Wpływ astringentów retrakcyjnych na tkanki dziąsła brzeżnego na podstawie przeglądu badań in vivo*

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2009, LIX, 2, Wpływ astringentów retrakcyjnych na tkanki dziąsła brzeżnego na podstawie przeglądu badań in vivo* The impact of retraction astringents on gingival margin tissues from literature review of in vivo studies Danuta Nowakowska Z Zakładu Materiałoznawstwa p.o. Kierownika: dr n. med. D. Nowakowska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. n. med. prof. nadzw. H. Panek HASŁA INDEKSOWE: retrakcja dziąsła brzeżnego, chemiczne czynniki retrakcyjne KEY WORDS: gingival margin retraction, chemical retraction agents Streszczenie Cel pracy. Celem pracy był systematyczny przegląd udokumentowanych doniesień badawczych dotyczących niepożądanego miejscowego wpływu astringentów retrakcyjnych na stan tkanek dziąsła brzeżnego w badaniach in vivo. Materiał i metoda. Przeszukano medyczną bazę danych MEDLINE, na hasła retrakcja dziąsła brzeżnego i chemiczne czynniki retrakcyjne. Kryteriami doboru prac było: wykonanie badania w warunkach in vivo, wyodrębnienie stężenia i rodzaju ocenianych astringentów, czasu ich aplikacji, opis grupy eksperymentalnej, metody badania, okresu obserwacji oraz wpływu na stan tkanek dziąsła brzeżnego. Znaleziono siedem publikacji spełniających założone kryteria. Ustalono, że wszyscy autorzy stwierdzili przejściowe lub trwałe uszkodzenie tkanek dziąsła brzeżnego. Wnioski. Wnioskując sugeruje się, że nie zaproponowano dotychczas astringentu retrakcyjnego biozgodnego z tkankami dziąsła brzeżnego i nadal trwają badania mające na celu znalezienie takiego leku. Summary The aim of the study. The aim of the study was to provide a systematic literature review of documented scientific reports concerning the local influence of chemical retraction agents on gingival margin tissues on the basis of in vivo studies. Materials and methods. The conducted search from MEDLINE database revealed seven scientific studies compatible with introduced keywords: gingival margin retraction and chemical retraction agents. In vivo study, identification of concentration and type of evaluated astringent, application time, identification of experimental groups, method description, observation period and astringent impact on the condition of gingival margin tissues were the research paper selection criteria. This literature review allowed for concluding that the authors of seven study reported temporary or permanent damage to the gingival margin tissues. Results. In conclusion it is suggested that an astringent biocompatible with gingival margin tissues has not yet been found and the research focused on providing such an retraction medicament is continued. *Praca prezentowana podczas XXVI Międzynarodowej Konferencji Sekcji Protetyki PTS, Wrocław-Książ, 2-4 października 2008 roku. 128

2 Retrakcja dziąsła Wprowadzenie Rozwój technik wyciskowych z zastosowaniem materiałów elastycznych, który nastąpił w połowie ubiegłego wieku, spowodował konieczność wykonania zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego w celu czasowego uwidocznienia i dostępu do szczeliny dziąsłowej. Wiązało się to z ograniczeniem krwawienia z drobnych naczyń dziąsła brzeżnego oraz zmniejszeniem objętości tkanek dziąsła. Z upływem czasu proponowano różne sposoby rozwiązania tego problemu: retrakcję chirurgiczną, mechaniczną i chemiczno-mechaniczną (l, 2, 3, 4). W tej ostatniej metodzie rekomendowano środki chemiczne należące głównie do dwu grup farmakologicznych: leki kurczące naczynia krwionośne (adrenergiki) i leki ściągające (astringenty), a także preparaty mieszane (2, 3, 4, 5, 6). Astringenty w procedurach retrakcyjnych stosowane są głównie jako płynne roztwory (ang. Gingival Retraction Fluid GRF) do nasączania materiałów retrakcyjnych ex tempore lub do laboratoryjnej impregnacji nici retrakcyjnych, także w formie żelu lub pasty, a ostatnio próbuje się je wbudować w elastomery poliwinylosiloksanowe (7). Wszystkie te preparaty deponuje się wprost do rowka dziąsłowego. Przez pewien czas mają więc bezpośredni kontakt z tkankami dziąsła brzeżnego i zębów. Środki te, niewątpliwie przydatne w uzyskaniu satysfakcjonujących klinicznie wyników retrakcji, nie są wolne od szkodliwych oddziaływań ubocznych, zarówno na tkanki dziąsła, jak i na struktury zębów poddanych wcześniej różnego typu preparacji. Skutki tego oddziaływania w stosunku do tkanek przyzębia były różnie oceniane w piśmiennictwie, jako nieznaczące i przemijające, jak i powodujące trwałe uszkodzenia dziąsła brzeżnego (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). Cel pracy Celem pracy był systematyczny przegląd udokumentowanych doniesień badawczych dotyczących miejscowego wpływu astringentów retrakcyjnych na stan tkanek dziąsła brzeżnego w badaniach in vivo. Materiał i metoda Elektroniczną medyczną bazę danych MEDLINE przeszukano w marcu 2008 roku na hasła gingival margin retraction i chemical retraction agents. Kryteriami doboru prac było: wykonanie badania w warunkach in vivo, wyodrębnienie stężenia i rodzaju ocenianych astringentów oraz czasu ich aplikacji, opis grupy eksperymentalnej, metody badania i okresu obserwacji oraz udokumentowany wpływ na stan tkanek dziąsła brzeżnego. Poszukiwano efektów oddziaływania wszystkich form preparatów retrakcyjnych zawierających astringenty: roztworów, nici impregnowanych, żeli, past i elastomerów retrakcyjnych. Włączono też preparaty mieszane, np. zawierające różne astringenty. Nie uwzględniono artykułów przeglądowych i streszczeń. Wyniki Po wprowadzeniu do medycznej bazy danych angielskiej wersji haseł: retrakcja dziąsła brzeżnego i chemiczne czynniki retrakcyjne, zidentyfikowano zaledwie 8 doniesień naukowych (w tym 1 o charakterze przeglądu) pochodzące z okresu od 1982 do 2006, z których tylko 4 spełniały założone kryteria. W związku z czym przeszukano artykuły related i odnaleziono jeszcze 3 wcześniejsze publikacje z lat Łącznie analizowano 7 prac dostępnych in extenso. Wyniki poszukiwań przedstawiono zbiorczo w tabeli I. Znalezione dane dotyczyły wyłącznie efektów oddziaływania miejscowego astringentów w formie płynnych roztworów retrakcyjnych (GRF) używanych ex tempore oraz nici retrakcyjnych zaimpregnowanych tymi środkami przez producentów. Badane leki retrakcyjne to głównie wodne roztwory soli glinu, żelaza i cynku w formie chlorków i siarczanów oraz środek mieszany Hemodent. Zakres stężeń substancji czynnych tych preparatów był szeroki i wynosił od 8% do 100%. Czas ekspozycji tkanek dziąsła brzeżnego wahał się od 3 do 30 minut. W eksperymentach stosowano głównie modele zwierzęce (psy), a tylko w jednym badaniu oceniono stan dziąsła u młodych osób, u których istniały ortodontyczne wskazania do ekstrakcji zębów przedtrzonowych. Metodą oceny miejscowego wpływu badanych preparatów na tkanki dziąsła PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 129

3 D. Nowakowska T a b e l a I. Wpływ astringentów na stan dziąsła brzeżnego w badaniach in vivo Autor/rok Środek chemiczny/stężenie Harrison J.H. / 1961 Loë H. i Silness J. /1963 Woycheshin F.F. /1964 De Gennaro G.G. i wsp. /1982 Kopač I. i wsp./2001 i 2002 Akcea E.A. i wsp./2006 Czas ekspozycji Materiał Metoda Okres obserwacji Miejscowe efekty uboczne 100% ałun a) (nici imp.) 5 i 30 min. psy hist. 7, 10, 21 dni zapalenie odwracalne po 7 dniach (5 min.) uszkodzenie nieodwracalne (30 min.) 8% chlorek cynku (nici imp.) zapalenie odwracalne po 6-9 dniach 40% chlorek cynku (nici imp.) uszkodzenie nieodwracalne 8% chlorek cynku (nici imp.) 10 min. psy hist. 7, 10, 21, 42 zapalenie odwracalne po 9 dniach dni 100% ałun (nici imp.) 20 min. psy hist. 7 i 14 dni zapalenie odwracalne po 7 dniach Hemodent b) (nici imp.) zapalenie odwracalne po 7 dniach Roztwór Monsela c) (nic imp.) zapalenie i przebarwienie tkanek 8% chlorek cynku (nić imp.) zapalenie odwracalne po 14 dniach 40% chlorek cynku (nić imp.) uszkodzenie nieodwracalne 100% ałun (nici imp.) 15 min. ludzie hist. 1 i 7 dni zapalenie po 1 dniu, wygojenie po 7 dniach 25% chlorek glinu (Racestypine roztwór) d) + nić 10% chlorek glinu (Gingiva Liquid) + nić 20% siarczan glinu (Rastringent Two) + nić 10% chlorek glinu (Gingiva Liquid) + nić 15,5% siarczan żelaza (Astringedent) + nić 10 min. psy gończe hist. 1 godz. 1 i 7 dni 3 min. psy hist. 30 min., 1, 7 i 12 dni zapalenie we wszystkich okresach badania zapalenie po 1 dniu, zmniejszone po 7 dniach zapalenie po 1 dniu, zmniejszone po 7 dniach zapalenie odwracalne, wygojenie w 7 dniu Zapalenie we wszystkich okresach badania, wygojenie w 12 dniu a) Ałun (siarczan glinowo-potasowy), b) Hemodent (chlorek glinu, siarczan hydroksychinoliny, chlorek fenokainy, etyl aminobenzoesowy)), c) Roztwór Monsela (20% siarczyn żelaza), d) Racestypine roztwór (25% chlorek glinu, 0,1% siarczan 8-hydroksychinoliny). 130 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

4 Retrakcja dziąsła brzeżnego była morfometria, a okresy obserwacji wynosiły od 30 minut do 42 dni po wykonaniu zabiegu retrakcji. Ocena efektów miejscowych działania astringentów użytych w formie nici impregnowanych przeprowadzona przez 4 badaczy wykazała, że po zastosowaniu 100% ałunu, gdy czas ekspozycji wynosił 30 minut (9) oraz 40% chlorku cynku we wszystkich okresach obserwacji (9, 10, 11, 12) nastąpiło nieodwracalne uszkodzenie tkanek dziąsła brzeżnego. Badania tych autorów praktycznie wykluczyły 40% chlorek glinu spośród środków retrakcyjnych i ograniczyły stosowanie 8% roztworu tego związku do 5 minut ekspozycji. Wyniki badań de Gennaro wykazały, że stan zapalny tkanek dziąsła brzeżnego po 15 minutowej aplikacji 100% ałunu był odwracalny, a powrót do zdrowia trwał 7 dni (12). Podobne obserwacje dotyczyły leków mieszanych, np. Hemodentu, gdzie stan zapalny tkanek utrzymywał się także przez 7 dni (11). Ponadto zaobserwowano przebarwienie tkanek miękkich oraz zębów po użyciu związków żelaza, utrzymujące się w okresie od 1 do 2 dni (11). W opisywanych w publikacjach obrazach histologicznych uzyskanych z dziąsła psów po zastosowaniu nici impregnowanych ałunem dominowały zmiany o charakterze miejscowej martwicy w nabłonku rowkowym, przyczepie nabłonkowo- -łącznotkankowym i zmiany degeneracyjne w głębszych warstwach tkanki łącznej (9, 10, 11). Jedyne badanie histologiczne wykonane na eksplantach dziąsła brzeżnego uzyskanego od osób młodych, u których wykonano eksperymentalną retrakcję dziąsła zębów przeznaczonych do ekstrakcji ze wskazań ortodontycznych przeprowadzili De Gennaro i wsp.(12). Wykazało ono, że w 24 godziny po retrakcji nastąpił istotny wzrost ilości komórek o cechach zapalnych (leukocyty wielojądrzaste, komórki plazmatyczne i limfocyty) po zastosowaniu nici nasączonych 100% ałunem. Następna grupa autorów badała wpływ astringentów użytych w formie roztworów retrakcyjnych (GRF) stosowanych ex tempore. Kopacz i wsp. w badaniach wykonanych na psach badali potencjał zapalny 25% chlorku glinu (Racestypine), 10% chlorku glinu (Gingiva Liquid) oraz 20% siarczanu glinu (Rastringent Two) użytymi do wstępnego nasączenia bawełniano-poliestrowych nici retrakcyjnych, gdzie czas ekspozycji w rowku dziąsłowym wynosił 10 minut (13, 14). Biopsje wykonano po 1 godzinie, 1 dniu i 7 dniach. Oceniano stan tkanki łącznej pod nabłonkiem łączącym i pod nabłonkiem szczeliny dziąsłowej. Pod nabłonkiem łączącym nie zaobserwowano znaczących zmian zapalnych po działaniu wszystkich 3 czynników, natomiast pod nabłonkiem bruzdowym wykazano istotny naciek zapalny. Najbardziej nasilone zmiany zapalne (złuszczanie nabłonka, intensywny naciek zapalny w podścielisku łącznotkankowym) zauważono po aplikacji 25% chlorku glinu we wszystkich okresach badania. Pozostałe czynniki, 10% chlorek glinu i 20% siarczan glinu, wykazały porównywalną dynamikę zapalenia, to znaczy istotny wzrost cech zapalnych po 1 dniu i restitutio ad integrum po 7 dniach. Z kolei obserwacje Akcea i wsp. wykonane w podobnych warunkach, ale po krótszym, bo 3 minutowym, czasie aplikacji, dotyczące 10% chlorku glinu oraz 15,5% siarczanu żelaza, wykazały podobny przebieg stanu zapalnego dla obu preparatów, a okres gojenia dziąsła po ekspozycji na 15,5% siarczan żelaza wynosił do 12 dni (15). Dyskusja Ocena wyników miejscowego wpływu chemicznych środków retrakcyjnych zawierających astringenty na stan tkanek dziąsła brzeżnego wiąże się z wieloma problemami. Przede wszystkim omawiane prace pochodzą z lat od 1961 do 2006, stąd trudności z ustaleniem jednolitych kryteriów doboru. W celu porównania wybrano następujące parametry: rodzaj i stężenie środka chemicznego, czas jego aplikacji, przyjęty model badawczy (ludzki lub zwierzęcy), metoda oceny i czas obserwacji. Grupa badanych astringentów wydaje się stosunkowo stała. Były to sole metali takich jak glin, cynk, żelazo i potas w formie chlorków i siarczanów. Ponieważ 100% ałun oraz 40% i 8% chlorek cynku, zwłaszcza podczas długich okresów aplikacji, powodowały udokumentowane nieodwracalne uszkodzenia tkanek dziąsła, praktycznie zostały wyłączone z użycia, natomiast czas stosowania preparatów zwierających 8% chlorek cynku został ograniczony. Roztwór Monsela wyłączono z powodu właściwości korozyjnych, natomiast czas aplikacji 15,5% PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 131

5 D. Nowakowska siarczanu żelaza ograniczono do 3 minut (15). Jak wykazano w badaniach ankietowych aktualnie najczęściej stosowane są preparaty zawierające chlorek glinu w stężeniach od 10% do 25% (16, 17), których wpływ na tkanki dziąsła brzeżnego uzależniony jest od stężenia i czasu ekspozycji. Godnym uwagi wydaje się siarczan glinu, który w badaniach Kopač i wsp. (13, 14) wykazał podobny potencjał zapalny jak 10% chlorek glinu. Jak wynika z przeglądu wykonanych badań nasilenie zmian zapalnych i tempo ich gojenia zależy od rodzaju i stężenia leku, z czym związane jest też jego odczyn kwasowo-zasadowy (13, 14). Własne badanie poziomu ph grupy astringentów retrakcyjnych wykazało niski zakres od 1,8 dla 15,5% siarczanu żelaza do 3,3 dla 25% siarczanu glinu (18). W badaniach Kopač i wsp. oraz Akcea i wsp. użyto nici nasączonych ex tempore, natomiast w pozostałych badaniach nici impregnowanych przez wytwórcę. W tych doniesieniach być może na obraz histopatologiczny dziąsła, zwłaszcza biopsji wykonanych w krótkim czasie po retrakcji, może mieć też wpływ użycie nici impregnowanej, ponieważ jak wykazały badania Nowakowskiej i Galewskiego wysuszony lek retrakcyjny może tworzyć stosunkowo twarde mikro lub makrokryształy, które dodatkowo mogą uszkadzać mechanicznie nabłonek szczeliny dziąsłowej (19). Wnioski Na podstawie przytoczonego przeglądu piśmiennictwa można sugerować, że wszystkie stosowane dotychczas w praktykach stomatologicznych astringenty retrakcyjne nie są wolne od niepożądanych efektów ubocznych. Piśmiennictwo 1. La Forgia A.: Mechanical-chemical and electrosurgical tissue retraction for fixed prosthesis. J. Prosthet. Dent., 1964, Nemetz H., Donovan T., Landesman H.: Exposing the gingival margin: A systematic approach for the control of hemorrhage, J. Prosthet. Dent., 1984, 51, Benson B. W., Bomberg T. J., Hatch R. A., Hoffman W. Jr.: Tissue displacement methods in fixed prosthodontics. J. Prosthet. Dent., 1986, 55, Porzier J., Benner-Jordan L., Bourdeau B., Losfeld R.: Accès aux limites intra-créviculaires des préparations en prothèse fixée. Cah. Prothès, 1991, 73, 3, Nowakowska D.: Ocena składników chemicznych środków retrakcyjnych używanych przez polskich stomatologów. Czas. Stomatol., 2007, 60, 2, Nowakowska D.: Klasyfikacja chemicznych czynników retrakcyjnych. Protet. Stomatol., 2008, 58, 3, Nowakowska D., Panek H.: Classification of Retraction Materials in the Aspect of Biocompatibility with Gingival Sulcus Environment. Polish J. of Environ. Stud. Vol 16, No 2C, 2007, Goldberg P. V., Higginbottom F. L., Wilson T. G. Jr.: Periodontal considerations in restorative and implant therapy. Periodontology 2000, vol. 25, 2001, Harrison J. D.: Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. J. Prosthet. Dent., 1961, 11, Löe H., Silness J.: Tissue reaction to string packs used in fixed restorations. J. Prosthet. Dent., 1963, 13, Woycheshin F. F.: An evaluation of the drugs used for gingival retraction. J. Prosthet. Dent., 1964, 14, 4, De Gennaro G. G., Landesman H. M., Calhoun J. E., Martinoff J. T.: A comparison of gingival inflammation related to retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1982, 47, 4, Kopač I., Cvetko E., Pavlica Z., Marion L.: Gingival tissue inflammatory response following treatment with chemical retraction agents in Beagle dogs, Pflugers Arch. Eur. J. Physiol., 2001, 442, (suppl 1), R 145-R Kopač I., Cvetko E., Marion L.: Gingival inflammatory response induced by chemical retraction agents in Beagle dogs. Int. J. Prosth., 2002, 15, 1, Akca E. A., Yldirim E., Dalkiz M., Yavuzyilmaz H., Beydemir B.: Effects of different retraction medicaments on gingival tissue. Quintessence Int., 2006, Jan., 37, 1, Hansen P. A., Tira D. A., Barlow J.: Current methods of finish-line exposure by practicing prosth- 132 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2

6 Retrakcja dziąsła odontists. J. Prosthodont., 1999, 8, 3, Nowakowska D., Panek H., Nowakowska M., Nowakowska A.: Retrakcja dziąsła brzeżnego badania ankietowe wśród polskich lekarzy stomatologów. Część I. Preferencje metod, materiałów i środków chemicznych. Protet. Stomatol., 2006, 56, 5, Nowakowska D., Raszewski Z.: Ocena poziomu ph chemicznych środków retrakcyjnych. Protet. Stomatol., 2009, 1, Nowakowska D., Galewski Z.: Mikrostruktura nieimpregnowanych i impregnowanych nici retrakcyjnych. Protet. Stomatol., 2008, 58, 2, Zaakceptowano do druku: 18.III.2009 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26 Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2009, LIX, 2 133