Retrakcja dziąsła w świetle piśmiennictwa i stosowane systemy retrakcyjne w praktyce stomatologicznej

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 9 Retrakcja dziąsła w świetle piśmiennictwa i stosowane systemy retrakcyjne w praktyce stomatologicznej Gingival retraction in the light of the literature and retraction systems used in dental practice Bogumiła Frączak, Magdalena Sułkowska-Kuśmirczuk, Małgorzata Światłowska-Bajzert, Aleksandra Hajok-Utracka Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej PAM w Szczecinie Kierownik:dr hab. n. med. B. Frączak Streszczenie Autorzy na podstawie piśmiennictwa przedstawili różne metody retrakcji dziąsła stosowane we współczesnej protetyce stomatologicznej. Omówiono preparaty hemostatyczne, ich mechanizm działania, wady oraz zalety. Na podstawie badań ankietowych oceniono także preferencje co do stosowanych metod retrakcji przez lekarzy stomatologów w praktyce. HASŁA INDEKSOWE: retrakcja dziąsła, nitka retrakcyjna, preparaty hemostatyczne Summary On the basis of the literature, the authors have presented various methods of gingival retraction used in contemporary prosthodontics. The mechanism of action, advantages and disadvantages of hemostatic agents have been discussed. On the basis of a questionnaire, preferences as to the retraction methods used by dentists in practice have also been evaluated. KEYWORDS: gingival retraction, retraction cord, hemostatic agents Precyzyjne wykonanie uzupełnienia protetycznego lub wypełnienia w okolicy przydziąsłowej stanowi podstawowy problem w postępowaniu stomatologicznym. Zarówno ślina jak i płyn kieszonkowy obecne w tej okolicy utrudniają lub nawet uniemożliwiają pracę, do tego często dołącza się nawracające krwawienie uszkodzonego dziąsła brzeżnego lub brodawki międzyzębowej spowodowane mikrourazami powstałymi w trakcie leczenia. W protetyce stomatologicznej obecność wilgoci ma niekorzystny wpływ na jakość wycisku a tym samym na jakość wykonywanego uzupełnienia (7, 8). Pełne odwzorowanie okolicy przydziąsłowej i poddziasłowej opracowywanego zęba można uzyskać przez wyeksponowanie szlifowanej powierzchni w wyniku retrakcji dziąsła, czyli krótkotrwałego rozszerzenia szczeliny dziąsłowej i jej osuszenia. Celem retrakcji jest: 1) odsłonięcie granicznej linii szlifowania usytuowanej dodziąsłowo lub poddziąsłowo, 2) stworzenie miejsca dla masy wyciskowej w szczelinie dziąsłowej, 3) ułatwienie pracy podczas wykonywania licówek porcelanowych, podczas preparacji zęba, wykonywania wycisku oraz cementowania, 4) umożliwienie wykonania wypełnienia w stomatologii zachowawczej w okolicy pzydziąsłowej a nawet poddziąsłowej (7). W piśmiennictwie opisano wiele różnych metod retrakcji dziąsła (1, 3, 4, 7, 12): mechaniczną, mechaniczno-chemiczną, chirurgiczną oraz ro- 673

2 B. Frączak i in. Czas. Stomat., tacyjny kiretaż dziąsła (ang. rotary gingival curettage). Najbardziej konserwatywną metodą retrakcji jest mechaniczne przemieszczenie polegające na fizycznym przesunięciu tkanek dziąsła poprzez umieszczenie nitki w szczelinie dziąsłowej. Mechaniczna retrakcja pozwala tylko na poszerzenie szczeliny dziąsłowej, lecz nie zapewnia dostatecznej suchości, zatem najczęściej wspomagana jest czynnikami chemicznymi. Nitka impregnowana preparatem hemostatycznym odsuwa mechanicznie brzeg dziąsła, a ponadto zmniejsza przesączanie płynów z tkanek dziąsła (12). Ta kombinacja mechaniczno-chemiczna jest najczęściej stosowaną techniką i musi spełniać odpowiednie kryteria (3, 4, 6): 1) zapewniać skuteczne działanie, czyli powodować odpowiednie przemieszczenie tkanek, które ma charakter przejściowy i krótkotrwały, 2) nie może powodować znacznego, nieodwracalnego uszkodzenia tkanek, 3) powinna zapewniać odpowiednie osuszenie pola zabiegowego oraz całkowitą kontrolę krwawienia, 4) nie może wywoływać objawów ogólnych. Nici retrakcyjne przygotowywane są fabrycznie z odpornych na rozrywanie 100% bawełnianych włókien, skręconych, plecionych lub dzianych (1, 4, 7, 9). Konsystencja nici retrakcyjnej dzianej lub plecionej jest bardzo istotna, gdyż łączy się to z łatwością jej umieszczania w szczelinie dziąsłowej oraz z trwałością podczas szlifowania. Jedną z metod postępowania jest wprowadzenie nici retrakcyjnej przed poddziąsłową preparacją zębów, co poprawia widoczność połączenia szkliwno-cementowego, minimalizuje krwawienie, zabezpiecza przyczep nabłonkowy, a następnie ułatwia pobieranie wycisku. Głębokość i szerokość szczeliny dziąsłowej jest cechą indywidualną, zatem gotowe nici dostępne są w różnych rozmiarach, co pozwala na ich odpowiednie dobranie w zależności od istniejących warunków. Dostępne są nici czyste, nieimpregnowane środkami chemicznymi o dużej pojemności wchłaniania, co pozwala na uzyskanie tylko efektu mechanicznego odsunięcia brzegu dziąsła. Nici nieimpregnowane można przed zastosowaniem nasączyć odpowiednim preparatem chemicznym, lecz znacznie częściej stosowane są nici fabrycznie impregnowane substancjami hemostatycznymi i w piśmiennictwie są one korzystniej oceniane (5, 8, 10). Opisano wiele preparatów stosowanych do impregnacji nitek retrakcyjnych: epinefrynę, ałun (siarczan glinowo-potasowy), chlorek glinu, siarczan glinu, zasadowy roztwór siarczanu żelazowego (roztwór Monsela), chlorek cynku, chlorowodorek adrenaliny z ałunem, roztwór Negatana (15). Najczęściej używanymi środkami retrakcyjno-hemostatycznymi są epinefryna, chlorek adrenaliny, ałun, chlorek glinu i siarczan żelaza. Substancje te mogą być stosowane same do efektywnej retrakcji, ale kombinacja tych środków daje dużo lepsze efekty (15). W piśmiennictwie są doniesienia porównujące skuteczność działania czynników chemicznych zawartych w impregnowanych niciach retrakcyjnych oraz opisywane są ich działania niepożądane (3, 4, 7, 15). Bardzo szeroko stosowanym preparatem, nie tylko samodzielnie, lecz również w połączeniu z innymi związkami chemicznymi jest epinefryna, toteż w piśmiennictwie poświęcono jej wiele miejsca. Epinefryna dostępna jest w stężeniach 0,1%, 4%, 8%. Zastosowana miejscowo obkurcza naczynia krwionośne, anemizuje i obkurcza tkanki (1, 2, 3, 11). Epinefryna jako lek z grupy sympatykomimetyków pobudza receptory β sercowe oraz nieco słabiej receptory α obwodowych naczyń tętniczych, powodując pszyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi (2, 11). Wiele badań wykonanych na zwierzętach i ludziach wykazuje zróżnicowane wyniki i opinie co do ogólnoustrojowego działania nici retrakcyjnych nasączonych epinefryną. Jedni autorzy twierdzą, że wchłonięta epinefryna po miejscowej aplikacji do tkanek dziąsła powoduje w różnym stopniu podniesienie ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszenie czynności serca. U wrażliwych 674

3 2005, LVIII, 9 Retrakcja dziąsła pacjentów może wywołać tzw. syndrom epinefryny, który manifestuje się bladością, drżeniem, niepokojem, rozdrażnieniem, tachykardią, palpitacją, wzrostem ciśnienia krwi oraz depresją pozabiegową. Ze względu na opisane działanie, nici z epinefryną należy stosować z dużą ostrożnością i po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu. Stosowanie epinefryny jest przeciwwskazane u osób starszych obciążonych chorobami układu krążenia, cukrzycą, nadczynnością tarczycy, indywidualną nadwrażliwością na epinefrynę oraz leczonych środkami przeciwdepresyjnymi i inhibitorami MAO (1, 2). Woycheshin w swoim badaniu nie zaobserwował wpływu epinefryny zawartej w nitkach retrakcyjnych na pracę serca i ciśnienie tętnicze krwi w przypadku zastosowania jej na nieuszkodzone dziąsło (15). Natomiast miejscowe zastosowanie dużych stężeń lub ilości epinefryny na uszkodzone w wyniku szlifowania zęba dziąsło może powodować jej wchłanianie i wywołać działania niepożądane (3). Ze względu na ograniczenia związane ze stosowaniem epinefryny zwrócono uwagę na inne sympatykomimetyki zdolne do wytwarzania miejscowej anemizacji tkanek, a mające minimalne działanie hemodynamiczne i zastosowano preparaty wykorzystywane w okulistyce i laryngologii: Afrine i Visine, w których podstawowym składnikiem jest oksymetazolina i tetrahydrozolina. Wyniki badań, dotyczące tych preparatów okazały się bardzo korzystne, a autorzy zachęcają do klinicznych prób ich zastosowania (3, 9). Ponadto ph tych preparatów jest bardziej zasadowe, niż innych czynników refrakcyjnych, co nie jest bez znaczenia dla tkanek zęba (2, 3, 9). Inne preparaty szeroko stosowane w postępowaniu protetycznym w celu uzyskania retrakcji dziąsła to zwiazki glinu i żelaza. Związki te wykazują działanie hemostatyczne związane głównie z wytrącaniem białek z surowicy krwi zamykając w sposób mechaniczny uszkodzone naczynia. Powodują wytworzenie skrzepów, które są wiotkie i mają tendencję do odrywania się, co może powodować powtórne krwawienie (4). Preparaty te mogą wywoływać krótkotrwałe przebarwienia tkanek. Ich zastosowanie przeciwwskazane jest w chorobach przyzębia. Pośród preparatów glinu należy wymienić chlorek glinu oraz ałun czyli siarczan gliniwopotasowy (13). Chlorek glinu jest stosowany w stężeniach 5% i 10%, w wyższych stężeniach może powodować uszkodzenia tkanek miękkich, a nawet owrzodzenia. W stężeniu 25% chlorek glinu jest stosowany w połączeniu z innymi zwiąkami chemicznymi zwiększając działanie hemostatyczne preparatu (3). Ałun, 100% siarczan glinowo-potasowy, jest tylko nieznacznie mniej skuteczny niż epinefryna. W badaniach wykazano, że zastosowanie nici retrakcyjnych nasączonych chlorkiem glinu lub ałunem jest skuteczne i nie wywołuje objawów ogólnoustrojowych. Brak jest przeciwwskazań do stosowania tych preparatów, a skuteczność ich działania jest porównywalna z epinefryną, zatem uznano je za szczególnie bezpieczne. Kolejnym preparatem szeroko stosowanym to zasadowy siarczan żelaza. Jest bardziej skuteczny niż epinefryna, lecz sam roztwór jest trudny w zastosowaniu. Aplikowany w stężeniu 13,3% bardzo szybko koaguluje krew, jest kompatybilny z chlorkiem glinu, lecz nie z epinefryną (1, 2). Preparat należy nakładać bezpośrednio na ranę, jeśli się to nie uda to wiąże się z wypływającą krwią i odpływa pozostawiając krwawienie. Często podczas usuwania nitki dochodzi do naruszenia skrzepu i ponownego krwawienia (1). Nie traumatyzuje tkanek, a gojenie przebiega szybko. Powoduje przebarwienie tkanek miękkich na czarno-niebieski kolor, co ustępuje po 2-3 dniach, natomiast nie wykazuje działania obkurczającego (1). Preparaty chemiczne stosowane do retrakcji mają swoje wady. Działania niepożądane epinefryny zostały opisane powyżej, natomiast o innych związkach chemicznych są wzmianki w piśmiennictwie i dotyczą kwaśnego oddziaływania ph preparatów hemostatycznych na twarde tkanki zęba (2, 3, 9, 14). Wartość ph najczęściej sto- 675

4 B. Frączak i in. Czas. Stomat., sowanych środków hemostatycznych (siarczanu żelaza, chlorku glinu) mieści się w granicach 0,7-3,0, co jest porównywalne z rozcieńczonym kwasem HCl lub stężonym sokiem cytrynowym. Chlorek glinu i siarczan żelaza ulegają hydrolizie w wodzie do HCl i H 2 SO 4. Oddziaływanie takich roztworów kwasów na twarde tkanki zęba może powodować usunięcie warstwy mazistej, wytrawienie zębiny w większym zakresie niż kwas fosforowy, prowadząc do poszerzenia kanalików zębinowych. Powstaje zatem niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze strony miazgi oraz wrażliwości pozabiegowej związanej ze zamianą ciśnienia w obrębie kanalików zębinowych (4, 9). Nowe środki retrakcyjne z grupy tetrahydrozoline i oxymetazoline mają wyższe ph i są łagodniejsze dla struktur zęba oraz tkanek miękkich (4, 9). Piśmiennictwo anglojęzyczne bardzo często opisuje alternatywną metodę retrakcji określaną jako rotary gingival curettage czyli rotacyjny kiretaż dziasła, wykonywany narzędziami diamentowymi (1, 3, 7, 10, 12). Podczas poddziąsłowego opracowywania tkanek twardych zęba jednocześnie wiertłem diamentowym usuwa się nabłonek wyścielający szczelinę dziąsłową. Przeznaczone są do tego specjalne wiertła diamentowe. W szczelinie dziąsłowej zostaje utworzone miejsce dla nitki retrakcyjnej i może ona być wówczas wprowadzona bez ucisku. Odpowiednia szerokość dziąsła przyczepionego oraz optymalna higiena mogą pozwolić na wykorzystanie alternatywnych metod retrakcji dziąsła. Decyzja o wykorzystaniu tych metod jest zależna od odporności tkanek dziąsła na uraz związany z przemieszczeniem tkanek bez negatywnych skutków. Jednak trudno jest okreslić, którzy pacjenci są podatni na choroby przyzębia, zatem lekarz stomatolog powinien rutynowo stosować najbezpieczniejszą metodę retrakcji (7). Jeszcze szersze zastosowanie retrakcji dziąsłowej wymagane jest przy wykonywaniu licówek porcelanowych. Wówczas nitka retrakcyjna jest wykorzystywana już w pierwszym etapie postępowania, a mianowicie podczas planowania i oceny powierzchni licowej zęba, między innymi wzrokowej oceny profilu zęba i grubości szkliwa w okolicy przyszyjkowej, ponadto ułatwia zlokalizowanie granicy szkliwno-zębinowej. Następnie nitka pozostawiana jest w szczelinie dziąsłowej podczas szlifowania, umożliwiając ochronę tkanek dziąsła oraz podczas wykonywania wycisku. Ponadto nitka pomocna jest w trakcie cementowania, osusza okolicę przydziasłową, ułatwia ostateczne wykończenie tej okolicy, hamuje wpływanie materiału cementującego do szceliny dziąsłowej spełniając funkcję tamy, w ten sposób przyczynia się do lepszego umocowania licówki (10). Alternatywnym preparatem dla tradycyjnych nici retrakcyjnych jest Ekspasyl. Materiał ten w postaci pasty zawierającej między innymi tlenk cynku, jest wprowadzany bezpośrednio do szczeliny dziąsłowej za pomocą specjalnego aplikatora nie powodując mechanicznego urazu tkanek. W niektórych przypadkach zabieg retrakcji brzegu dziąsła z użyciem nici retrakcyjnej może być niewystarczający dla uzyskania odpowiedniego dostępu do szlifowanej powierzchni zęba. Najczęściej jest to spowodowane zlokalizowanymi zmianami zapalnymi lub przerostem dziąsła będącym wynikiem próchnicy lub nawisów nieprawidłowo wykonanych wypełnień. Zmianom tym często towarzyszy obfite krwawienie uniemożliwiające zastosowanie typowej retrakcji. Wówczas wskazane jest zastosowanie metod wspomagających takich jak elektrochirurgiczne lub laserowe przygotowanie pola zabiegowego pozwalające na poszerzenie szczeliny dziąsłowej i zahamowanie krwawienia (1, 4, 10). Oprócz właściwego wyboru odpowiedniego systemu retrakcji bardzo istotna jest również technika umieszczania nitki retrakcyjnej w szczelinie dziąsłowej. Zabieg ten musi dać całkowity efekt retrakcji brzegu dziąsła. Opisano różne metody umieszczania nici w szczelinie dziąsłowej, jednak ogólnie przyjmując wprowadzenie nici powinno przebiegać w następujący sposób: po pier- 676

5 2005, LVIII, 9 Retrakcja dziąsła wsze należy odpowiednio przygotować suche pole zabiegowe (1, 5). Jeżeli szczelina dziąsłowa wypełniona jest śliną i płynem szczeliny dziąsłowej wówczas pole zabiegowe jest słabo widoczne, a nić szybko wchłania płyny i staje się trudna w manipulacji. Ponadto, zaabsorbowane płyny rozcieńczają preparaty chemiczne w niej zawarte osłabiając ich działanie. Następnie należy wybrać odpowiedni rozmiar nici w zależności od wielkości szczeliny dziąsłowej tak, aby nić ją całkowicie wypełniła. Nić wprowadzamy za pomocą płaskiego nakładacza lub stosując specjalne upychadła (np. Ultrapak Packer, Miratrakt). Koniec narzędzia powinien być zaokrąglony, cienki, gładki lub rowkowany. Taki kształt umożliwia łatwe zanurzenie narzędzia w szczelinie dziąsłowej i nie powoduje traumatyzacji dziąsła, jednocześnie kształt narzędzia nie powoduje zaczepiania się nitki o jego końcówkę, zapobiegając jej strzępieniu i wysuwaniu ze szczeliny dziąsłowej (1, 2, 4). Na rynku dostępnych jest wiele rodzajów systemów retrakcyjnych o podobnej skuteczności. Stąd lekarz stomatolog ma możliwość optymalnego wyboru odpowiedniego preparatu. Badanie wykonano z zastosowaniem ankiety, na którą odpowiedziało 72 lekarzy różnych specjalności stomatologicznych, o różnym stażu pracy zawodowej. Ankieta zawierała pytania dotyczące rodzaju stosowanych metod retrakcji dziąsła, zabiegów podczas których te metody są najczęściej wykorzystywane oraz sposobu ich zastosowania. Ankieta uwzględniała również objawy ogólne związane ze stosowaniem preparatów chemicznych zawartych w nitkach retrakcyjnych. W ankiecie zawarto także pytania dotyczące ph preparatów hemostatycznych oraz innych metod wspomagających retrakcję dziąsła. Wyniki badań i omówienie Wyniki ankiet przedstawiające szerokie zastosowanie nitek retrakcyjnych zilustrowano na ryc. 1, 2. Jako metodę pierwszego wyboru większość lekarzy wykorzystuje mechanicznochemiczną retrakcję dziąsła z zastosowaniem nitki nasączonej epinefryną. Najwięcej lekarzy, 69/72, stosuje nitkę retrakcyjną podczas wykonywania wycisku do uzupełnienia stałego. Na drugim miejscu (51 ankietowanych) nitka retrakcyjna jest stosowana podczas wypełniania poddziąsłowo usytuowanego ubytku. W dalszej kolejności (49 ankietowanych) wykorzysty- Cel pracy Celem pracy była ocena preferencji dotyczącej rodzaju nitek i preparatów retrakcyjnych stosowanych przez lekarzy stomatologów z województwa zachodniopomorskiego, uczestniczących w kursie ustawicznego kształcenia podyplomowego. Ryc. 1. Liczba ankietowanych stomatologów a zastosowanie nitek retrakcyjnych. Materiał i metody Ryc. 2. Liczba ankietowanych stomatologów a stosowane rodzaje systemów retrakcyjnych. 677

6 B. Frączak i in. Czas. Stomat., wano nitkę w trakcie szlifowania zębów pod uzupełnienia stałe. Najmniejsza liczba ankietowanych stosuje retrakcję dziąsła przy wykonywaniu licówek porcelanowych (27 z 72 ankietowanych do preparacji powierzchni wargowej i 16 z 72 podczas cementowania). Najczęściej stosowaną nitką okazała się Racestypine (firmy Septodont) oraz Ultrapak (firmy Ultradent). Ponad połowa ankietowanych (45 z 72 osób) dodatkowo nasącza nitkę retrakcyjną środkiem hemostatycznym, najczęściej preparatem Alustin (firmy Chema), Astrigedent (firmy Ultradent) lub Racestypine (Septodont). Z przeprowadzonej ankiety wynika, iż najczęściej stosowane przez lekarzy stomatologów są systemy retrakcyjne zawierające adrenalinę. Ankietowani nie zaobserwowali objawów nadwrażliwości u pacjentów leczonych protetycznie. Tylko nieliczna grupa ankietowanych lekarzy (10/72) znała ph stosowanego środka hemostatycznego (nie zawsze ta informacja jest podawana przez producenta). Podsumowanie Zastosowanie systemów retrakcyjnych jest jednym z niezbędnych etapów postępowania podczas wykonywania wielu uzupełnień protetycznych. W praktyce lekarz stomatolog nabywa własnych doświadczeń i preferencji co do wyboru systemu retrakcyjnego i technik jego zastosowania. Piśmiennictwo 1. Baharov H., Laufer B., Langer Y., Cardash H. S.: The effect of displacement time on gingival cervice width. Int. J. Prosth., 1997, 10, 3, Behneke A.: Protetyka stomatologiczna, korony i mosty. Wydawnictwo medyczne Urban and Partner, Wrocław, 2000, , Benson B., W., Bomberg T. J., Hatch R. A., Hoffman W.: Tissue displacement methods in fixed prosthodontics. J. Prosth. Dent., 1986, 55, 2, Donovan T. E., Gandara B. K., Nemetz H.: Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J. Prosth. Dent., 1985, 53, 1, Fabiański P.: Evaluation of the preparation methods of gingival sulci in some dental procedures. Annales Academiae Medicae Lodzensis, 1994, 35, 3-4, Gelbard S., Aoskar Y., Zalkind M., Stern N.: Effect of impression materials and techniques on the marginal fit of metal castings. J. Prosth. Dent., 1994, 74, 1, Kellam S. H., Smith J. R., Scheffel S. J.: Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J. Prosth. Dent., 1992, 68, 5, Laufer B. Z., Baharav H., Langr Y., Cardash S. H.: The closure of the gingival cervice following gingival retraction for impression making. J. Oral Rehab., 1997, 24, Loё H., Silness J.: Tissue reactions to string packs used in fixed restorations. J. Prosth. Dent., 1963, 13, 2, Nemetz H., Donovan T., Landesman H.: Exposing the gingival margin: A systemic approach for the control of hemorrhage. J. Prosth. Dent., 1984, 51, 5, Pogue W. L., Harrison J. D.: Absorption of epinephrine during tissue retraction. J. Prosth. Dent., 1967, 18, 3, Shaw D. H., Krejci R. F.: Gingival retraction preference of dentists in general practice. Quintessence Int., 1986, 17, 5, Weir D. J., Williams B. H.: Clinical effectiveness of mechanical-chemical tissue displacement methods. J. Prosth. Dent., 1984, 51, 3, Wilson C. A., Tay W. M.: Alum solution as an adjunct to gingival retraction. Brit. Dent. J., 1997, 1, 5, Woycheshin F. F.: An evaluation of the drugs used for gingival retraction. J. Prosth. Dent., 1964, 14, 4, Otrzymano: dnia 18.X.2004 r. Adres autorek: Szczecin, ul. Powstańców Wielkopolskich 72. m.kusmirczuk@vp.pl 678