Lek. Ewelina Litwińska

Transkrypt

1 Lek. Ewelina Litwińska Rozprawa doktorska pt.: Markery biochemiczne i biofizyczne w predykcji powikłań nadciśnienia tętniczego w ciąży Promotor: dr hab. n. med. Piotr Kaczmarek STRESZCZENIE Wprowadzenie: Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży pozostaje niezmiennie jednym z głównych problemów współczesnego położnictwa. Rocznie na świecie ok. 3 mln kobiet ciężarnych choruje na nadciśnienie, a ok. 50 tys. umiera z powodu tej choroby i jej powikłań. Istnieją różne formy matczynego nadciśnienia w ciąży. Z punktu widzenia klinicznego najistotniejszą postacią nadciśnienia tętniczego w ciąży jest stan przedrzucawkowy. Stan przedrzucawkowy to choroba systemowa związana z wysoką matczyną i płodową zachorowalnością i śmiertelnością. Stan przedrzucawkowy rozwijający się po 20. tygodniu ciąży, przebiegający z proteinurią >0,3 g/d oraz wartościami ciśnienia powyżej 140/90 mmhg występuje w Europie z częstością 3% wszystkich ciąż. Obecnie, pacjentki o podwyższonym ryzyku preeklampsji identyfikuje się na podstawie czynników klinicznych. Do najważniejszych należą: nierodność, podwyższony indeks masy ciała, cukrzyca przedciążowa, wystąpienie preeklampsji w poprzedniej ciąży i przewlekłe nadciśnienie. Uwzględnienie wymienionych czynników ryzyka pozwala na wykrycie jedynie 30% pacjentek, u których rozwinie się stan przedrzucawkowy. Ponadto strategia ta nie jest skuteczna u pierwiastek nieobciążonych innymi czynnikami ryzyka. Zastosowanie markerów biochemicznych i biofizycznych może poprawić prognozowanie wystąpienia preeklampsji. Cele i założenia pracy: Celem projektu jest ocena przydatności analizy czynników matczynych oraz oznaczeń markerów biochemicznych i biofizycznych w tygodniu ciąży w predykcji wystąpienia stanu przedrzucawkowego oraz powikłań pod postacią jatrogennego porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Materiał: Przeprowadzono analizę porównawczą. Badaniem objęto 180 kobiet

2 ciężarnych między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży w latach Badania przeprowadzono w NZOZ Medyk W. Litwiński oraz w NZOZ Sonomedica. Do grupy tej zakwalifikowano 100 zdrowych pacjentek oraz 80 pacjentek z wywiadem obciążonym co najmniej jednym z czynników ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego (tj. PE w poprzedniej/nich ciążach, podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi przed zajściem w ciążę, cukrzyca, otyłość, choroby nerek, choroby układowe). Uzyskano pisemną zgodę na udział w badaniu, które zostało zaakceptowane przez Komisję Bioetyczną. Z badania wykluczono pacjentki w ciążach wielopłodowych, w przypadku stwierdzenia dużych wad u płodu, wystąpienia poronienia lub terminacji ciąży. Obecność czynników ryzyka nie była jednoznaczna z rozwojem stanu przedrzucawkowego we wszystkich przypadkach. Na podstawie wystąpienia stanu przedrzucawkowego podzielono ponownie analizowany materiał na trzy grupy: 1. Pacjentki u których nie wystąpiła preeklampsja (grupa kontrolna) n=129; 2. Pacjentki u których wystąpiła wczesna postać preeklampsji n=22; 3. Pacjentki z ciążą powikłaną późną postacią preeklampsji n=29. W powyższych grupach przeanalizowano potencjalne markery ryzyka stanu przedrzucawkowego i jego powikłań. Metody: Podczas pierwszej wizyty zbierano dokładny wywiad od pacjentki (informacje na temat wieku, wzrostu, masy ciała celem kalkulacji indeksu masy ciała, rodzaju zapłodnienia, palenia tytoniu w czasie ciąży, występowania przewlekłego nadciśnienia i cukrzycy, rodności, wystąpienia preeklampsji lub cukrzycy w poprzedniej ciąży), wykonywano pomiar ciśnienia tętniczego a następnie pobierano próbkę krwi żylnej (5 ml) ze zgięcia łokciowego oraz wykonywano badanie ultrasonograficzne. W badaniu ultrasonograficznym mierzono długość ciemieniowo-siedzeniową (CRL), przezierność karkową (NT), przepływ w przewodzie żylnym (DV) oraz przepływy w tętnicach macicznych zgodnie z wytycznymi Fetal Medicine Foundation. Wstępnie oceniano również anatomię płodu. Kolejna wizyta odbywała się w tygodniu ciąży i obejmowała pomiar ciśnienia tętniczego, badanie ultrasonograficzne ze szczegółową oceną narządów płodu pod kątem występowania wad wrodzonych, wzrastania płodu, pomiarem przepływów w tętnicach macicznych. Ostatnią wizytę zaplanowano w tygodniu ciąży. Wykonywano wówczas kolejny pomiar ciśnienia tętniczego oraz badanie ultrasonograficzne z oceną anatomii, wzrastania oraz przepływów dopplerowskich u płodu. Powyższe informacje opracowano w systemie ViewPoint dokonując kalkulacji ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Konstrukcja modeli predykcji preeklampsji i jej powikłań opierała się

3 na wielokierunkowej analizie regresji logistycznej. Jako próg istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Wnioski: Najskuteczniejszy model wykrywania wczesnej postaci preeklampsji opiera się na łącznej analizie matczynych czynników ryzyka, pomiarze średniego indeksu pulsacji przepływów w tętnicach macicznych i ocenie stężenia łożyskowego czynnika wzrostu. Najlepiej dopasowany model wykrywania późnej postaci preeklampsji opiera się na łącznej analizie matczynych czynników ryzyka, pomiarze średniego indeksu pulsacji przepływów w tętnicach macicznych i ocenie średniego ciśnienia tętniczego. Najskuteczniejszy model wykrywania zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu opiera się na łącznej analizie matczynych czynników ryzyka, pomiarze średniego indeksu pulsacji przepływów w tętnicach macicznych i ocenie stężenia łożyskowego czynnika wzrostu. ABSTRACT Introduction: Hypertension in pregnancy is still one of the most significant problems in the present obstetrics. Anually 3 mln pregnant women in the world suffer from hypertension and die because of this disease and it s complications. There are different types of maternal hypertension in pregnancy. In practice the most important form of the hypertension in pregnacy is pre-eclampsia. Pre-eclampsia is a systemic disease connected with a high maternal and fetal morbidity and mortality. Pre-eclampsia which developes after the 20 weeks gestation is defined by proteinuria >0,3 g/d and blood pressure over 140/90 mm Hg and occurs in 3% of all pregnancies in Europe. Nowadays patients at increased risk of pre-eclampsia are identified on the basis of clinical features. The most significant ones are: increased body mass index, pregestational diabetes, pre-eclapsia in previous pregnancy and chronic hypertension. Taking into consideration risk factors listed above enables to detect only 30% of patients who will suffer from pre-eclampsia. Moreover this strategy is inefficient in nulliparous women without other risk factors. The application of new biochemical and biophysical markers can improve the accurancy of pre-eclampsia prognosis. The aim of the study: To examine the performance of screening for pre-eclampsia

4 and it s complications such as intrauterine growth restriction and iatrogenic preterm delivery by a combination of maternal history, biochemical and biophysical markers at weeks gestation. Materials: Comparative analysis was conducted. The study population consisted of 180 pregnant women between weeks gestation in the years The study was performed in the private practices: NZOZ Medyk W. Litwiński and NZOZ Sonomedica. Study group consisted of 100 healthy pregnant women and 80 pregnant women with at least one risk factor of pre-eclampsia in their medical history (pre-eclampsia in previous pregnancy, elevated levels of blood pressure before pregnancy, diabetes, obesity, kidney disorders, systemic diseases). Written informed consent was obtained from the women agreeing to participate in the study, which was approved by Hospital Ethics Committee. Patients in multiple pregnancies, in the presence of significant abnormalities in fetus, abortion or termination of pregnacy were excluded from the study. The presence of risk factors didn t indicate the occurence of pre-eclampsia in all of the cases. On the basis of the occurence of pre-eclampsia the study group was divided again into three groups: 1. Patients who didn t suffer from pre-eclampsia (control group) n=129; 2. Patients with pregnancy complicated by early pre-eclampsia n=22; 3. Patients who suffered from late pre-eclampsia n=29. In these groups potential risk markers for pre-eclampsia and it s complications were analysed. Methods: During the frist antenatal visit an accurate interview with each patient was conducted (data about age and height in order to calculate the body mass index, parity, type of conception, smoking during pregnancy, family history including pre-eclampsia affecting mothers, presence of chronic hypertension, pregestational diabetes or preeclampsia in previous pregnancy), the mean blood pressure was recorded, blood sample (5ml) was collected and ultrasound examination was performed. During ultrasound scan the crown-rump length, nuchal translucency, ductus venosus and uterine arteries flow were measured following the recommendations of the Fetal Medicine Foundation. Initially the anatomy of the fetus was evaluated. The following visit took place beetwen weeks gestation and included blood pressure measurement, ultrasound scan with accurate fetal anatomy and growth evaluation in order to detect congenital fetal abnormalities. Additionaly uterine arteries flow was measured. The last visit was scheduled between weeks gestation. Within this visit blood pressure was measured and ultrasound

5 scan with anatomy, growth and Doppler flows in fetus were evaluated. The collected data were archived in the ViewPoint system and the risk of pre-eclampsia was calculated. Prediction models were developed using multivariable stepwise logistic regression. A p value <0,05 was considered significant. Conclusion: The best screening tool for the prediction of early pre-ecalmpsia is based on a combined analysis of maternal risk factors, measurement of the mean pulsatility index in uterine arteries and measurement of the placental growth factor concentrations. The best fitted model for the prediction of late pre-eclampsia is based on a combined analysis of maternal risk factors, measurement of the mean pulsatility index in uterine arteries and measurement of the mean arterial blood pressure. The most effective screening model for the prediction of intrauterine growth restriction is based on a combined analysis of maternal risk factors, measurement of the mean pulsatility index in uterine arteries and measurement of the placental growth factor concentrations.