ŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE. Nazwisko i imię/imiona
|
|
- Mikołaj Szewczyk
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE I ZNIECZULENIE Niniejszy dokument dotyczy uczestnictwa w projekcie pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata w zakresie Osi priorytetowych 9-12 RPO WL , 10 Adaptacyjność przedsiębiorstw i pracowników do zmian, Działania 10.3 Program polityki zdrowotnej. Nazwisko i imię/imiona PESEL: _ Obecnie większość zabiegów operacyjnych i niektóre procedury diagnostyczne wykonuje się w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia odpowiada najczęściej lekarz anestezjolog. Jego rolą jest wybór optymalnego postępowania anestezjologicznego w oparciu o aktualny stan zdrowia pacjenta i rodzaj planowanego zabiegu. Obecnie wszystkie procedury anestezjologiczne uznawane są za bezpieczne dla pacjenta, jednak jak każda czynność medyczna związane są z możliwością wystąpienia zdarzeń niepożądanych i powikłań. Do najpoważniejszych należą m.in.: niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, reakcje alergiczne, zaburzenia rytmu serca, uszkodzenie nerwów i naczyń, odma opłucnowa, zakażenie, sepsa, udar mózgu, powikłania zakrzepowe i zatorowe, hipertermia złośliwa i inne. Powyższe powikłania mogą w ekstremalnych przypadkach prowadzić do konieczności leczenia w oddziale intensywnej terapii, niepełnosprawności lub zgonu. Szczegółowe i prawdziwe informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, zażywanych leków oraz zastosowanie się do zaleceń lekarskich przed znieczuleniem pozwolą na zminimalizowanie ryzyka znieczulenia. W związku z tym prosimy o staranne wypełnieni załączonej dalej anestezjologicznej ankiety przedoperacyjnej. Lekarz anestezjolog w dniach poprzedzających planowany zabieg spotka się z Państwem w celu uzyskania od Państwa świadomej zgody na znieczulenie i wyjaśnienia ewentualnych wątpliwości dotyczących znieczulenia. W trakcie tej wizyty, po rozmowie z Państwem, badaniu i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, podjęta zostanie decyzja o rodzaju planowanego znieczulenia. W przypadkach uzasadnionych bezpieczeństwem pacjenta zabieg może zostać przesunięty na inny termin (np. ostra infekcja, spożyty niedawno posiłek, niewyrównane choroby współistniejące). 1. Informacje o rodzajach znieczulenia Znieczulenia najprościej można podzielić na: znieczulenie ogólne nazywane potocznie narkozą znieczulenia regionalne (przewodowe). Strona 1 z 6
2 Znieczulenie ogólne polega na czasowym uśpieniu chorego na okres zabiegu poprzez podanie środka nasennego dożylnie lub przez maskę do oddychania. Równocześnie pacjent otrzymuje środki przeciwbólowe oraz często środki zwiotczające mięśnie. Do przeprowadzeni znieczulenia zwykle niezbędne jest założenie wkłuć dożylnych oraz aparatury monitorującej. Ponadto w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych i utrzymania wymiany gazowej w płucach często konieczne jest już po uśpieniu założenie specjalnej rurki do tchawicy lub zastosowanie podobnych narzędzi umieszczanych w jamie ustnej i gardle oraz włączenie oddechu zastępczego z respiratora. Ze znieczuleniem ogólnym mogą wiązać się powikłania. Znacząca większość z nich jest przemijająca i nie pozostawia żadnego uszczerbku na zdrowiu. Do powikłań znieczulenia ogólnego zalicza się: ból lub podrażnienie gardła; trudności w przełykaniu; uczucie braku powietrza i trudności w oddychaniu; nudności i wymioty; śródoperacyjne odzyskanie świadomości; trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych i związane z tym uszkodzenia zębów, warg, języka; reakcje alergiczne i inne niepożądane reakcje na leki anestezjologiczne; niedotlenienie organizmu związane z trudnościami w went6ylacji płuc; aspiracja treści pokarmowej do płuc i w następstwie ciężka niewydolność oddechowa; hipertermia złośliwa; zgon z przczyn anestezjologicznych. Znieczulenie regionalne (przewodowe) polega na przejściowym zablokowaniu funkcji nerwów powodując zniesienie czucia bólu i dotyku w ograniczonym obszarze ciała, a czasami także możliwości poruszania określoną częścią ciała. Znieczulenie dokonywane jest poprzez podanie środka miejscowo znieczulającego w okolice nerwów, splotów nerwowych lub rdzenia kręgowego. Podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego zwykle niezbędne jest także założenie wkłuć dożylnych oraz aparatury monitorującej. Najczęściej wykonywanymi znieczuleniami regionalnymi są znieczulenia podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe. W obu przypadkach lekarz anestezjolog podaje środek znieczulający poprzez specjalną igłę w okolicę korzeni nerwowych i rdzenia kręgowego, wewnątrz kręgosłupa. Powoduje to przejściową utratę czucia w dolnej połowie ciała, czasem również w okolicy brzucha i klatki piersiowej. Innym rodzajem znieczuleń regionalnych są blokady splotów nerwowych oraz poszczególnych nerwów obwodowych. Oprócz zastosowania samego znieczulenia regionalnego możliwe jest też jednoczesne podanie niewielkiej dawki środków nasennych lub uspokajających dożylnie, tak aby w trakcie zabiegu pacjent nie denerwował się lub spał. Niekiedy znieczulenie regionalne wykonywane jest razem ze znieczuleniem ogólnym. Ważne jest, aby w trakcie wykonywania znieczulenia regionalnego pacjent nie poruszał się gwałtownie i współpracował z lekarzem. W przeciwnym wypadku wykonanie znieczulenia może być niemożliwe oraz rośnie ryzyko powikłań. Do powikłań znieczuleń regionalnych zalicza się: przejściowe podrażnienie nerwów objawiające się zaburzeniami czucia, mrowieniem lub osłabieniem kończyn; reakcje uczuleniowe i zatrucie środkami znieczulającymi miejscowo; krwiak w okolicy wkłucia; zakażenie; odma opłucnowa; bóle głowy; nudności i wymioty; spadek ciśnienia tętniczego; trudności z oddawaniem moczu; bóle pleców; trwałe uszkodzenia nerwów; zgon z przyczyn anestezjologicznych. Podczas znieczuleń wykonywanych zgodnie z obowiązującymi zasadami powikłania są bardzo rzadkie. Ich ryzyko jest większe m.in. podczas operacji nagłych, w przypadku pacjentów niebędących na czczo, u osób w ciężkim stanie ogólnym, a także obciążonych niektórymi chorobami ogólnymi, stąd informacje na temat tych chorób są szczególnie cenne. W innych przypadkach ryzyko jest minimalne, nie można go Strona 2 z 6
3 jednak całkowicie wykluczyć. Przez cały okres znieczulenia anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna są obecni przy pacjencie nadzorując jego stan i w razie potrzeby na bieżąco leczą niepożądane objawy uboczne procedury. Aby ograniczyć ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową podczas znieczulenia, konieczne jest niespożywanie pokarmów przez co najmniej 6 godzin, a płynów przez co najmniej 4 godziny przed znieczuleniem. Wszelkie dodatkowe informacje i wyjaśnienia dotyczące znieczulenia można uzyskać od lekarzy anestezjologów podczas przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej, zwykle w dniu poprzedzającym zabieg. 2. Anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna Część I wypełnia pacjent Wiek - lat Waga - kg Wzrost - cm Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety zaznaczając odpowiedź TAK lub NIE oraz w miarę możliwości podając konkretną chorobę lub dolegliwość. LEKI PRZYJMOWANE NA STAŁE TAK NIE Uwagi anestezjologa Jakie? OSTRE CHOROBY W CIĄGU OSTATNICH 4 TYGODNI TAK NIE Uwagi anestezjologa Infekcje. Choroby zakaźne.. CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Astma/POCHP/rozedma płuc/duszność/nasilone chrapanie/gruźlica płuc CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Nadciśnienie tętnicze/choroba wieńcowa/przebyty zawał serca/bóle w klatce piersiowej/sinica/łatwe męczenie się/zaburzenia rytmu serca/wszczepiony stymulator serca/kardiomiopatia/niewydolność serca/wada serca/żylaki kończyn dolnych/miażdżyca/zapaleni żył/przebyta lub obecna zakrzepica żył/przebyty zator tętnicy płucnej/tętniak CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Refluks żołądkowo-przełykowy (zgaga, cofanie treści pokarmowej do przełyku)/choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy/marskość wątroby/żółtaczka/zapalenie trzustki Strona 3 z 6
4 CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Niewydolność nerek/zapalenie nerek/kamica nerkowa/problemy z oddawaniem moczu/przerost prostaty CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE I PRZEMIANY MATERII TAK NIE Uwagi anestezjologa Cukrzyca/nadczynność lub niedoczynność tarczycy/choroby przysadki mózgowej/choroby nadnerczy/porfiria/znaczna utrata wagi ciała w ostatnim czasie CHOROBY UKŁADU KOSTNO-MIĘŚNIOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)/zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa/zwyrodnienie stawów/dyskopatia/skolioza/choroby mięśni (również u członków rodziny) CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO TAK NIE Uwagi anestezjologa Padaczka/napady drgawek/utraty przyjemności/niedowłady/przebyty udar mózgu/bóle głowy/przebyty uraz głowy/miastenia/zaburzenia psychiczne (jakie?).. CHOROBY KRWI I ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA KRWI TAK NIE Uwagi anestezjologa Anemia/małopłytkowość (niska liczba płytek krwi)/zaburzenia krzepnięcia krwi (przedłużone krwawienie po urazach i zabiegach, skłonność do tworzenia się siniaków) również u członków rodziny... INNE CHOROBY I PROBLEMY ZDROWOTNE TAK NIE Uwagi anestezjologa Jaskra/zaćma/zez; Choroby zakaźne: wirusowe zapalenie wątroby, HIV, inne Choroby nowotworowe Choroby wrodzone/genetyczne SZCZEPIENIA OCHRONNE w ciągu ostatnich 3 m-sc TAK NIE Uwagi anestezjologa Jakie?. NAŁOGI TAK NIE Uwagi anestezjologa Alkohol/papierosy (.sztuk/dobę) Strona 4 z 6
5 UCZULENIA (leki, pokarmy, substancje chemiczne itp.) TAK NIE Uwagi anestezjologa Na co?. PRZETOCZENIA KRWI W PRZESZŁOŚCI TAK NIE Uwagi anestezjologa Czy wystąpiły w związku z tym jakieś powikłania? TAK NIE Wykonane dotychczas operacje lub zabiegi w znieczuleniu TAK NIE Uwagi anestezjologa Jakie?... Powikłania lub inne problemy związane ze znieczuleniem lub TAK NIE operacją w przeszłości, również u członków rodziny Jakie?... Uwagi anestezjologa Czy jest Pani aktualnie w ciąży? TAK NIE NIE WIEM NIE DOTYCZY Uwagi anestezjologa ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE Oświadczam, że lekarz anestezjolog.przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą problem znieczulenia do operacji. Podczas tej rozmowy mogłem/łam pytać o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące rodzaju znieczulenia, związanego z tym ryzyka oraz inne okoliczności, które mogą wystąpić przed i po operacji/zabiegu. Na wszelkie interesujące mnie pytania uzyskałem/łam zrozumiałe dla mnie, wyczerpujące odpowiedzi. Niniejszym: 1. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie znieczulenia regionalnego (podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego, odcinkowego, blokady nerwów i splotów nerwowych) do zabiegu operacyjnego. Zostałem/łam poinformowany/a dlaczego znieczulenie regionalne jest w moim przypadku optymalne. 2. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie znieczulenia ogólnego i na wszelkie czynności anestezjologiczne konieczne w okresie przed i pooperacyjnym, jak również na zabiegi towarzyszące znieczuleniu. Zostałem/łam poinformowany/a o zagrożeniach i niebezpieczeństwach, jakie niesie ze sobą znieczulenie ogólne, włącznie z groźnymi dla życia powikłaniami. 3. Zgadzam się/nie zgadzam się* na towarzyszące zabiegowi postępowanie, tj. infuzje płynów, transfuzje preparatów krwiopochodnych, transfuzje krwi własnej i obcej, pobieranie krwi do badań, leczenie krążeniowe, leczenie oddechowe, niezbędne leki podawane w trakcie i po zabiegu. 4. Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę rodzaju i zakresu znieczulenia. Strona 5 z 6
6 5. Rozumiem konieczność powstrzymania się od przyjmowania pokarmów w okresie 6 godzin oraz przyjmowania płynów w okresie 4 godzin przed wykonaniem znieczulenia. *właściwe podkreślić Zgodę wyrażam po podjęciu samodzielnej decyzji, na którą miałem/łam wystarczającą ilość czasu.. Miejscowość, data Czytelny podpis pacjenta Część II wypełnia lekarz Rozpoznanie/ planowany zabieg: Badanie i ocena anestezjologiczna (istotne informacje):.....ocena w skali Malampatiego: I / II / III / IV Dodatkowe zalecenia / konsultacje:. Premedykacja: wieczorem: rano:... Pacjent zakwalifikowany do znieczulenia do zabiegu w trybie: ASA planowym przyspieszonym pilnym natychmiastowym I II III IV V E. Miejscowość, data Czytelny podpis anestezjologa Strona 6 z 6
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA
Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
Bardziej szczegółowoROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13
SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i
Bardziej szczegółowoNazwisko i imię... Wiek...PESEL...Waga...Wzrost... Czy znajduje się Pan(i) na stałe pod opieką lekarza?... Z powodu jakiś schorzeń?...
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ORAZ FORMULARZ ZGODY NA ZNIECZULENIE Powiatowe Centrum Medyczne. Szpital Specjalistyczny w Grójcu. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 05-600 Grójec ul. Ks. Piotra Skargi
Bardziej szczegółowoLp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Bardziej szczegółowoDrodzy Rodzice! Przygotowanie dziecka do znieczulenia
Drodzy Rodzice! Wasze dziecko zostało zakwalifikowane przez chirurga do zabiegu operacyjnego. Jako anestezjolodzy będziemy uczestniczyć w zaplanowanym zabiegu, aby zadbać o bezbolesność oraz bezpieczeństwo
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego
Bardziej szczegółowoKO v1 SZPITAL WILANÓW SZPITAL BEZ BÓLU. Informacje o ofercie:
KO 2016-01 v1 SZPITAL WILANÓW SZPITAL BEZ BÓLU Informacje o ofercie: www.medicover.pl/szpital 500 900 900 DO ZNIECZULENIE ZABIEGU Pragniemy, by operacje i zabiegi przeprowadzane w Szpitalu Medicover odznaczały
Bardziej szczegółowoInformator dla pacjentów. Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów
Informator dla pacjentów Szpital bez bólu Znieczulenie do zabiegów Pragniemy, by operacje i zabiegi przeprowadzane w Szpitalu Medicover odznaczały się nie tylko bezpieczeństwem i profesjonalizmem, ale
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH
ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: PESEL/Data
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoFORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Bardziej szczegółowoANKIETA OSOBOWA PACJENTA
ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:
Bardziej szczegółowoS T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA
(podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ
Bardziej szczegółowoSpis treści Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Starzenie na poziomie narządowym
Spis treści CZĘŚĆ OGÓLNA 11. Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Laura Wołowicka... 3 Wybrane informacje demograficzne... 3 Światowe tendencje demograficzne... 4 Europejskie badania demograficzne...
Bardziej szczegółowoDEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.
DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała... Operacje i bolesne badania przeprowadzane są w znieczuleniu. Za jego wykonanie,
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoZnieczulenie dzieci. Poradnik dla Rodziców
Znieczulenie dzieci Poradnik dla Rodziców Drodzy Rodzice, Pobyt dziecka w szpitalu i czekające go procedury medyczne wykonywane niejednokrotnie w znieczuleniu ogólnym są trudnym okresem zarówno w życiu
Bardziej szczegółowoZwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..
Klinika Parc Karta informacji medycznej Saint-Lazare Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Data planowanego przyjęcia do placówki
Bardziej szczegółowoPodstawowe informacje o rodzajach znieczulenia. - dla celów wyrażenia świadomej zgody. Szpital św. Wojciecha
Szpital św. Wojciecha Druk dostępny na oddziałach zabiegowych szpitala Podstawowe informacje o rodzajach znieczulenia - dla celów wyrażenia świadomej zgody 1 Spis treści: 1. Znieczulenie ogólne str. 2
Bardziej szczegółowoANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
Bardziej szczegółowoSpis treści. Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13
Spis treści Wykaz najczęściej używanych skrótów 10 ANESTEZJOLOGIA POŁOŻNICZA 13 1. Ogólne problemy anestezji położniczej 15 1.1. Zmiany fizjologiczne spowodowane ciążą 15 1.1.1. Zmiany ogólne 15 1.1.2.
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na wykonanie przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS DANE PACJENTA: Imię i nazwisko: PESEL: Biopsja prostaty jest badaniem, podczas którego pobierane są drobne
Bardziej szczegółowoZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...
ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę i upoważniam:... (imię i nazwisko lekarza wykonującego zabieg) do wykonania u *mnie/mojego
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoOddział Chorób Wewnętrznych - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju
Nazwa świadczenia A26 zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym A31 choroby nerwów obwodowych A32 choroby mięśni A33 zaburzenia równowagi A34c guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni A34d guzy
Bardziej szczegółowoULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.
ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA KAMAGRA 100 mg, tabletki powlekane Sildenafil w postaci cytrynianu Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku. 1- Należy zachować tę ulotkę,
Bardziej szczegółowoPonadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :
OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego
Bardziej szczegółowoBiopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.
Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o wyrażeniu świadomej zgody na wykonanie biopsji I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) 1. węzła chłonnego:
Bardziej szczegółowoWYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY
WYKAZ ŚWIADCZEŃ W POSZCZEGÓLNYCH KOMÓRKACH ORGANIZACYJNYCH SZPITALA ODDZIAŁ WEWNĘTRZNO - KARDIOLOGICZNY Kod usługi Nazwa usługi A26 ZABIEGI ZWALCZAJĄCE BÓL 1NA UKŁADZIE 5.51.01.0001026 WSPÓŁCZULNYM 5.51.01.0001031
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGODY PACJENTA NA WYKONANIE KOLONOSKOPII
FORMULARZ ZGODY PACJENTA NA WYKONANIE KOLONOSKOPII Badanie kolonoskopowe wymaga świadomej zgody pacjenta. Aby ułatwić tę decyzję informujemy o rodzaju, znaczeniu i możliwych powikłaniach planowanego badania.
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PODANIE CZYNNIKA WZROSTU (PRP) POD KONTROLĄ USG- KOLANO SKOCZKA
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowododatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE
LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1. ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie operacyjne gruczolaka stercza. Imię i nazwisko:...
Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie operacyjne gruczolaka stercza DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Na podstawie wykonanych u pana badań
Bardziej szczegółowoSpis treści. Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware. Część II Choroby układu oddechowego 137 Eleanor C. Hawkins
Spis treści Część I Choroby układu krążenia 1 Wendy A. Ware 1 Badanie układu krążenia 2 2 Badania dodatkowe stosowane w chorobach układu krążenia 8 3 Leczenie zastoinowej niewydolności serca 29 4 Zaburzenia
Bardziej szczegółowoNazwisko i imię pacjenta. PESEL / wiek /... Adres. masa ciała (kg) / wzrost (cm)..
1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ŚWIADOMA ZGODA RODZICA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO NA ZNIECZULENIE DZIECKA 3. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA STANU ZDROWIA DZIECKA Nazwisko i imię
Bardziej szczegółowoNazwisko i imię pacjenta. PESEL / wiek /... Adres. masa ciała (kg) / wzrost (cm)..
1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA/PACJENTKI NA ZNIECZULENIE 3. PRZEDOPERACYJNA ANKIETA STANU ZDROWIA Nazwisko i imię pacjenta. PESEL / wiek /......
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowonazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby
nazwisko i imię pacjenta PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Przed wypełnieniem ankiety anestezjologicznej prosimy o zapoznanie się z informacjami o znieczuleniu
Bardziej szczegółowo- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.
Katalog grup Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 81/2014/DSOZ Załącznik nr 1a do zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ produktu Nazwa Uwagi A31 5.51.01.0001031 Choroby nerwów obwodowych A32 5.51.01.0001032 Choroby
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA
ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoZasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii
Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoMiejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE
Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie INFORMACJA DLA PACJENTA W ZAKRESIE UDZIELENIA ŚWIADOMEJ ZGODY NA ZNIECZULENIE HCh 56a/W Miejski Szpital Zespolony 10-045 Olsztyn Ul. Niepodległości 44 Jak pacjent
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU
Bardziej szczegółowoBronchoskopia/Bronchofiberoskopia z pobraniem materiału biologicznego. II. Rozpoznanie:
Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o świadomej zgodzie na wykonanie bronchoskopii z pobraniem materiału biologicznego I. Nazwa proponowanej procedury medycznej
Bardziej szczegółowoDiagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych
Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Piśmiennictwo: Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. PZWL 1979 Bolechowski F. Podstawy ogólnej diagnostyki
Bardziej szczegółowoHISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..
HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych
Bardziej szczegółowoUlotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji
Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji Bendamustini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się
Bardziej szczegółowonazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz
nazwisko i imię dziecka PESEL / wiek adres masa ciała / wzrost (cm) nr historii choroby wypełnia lekarz Zadaniem lekarza anestezjologa jest zapewnienie dziecku największego bezpieczeństwa i komfortu podczas
Bardziej szczegółowoOpieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych.
Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu operacyjnym
Bardziej szczegółowoROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ. z dnia 27 lutego 1998 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezjologii i
Bardziej szczegółowoZaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka rozcięgna piętowego (ostroga piętowa) ORTOPEDIA Specjalizacja
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoInformacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie
brygatynib Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie Imię i nazwisko pacjenta: Dane lekarza (który przepisał lek Alunbrig ): Numer telefonu
Bardziej szczegółowoSzpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów. informator dla pacjentów. Anestezjologia
Anestezjologia Znieczulenie do zabiegów informator dla pacjentów Szpital bez bólu Szpital Medicover, al. Rzeczypospolitej 5, 02-972 Warszawa (Miasteczko Wilanów), tel.: 500 900 900 www.szpitalmedicover.pl
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne
S Z P I T A L KLIN I C Z N Y I M. H. ŚW IĘ C I C K I E G O UM I M. K. M A R C I N K O W S KI E G O W P O Z N A N I U ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Formularz zgody na znieczulenie ogólne *Pacjent otrzymuje
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Specjalizacja ortopedia Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Imię
Bardziej szczegółowoAneks III. Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta
Aneks III Uzupełnienia odpowiednich punktów Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta Uwaga: Charakterystyka Produktu Leczniczego i Ulotka dla pacjenta są wynikiem zakończenia procedury
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowo1. Cel praktyki Doskonalenie umiejętności zawodowych w sprawowaniu opieki nad chorym hospitalizowanym chirurgicznym
Praktyka zawodowa z Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Studia stacjonarne Autor programu: mgr Maria Półtorak Liczba godzin: 160 godz; 4 tygodnie Czas realizacji: II. rok ; IV semestr; praktyka wakacyjna
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoOddział Pediatryczny - ARION Szpitale sp. z o.o. Zespół Opieki Zdrowotnej w Biłgoraju
Nazwa świadczenia A59 bóle głowy A87b inne choroby układu nerwowego < 18 r.ż. C56 poważne choroby gardła, uszu i nosa C57 inne choroby gardła, uszu i nosa C56b poważne choroby gardła, uszu i nosa < 18
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA ORTOPEDIA
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych ORTOPEDIA Specjalizacja Centrum
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
1. PRZEDZABIEGOWA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Celem ankiety jest sklasyfikowanie wstępne danego pacjenta w grupie ASA, a także, co ma znaczenie u kobiet - ustalenie daty zabiegu. Wskazanym jest, aby ankietę
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta.
Aneks III Zmiany do odpowiednich części Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta. Uwaga: Poszczególne punkty Charakterystyki Produktu Leczniczego i Ulotki dla pacjenta są wynikiem zakończenia
Bardziej szczegółowo1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ANKIETA PRZEDOPERACYJNA STANU ZDROWIA DZIECKA. Nazwisko i imię dziecka...
F14-Rej. wydanie: 2 Data obowiązywania: 10.02.2017 1. INFORMACJA O ZNIECZULENIU I UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO 2. ANKIETA PRZEDOPERACYJNA STANU ZDROWIA DZIECKA Nazwisko i imię dziecka.... PESEL / wiek..
Bardziej szczegółowoŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego
Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 9 do Procedury uzyskiwania zgody QP- 97/DL/DA
Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) Tomografia komputerowa z podaniem kontrastu II. Rozpoznanie: III. Wskazania, oczekiwane
Bardziej szczegółowoKEYTRUDA (pembrolizumab)
Poradnik dotyczący leku KEYTRUDA (pembrolizumab) Informacja dla Pacjentów Niniejszy produkt leczniczy będzie dodatkowo monitorowany. Umożliwi to szybkie zidentyfikowanie nowych informacji o bezpieczeństwie.
Bardziej szczegółowoFORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY DRODZY RODZICE!
FORMULARZ OCENY PRZEDOPERACYJNEJ DLA DZIECI I MŁODZIEŻY Nazwisko i imię Data urodzenia (wiek) Nr telefonu Rodzaj operacji Operator: Data operacji: DRODZY RODZICE! PROSZĘ PRZED WIZYTĄ U ANESTEZJOLOGA ZAPOZNAĆ
Bardziej szczegółowoProwadzi poradnictwo w zakresie samoopieki pacjentów w chorobach wewnętrznych
Praktyka zawodowa z Choroby wewnętrzne i pielęgniarstwo internistyczne Studia stacjonarne Autor programu: dr Stanisława Talaga Liczba godzin : 160 godz.;4 tygodnie Czas realizacji; II rok ;semestr IV Miejsce
Bardziej szczegółowoBól w klatce piersiowej. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM
Ból w klatce piersiowej Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PUM Patomechanizm i przyczyny Źródłem bólu mogą być wszystkie struktury klatki piersiowej, z wyjątkiem miąższu płucnego: 1) serce
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Bardziej szczegółowoNAZWISKO... IMIĘ. Wiek Wzrost. Waga.. Nr historii choroby..
L/003/08 Prosimy o wypełnienie ankiety dotyczącej Pani / Pana zdrowia. Prosimy o przygotowanie spisu używanych przez Panią / Pana leków. NAZWISKO... IMIĘ. Wiek Wzrost. Waga.. Nr historii choroby.. Wybór
Bardziej szczegółowoAneks III. Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta.
Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego i ulotce dla pacjenta. Uwaga: Niniejsze zmiany w odpowiednich punktach skróconej charakterystyki produktu leczniczego
Bardziej szczegółowo