FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY data wpływu i podpis osoby przyjmującej Nazwisko:... Imiona: Nr PESEL.... Wykształcenie: wyższe pomaturalne ponadgimnazjalne 1 gimnazjalne podstawowe Czy sprawuje Pan/Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? Tak Nie Płeć: K M Wiek w chwili przystąpienia do projektu:... Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w woj... Adres zamieszkania: województwo... kod pocztowy miejscowość obszar miejski (gminy miejskie i miasta, obszar miejski gmin miejsko-wiejskich)) gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszk. miasta do 25 tys. mieszkańców obszar miejski gmin miejsko-wiejskich obszar wiejski (gminy wiejskie, obszar wiejski gmin miejsko-wiejskich) powiat.... ulica... nr domu... nr lokalu... Telefon stacjonarny.. Telefon komórkowy.. Adres Dane kontaktowe: Adres korespondencyjny (wpisywać jeśli inny niż zamieszkania): ulica... nr domu. nr lokalu..... kod pocztowy... miejscowość. powiat... województwo Specjalność:.. 1 Średnie lub zasadnicze zawodowe

2 Miejsce pracy: Projekt współfinansowany ze środków Nazwa pracodawcy:... Adres pracodawcy:..... Preferowane miejsce odbywania zajęć: Katowice Źródło informacji o projekcie: inne (jakie?)... Plakaty trona internetowa Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Ulotki Prasa - Tytuł: Korespondencja z firmy ( ing, poczta) Inne... Oświadczam, że: jestem nauczycielem/lką zamieszkałą na terenie województwa śląskiego jestem nauczycielem/lką zatrudnioną na terenie województwa śląskiego jestem nauczycielem/lką uczącym/cą na terenie wiejskim jestem nauczycielem/lką szkolnictwa zawodowego jestem nauczycielem/lką przedszkolnym jestem nauczycielem/lką kształcenia zintegrowanego jestem nauczycielem/lką szkół specjalnych jestem nauczycielem/lką wychowawcą internatu/świetlicy jestem nauczycielem/lką gimnazjum jestem nauczycielem/lką innych typów szkół niż wymienione powyżej jestem pedagogiem i/lub psychologiem szkolnym Z powyższych kategorii proszę zaznaczyć wszystkie, które Pana/Pani dotyczą. W związku z przystąpieniem do Projektu Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku, do celów związanych z promocją. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. TAK USŁUGI W RAMACH PROJEKTU: NIE Szkolenie nr 1 ICT W EDUKACJI - 80 godz.- 9 grup - szkolenie obowiązkowe dla wszystkich Uczestników/czek Do wyboru 1 szkolenie spośród szkolenia nr 2, nr 3, nr 4, nr 5 Szkolenie nr 2 ICT W NAUCZANIU JĘZYKÓW OBCYCH - 80 godz.- 2 grupy Szkolenie nr 3 ICT PRACY Z UCZNIEM NIEPEŁNO PRAWNYM - 80 godz.- 4 grupy Szkolenie nr 4 ICT w nauczaniu przedmiotów ścisłych i przyrodniczych - 80 godz.- 2 grupy Szkolenie nr 5 ICT w nauczaniu przedmiotów humanistycznych 80 godz.- 1 grupy

3 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie moich predyspozycji do udziału w Projekcie. Zostałem poinformowany, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu połecznego. zatrudnienia. Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania i/lub W związku z przystąpieniem do projektu Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń, w ramach Działania 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; przetwarzania. 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania; 6) moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych w trakcie trwania projektu. Jestem świadom, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia (podpis kandydata)

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Urząd Marszałkowski Województwa Śląskiego w Katowicach ul. Ligonia 46, Katowice, beneficjentowi realizującemu projekt - Lechaa Consulting p. z o.o., ul. Fiołkowa 7, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu..... (nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu

5 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko:.. Deklarując udział w projekcie Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu połecznego w ramach Działania 9.4 Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanym przez LECHAA CON ULTING p. z o.o. oświadczam, że Zamieszkuję: na terenie województwa śląskiego (adres zamieszkania:...) pracuję na terenie województwa śląskiego (nazwa i adres zakładu pracy:...)... miejscowość i data... czytelny podpis uczestnika projektu

6 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU Zaświadczenie wydawane jest na prośbę Pracownika w związku z rekrutacją Uczestników do projektu Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń realizowanego przez Pieczęć zakładu pracy. Miejscowość, data Zaświadcza się, że Pan/i zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) jest zatrudniony/a w na stanowisku na czas określony do....../czas nieokreślony*. Zaświadcza się, iż Pan/Pani... został/a skierowany/a na kurs**...organizowany w ramach projektu Wykwalifikowany nauczyciel = kompetentny uczeń realizowanego przez Lechaa Consulting, które odbywać się będą również w dniach roboczych placówki (rozpoczęcie zajęć nie wcześniej niż i zakończenie nie później niż 20.15). Za te dni Pracownik otrzyma od Pracodawcy wynagrodzenie, które będzie podstawą wyliczenia wkładu własnego niefinansowego w projekcie. Kwalifikacje uzyskane przez pracownika poprzez udział w w/w kursie są potrzebne do funkcjonowania naszej szkoły/placówki. Jednocześnie Pracodawca zobowiązuje się przekazywać Pracownikowi po każdym zakończonym miesiącu udziału w projekcie (maksymalnie do 10-go dnia kolejnego miesiąca) zaświadczenia o wysokości otrzymanego wynagrodzenia (na wzorze dostarczonym przez Realizatora projektu).... Podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej *właściwe zakreślić **można wpisać więcej niż 1 formę wsparcia, w kolejności od najważniejszego do najmniej ważnego dla danego uczestnika

7 ANKIETA WSTĘPNA BADAJĄCA MOTYWACJĘ UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Celem ankiety jest wstępne określenie poziomu motywacji do udziału w projekcie. Zgodnie z Regulaminem Rekrutacji uzyskane informacje będą stanowić jedno z kryteriów zakwalifikowania do udziału w projekcie. W związku z powyższym prosimy o dokładne przeczytanie każdego pytania ankiety oraz udzielenie odpowiedzi. Imię i nazwisko Uczestniczki/Uczestnika Projektu Czy uczestniczył(a) Pan/Pani w nieodpłatnych szkoleniach zawodowych o nie, nigdy, ponieważ o tak, (jeżeli jest to możliwe podać w jakich) Jakim szkoleniem (poza obowiązkowym dla wszystkich) jest Pan/Pani zainteresowany/a? o ICT W NAUCZANIU JĘZYKÓW OBCYCH o ICT PRACY Z UCZNIEM NIEPEŁNO PRAWNYM 3. Jakie są Pani/Pana oczekiwania związane z udziałem w projekcie? 4. Co zwiększyłoby Pani/Pana poziom motywacji do udziału w szkoleniach? 5. Jakie metody szkolenia stosowane podczas szkoleń uważa Pan/Pani za najbardziej efektywne dla siebie? o Wykład o Prezentacje o amodzielna praca o Metody warsztatowe o Praca na komputerze o Dyskusje grupowe o Ćwiczenia

8 o Różnorodność stosowanych metod o Nie mam preferencji o Trudno powiedzieć o Inne, (jakie).. 6. Jakie są Pana/Pani oczekiwania, co do poziomu zaawansowania szkolenia? o Poziom podstawowy o Poziom średniozaawansowany o Poziom zaawansowany (ekspercki) 7. Jakie motywy skłoniły Pana/Panią do wzięcia udziału w projekcie? (proszę zaznaczyć max 3 najważniejsze odpowiedzi) o wykorzystuję każdą okazję, która pozwoli mi zdobyć nowe umiejętności o jestem zainteresowany/a zdobyciem wiedzy w konkretnej dziedzinie o chcę zdobyć nowe kwalifikacje i umiejętności o chcę uaktualnić/poszerzyć wiedzę i umiejętności o namówili mnie znajomi, rodzina o chcę skorzystać ze szkolenia, ponieważ jest ono bezpłatne o jest to dla mnie szansa na zmianę mojej sytuacji zawodowej o jest to okazja do poznania nowych ludzi i nawiązania nowych kontaktów interpersonalnych o chcę rozwijać swój warsztat pracy o chcę zwiększyć skuteczność i efektywność wykonywanej pracy o chcę wprowadzić nowe, innowacyjne metody pracy o wymaga tego sytuacja na rynku pracy o chęć wymiany doświadczeń z innymi uczestnikami projektu o inne.. 8. Co Pana/Panią motywuje do podjęcia kształcenia w ramach projektu? o rozwój zainteresowań o nabycie nowych kwalifikacji zawodowych o podniesienie swoich kwalifikacji zawodowych o zmiana sposobu pracy o inne, jakie Jakich rezultatów oczekuje Pan/Pani w wyniku udziału w szkoleniu? o Zaktualizowania wiedzy w danym zakresie o Zdobycia praktycznych umiejętności o Zdobycia nowej wiedzy o Poszerzenia posiadanej wiedzy o Poszerzenia warsztatu pracy o nowe metody pracy o Zdobycie nowych kontaktów interpersonalnych

9 o Nie mam konkretnych oczekiwań o Zdobycia certyfikatu potwierdzającego posiadane umiejętności o Innych, (jakich?) Czy udział w projekcie będzie Panu/Pani przydatny w pracy?: o bardzo przydatny o przydatny o tylko w niewielkim stopniu przydatny o bezużyteczny 11. W jaki sposób zdobytą wiedzę/umiejętności wykorzysta Pan/Pani w pracy zawodowej? Proszę określić poziom swojej motywacji do podjęcia działań na rzecz swojego rozwoju zawodowego proszę zaznaczyć kółkiem odpowiednią liczbę według skali gdzie 1 oznacza poziom bardzo niski, a 5 poziom bardzo wysoki Data czytelny podpis

10 TEST WIEDZY O KOMPUTERACH Celem testu jest wstępne określenie poziomu znajomości obsługi komputera. Zgodnie z Regulaminem Rekrutacji uzyskane informacje będą stanowić jedno z kryteriów zakwalifikowania do udziału w projekcie. Test składa się z 14 pytań, każde z nich po 5 pkt. Można uzyskać najwięcej 70 pkt. Imię i nazwisko Uczestniczki/Uczestnika Projektu Zestaw komputerowy to: a) biurko, monitor, klawiatura, b) dowolny telewizor, stacja dysków, CD-ROM c) monitor, jednostka centralna, klawiatura 2. W systemie Windows katalog nazywamy: a) program b) folder, teczka c) aplikacja 3. Dyskietka to rodzaj pamięci: a) nietrwałej b) wewnętrznej komputera c) zewnętrznej komputera 4. Przycisk START umożliwia: a) uruchamianie programów zainstalowanych na komputerze b) zapisywanie dokumentów c) drukowanie 5. Folder przeznaczony do szybkiego zapisywania plików w systemie Windows to: a) kosz b) Mój komputer c) Moje dokumenty 6. Plik to : a) zapisane w komputerze informacje b) program komputerowy c) urządzenie znajdujące się w jednostce centralnej

11 7. Dysk twardy to: a) rodzaj drukarki b) program komputerowy c) pamięć komputera 8. Program Windows uruchamia się w postaci: a) kartki b) okien c) paska 9. Nośnik informacji to: a) drukarka b) monitor c) płyta DVD-CD 10. Niechciane wiadomości to: a) GUI b) QWERTY c) PAM 11. Edytor tekstu to: a) Word b) Excel c) Paint 12. Jakie dokumenty można przygotować za pomocą program Word a) zaawansowane kalkulacje matematyczne na arkuszach i wykresy obliczeń b) dowolne teksty, różnego rodzaju dokumenty pisane c) prezentacje graficzne zaawansowane kreacje 13. Popularny program Excel służy do: a) matematycznych obliczeń na arkuszach kalkulacyjnych oraz tworzenia wykresów b) prowadzenia korespondencji c) pisania dowolnego typu tekstu 14. W jakim programie najłatwiej przygotować dokumenty typu:. a) Excel b) Word c) Power Point data czytelny podpis