAKIE/KIEDY? 10. Czy dziecko przyjmuje leki na stałe? JAKIE/DAWKI? 11. Czy dziecko przyjmowało ostatnio antybiotyki? JAKIE/KIEDY? 12. Czy dziecko jest uczulone na jakiekolwiek leki? JAKIE? 13. Czy dziecko było leczone z powodu infekcji/stanu zapalnego w ciągu ostatnich 3 tygodni? 14. Czy dziecko było szczepione w czasie ostatnich 2 miesięcy? PRZECIWKO? 15. Czy dziecko przechodziło choroby zakaźne w czasie ostatnich 2 miesięcy? JAKIE? 16. Czy u dziecka występuje przedłużone krwawienie po skaleczeniach/zabiegach u dentysty? 17. Czy u dziecka występuje skłonność do powstawania siniaków po urazach?

4 18. Czy dziecko choruje/chorowało na anemię, niedokrwistość? KIEDY? 19. Czy dziecko ma rozpoznane choroby krwi? JAKIE? 20. Czy dziecko miało kiedykolwiek przetaczaną krew? KIEDY/W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH? 21. Czy występują zaburzenia krzepnięcia krwi w rodzinie? 22. Czy u dziecka występuje zwiększone ciśnienie krwi? 23. Czy u dziecka występuje kaszel, świsty przy oddychaniu? 24. Czy u dziecka występuje nawracające zapalenie krtani? 25. Czy dziecko choruje na astmę oskrzelową? 26. Czy dziecko chorowało na gruźlicę? KIEDY? 27. Czy u dziecka/w rodzinie występuje wiotkość mięśni? 28. Czy u dziecka występuje ograniczenie ruchomości stawów? 29. Czy dziecko łatwo się męczy? 30. Czy dziecko ma zdiagnozowaną wadę serca? 31. Czy u dziecka zaobserwowano zaburzenia rytmu serca? 32. Czy u dziecka zaobserwowano omdlenia? 33. Czy u dziecka występują utraty przytomności? 34. Czy dziecko choruje na padaczkę? 35. Czy u dziecka występowały stany drgawkowe? 36. Czy u dziecka zaobserwowano zawroty głowy/zaburzenia równowagi? 37. Czy u dziecka rozpoznano ADHD? 38. Czy u dziecka rozpoznano wady wzroku?

5 39. Czy u dziecka występują częste wymioty? 40. Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny? 41. Czy dziecko ma chwiejące się zęby? 42. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę wątroby? JAKĄ? 43. Czy dziecko choruje na cukrzycę? 44. Czy u dziecka zdiagnozowano chorobę tarczycy? JAKĄ? 45. Czy dziecko jest uczulone na pyłki roślin, kurz, roztocza? 46. Czy u dziecka występuje alergia pokarmowa? 47. Czy u dziecka występują inne uczulenia, np.: plaster, lateks? 48. Czy u dziecka są rozpoznane wady genetyczne? JAKIE? 49. Czy u dziecka zdiagnozowano zaburzenia odporności? 50. Czy dziecko moczy się w nocy? 51. Czy dziecko często oddaje mocz? JAK CZĘSTO? 52. Czy dziecko przechodziło infekcje dróg moczowych? KIEDY? Oświadczam, że przeczytałem/-am powyższą ankietę anestezjologiczną i podane w niej przeze mnie odpowiedzi o stanie zdrowia mojego dziecka, przebiegu jego dotychczasowego leczenia/konsultacji i stosowanych lekach są pełne, prawdziwe i wyczerpujące. Jestem świadom/-a ewentualnych zagrożeń dla zdrowia i przebiegu znieczulenia u mojego dziecka wynikających z niedopełnienia obowiązku przedstawienia zespołowi lekarsko-pielęgniarskiemu szczegółów wywiadu chorobowego. Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego imię i nazwisko dziecka

6 Zalecenia przedoperacyjne 2 dni przed zabiegiem dziecko nie powinno uczestniczyć w zajęciach szkolnych lub przedszkolnych 1 dobę przed zabiegiem dziecko powinno przebywać stale pod opieką rodziców/opiekunów JEDZENIE: przez 6 godzin przed operacją dziecko nie może nic zjeść PICIE: przez 4 godziny przed operacją dziecko nie może pić płynów Jeżeli dziecko przyjmuje lekarstwa z innych powodów należy je kontynuować Pozostawić w domu ozdoby, kolczyki, pierścionki, łańcuszki Należy zmyć lakier z pomalowanych paznokci Przez 24 godziny po zabiegu dziecko powinno pozostać pod opieką osoby dorosłej Przed zabiegiem wskazane jest, aby dziecko skorzystało z toalety Oświadczam, że przeczytałem i wykonałem wszystkie przedoperacyjne zalecenia anestezjologiczne. Data i czytelny podpis Rodzica/Opiekuna prawnego ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE DZIECKA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO Zgodę należy podpisać w dniu zabiegu w obecności lekarza anestezjologa Po zapoznaniu się z przedstawionymi informacjami oświadczam, że zostałem/-łam w sposób dla mnie jasny i całkowicie zrozumiały i wyczerpujący poinformowany/-a o potrzebie, sposobie i rodzaju znieczulenia koniecznego do wykonania planowej operacji u mojego dziecka i miałem nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących ryzyka planowanego znieczulenia i możliwości wystąpienia powikłań po znieczuleniu jako Rodzic/Opiekun prawny dziecka Wyrażam świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia do zabiegu operacyjnego u mojego dziecka i w pełni świadomie zgadzam się na rodzaj znieczulenia zaproponowany przez lekarza anestezjologa RODZAJ ZNIECZULENIA Zgadzam się również na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia, jak również na towarzyszące temu postępowanie /wkłucie dożylne, przetoczenie płynów/krwi, leczenie krążeniowe, oddechowe w czasie i po zabiegu operacyjnym. Data i czytelny podpis Matki dziecka/opiekunki prawnej: Data i czytelny podpis Ojca dziecka/opiekuna prawnego: Chorzów, dnia: Chorzów, dnia: Data i czytelny podpis Dziecka (jeżeli ukończyło 16 rok życia): Chorzów, dnia: Data, pieczątka i podpis konsultującego lekarza anestezjologa, w którego obecności zostały wyrażone i podpisane powyższe zgody Chorzów, dnia pieczątka Wnioski anestezjologa i kwalifikacja / dopuszczenie do znieczulenia ogólnego / miejscowego do zabiegu operacyjnego :

7 Informacje dla rodziców/opiekunów prawnych dziecka operowanego w Szpitalu im. I. Mościckiego w Chorzowie 1 2 imię i nazwisko dziecka Po konsultacji specjalistycznej dziecka i zakwalifikowaniu do leczenia zabiegowego należy wpisać się na listę pacjentów oczekujących w rejestracji głównej Szpitala. W wyznaczonym dniu zabiegu o godzinie dziecko z rodzicem lub opiekunem prawnym powinno zgłosić się w Szpitalu. 3 Zgodnie z rozp. MZ z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w anestezjologii i intensywnej terapii w trosce o Państwa bezpieczeństwo wymagana jest wstępna konsultacja anestezjologiczna, która zostanie przeprowadzona w naszym Szpitalu w dniu o godz 4! Wymagane dokumenty / informacje: skierowanie do Szpitala wypisane przez lekarza karta chipowa książeczka zdrowia dziecka zaświadczenie potwierdzające szczepienia przeciw WZW typu B kserokopia posiadanej dokumentacji medycznej (wypisy, TK, MR, lub RTG) płyta CD formularz medyczny dziecka (na odwrocie) anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna dane konieczne do wystawienia druku zwolnienia lekarskiego aktualna konsultacja lekarza specjalisty (dotyczy dzieci leczonych w poradniach specjalistycznych) dowód osobisty rodzica / opiekuna prawnego PESEL dziecka dostarczenie kompletu dokumentacji odracza termin zabiegu operacyjnego. W dniu przyjęcia dziecko powinno: 5 6 być zdrowe, bez cech aktywnego zakażenia, 7! minimum 3 tygodnie od ostatniego szczepienia i 6 tygodni od przebycia choroby zakaźnej pozostawać na czczo (tzn. bez jedzenia i picia, dzieci starsze 6 godz., niemowlęta 4 godz.) Pozostałe informacje: Prosimy o zabranie rzeczy osobistych koniecznych przy pobycie w Szpitalu (piżama, pantofle, przybory toaletowe) Z dzieckiem na stałe może przebywać tylko jedna osoba, która uzgodniła i zaakceptowała świadczenia pobytowe Prosimy o wnikliwą analizę i wypełnienie wszystkich ankiet, które otrzymacie Państwo do domu, są one istotne dla bezpieczeństwa Państwa dziecka! Wymagane badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem Drogi Pacjencie! W przypadku rezygnacji lub zmiany terminu prosimy o pilny kontakt: 32/ lub 32/ , na to miejsce czeka inne chore dziecko. czas i wskaźnik protrombinowy czas APTT czas INR Badania można wykonać w Szpitalu 1-2 dni przed planowaną datą wstępnej konsultacji anestezjologicznej. Możliwe jest również dostarczenie na powyższą konsultację wyników badań z innych laboratoriów analitycznych Zgodnie z ustawą z 2004 r. o świadczeniu usług zdrowotnych ze środków publicznych art. 20, kt. 10 w celu otrzymania jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania pacjent może wpisać się na jedną listę oczekujących.

8 nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek planowany zabieg wypełnia lekarz Szanowna Pani Doktor, Szanowny Panie Doktorze, W trosce o maksymalne bezpieczeństwo dziecka zakwalifikowanego do zabiegu operacyjnego prosimy uprzejmie P.T. Lekarza rodzinnego/pediatrę prowadzącego dziecko o badanie przedoperacyjne oraz o informacje dotyczące jego stanu zdrowia, chorób przebytych, leków stosowanych przewlekle i ewentualnej modyfikacji sposobu ich podawania w okresie przed-/około-/i pooperacyjnym. Proszę o wpis poniżej. Z wyrazami szacunku, podpis, pieczątka podpis, pieczątka lekarza pediatry / rodzinnego

9 Wstępna kwalifikacja anestezjologiczna dziecka do planowego zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Pacjent / Pacjentka został/a wstępnie zakwalifikowany/a do planowego leczenia zabiegowego NIE został/a zakwalifikowany/a do planowego leczenia zabiegowego Ocena ryzyka okołooperacyjnego Klasa ASA 1 Klasa ASA 2 kryteria WYKLUCZAJĄCE z operacji w znieczuleniu ogólnym klasa ASA 3, 4, 5 choroby krwi, skazy krwotoczne aktywne zakażenie (szczególnie dróg oddechowych) niezdiagnozowana / nieskorygowana wada serca drgawki w wywiadzie w ostatnich 6 miesiącach hypertermia złośliwa w wywiadzie rodzinnym Data i podpis anestezjologa

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz

nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU: 1. Forma wypoczynku: Obóz zimowy ODJAZDOWE FERIE 2015 2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy Dom pod lasem, ul. Sądelska 127a, Murzasichle 34-531 3. Czas trwania: 29.01-07.02.2015

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r. FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: 15-22 stycznia 2017 r. I. INFORMACJA O DZIECKU (wypełnia rodzic/opiekun prawny) 1. Imię i nazwisko:... 2. Data

Bardziej szczegółowo

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE w Miejskim Przedszkolu Specjalnym nr 5 w Legnicy Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97 poz. 674

Bardziej szczegółowo

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat

KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat KARTA OBOZOWA OBÓZ PRZYRODNICZY Śladami węża Eskulapa BIESZCZADY 2011 Dla dzieci i młodzieży w wieku od 10 do16 lat I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: Ośrodek Szkoleniowo-Wypoczynkowy

Bardziej szczegółowo

Drodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia

Drodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia Drodzy Rodzice! Wasze dziecko zostało zakwalifikowane przez chirurga do zabiegu operacyjnego. Jako anestezjolodzy będziemy uczestniczyć w zaplanowanym zabiegu, aby zadbać o bezbolesność oraz bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 608 328 009; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka:

22-232 Okuninka w terminie 26.06-2.07.2016 r. i zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu na nim dziecka: NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska nr NIP: 739-123-07-93. Ul. Słowackiego

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU P.W. EKO-SYSTEM 92-703 Łódź, ul. Brzezińska 272 tel. +48 42 648 41 42 fax +48 42 648 42 82 www.wypasionekolonie.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma

Bardziej szczegółowo

3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka...

3. Czas trwania wypoczynku od... do... II. WNIOSEK RODZICOW (OPIEKUNOW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ KONNY. 1. Imię i nazwisko dziecka... KARTA POBYTU NA OBOZIE KONNYM W STAJNI KATARZYNKA I. INFORMACJA ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku : obóz konny 2. Adres : 99-200 Poddębice, Borki Lipkowskie 4a 3. Czas trwania wypoczynku od...

Bardziej szczegółowo

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE

PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE PROCEDURY POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM OBOWIĄZUJĄCE W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM W ROSNOWIE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 1379), Ustawa

Bardziej szczegółowo

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA ZIMOWISKO a/ Imiona i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka... NALEŻY ODDAĆ DO 11.01.2016r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2016 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku

Bardziej szczegółowo

nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby

nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Przed wypełnieniem ankiety anestezjologicznej prosimy o zapoznanie się z informacjami o znieczuleniu

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl www.sok.alwernia.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACJI do BIP

KARTA INFORMACJI do BIP Stanowisko pracy KARTA INFORMACJI do BIP. ds. organizacyjnych. Nazwa jednostki /komórki Organizacyjnej NOr (skrót oznaczenia jedn/kom. Organ.) data przekazania do publikacji: Tytuł informacji (czego dotyczy):

Bardziej szczegółowo

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl

55 621 29 28 kreatywnywypoczynek.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Kolonii Letnich 2015 Organizowane przez Centrum Korepetycyjne EduRen Renata Bartnik ul. Armii Krajowej 7-8, 82-300 Elbląg, e-mail: biuro@kreatywnywypoczynek.pl I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:... Pieczątka Żłobka Data wpływu... KWESTIONARIUSZ O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŻŁOBKA (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane

Bardziej szczegółowo

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia 10 11-041 Olsztyn 695 034 802 www.kurianvolley.com.pl WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE SPORTOWYM 1. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu obozu, ośrodka gdzie jest organizowany obóz oraz do poleceń instruktora. 2. Uczestnik obozu jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA nr 41 POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W BONINIE

PROCEDURA nr 41 POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W BONINIE PROCEDURA nr 41 POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W BONINIE Załącznik nr 1 do Zarządzenia Ne 04/2015-16 Dyrektora Gminnego w Boninie Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r

Bardziej szczegółowo

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon.. HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU adres: 32-566 Alwernia ul. Zięby 1, telefon kontaktowy: +48 504 384 224; e-mail: prezes@smalw.pl KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DROGI RODZICU! W TROSCE O BEZPIECZEŃSTWO TWOJEGO DZIECKA, UPRASZA

Bardziej szczegółowo

Procedury postępowania z dzieckiem chorym Podstawa prawna:

Procedury postępowania z dzieckiem chorym Podstawa prawna: Procedury postępowania z dzieckiem chorym Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 97 poz. 674 ze zm.), Art.5 ust.7 pkt 1 oraz art.1 ust.1 pkt 10 ustawy

Bardziej szczegółowo

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK.

PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO V ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015

KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 KARTA KWALIFIKACYJNA SMÓLNIK 2015 Informacja organizatora wypoczynku: 1. Rodzaj imprezy :Wypoczynek połączony z nauką jazdy konnej 2. Adres : Ośrodek Rehabilitacyjno Rekreacyjny w Smólniku Smólnik 42d,

Bardziej szczegółowo

Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź

Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji. lek. Janusz Śledź Przygotowanie i opieka nad chorym kierowanym do ablacji lek. Janusz Śledź Kwalifikacja do EPS i ablacji Wnikliwa ocena EKG w czasie arytmii i w czasie rytmu zatokowego Badanie echokardiograficzne EKG m.

Bardziej szczegółowo

Procedura postępowania w przypadkach zagrożenia zdrowia i życia dziecka w Samorządowym Przedszkolu nr 33 w Krakowie

Procedura postępowania w przypadkach zagrożenia zdrowia i życia dziecka w Samorządowym Przedszkolu nr 33 w Krakowie Procedura postępowania w przypadkach zagrożenia zdrowia i życia dziecka w Samorządowym Przedszkolu nr 33 w Krakowie Podstawa prawna: Rozporządzenie MENiS z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PRZEDSZKOLU W BIAŁOWIEŻY

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PRZEDSZKOLU W BIAŁOWIEŻY PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PRZEDSZKOLU W BIAŁOWIEŻY Cel procedury Celem niniejszej procedury jest zapewnienie dzieciom bezpieczeństwa i zadbanie o ich zdrowie w czasie pobytu w Przedszkolu

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku: KOLONIA 2. Adres: Ośrodek Rekolekcyjno Misyjny, Śmigowskie 110, 33-350 Piwniczna - Zdrój 3. Czas trwania

Bardziej szczegółowo

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA

ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja

Bardziej szczegółowo

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała... PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała... Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za jego wykonanie,

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU PRZYJACIÓŁ PUSZCZY KAMPINOSKIEJ W ZABOROWIE

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU PRZYJACIÓŁ PUSZCZY KAMPINOSKIEJ W ZABOROWIE Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 11/2016 Dyrektora Publicznego Przedszkola Przyjaciół Puszczy Kampinoskiej w Zaborowie z dnia 16.12.2016 r. PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W PUBLICZNYM PRZEDSZKOLU

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna

Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna Szanowni Paostwo, ankieta, którą Paostwo wypełnią służy do dokładnego poznania stanu zdrowia Waszego dziecka. Informacje dotyczące dotychczasowego leczenia

Bardziej szczegółowo

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med.

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Katowice 2016 Jolanta Żak Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Damian Kusz W razie zaobserwowania niepokojących

Bardziej szczegółowo

Założenia Deklaracji Helsińskiej

Założenia Deklaracji Helsińskiej Założenia Deklaracji Helsińskiej Deklaracja Helsińska W 2010 na kongresie Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w Helsinkach podpisano tzw. Deklarację Helsińską w Sprawie Bezpieczeństwa Pacjenta w Anestezjologii.

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH

REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH REGULAMIN PROCEDURA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA U DZIECI OBJAWÓW CHOROBOWYCH Podstawa prawna: 1. Statutu Muzycznego Przedszkola Publicznego Nr 14 w Rzeszowie 2 pkt. 3 Statutu, traktujący o celach

Bardziej szczegółowo

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE a/ Imię i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka...

1. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIE a/ Imię i nazwisko dziecka... b/ Pesel dziecka... NALEŻY ODDAĆ DO 01.06.2015r. data oddania... (wypełnia Organizator) KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 2015 Organizowanego przez Centrum Tańca Wasilewski-Felska Karolina Felska Ul. Obrońców Tobruku

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA DOTYCZĄCA PRZYPROWADZANIA, ODBIERANIA ORAZ POBYTU DZIECI W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM MISIA USZATKA W IGOŁOMI

PROCEDURA DOTYCZĄCA PRZYPROWADZANIA, ODBIERANIA ORAZ POBYTU DZIECI W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM MISIA USZATKA W IGOŁOMI Załącznik nr 1 PROCEDURA DOTYCZĄCA PRZYPROWADZANIA, ODBIERANIA ORAZ POBYTU DZIECI W PRZEDSZKOLU SAMORZĄDOWYM MISIA USZATKA W IGOŁOMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ... (podpis organizatora wypoczynku) 3. Adres zamieszkania telefon Nazwa i adres szkoły..

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ... (podpis organizatora wypoczynku) 3. Adres zamieszkania telefon Nazwa i adres szkoły.. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Organizator: Fundacja Inicjatyw Społecznych i Zawodowych Perspektywa, ul Orla 3a/10, 80 513 Gdańsk 2. Forma placówki wypoczynku:

Bardziej szczegółowo

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Forma wypoczynku: warsztaty edukacyjne/ półkolonie dla dzieci w wieku 7-12 lat Adres: ul. Fabryczna 1, 62-800 Kalisz Czas

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA

WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 WYPOCZYNEK DZIECI I MŁODZIEŻY KARTA KOLONIJNA I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe

Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych

Bardziej szczegółowo

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016

Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 BIWAK ZIMOWY. od 27.01.2016 do 29.01.2016 Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) BIWAK ZIMOWY I. Informacja organizatora wypoczynku 1. Forma wypoczynku Harcerski

Bardziej szczegółowo

ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok

ZAKAŻENIA SZPITALNE. Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok ZAKAŻENIA SZPITALNE Michał Pytkowski Zdrowie Publiczne III rok REGULACJE PRAWNE WHO Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Rozporządzenie Ministra

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE PR.650...20 Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice lub opiekun prawny) Imię i nazwisko...

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: Turnus wypoczynkowy Organizator: Fundacja im. Doktora Piotra Janaszka PODAJ DALEJ, Konin, ul Południowa 2A Miejsce zakwaterowania: BLUES

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DRODZY RODZICE!

FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DRODZY RODZICE! FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Nazwisko i imię Data urodzenia (wiek) Nr telefonu Rodzaj operacji Operator: Data operacji: DRODZY RODZICE! PROSZĘ PRZED WIZYTĄ U ANESTEZJOLOGA ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 9 PESEL dziecka nr karty członkowskiej ZHP (tylko członkowie ZHP) Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku I. Informacja organizatora wypoczynku

Bardziej szczegółowo

Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli

Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli 1. Każdy nauczyciel/pracownik szkoły zobligowany jest do doskonalenia swoich umiejętności w zakresie udzielania pomocy przedmedycznej. 2. W przypadku

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Forma placówki wypoczynku: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY ADMIRAŁ 2. Adres placówki: 84-120 Chłapowo, Władysławowo, ul. Jaśminowa

Bardziej szczegółowo

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Klinika Parc Karta informacji medycznej Saint-Lazare Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Data planowanego przyjęcia do placówki

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym*: TAK (podać rok)... NIE PCR-III.TR.8370...../... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku

Bardziej szczegółowo

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... KARTA UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM 24.07-02.08.2014 r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -... Adres zamieszkania -... Data urodzenia -... Telefon oraz e-mail - Numer

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne S Z P I T A L KLIN I C Z N Y I M. H. ŚW IĘ C I C K I E G O UM I M. K. M A R C I N K O W S KI E G O W P O Z N A N I U ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne *Pacjent otrzymuje

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX. 20 100 szt. 5 100 szt. 1 100 szt. 1 100 szt.

FORMULARZ OFERTY. Cena jedn. netto za 100 szt (VI+VIII) (III*V) I II III IV V VI VII VIII IX. 20 100 szt. 5 100 szt. 1 100 szt. 1 100 szt. Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY dnia (adres oferenta lub pieczątka firmowa oferenta) FAX lub e-mail: I. Nawiązując do ogłoszonego przetargu na dostawę druków dla SP ZOZ w Obornikach oferuję sprzedaż za

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do Internatu

Wniosek o przyjęcie do Internatu Internat Zespołu Szkół UMK Gimnazjum i Liceum Akademickie w Toruniu Wniosek o przyjęcie do Internatu w roku szkolnym.. Proszę o przyznanie miejsca w internacie na rok szkolny.. mojemu/mojej Synowi/Córce...

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce

Bardziej szczegółowo

POBYT KOMERCYJNY DLA OSÓB DOROSŁYCH W ODDZIALE REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ W ŚLĄSKIM CENTRUM REHABILITACYJNO UZDROWISKOWYM W RABCE-ZDROJU SP z o.o.

POBYT KOMERCYJNY DLA OSÓB DOROSŁYCH W ODDZIALE REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ W ŚLĄSKIM CENTRUM REHABILITACYJNO UZDROWISKOWYM W RABCE-ZDROJU SP z o.o. POBYT KOMERCYJNY DLA OSÓB DOROSŁYCH W ODDZIALE REHABILITACJI OGÓLNOUSTROJOWEJ Cena osobodnia 120 zł (obejmuje: wyŝywienie, zakwaterowanie, zabiegi rehabilitacyjne zlecone przez lekarza, opiekę lekarską

Bardziej szczegółowo

Gdynia, 28 lutego 2015 r... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE

Gdynia, 28 lutego 2015 r... (podpis organizatora wypoczynku) PROSZĘ WYPEŁNIĆ PUNKTY OD II DO VI, XI ORAZ WNIOSEK / ZGŁOSZENIE KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (zgodna z Załącznikiem nr 3 do Rozporządzenia MEN w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU Strona 1 z 5 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku KOLONIA LETNIA NAD MORZEM 2. Adres: OŚRODEK WCZASOWO-KOLONIJNY VICTORIA, UL. KLONOWA

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań. Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym

Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań. Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań dr n.med. Jolanta Meller Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jonizującym Podawanie

Bardziej szczegółowo

Procedura dotycząca zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci w przedszkolu, w szczególności przyprowadzania dzieci zdrowych do przedszkola

Procedura dotycząca zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci w przedszkolu, w szczególności przyprowadzania dzieci zdrowych do przedszkola Procedura dotycząca zdrowych i bezpiecznych warunków przebywania dzieci w przedszkolu, w szczególności przyprowadzania dzieci zdrowych do przedszkola Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r Karta

Bardziej szczegółowo

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN KOLONII REGULAMIN KOLONII 1. Organizatorem kolonii jest Parafia, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Kolonia organizowana jest w Korbielowie, w DW Pilsko, ul. Beskidzka 15 http://www.dwpilsko.pl 3. Kolonia

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13 SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów)

Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Szanowni Państwo, Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Serdecznie zapraszamy do wzięcia udziału w ankiecie dotyczącej użytkowania elektronicznych papierosów, czyli

Bardziej szczegółowo

Założenia Deklaracji Helsińskiej

Założenia Deklaracji Helsińskiej Założenia Deklaracji Helsińskiej Deklaracja Helsińska W 2010 na kongresie Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w Helsinkach podpisano tzw. Deklarację Helsińską sk w Sprawie Bezpieczeństwa Pacjenta

Bardziej szczegółowo

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r.

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r. Ort-Medica Sp.z o.o. Ul.Brzozowa 7 63-400 Ostrów Wielkopolski NIP 622-270-62-67 Regon 301095298 KRS 0000329263 Zlecenie usługi leczenia zawarte w dniu - - r. pomiędzy: Ort-Medica Sp.z o.o. w Ostrowie Wielkopolskim,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA EUROPEJSKA AKADEMIA DZIECKA pl. Wojska Polskiego 4, 58-100 Świdnica, Tel. www. email: Fax FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DANE DZIECKA NAZWISKO : IMIONA PŁEĆ (M/Ż): NARODOWOŚĆ: DATA URODZENIA: Dzień Miesiąc

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W IZABELINIE

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W IZABELINIE PROCEDURA POSTĘPOWANIA Z DZIECKIEM CHORYM W GMINNYM PRZEDSZKOLU W IZABELINIE Podstawa prawna: - Ustawa z dnia 26 stycznia 1982r Karta Nauczyciela ( Dz. U. z 2006r, nr 97, poz. 674 ze zm.) - Rozporządzenie

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO .. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki

Bardziej szczegółowo

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A U C Z E S T N I K A K O L O N I I I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1.Forma placówki wypoczynku : KOLONIA 2.Adres placówki : Ośrodek Wypoczynkowy LEŚNA POLANA

Bardziej szczegółowo

ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW

ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW Marek Sobol Oddział Anestezjologii Intensywnej Terapii Dzieci ZASADY PRZYGOTOWANIA PACJENTA DO ZNIECZULENIA (1.0) ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII DZIECI I NOWORODKÓW SZPITAL PEDIATRYCZNY W

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA

Rzymskokatolicka Parafia Zesłania Ducha Świętego Warszawa ul. Broniewskiego 44 REGULAMIN ZIMOWISKA REGULAMIN ZIMOWISKA 1. Organizatorem zimowiska jest Parafia, ul. Broniewskiego 44, 01-771 Warszawa. 2. Zimowisko organizowane jest w Tyliczu, w pensjonacie Jaworzynka ul. Kopernika 19 3. Zimowisko trwa

Bardziej szczegółowo

KO v1 SZPITAL WILANÓW SZPITAL BEZ BÓLU. Informacje o ofercie:

KO v1 SZPITAL WILANÓW SZPITAL BEZ BÓLU. Informacje o ofercie: KO 2016-01 v1 SZPITAL WILANÓW SZPITAL BEZ BÓLU Informacje o ofercie: www.medicover.pl/szpital 500 900 900 DO ZNIECZULENIE ZABIEGU Pragniemy, by operacje i zabiegi przeprowadzane w Szpitalu Medicover odznaczały

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE ... /2016 /numer kolejny wniosku wypełnia PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci do Punktu Przedszkolnego w Jodłówce i Kramarzówce oraz udziału w projekcie Ja też jestem przedszkolakiem nowe formy edukacji przedszkolnej w Gminie Pruchnik.

Bardziej szczegółowo