Retrakcja dzi^sl^a podczas leczenia stomatologicznego - metody, materialy i srodki chemiczne - przegl^d pismiennictwa

Transkrypt

1 PROT. STOM. 2004, LIV. 1 Retrakcja dzi^sl^a podczas leczenia stomatologicznego - metody, materialy i srodki chemiczne - przegl^d pismiennictwa Gingival retraction during dental treatment - methods, materials and chemical agents - review on the literature Danuta Nowakowska, Anna Sobolewska, Zdzisiaw A. Bogucki Anykul dotyczy zagadnien zwiqzanych z problemem The article concerns issues connected with gingival retrakcji dzjcisla hrzeznego podczas leczenia stoniatolo- retraction during dental treatment. Indications for regicznego w stomatologii odtworczej, periodontologii, traction in restorative dentistry, periodontology.orthoortodoncji a zyvfaszcza w protetyce klinicznej i w post^- dontia, prosthetic dentistry and during lahoratoiy propowaniu lahorator\-jnym. cedure have been discussed. Onwwiono wskazania do retrakcji, metody jej wyko- Moreover the methods, materials and chemical nania oraz najcz^sciej stosowane materialy i srodki agents commonly used for gingival retraction were also chemiczne. Zwrdcono uwag^ rowniez na trudnosci presented. Difficulties connected with retraction procezwiqzane z procedurami retrakcji oraz na przeciwwska- dures, contra-indications and restrictions originating zania i ograniczenia wynikajqce ze stanu zdrowia pa- from health condition of the patient have been highlighcjenta. ted in the article. HASLA INDEKSOWE: retrakcja dziqsia, metody retrakcji, materialy i srodki chemiczne do retrakcji KEY WORDS: gingival retraction, gingival retraction methods, materials and chemical agents for retraction Nowoczesne leczenie stomatologiczne wymaga wysokiej precyzji podczas zabiegow klinicznych i laboratoryjnych. Szczegolnie wazny a jednoczesnie irudno dost?pny jest obszar, w ktorym przyz?bie brzezne przylega do tkanek twardych z?ba. Istniejq liczne sytuacje kliniczne, w ktorych niezb?dne jest dokonanie retrakcji, czyli czasowego odsuni^cia tkanek mi?kkich w celu zapewnienia Z Zakiadu Materiatoznawstwa Stomatologicznego Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wroctawiu p.o. Kierownika: dr n. med. D. Nowakowska Adres autorow: Wroclaw, ul. Cieszynskiego 17 lepszej widocznosci i dost?pnosci w zakresie kieszonki dziijstowej. Si} to zabiegi diagnostyczne m.in.: badanie szczelnosci brzeznej wypelnieii poddziiislowych, ocena przylegania do filarow statych rekonstrukcji protetycznych (wklady i naklady, licowki, korony, mosty, uzupelnienia oparte na wszczepach), zabiegi profilaktyczne oraz zabiegi lecznicze w zakresie stomatologii odtworczej, np. leczenie prochnicy i jej powiklaii, periodontologii, np. usuwanie kamienia naz?bnego i ortodoncji, np. przyklejanie pierscieni. W protetyce stomatologicznej retrakcja jest niezb?dna podczas czynnosci zwi^zanych z wykonaniem poddzicjsiowych protez stalych. np. preparacji z^bovv i tradycyjnych procedur wyciskowyeh z uzyciem 59

2 D. Nowakowska i inni mas wyciskowyeh oraz nowych lechnik, tzw...wycisku optycznego" lub metod skanowania filarow protetycznych (1, 2, 5. 9, 14, 17, 22). Rowniez w laboratorium technicznym podczas projektowania, wykonania i dostosowania protez stalych w wi^kszosci dotychczas stosowanych technologiach. konieczny jest prawidlowo wykonany model, ktory powinien odtwarzac nie tylko granic? preparacji, ale i morfologi? otaczaj^cego przyz?bia (3). Zapewnienie szczelnego przylegania stalych rekonstrukcji protetycznych do tkanek twardych z?ba, ewentualnie do wszczepow oraz kompatybilnosci z przyz?biem jest jednym z podstawowych warunkow oczekiwanego dlugiego okresu ich uzyteczno.sci. Odpowiednia dost?pnosc obszaru szczeliny dzictslowej dla materialu wyciskowego lub czujnika skanera jest zagadnieniem bardzo trudnym dla Ickarza stomatologa. Retrakcja powinna zapewnic wystarczaji}ci} pionowq i poziom;i przestrzeii pomigdzy przyczepem nablonkowym i wewnqtrzmi powierzchniij nablonka kieszonki dziiislowej a opracowanym filarem, aby material wyciskowy lub skaner mogl odwzorowac graniczni} lini? szlifowania oraz umozliwic calkowitq kontrol? nad wysi?kiem dziiistowym i krwawieniem. Ogolnie mozna powiedziec, ze sprzyja podwyzszeniu jakosci wykonanego uzupelnienia. Ponadto nie powinna powodowac znaczcjcych i nieodwracalnych uszkodzeri tkanek mi^kkich i twardych podloza protetycznego oraz nie moze stanowic potencjalnego zagrozenia dla zdrowia pacjenta. Odchylone zdrowe przyz^bie cechuje si? pewnq spr?zystosciit oraz,.pami?ciit'" wi?zadla dziqslowego otaczajijcego opracowane z?by, co wyzwala sily kierujijce dziiislo do powrotu do stanu wyjsciowego. Trudnosc procedur retrakcyjnych jest dodatkowo komplikowana indywidualnymi roznicami w gj?bokosci bruzdy dziqstowej, niestabilnoscicj tkanek dziijstowych. ewentualnym stanem zapalnym tkanek oraz stosunkowo cz?stymi uszkodzeniami brzegu dzi^slowego powstalymi podczas opracowywania z?b6w filarowych, w postaci rany szarpanej. Z kolei wta.sciwie wykonana retrakcja moze ponadto spelniac korzystni} rol? w zapobieganiu uszkodzeniom przyz?bia. W przypadku zastosowania elastomerow wyciskowyeh, ze wzgl?du na ich hydrofobowe wiasciwosci, konieczne jest zapewnie 60 nie suchosci obszaru wycisku przez odprowadzenie wody, sliny. krwi i plynow tkankowych oraz zastosowanie srodkow farmakologicznych powodujijcych lepszi} homeostaz? w bruzdzie dzi;islowej. Metody retrakcji Techniki odchylenia brzegu dzi^slowego moga bye podzielone na chirurgiczne. mechaniczne. chemiczne i kombinowane, np. mechaniczno-chemiczne. W latach ubieglych efekt ten osi;.igano stosuji c glownie elektrochirurgi? i okr?zny kirelaz dziijslowy (2. 19, 21). Prawidlowo wykonane zabiegi chirurgiczne zapewnialy dost?p do granicznej linii szlifowania, jednak obecnie S4 stosowane bardzo rzadko ze wzgt?du na obserwowane recesje brzegu dziqslowego. Ruel (21) porownal wyniki trzech technik retrakcyjnych: retrakcj? za pomoci\, pierscienia miedzianego i elektrochirurgii. Najwi?ksze i najtrudniej gojijce si? (az do 24 dni) uszkodzenia nablonka bruzdy oraz nast?- powe rece.sje dzii^sla w granicach od 0.1 do 0,6 mm powodowal zabieg elektrochirurgiczny. Nenietz. (19) poleca zastosowanie elektrochirurgii w sytuacji, gdy nadmiar wiotkiej tkanki dzi^slowej nawisa ponad nic retrakcyjnii ograniczajcjc widocznosc i dost?pno.sc do szczeliny dziiislowej. natomiast okr?zny kiretaz ogranicza do przypadkow, gdy w trakcie preparacji zostala uszkodzona znaczna cz?sc tkanki dziijslowej. Niektorzy autorzy polecajcj metody kombinowane. np. metoda dwuetapowa wg Wilsona (24): 1 elap - precypitacja bialek wysi?ku tkankowego i koagulacja krwi przez krotkie miejscowe zaaplikowanie rozlworu hemostatyczno - obkurczajijcego, II etap - retrakcja dziiislowa niezaimpregnowanii nici;} bezskrobiowi}. W sytuacji, gdy dzicislo brzezne jest bardzo spr?zyste i nieuszkodzone podczas szlifowania Nemetz. (19) proponuje umieszczenie ponizej granicy preparacji cienkiej. 0.3 mm, jedwabnej nici chirurgicznej nasi}czonej srodkiem scic}gaji}cym \ ten sposob, aby kohcowki nici stykaly si? w bruzdzie i zaleca wykonanie wycisku w obecnosci nici. Mechaniczna delleksja moze bye osi;}gni?ta w wyniku umieszczenia odpowiedniego materialu pomi?dzy opracowanym z?bem a tkankami mi?kkimi. W tym celu byly polecane rozne materialy.

3 np. wlokna i pierscienie wykonane z miedzi lub bawetny, a obecnie najcz?sciej stosuje si? roznego lypu nici retrakcyjne. Chemiczne obkurczenie polega na oddzialywaniu odpowiednio dobranych srodkow, ktorymi mozna nas^czac materialy do retrakcji. Cheiniczna retrakcja z reguly wspomaga retrakcj? mechaniczm}. W nowych doniesieniach proponuje si? odsuni?cie ruchomych cz?sci dziusia od opracowanych z?b6w lub hicznikow implantow w sposob mechaniczny. za pomocij nylonowych nakladek retrakcyjnych bez koniecznosci retrakcji tradycyjnej (12) lub systemow matryc wyciskowyeh wykonanych z zywic samopolimeryzuj4cych (20), z zywic swiatlo-utwardzalnych (6) lub z polieterowego elastomeru do rejestracji zwarcia. Matryca jest przygotowana przed dokonaniem retrakcji dzi^sla, a wlasciwy wycisk na matrycy wykonuje si? natychmiast po wyj?ciu nici retrakcyjnych (16. 17, 18). Nakladka retrakcyjna lub matryca utrzymuje grzbiet dziiisla w odpowiedniej odleglosci od z?ba lub implantu przeciwdzialajnc zapadni?ciu dziiisia, czyli kolapsji. Materiaty retrakcyjne Jak wynika z pi.smiennictwa (10, 11) w stomatologii stosuje si? obecnie wiele roznego rodzaju materialow do czasowego odchylenia przyz?bia brzeznego, W badaniach przeprowadzonych w USA Joksuidt (11) w 1984 roku ocenil, ze 94%, a Hansen (10) w 1999 roku, ze 98% lekarzy dentystow rutynowo uzywa nici retrakcyjnych o roznych ksztahach, wymiarach i w kombinacji z roznymi lekami dost?pnymi na rynku amerykaiiskim. a ponadto w Europie istniejq materialy retrakcyjne produkowane dla potrzeb rynku europejskiego. W wi?kszosci S4 to nici wytwarzane z prz?dzy bawelnianej lub rzadziej z jedwabiu (11). Bywaj } tez nici retrakcyjne niezaimpregnowane lub nici z metalowymi filamentami, czyli bardzo cienkimi wtoknami miedzianymi oplecionymi oslonkq nylonowij umieszczone we wn?trzu bawelnianej nici, np. Stay put. Zawsze muszij to bye materialy bardzo delikatne, aby nie powodowaty uszkodzenia przyz?bia. Pozitdane jest by byly wytwarzane w ciemnych kolorach, w celu uwidocznienia kontrastu mi?dzy tkankami mi?kkimi oraz Retrakcja dziijsla strukturami z?ba. Uzywa si? tez nici bialych. Wszystkie nici powinny miec wiasciwosci absorbcyjne, aby mogl w nie wsiijkncic mokry lek. Dodatkowo nici sij udoskonalane przez powleczenie ich roznymi substancjami nadaj^cymi gladkosc. czyli lubrikantami. S4 to.srodki poslizgowe redukujqce tarcie powierzchniowe i wytwarzanie ciepla lub scieranie. ktore umozliwiaj^ umieszczenie 1 wyj?cie materialow retrakcyjnych w sposob atraumatyczny dla tkanek przyz?bia. Srednica nici musi bye dostosowana do szerokosci szczeliny dziijslowej, wynika stqd konieczno.se produkowania bogatego ich asortymentu. Najcz?,sciej uzywanymi s^ nici cienkie. srednie i grube 0 szerokosci od 0,5-0,7mm dla nici pojedynczej i do 1-1,5 mm dla nici podwojnej (10, 24). Nici Ultrapack produkowane S4 w 6 grubo.sciach oznaczonych symbolami # 000 (bardzo cienkie), # 00. # 0, # 1. # 2 (nici podstawowego zestawu) oraz # 3 (bardzo grube), oznaczone odpowiednio kolorami: czarny, zolto-fioletowy, fioletowy, niebieski, zielony i czerwony. Opracowano tez rozmaitq struktur? nici, co powoduje rozmj ich zwartosc. Istnieji} nici splecione o splocie pojedynczym lub podwojnym oraz w formie dzianiny, Nici dziane powstajij w wyniku pohjczenia tysi?cy p?tli, ktore pozwalajii na uzyskanie wi?kszej przestrzeni wewnqtrz nici, a wi?c S4 przez to bardziej nasic}kliwe. Dobierajc^c srednie? nici nalezy uzyc rozmiaru, ktory wydaje si? optycznie wi?kszy niz w przypadku nici o splocie warkocza lub nici podwojnie skr?conej. Nic Ultrapack jest wlasciwie o wiele ciensza niz wyglnda po nasijczeniu. Podczas procesu upychania wewniitrz bruzdy dzi^slowej sciska si? p?tle wewucitrz nici. Powoduje to wydostawanie si? duzej obj?tosci roztworu homeostatycznego lub/i reirakcyjnego do wn?trza bruzdy (okolo 2 do 2,5 razy wi?cej niz w niciach plecionych). Dlatego nie nalezy nasqczac nitki Ultrapack roztworem epinefryny, poniewaz mozna by wielokrotnie przekroczyc dopuszczalmj jej dawk?, co jest niebezpieczne zwlaszcza u pacjentow ze schorzeniami kardiologicznymi. W zalezno,sci od rodzaju nici nalezy dobrac instrument do ich upakowania w bruzdzie dziijslowej, aby zminimalizowac uraz tkanek. Wybor odpowiedniego ksztahu zalezy indywidualnie od le-

4 D. Nowakowska I inni karza stomatologa. Znane s^ instrumenty: DE-Nl. Trak-2000 czy do nici Ultrapack polecane jest narzqdzie Ultrapack Packer. Chemiczne srodki retrakcyjne W praktyce stomatologicznej istnieji liczne srodki uzywane do retrakcji chemicznej. ktore wspomagaji} retrakcj? mechaniczna (4. 7, 8). Wsrod nich mozna wymienic srodki homeostatyczne. np. 87f) racemicznii epinefryn? oraz srodki sciiigaj4ce (astringeniy), czyli wodne roztwory soli metali. Mechanizm dzialania srodkow sciiigaji}- cych na tkanki przyz^bia polega na precypitacji protein albo na efekcie wysuszenia. Strejcanie bialek fizycznie zmniejsza krwawienie co powoduje. ze srodki sciiigajiice sq uzyteczne jako hemostatyki. Jednakze zdenaturowane proteiny mogq takze opozniac gojenie. Astringenty mogij bye stosowane do nasijczenia nici retrakcyjnych, kuleczek z waty lub w postaci jednorazowych aplikatorow zakonczonych bawelniamj szczoteczkq, np. Dento Infuzor. W przypadku tych ostatnich, hemostaz? uzyskuje si? przez wcieranie plynu hemostatycznego w ujsciach pojedynczych naczyri wlosowatych. Do najczqsciej uzywanych srodkow sciqgaj4cych zaliczamy: 8-10% chlorek glinu, ktory jednak przy wyzszej koncentracji, np. 25%, jest drazniijcy i moze powodowac uszkodzenia tkanek (9). Wg Hansena (10) w Stanach Zjednoczonych uzywa go okolo 55% lekarzy. Chlorek cynku ma ograniczone zastosowanie w st?zeniach do 20%, powyzej rowniez powoduje stany zapalne tkanek. Uzywa si? tez siarczany: siarczan glinowo-potasowy (atun), siarczan glinu (23) i siarczan zelaza. ktory jest jednym ze srodkow akceptowanych przez ADA, ale istnieje rowniez niebezpieczeristwo wywolania stanu zapalnego tkanek przyz?bia i ich przebarwienia. W praktyce znajduje zastosowanie 15.5% wodny roztwor siarczanu zelaza w postaci plynnego.srodka sciiigajqcego lub 20% siarczan zelaza w formie zelu, np. Viscostat. Czas pozostawania nici w bruzdzie dziqslowej wynosi kilka minut: od 1-2 (produkty Ultradent) wg zalecen wi?kszosci autorow (2, 21, 23) do 15 (9). Dtuzsza aplikacja nici, np. 20 minut. moze juz stanowic potencjalne ryzyko uszkodzenia tkanek przyszyjkowych, zwjaszcza jezeli nic 62 zostala zaimpregnowana srodkiem powodujqcym korozj? chemiczni). np. chlorkiem cynku (25). Rowniez i nici nasqczone epinefrynij nie powinny dluzej pozostawac, poniewaz przedluzony kontakt z tkankami przyz?bia moze spowodowac wi?ksze ryzyko niepozijdanych reakcji systemowych (24). Wykazano, ze nici retrakcyjne mogq wywolywac stany zapalne dziiisel (9), zwlaszcza nas^c/one siarczanem glinowo-potasowym. Ruel (21) / kolei wykonal badania porownawcze stanu zapalnego przyz?bia po uzyciu nici nieimpregnowanych oraz nasqczonych siarczanem glinowo-potasowym. chlorkiem glinu i 8% racemicznq epinefrynij, ale nie uzyskal istotnych roznic. We wnioskach stwierdzil, ze inne czynniki. np. fizjologiczne roznice mi?dzy badanymi. mogij tez odgrywac rol? w liczbie wykrytych stanow zapalnych dziqsla. Wg danych amerykanskich (7, 8) epinefryna moze bye stosowana jako miejscowy czynnik homeostatyczny. Jest najbardziej efektywna w hamowaniu krwawienia z powierzchownych naczyri krwiono.snych, ale nic b?dzie kontrolowala krwawienia z wi?kszych naczyri. Jest ona szybko absorbowana z miejsc uszkodzonych i nalez\ b\ ostroznym z jej stosowaniein u pacjentow, ktorzy w wywiadzie podajq problemy kardiologiczne. Do wielu srodkow znieczulajijcych miejscowo dodawane sq czynniki powodujijce skurcz naczyri krwiono.snych, ktore aktywujijc receptory wspolczulne alfa znajdujqce si? w scianach obwodowych naczyri krwionosnych powoduje ich skurcz. CO w efekcie zmniejsza krwawienie w zakresie ich unaczynienia i w ten sposob zwalnia odplyw anestetyku z tego obszaru. Najcz?sciej stosowanym srodkiem zw?zajijcym naczynia jest epinefryna \ st?zeniu 1: lub 1: , co stanowi zawartosc w 1,8 ml strzykawce odpowiednio i 0,018 mg przy maksymalnej dopuszczalnej dawce 0,2 mg. Do nici zaimpregnowanych przez producenta racemicznii epinefryna nalezy. np. Gingibraid w st?zeniu 0.5 mg /cal dlugo.sci oraz Gingi- Pack 0,5 mg/cal. Racemiczna epinefryna wywoiuje o polow? mniej nasilone reakcje niz epinefryna w formie stosowanej jako srodek farmakologiczny, jednak wszystkie przeciwwskazania dla epinefryny stosowanej jako lokalny anestetyk odnoszq si? tez do jej zastosowania w niciach retrak-

5 cyjnych. poniewaz ogolna ahsoipcja z kieszonki dzii]slowej jest prawie lak gwahowna jak iniekeja domi?sniowa. a nici zawierajq stosunkowo duzq dawk? epinetvyny. Dki przykladu okolo 50 razy wi?cej jest epinefryny w 1 calu nici (okolo 1,0 mg) niz w 1,8 ml strzykawce zawierajqcej epinefryn? w st?zeniu 1: Wiasciwosci naczyniokurczijce epinefryny, ktore stanowiq o jej uzyteczno.sci terapeutycznej podczas znieczulenia miejscowego sq takze podobne podczas retrakcji dziqsla. Obkurczenie tkanek dziqslowych jest wynikiem miejscowej absorpcji epinefryny, aktywacji alfa-adrenergicznego receptora, skurczu naczyii i w rezultacie zmniejszenia obj?tosci tej wysoce perfuzyjnej tkanki. Przeciwwskazania do stosowania epinefryny do znieczuleri, jak i dodatku do nici retrakcyjnych sq podobne. Wg badafi Hansena (10) 33% lekarzy stomatologow uzywajqcych nici retrakcyjnych z epinefrynij zaobserwowalo u swoich pacjentow tzw. epinephryne syndrome", ktory polega na wywolaniu i nasileniu przyspieszonej akcji serca. wzroscie cisnienia krwi, niepokoju i wzgl?dnym dyskomforcie. Nici nasqczonych epinefryntj nie nalezy stosowac takze u pacjentow z cukrzycij i nadczynnosciq tarczycy. Niebezpieczne moze bye rowniez ich zastosowanie u pacjentow przyjmujqcych niektore leki, np. beta blokery, leki przeciwcisnieniowe, trqjcykliczne antydepresanty, leki stosowane w chorobach tarczycy oraz w znieczuleniu ogolnym z zaslosowaniem halotanu (10). Natomiast srodkow sciijgajucych nie wolno stosowac w przypadku uczulenia na glowny skladnik, np. siarczan zelaza, lub skladniki dodatkowe. Stosujqc wszelkie srodki chemiczne do retrakcji dziqsla brzeznego nalezy paini?tac, ze b?dci one bardziej absorbowane w miejscach skaleczonych podczas szlifowania. oraz ze im wi?ksza liczba opracowanych filarow, tym wi?ksze niebezpieczeristwo wzmozonej absorbcji (13). Przeprowadzono badania porownawcze skutecznosci tamowania krwawienia z bruzdy dziqslowej przy zastosowaniu nici bawelnianych nieimpregnowanych suchych oraz nasqczonych wodq destylowani}, chlorkiem glinu oraz epinefrynq. Krwawienie bylo znaczqco mniejsze przy uzyciu nici impregnowanych epinefryni} i siarczanem glinu (23). Retrakcja dzii(sla Aktualnie wprowadza si? do praktyki stomatologicznej nowe koncepcje systemu retrakcji dziijsla polegajijce na zastijpieniu nici retrakcyjnych materialem o konsystencji kitu. powodujacym odchylenie brzegu dziijslowego z jednoczesnym tamowaniem krwawienia, np. Expasyl. Zawiera on chlorek glinu, barwniki i nosniki. Preparat ten ma wiasciwosci sciijgajijce i hemostatyczne oraz powoduje mechaniczne rozszerzenie bruzdy po 1-2 minutach. Wymaga jeszcze gl?bszej oceny klinicznej. Wyjmowanie materialu retrakcyjnego musi odbywac si? zawsze na mokro, aby nie uszkodzic delikatnego nablonka wyscielajijcego kieszonk? dziqslowij (20). Po jego usuni?ciu, nalezy natychmiast skierowac w kieszonk? lagodny strumieii wodno-powietrzny, aby wyplukac pozoslato.>ici chemicznych srodkow retrakcyjnych, nast?pnie osuszyc i jak najszybciej wykonac wycisk lub dokonac skanowania. Badania Liuifera i wsp. przeprowadzone najpierw na modelach symulujijcych opracowane filary (14), a nast?pnie za pomocq miniaturowej videokamery zamontowanej bezposrednio na oszlifowanych z?bach, pozwolily prze.sledzic dynamik? zamykania bruzdy dziijslowej (15). Wykazaly tez, ze bruzda zamyka si? calkowicie po okolo 180 sekundach po dokonaniu retrakcji chemo-mechanicznej, natomiiist nitjodpowiedniejszy czas do umieszczenia rziidkiej masy wyciskowej w kieszonce dziijslowej wynosi okolo sekund. Szerokosc bruzdy wynoszijcq wouczas przeci?tnie 0,2 mm uwaza si? za minimalmi dla rzadkiego materialu, aby byl w stimie przeciwstawic si? silom rozrywajijcym podczas wyjmowania wycisku z jamy ustnej oraz silom odkszlalcajijcym podczas odlewania wycisku modelowym. Wnioski materialem Na podstawie przeglqdu pismiennictwa mozna wysnuc nast?pujijce wnioski: 1. Stosowanie roznych metod retrakcji dziijsla podczas zabiegow stomiuologicznych podnosi ich jakosc i jest powszechnie zalecane. 2. W praktyce stomatologicznej istnieje wiele niiiterialow i srodkow chemicznych do retrakcji dziijsla brzeznego. Ich wybor zalezy od sytuacji

6 D. Ninrakowska i inni klinicznej, stanu zdrowia pacjenta oraz zwiijzany jest z indywidualnymi doswiadczeniami lekarza stomatologa. Pismiennictwo 1. Andersson M.. Carlsson L. Persson M.: Accuracy of machine milling and spark erosion with a CAD/CAM system. J. Prosthet. Dent.,1996, 76, Azzi R., Tsao T. F.. Carranza Jr., Kenney E. B.: Comparative study of gingival retraction methods. J. Prosthet. Dent., 1983,.50, Bassiimy M. A.: Establishmg the gingival emergence profile of restorations by using a resilient gingival replica. J. Prosthet. Dent., 1996, Bowle.s W. H., Tardy S. J.. Vahadi A.: Evaluation of new gingival retraction agents. J. Dent. Res., 1991, 70, Browning W. D., Bracket! W. W.. Gilpatrick R. O.: Retention of microfilled and hybrid resin-based composite in noncariosus Class 5 lesions: a duoble-blind, randomized clinical trial. Operative Dentistry, 1999, 24, 1, Castellani D.. Basile M.: An alternative method for direct custom tray construction using a visible light-cured resin. J. Prosthet. Dent., 1997, 78, Donovan T... Gandara B. K.. Nemetz H.: Review and survey of medicaments used with gingival retraction cord. J. Prosthet. Dent., , Felpel L. P.: A review Pharmacotherapeutics for prosthetic dentistry: part I. J. Prosthet. Dent., 1997, 77, 3, de Gennaro G. G.. Landesman H. M., Calhoun J. E., Martinoff'J. T.: A comparison of gingival inflammation related to retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1982, 47, Han.sen P. A., Tira D.., Barlow J.: Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontist. Journal of Prosthodontics. 1999,8,3, Jokstad A.: Clinical trial of gingival retraction cords. J. Pro.sthet. Dent., 1999, 81, Jones J. D.. Kaiser D. A.: A new gingival retraction impression system for a one stage root-form implant. J. Prosthet. Dent , Ui A.: Forgm Mechanical-chemical and electrosurgical tissue retraction for fi.xed prosthesis. J. Prosthet. Dent.. 19(i Uiufer B. Z. Bahrav H.. Cardash H. S.: The Linear.\ccuracy of Impressions and Stone Die^ as Affected by the Thickness of the Impression Margin. Int. J. Pro.sthodont., 1994,7, \ Z. Bahrav H.. Lunger Y.. Cardash H. S.: The closure og the gingival cervice folloving gingi\al retraction for impression making. J. Oral. Rehabil., Vr Livaditis G. J.: Comparison of the new matrix system with traditional fixed prosthodontic impression procedures. J. Pro.sthet. Dent , Livaditis G. J.: The matrix impression system for fixed prosthodontics. J. Prosthet. Dent., , Livaditis G. J.: Crown foundations using a custom matrix, composite resin and reverse carving. J. Prosthet. Dent., 1997,77, \9. Nemetz H.. Donovan 7.. Landesman H.: Exposing the gingival margin:.a. systematic approach for the control of hemorrhage. J. Prosthet. Dent., 1984, Ortensi L. Simcchi M. L.: Modified custom tray. J. Prosthet. Dent Ruel J.. Schuessler P. J.. Malament K.. Mori P. Effect of retraction procedures on the periodontium m humans. J. Prosthet. Dent., 1980, 44, Shen E. C. Maddaloz.z.o D.. Robinson P. J.. Geivelis M: Root Planing Following Short-Term Pocket Distension. J. Perodontol , Weir D.,/.. Williams B.: Clinical effecti\enss of mechanical-chemical tissue displacement methods. J. Prosthet Deni. 1984, Wil.son C. A.. Tax W. M.: Alum solution as an adjunct to gingival retraction. Brit. Deni J., 1977, Woycheshw F. F.: An evoluation od the Drugs used for gingi\al retraction. J. Prosthet. Dent., 1964, 14, Otrzymano: r. 64

7 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 5, Retrakcja dziąsła brzeżnego badania ankietowe wśród polskich lekarzy stomatologów. Czść I. Preferencje metod, materiałów i środków chemicznych Gingival retraction survey results of Polish dentists. Part 1. Methods, materials and chemical retraction agents preferences Danuta Nowakowska 1, Halina Panek 2, Malwina Nowakowska 3, Agnieszka Nowakowska 4 2 Z Katedry i Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. n. med. H. Panek 1 Z Zakładu Materiałoznawstwa p.o. Kierownika: dr n. med. D. Nowakowska 3 studentka Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie 4 studentka Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego AM we Wrocławiu HASŁA INDEKSOWE: retrakcja dziąsła, metody retrakcji, materiały retrakcyjne, nici retrakcyjne, chemiczne środki retrakcyjne KEY WORDS: gingival retraction, retraction methods, retraction materials, retraction cords, chemical retraction agents Streszczenie Cel pracy: cel pracy stanowiło ustalenie preferencji metod, materiałów i środków chemicznych używanych w celu wykonania retrakcji dziąsła brzeżnego wśród polskich lekarzy stomatologów. Materiał i metody: badania ankietowe przeprowadzono wśród 150 lekarzy różnych specjalności przybyłych w 2004 roku do Wrocławia z okazji Jubileuszowego X Kongresu Stomatologów Polskich. Kompletny kwestionariusz ankiety uzyskano od 137 osób (111 kobiet i 26 mżczyzn) w wieku od 25 do 68 lat. Do analizy wyników zastosowano test statystyczny χ2 oraz przyjto poziom istotności (p<0,05). Wyniki: ustalono, że wśród ankietowanych osób, 105 lekarzy stosuje retrakcj podczas zabiegów wykonania protez stałych (80,9%) lub odbudowy tkanek twardych uszkodzonych zbów (80,0%). Nastpnie wykazano, że polscy lekarze preferują metody mechaniczne (99,0%), głównie z użyciem nici retrakcyjnych (96,2%), najczściej dzianych i plecionych, oraz metody chemomechaniczne (94,3%) z zastosowaniem nici impregnowanych (60,9%) lub nasączanych ex tempore chemicznymi środkami retrakcyjnymi przed umieszczeniem w rowku dziąsłowym (86,6%). Wśród środków chemicznych najczściej stosowano astringenty (78,9%), przede wszyst- Summary Aim of the study: The aim of the study was to establish preferences of Polish dentists concerning the choice of procedures, materials and chemical agents of soft tissue retraction. Material and methods: A survey conducted among dentists of various specialties from different regions of Poland gathered in 2004 in Wrocław at the X Polish Dental Congress included data collected from 137 dentists (111 women and 26 men) in the age between 25 and 68. Collected results were analyzed using test χ2 with p-value p<0,05. Results: The results obtained from the analysis of questionnaires were following: 105 dentists used various retraction methods in restorative dentistry - preparing fixed prosthodontics (80,9%) or hard tissue of the damaged tooth (80,0%). Polish dentists preferred mechanical methods (99,0%) with use of retraction cords (96,2%), mainly knitted or braided, and chemomechanical methods (94,3%) with use of impregnated cords (60,9%) or soaked directly before placing into gingival sulcus (86,6%). Astringents, mainly aluminium chloride (56,6%) and ferric sulfate (18,6%) were most frequently chosen, while epinephryne only by 21,1%. The most frequently used farmacological form of retracrion 352

8 Retrakcja dziąsła brzeżnego kim chlorek glinu (56,6%) i siarczan żelaza (18,6%), natomiast epinefryn wybierano rzadziej (21,1%). Najczściej wybieraną postacią farmakologiczną środka retrakcyjnego były płyny. Niepożądane kliniczne efekty uboczne miejscowe działania środków retrakcyjnych, w formie przebarwienia tkanek dziąsła i struktur opracowywanych zbów oraz krwawienia, zauważone 33,3% lekarzy, spowodowane były prawdopodobnie czstszą obecnie aplikacją związków zawierających sole metali, natomiast efekty ogólne odnotowano sporadycznie. Wnioski: ogólne tendencje wyboru metod, materiałów i środków retrakcyjnych przez lekarzy stomatologów w Polsce okazały si porównywalne z wynikami przeprowadzonych wcześniej badań amerykańskich i europejskich. Ponadto polscy lekarze stosują najnowsze produkty pojawiające si na rynku materiałów stomatologicznych. agents was solution. Undesirable clinical side effects of use of retraction agents were observed locally as gingival tissue discoloration or bleeding both by 33,3% of dentists, which is probably due to the more frequent use of astringents nowadays. Systemic effects were noted only occasionally. Conclusions: General tendencies in the preferences of retraction methods, materials and chemical agents are comparable with results of previous American and European surveys. Furthermore, Polish dentists are using the newest products available on the dental materials market. Z retrakcją dziąsła, czyli czasowym przemieszczeniem pionowym i poziomym wolnego brzegu dziąsłowego i jego obkurczeniem oraz kontrolą nad ewentualnym krwawieniem, spotykają si lekarze wszystkich dyscyplin stomatologicznych. Jest ona nieodzowna podczas zabiegów diagnostycznych, profilaktycznych i leczniczych wykonywanych w zakresie rowka dziąsłowego w stomatologii zachowawczej, periodontologii, ortodoncji, a zwłaszcza w protetyce stomatologicznej. Aktualnie istnieje wiele metod retrakcji, które Shillingburg podzielił na chirurgiczne, mechaniczne i chemomechaniczne (11). Zagadnienie preferencji tych metod oraz wyboru materiałów i chemicznych środków retrakcyjnych przez lekarzy stomatologów było przedmiotem badań wielu autorów w Stanach Zjednoczonych (3, 5, 9, 10), natomiast wśród państw Unii Europejskiej, jedynie we Francji (4). W USA w badaniach ankietowych w latach 1976/77 Shillingburg (10) ustalił, że 77% lekarzy stosowało metod chemomechaniczną używając nici retrakcyjnych nasączonych epinefryną. Podobne badania przeprowadził Donovan w 1985 roku (3) uzyskując wyniki wysoce zgodne z danymi Shillingburga, gdyż wykazał, że ponad trzy czwarte (79%) badanych preferowało również t metod i używało nadal nici retrakcyjnych nasączanych epinefryną, mimo znanych już jej efektów ubocznych (7). Ponadto autor ten stwierdził, że 36% stomatologów amerykańskich posługiwało si metodą elektrochirurgii. W 10 lat później Shaw i Krejci (9) ustalili, że nici z epinefryną używała już mniejsza liczba ankietowanych, tj. 55%, natomiast nici impregnowanych astringentem 33%, czyli łącznie 88% badanych posługiwało si metodą chemomechaniczną. Tylko 2% respondentów stosowało elektrochirurgi jako metod retrakcji. Jak podają Hansen, Tira i Barlow (5) wszystkie w/w badania były ograniczone terytorialnie do regionu kilku centralnych stanów USA oraz dotyczyły lekarzy stomatologów ogólnych. Chcąc uaktualnić dane badacze ci w 1999 roku podjli prób oceny wykonywania zabiegu retakcji dziąsła w całych Stanach Zjednoczonych. Ankiet swą skierowali wyłącznie do lekarzy specjalistów w zakresie protetyki stomatologicznej, a pytania ograniczyli do metod retrakcji stosowanych w celu ekspozycji granicznej linii szlifowania podczas wykonywania protez stałych. Analizując 1128 odpowiedzi ustalili, że 98% lekarzy protetyków używało nici retrakcyjnych. Spośród nich 44% stosowało suche nici, a 56% używało nici impregnowanych, przy czym 81% lekarzy nasączało nici retrakcyjne różnymi farmakologicznymi środkami chemicznymi. Do najczściej wybieranych astringentów należały: chlorek glinu (55%) oraz siarczan żelaza (23%), natomiast epinefryn stosowało 39% respondentów. Odnotowano też zastosowanie 2 alternatywnych technik retrakcjii, takich jak elektrochirurgia (3%) i pierścień miedziany (3%). Hansen zbadał również czstość wystpowania niepożądanych efektów ubocznych PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 353

9 D. Nowakowska i inni ogólnych i miejscowych towarzyszących procesowi retrakcji dziąsła po zastosowaniu wymienionych hemostatyków. Z kolei w badaniach ankietowych wykonanych we Francji przez Gombeaud i Covo w 1987 roku stwierdzono, że nici nasączone związkami chemicznymi były wybierane najczściej przez lekarzy stomatologów, natomiast inne metody były stosowane sporadycznie (4). W piśmiennictwie polskim natomiast nie spotkaliśmy badań ankietowych dotyczących zagadnień preferencji metod oraz materiałów i środków retrakcyjnych wśród lekarzy stomatologów. Dlatego prób taką podjto na wiosn 2004 roku podczas Jubileuszowego X Kongresu Stomatologów Polskich we Wrocławiu. Cel pracy Celem I czści pracy było ustalenie jak czsto i w jakich sytuacjach klinicznych polscy lekarze stomatolodzy decydują si na wykonanie zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego, jakie metody są przez nich preferowane i które z materiałów i chemicznych środków retrakcyjnych cieszą si obecnie najwikszą popularnością. Nastpnym celem było ustalenie czstości wystpowania niepożądanych efektów ubocznych ogólnych i miejscowych związanych ze stosowaniem podczas retrakcji farmakologicznych preparatów hemostatycznych. Materiał i metoda W pierwszym etapie badań opracowano szczegółowy kwestionariusz ankiety, który po dokonaniu niezbdnych poprawek w badaniu wstpnym, powielono w odpowiedniej liczbie egzemplarzy. Założono, że określenie retrakcja dziąsła jest pojciem znanym, wystpującym w piśmiennictwie oraz w wielu nowoczesnych podrcznikach zwłaszcza z zakresu protez stałych (8, 11). Ankiet skierowano do uczestników w/w X Kongresu Stomatologów Polskich we Wrocławiu, tj. lekarzy stomatologów ogólnych oraz specjalistów wszystkich dziedzin stomatologii, przybyłych z wikszości regionów Polski. Lekarzy ankietowali studenci pierwszych lat studiów Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu po odpowiednim przeszkoleniu. Ogółem wypełniono 150 ankiet, z których po wstpnej analizie wyłączono 13, ponieważ zawierały dane niepełne. Do badań zakwalifikowano 137 kwestionariuszy. Wyniki badań analizowano statystycznie testami χ 2 przy poziomie istotności p < 0,05. Wyniki Odpowiedzi na pytania ankietowe udzieliło 137 lekarzy stomatologów, w tym 111 kobiet i 26 mżczyzn. Wiek badanych wahał si od 25 do 68 lat, średni wiek zamykał si w przedziale pomidzy 30 a 40 lat (tabela I). Ankietowani lekarze pochodzili z różnych regionów Polski, głównie z Dolnego Śląska (tabela II), tylko 2 województwa nie były reprezentowane. Na pytanie o wykonywanie retrakcji dziąsła brzeżnego podczas zabiegów stomatologicznych 105 lekarzy stomatologów odpowiedziało pozytywnie, co stanowi 76,6% badanych. Wśród ankietowanych 137 osób było 115 lekarzy specjalistów, w tym 36 osób reprezentowało stomatologi zachowawczą, po 17 stomatologi ogólną i protetyk stomatologiczną, natomiast pozostałe osoby ortodoncj, chirurgi stomatologiczną, stomatologi dziecicą, periodontologi, chirurgi szczkowo- -twarzową i endodoncj, oraz 22 lekarzy bez specjalizacji (tabela III). Nie znaleziono statystycznie istotnych różnic pod wzgldem wykonywania lub nie wykonywania retrakcji pomidzy specjalistami i lekarzami bez specjalizacji (p = 0,5). W dalszej czści badań określono czstość wykonywania zabiegu retrakcji podczas różnych zabiegów klinicznych (tabela IV). Okazało, że najczściej lekarze decydują si na retrakcj wolnego brzegu dziąsła przed wykonaniem wycisku w celu uwidocznienia granicznej linii szlifowania (n=85, 80,9%), przed opracowaniem ubytków klasy V oraz II i III wg Blacka, odpowiednio (n=84, 80,0%) i (n=72, 68,6%) oraz przed zabiegiem preparacji zba w celu wykonania protez stałych (n=65, 61,9%). Znamienne jest, że wszyscy ankietowani specjaliści z zakresu protetyki stomatologicznej wykonywali retrakcj dziąsła przed wykonaniem wycisku (n=17, 100,0%), a wikszość z nich przed opracowaniem tkanek twardych zba (n=15, 88,2%). Grupa badanych osób o tej specjalności była jednak stosunkowo mało liczna (tabela V). 354 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

10 Retrakcja dziąsła brzeżnego T a b e l a I. Podział ankietowanych lekarzy stomatologów ze wzgldu na płeć i wiek Płeć Wykonujący retrakcj (n=105) Nie wykonujący retrakcji (n=32) Razem > >60 Kobiety Mżczyźni Razem T a b e l a I I. Podział ankietowanych lekarzy ze wzgldu na miejsce zamieszkania L.p Województwo Wykonujący retrakcj n=105 Nie wykonujący retrakcji n=32 1. Dolnośląskie Łódzkie Opolskie Lubuskie Śląskie Pomorskie Podkarpackie Wielkopolskie Mazowieckie Podlaskie Świtokrzyskie Małopolskie Zachodniopomorskie Lubelskie n=liczba osób Razem n=137 T a b e l a I I I. Podział ankietowanych lekarzy ze wzgldu na specjalizacj Specjalizacja Wykonujący retrakcj n=105 Nie wykonujący retrakcji n=32 Razem n=137 Specjaliści Stomatologia zachowawcza Stomatologia ogólna Protetyka stomatologiczna Periodontologia Stomatologia dziecica Chirurgia stomatologiczna Chirurgia szczkowo-twarzowa Ortodoncja Endodoncja Bez specjalizacji PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 355

11 D. Nowakowska i inni T a b e l a I V. Czstość stosowania retrakcji w różnych sytuacjach klinicznych* Sytuacje kliniczne n % Zabiegi diagnostyczne 14 13,3 Leczenie zachowawcze ubytki klasy II i III 72 68,6 ubytki klasy V Leczenie periodontologiczne usuwanie kamienia nazbnego 22 20,9 inne zabiegi 8 7,6 Leczenie ortodontyczne osadzanie aparatów stałych 2 1,9 preparacja zba 65 61,9 Leczenie protetyczne wycisk 85 80,9 osadzanie protez stałych 33 31,4 n = liczba osób, *Procenty nie sumują si do 100 ponieważ istniała możliwość wielokrotnego wyboru. T a b e l a V. Czstość stosowania retrakcji przez lekarzy specjalistów protetyków podczas wykonywania protez stałych* Retrakcja przed zabiegiem (n=17) Preparacja zba Wycisk Osadzanie protezy N % n % n % 15 88, ,0 5 29,4 n = liczba osób, *Procenty nie sumują si do 100 ponieważ istniała możliwość wielokrotnego wyboru. Stawiając pytanie o metod retrakcji założono możliwość wielokrotnego wyboru i dlatego, spośród 105 lekarzy wykonujących retrakcj podczas zabiegów stomatologicznych, 23 osoby, czyli 21,9%, odpowiedziały, że stosują metod chirurgiczną w tym 14 osób (13,3%) elektrochirurgi, 1 osoba (0,9%) laserochirurgi a 8 (7,6%) inne zabiegi chirurgiczne. Tylko jeden lekarz spośród wykonujących retrakcj stwierdził, że nie stosuje żadnych materiałów mechanicznych, a wyłącznie elektrochirurgi. Retrakcj mechaniczną wskazało najwicej, bo 104 osoby, to jest 99,0% ankietowanych, i wśród nich 101 osób (96,2%) używało nici retrakcyjnych, a 14 (13,6%) zamiennie pierścienie retrakcyjne. Retrakcj chemomechaniczną z zastosowaniem środków chemicznych potwierdziło 99 lekarzy, czyli 94,3% ankietowanych, w tym nici impregnowanych używały 64 osoby, tj. 60,9%, a nasączanych ex tempore 91, czyli 86,6% wykonujących ten zabieg. Czstość wybranych metod przedstawiono w tabeli VI. Procenty nie sumują si do 100, ponieważ istniała możliwość wyboru wielokrotnego. Nastpnie starano si ustalić preferencje wyboru materiałów retrakcyjnych w badanej grupie polskich stomatologów. Z tabeli VII wynika, że najczściej były to nici retrakcyjne (n=164, 89,1%), zdecydowanie rzadziej wybierano pierścienie retrakcyjne (n=14, 7,6%), przy czym żadna z osób nie wymieniła pierścienia miedzianego, oraz inne materiały (n=6, 3,2%), w tym pasta retrakcyjna i kuleczki z waty. Na pytanie, jakie rodzaje nici były wybierane w celu wykonania zabiegu retrakcji przez badanych lekarzy uzyskano odpowiedzi, które odzwierciedla tabela VIII. Okazało si, że czściej wybierano nici dziane i plecione (n=103, 62,8%) niż nici o strukturze skrcanej (n=61, 37,2%). 356 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

12 Retrakcja dziąsła brzeżnego T a b e l a V I. Czstość wyboru metod retrakcji* Metoda retrakcji Czstość wyboru (n=105) % Chirurgiczna 23 21,9 elektrochirurgia 14 13,3 laserochirurgia 1 0,9 inne zabiegi 8 7,6 Mechaniczna ,0 nici retrakcyjne ,2 pierścienie retrakcyjne 14 13,3 Chemomechaniczna 99 94,3 nici impregnowane 64 60,9 nici nasączane 91 86,6 n = liczba osób, *Procenty nie sumują si do 100 ponieważ istniała możliwość wielokrotnego wyboru. T a b e l a V I I. Czstość wyboru materiałów retrakcyjnych Materiały retrakcyjne (n=184) nici pierścienie inne n % n %0 n % ,1 14 7,6 6 3,2 n = liczba wyborów. T a b e l a V I I I. Czstość wyboru nici retrakcyjnych zależnie od ich struktury Typ wybieranych nici (n=164) nici dziane i plecione nici skrcane n % n % , ,2 n = liczba wyborów. Kolejnym zagadnieniem, które starano si wyjaśnić, były preferencje lekarzy odnośnie środków chemicznych o działaniu hemostatycznym. Tu również możliwy był wielokrotny wybór. Preparaty podzielono na astringenty, wśród nich: chlorek glinu, siarczan żelaza, siarczan glinu, oraz epinefryn. Czstość wyboru środków do nasączania nici przedstawiono w tabeli IX. Wynika z niej, że astringenty były wybierane zdecydowanie najczściej (n=191, 78,9%), w tym chlorek glinu (n=137, 56,6%), siarczan żelaza (n=45, 18,6%) i siarczan glinu (n=9, 3,7%), natomiast epinefryn wybrano rzadziej (n=51, 21,1%). Nie wymieniono żadnych innych związków chemicznych, chociaż istniała taka możliwość. Ponadto ustalono, że zdecydowana wikszość lekarzy wybrała środek chemiczny w formie płynnej (n=209, 86,4%), natomiast inne postacie farmakologiczne tych środków, w formie żelu lub pasty, były wybierane mniej czsto (n= 28, 11,5%) oraz (n=5, 2,1%) (tabela X). PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 357

13 D. Nowakowska i inni T a b e l a I X. Czstość wyboru środka chemicznego Chemiczny środek retrakcyjny (n=242) Astringenty (n=191) chlorek glinu siarczan żelaza siarczan glinu Epinefryna (n=51) n % n % n % n % , ,6 9 3, ,1 n = liczba wyborów. T a b e l a X. Czstość wyboru postaci farmakologicznej środka chemicznego Chemiczny środek retrakcyjny (n=242) płyn żel pasta n % n % n % , ,5 5 2,1 n = liczba wyborów. Nastpnym problemem, który starano si wyjaśnić, było ustalenie czstości klinicznego wystpowania niepożądanych efektów ubocznych działania chemicznych środków retrakcyjnych. Podzielono je na 2 grupy: efekty miejscowe i ogólne. Wyniki uzyskane z ankiety przedstawiono w tabeli XI. Okazało si, że około jedna trzecia lekarzy stomatologów zaobserwowała wystąpienie miejscowych efektów ubocznych, głównie przebarwienie dziąsła (n=35, 33,3%), przebarwienie tkanek twardych zba (n=7, 6,6%) a w późniejszym okresie stan zapalny dziąsła (n=8, 7,6%). Wyjciu materiału retrakcyjnego nierzadko towarzyszyło krwawienie z bruzdy, co zauważyło 27 osób (25,7%). Natomiast na objawy ogólnego oddziaływania środków retrakcyjnych zwróciło uwag niewielu lekarzy: przyśpieszenie ttna i niepokój po 3 osoby (2,8%), a wzrost ciśnienia krwi tylko 2 (1,9%) ankietowanych. Dyskusja Założeniem naszej pracy było objcie badaniami ankietowymi jak najwikszej grupy lekarzy stomatologów, jednak obecnie, wobec szybkiego tempa życia, tylko czść osób proszonych o odpowiedzi znalazła czas na ich udzielenie, za co im serdecznie dzikujemy. Analiza kwestionariuszy uzyskanych od 137 osób przybyłych z wikszości regionów Polski dostarczyła jednak interesujących danych i w pewnym stopniu pozwala na prześledzenie aktualnych preferencji związanych z wykonywaniem zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego oraz na ich porównanie z odpowiednimi danymi opublikowanymi w piśmiennictwie. Badania ankietowe dotyczące preferencji lekarzy stomatologów amerykańskich odnośnie metod, materiałów i środków retrakcyjnych wykonane przez Shillingburga (10), Donovana (3), Shawa i Krejci (9) były wykonane w dość odległym już czasie (w latach 1976/77, 1985 i 1986). Z tego wzgldu trudno jest porównywać wyniki ich badań z danymi uzyskanymi w Polsce w 2004 roku. Bardziej zbliżone w czasie są dane uzyskane przez Hansena (5), były one jednak przeprowadzone wyłącznie wśród specjalistów w zakresie protetyki stomatologicznej. W ankiecie własnej uczestniczyło 115 specjalistów z różnych dziedzin stomatologii, przy czym tylko 17 z zakresu protetyki stomatologicznej. Śledząc te badania można jednak zauważyć pewne tendencje wśród lekarzy polskich w wyborze metod, materiałów i środków chemicznych podczas procedur retrakcyjnych. Wyniki badań wskazują na dużą czstość stosowania metod mechanicznych z uży- 358 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

14 Retrakcja dziąsła brzeżnego T a b e l a X I. Czstość niepożądanych efektów ubocznych miejscowych i ogólnych po zastosowaniu chemicznych środków retrakcyjnych zaobserwowana przez ankietowanych lekarzy* Liczba badanych osób (n=105) Efekty miejscowe (n=35) Efekty ogólne (n=3) wzrost przebarwienie przebarwienie krwawienie zapalenie przyspieszone niepokój ciśnienia zba dziąsła z bruzdy dziąsła ttno krwi n % n % n % n % n % n % n % 7 6, , ,7 8 7,6 3 2,8 3 2,8 2 1,9 n = liczba osób, *Procenty nie sumują si do 100 ponieważ istniała możliwość wielokrotnego wyboru. ciem nici retrakcyjnych oraz metod chemomechanicznych z zastosowaniem chemicznych związków ograniczających krwawienie z drobnych naczyń. Okazało si, że w Polsce nici retrakcyjne stosuje 96,2% ankietowanych, a metod chemomechaniczną 94,3% lekarzy wykonujących retrakcj. Dane te są zbieżne z danymi uzyskanymi przez Hansena w 1999 roku, gdzie nici retrakcyjne stosowało od 97% do 99% ankietowanych (zależnie od roku ukończenia studiów), natomiast 81% protetyków nasączało nić bezpośrednio przed umieszczeniem w rowku dziąsłowym. W badaniach amerykańskich i francuskich nie uwzgldniono rodzaju stosowanych nici retrakcyjnych. Wg naszych danych nowsze i bardziej bezpieczne nici dziane i plecione stosuje wicej niż połowa ankietowanych. Dane te można porównać jedynie z wynikami badań klinicznych przeprowadzonych przez Jokstada w 1999 roku (6) wśród studentów i lekarzy Fakultetu Stomatologii w Oslo (Norwegia), gdzie nici plecione i dziane zostały lepiej ocenione niż skrcane. Badania Hansena dostarczyły również interesujących danych na temat używanych preparatów retrakcyjnych. Chlorek glinu do nasączania nici używało 55% badanych, siarczan żelaza 23%, a epinefryn 39% protetyków. Związki żelaza były wówczas nowymi preparatami wprowadzanymi do użycia, a spadek czstości stosowania epinefryny, w stosunku do wcześniejszych badań Shillingburga oraz Donovana, Shawa i Krejci, miał prawdopodobnie związek z licznymi badaniami na temat jej ogólnego działania ubocznego na organizm ludzki (7). W naszych badaniach preparaty zawierające chlorek glinu w różnych stżeniach były również najczściej wybieranymi środkami retrakcyjnymi, (56,6% wyborów), epinefryna zaś uplasowała si na drugim miejscu (21,1%), a siarczan żelaza (18,6%) na trzecim. Rzadsze niż w badaniach Hansena użycie epinefryny jest być może zgodne z nowymi poglądami (1). Na podobnym poziomie okazała si czstość używania siarczanu żelaza i siarczanu glinu. W naszej ankiecie respondenci nie podali jednak, że stosują preparaty zawierające aminy sympatykomimetyczne, zaproponowane jako nowe czynniki retrakcyjne przez Bowlesa (2) i odnotowane w badaniach Hansena (5). Ponadto w ostatnich 5 latach opracowano kolejne alternatywne, zawierające astringenty, materiały i środki chemiczne, np. żele i pasty retrakcyjne, a nawet całe systemy używane do retrakcji dziąsła brzeżnego, które zostały wymienione przez ankietowanych lekarzy. Świadczy to, że nowe preparaty są stopniowo wprowadzane do praktyk stomatologicznych. Nieco inne dane odnotowano odnośnie wystpowania przejściowych niepożądanych klinicznych efektów ubocznych. Jak wynika z informacji z piśmiennictwa około jedna trzecia ankietowanych lekarzy amerykańskich zaobserwowała oddziaływanie ogólne epinefryny, podczas gdy lekarze polscy zauważyli je tylko w kilku przypadkach. Natomiast czstość obserwowanych efektów miejscowych (przebarwienie tkanek dziąsła i opracowanych zbów, miejscowy stan zapalny dziąsła, krwawienie) PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 359

15 D. Nowakowska i inni jest nieco wyższa (jedna trzecia w stosunku do jednej czwartej). Można to próbować wytłumaczyć czstszym obecnie stosowaniem astringentów jako chemicznych środków retrakcyjnych. Wnioski Na podstawie analizy wyników badań ankietowych wśród polskich lekarzy stomatologów wydaje si, że można określić ogólne preferencje związane z retrakcją dziąsła brzeżnego: Ankietowani lekarze stomatolodzy najczściej stosują ten zabieg podczas wykonywania protez stałych oraz odbudowy uszkodzonych struktur zbów z klasy II, III i V wg Blacka. Polscy lekarze stomatolodzy w swoich wyborach preferują metody mechaniczne z użyciem nici retrakcyjnych, głównie dzianych i plecionych oraz metody chemomechaniczne, zwłaszcza zastosowaniem nici impregnowanych lub nasączanych ex tempore środkami farmakologicznymi. Najczściej wybierane środki chemiczne to astringenty, przede wszystkim chlorek glinu i siarczan żelaza, podczas gdy epinefryna była wybierana rzadziej; natomiast najchtniej stosowaną postacią farmakologiczną środka chemicznego były roztwory retrakcyjne. Niepożądane kliniczne efekty uboczne miejscowe stosowania środków retrakcyjnych, w formie przebarwienia tkanek dziąsła i struktur zba oraz krwawienia, obserwowane przez jedną trzecią ankietowanych lekarzy związane są prawdopodobnie z czstszą obecnie aplikacją związków zawierających sole metali, natomiast efekty uboczne ogólnoustrojowe były odnotowane sporadycznie. Ogólne preferencje wyboru metod, materiałów i środków chemicznych przez polskich lekarzy stomatologów specjalistów i bez specjalizacji okazały si porównywalne z preferencjami lekarzy stomatologów amerykańskich i europejskich oraz uwzgldniają nowe preparaty pojawiające si na rynku materiałów stomatologicznych. Piśmiennictwo 1. Bader J. D., Bonito A. J., Shugars D. A.: A systematic review of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive dental patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2002, 93, Bowles W. H., Tardy S. J., Vahadi A.: Evaluation of new gingival retraction agents. J. Dent. Res., 1991, 70, Donovan T. E., Gandara B. K., Nemetz H.: Review and survey of medicaments used with gingival retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1985, 53, Gombeaud F., Covo L.: Synthèse des techniques de dégagement gingival. Revue d Odonto- Stomatologie, 1987, 16, 2, Hansen P. A., Tira D. A., Barlow J.: Current methods of finish-line exposure by practicing prosthodontists. J. Prosthod., 1999, 8, 3, Jokstad A.: Clinical trial of gingival retractions cords. J. Prosthet. Dent., 1999, 81, 3, Pelzner R. B., Kempler D., Stark M. M., Lum L. B., Nicholson R., Soelbreg K.: Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1978, 39, 3, Rosenstiel S. F., Land M. F., Fujimoto J.: Współczesne protezy stałe, red. wyd. polskiego K. Dobies, Wyd. Czelej, Lublin Shaw D. H., Krejci R. F.: Gingival retraction preference of dentists in general practice. Quintessenz Int., 1986, 17, 5, Shillingburg H. T., Hatch R. A., Keenan M. P. et al.: Impression materials used for cast restoration in eight states. J. Am Dent. Assoc., 1980, 100, Shillingburg H. T., Hobo S., Whitsett L. D.: Protezy stałe, red. polskiego H. Panek, Wyd. Kwintesencja Zaakceptowano do druku: 23.II.2006 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

16 PROTET. STOMATOL., 2006, LVI, 5, Retrakcja dziąsła brzeżnego badania ankietowe wśród polskich lekarzy stomatologów. Czść II. Nawyki kliniczne związane z wykonaniem zabiegu retrakcji Gingival retraction survey results of Polish dentists. Part 2. Clinical habits related to retraction procedures Danuta Nowakowska 1, Halina Panek 2, Malwina Nowakowska 3, Agnieszka Nowakowska 4 2 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. n. med. H. Panek 1 Z Zakładu Materiałoznawstwa p.o. Kierownika: dr n. med. D. Nowakowska 3 studentka Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie 4 studentka Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego AM we Wrocławiu HASŁA INDEKSOWE: retrakcja dziąsła, procedury retrakcji, materiały retrakcyjne, nici retrakcyjne, chemiczne środki retrakcyjne KEY WORDS: gingival retraction, retraction procedures, retraction materials, retraction cords, chemical retraction agents Streszczenie Cel pracy: analiza danych dotyczących nawyków klinicznych związanych z retrakcją dziąsła brzeżnego na podstawie wyników badań ankietowych przeprowadzonych wśród polskich lekarzy stomatologów. Materiał i metoda: analizowano kwestionariusze ankiet 137 lekarzy przybyłych do Wrocławia z okazji Jubileuszowego X Kongresu Stomatologów Polskich w 2004 roku. Zastosowano test statystyczny χ 2 przy poziomie istotności p < 0,05. Wyniki i wnioski: w wyniku badań ustalono nastpujące nawyki kliniczne postpowania: wikszość lekarzy stosowała różne sposoby realizacji metody chemomechanicznej, zarówno z wykorzystaniem nici impregnowanych, nasączanych jak i innych materiałów retrakcyjnych. Średni czas nasączania ex tempore nici retrakcyjnych związkami chemicznymi wynoszący od 10 sekund do 3 minut wydaje si stosunkowo krótki dla uzyskania spodziewanego efektu retrakcji. Należy zwrócić uwag lekarzy stomatologów na konieczność Summary Aim of the study: Analysis of data concerning clinical habits incurred with gingival retraction on the basis of results of a survey conduced among Polish dentists. Material and methods: Survey questionnaires collected from 137 dentists gathered in Wrocław on the occasion of X Polish Dental Congress in 2004 were analysed. Results were analyzed using test χ 2 with p-value p<0.05. Results and conclusions: As a result of this reasearch following clinical habits were identified: majority of Polish dentists used different procedures in conducting the chemomechanical method using impregnated or soaked cords and other retraction materials. The average ex tempore soaking time of retraction cords with chemical agents ranging from 10 s to 3 minutes seems to be relatively short for achieving the expected retraction result. It is necessary to draw more attention to respecting the time of placing in situ of cords and materials with chemical retraction agents amounting on 361

17 D. Nowakowska i inni przestrzegania czasu pozostawiania nici i materiałów ze środkiem retrakcyjnym in situ wynoszącego średnio od 2,5 do 5 minut. Narzdzia do umieszczania nici suchych, impregnowanych, nasączanych i materiałów ze środkiem retrakcyjnym w rowku dziąsłowym były w wikszości odpowiednio dobrane. Sposób usuwania nici i materiałów ze środkiem retrakcyjnym ze szczeliny dziąsłowej jest właściwy, ale zbyt mała liczba osób wykonuje suszenie bruzdy po zabiegu retrakcji. average to 2,5 to 5 minutes. The instruments used for placing of dry, impregnated and soaked cords or different retraction materials with chemical agents into gingival sulcus were most frequently properly chosen. The way of cord or material removal with retraction agent from the gingival sulcus is proper, but too few practitioners use sulcus drying after retraction procedures. Wśród lekarzy stomatologów różnych specjalności przybyłych na Jubileuszowy X Kongres Stomatologów Polskich w 2004 roku do Wrocławia z wikszości regionów Polski przeprowadzono badania ankietowe dotyczące preferencji metod, materiałów i środków chemicznych używanych w celu wykonania zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego. Na podstawie odpowiedzi uzyskanych od 137 ankietowanych osób, wśród których było 111 kobiet i 26 mżczyzn w wieku od 25 do 68 lat, wykazano, że polscy stomatolodzy najczściej wybierają metody mechaniczne oraz metody chemomechaniczne z zastosowaniem głównie nici impregnowanych lub nasączanych bezpośrednio przed umieszczeniem w rowku dziąsłowym chemicznymi środkami retrakcyjnymi. Jako materiały retrakcyjne stosowane są również, zawierające astringenty, żele i pasty retrakcyjne. Wyniki tych badań zostały przedstawione w I czści pracy. Cel pracy Celem II czści pracy była analiza nawyków klinicznych towarzyszących preferowanym przez polskich stomatologów metodom retrakcji dziąsła brzeżnego z zastosowaniem nici i innych materiałów retrakcyjnych oraz porównanie wyników tych badań z aktualnymi tendencjami przedstawionymi w piśmiennictwie z tego zakresu. Materiał i metoda Ocenie poddano odpowiednie dane uzyskane w wyniku dalszej analizy 137 kwestionariuszy ankiet wypełnionych przez lekarzy stomatologów uczestniczących w Jubileuszowym X Kongresie Stomatologów Polskich we Wrocławiu. Lekarzy tych ankietowali, podobnie jak w czści I pracy, studenci niższych lat Wydziału Lekarsko- Stomatologiczego AM we Wrocławiu, po odpowiednim przeszkoleniu. Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu χ 2. Przyjto poziom istotności p < 0,05. Wyniki Wyniki badań przedstawiono w tabelach od I do V. Dane zawarte w tabeli I wykazały, że lekarze praktycy preferujący metod chemomechaniczną w wikszości (90,1%) używali nici impregnowane i nasączane ex tempore związkami chemicznymi; ta sama grupa lekarzy używa również innych materiałów retrakcyjnych, tj. żeli i past. Dane uzyskane z odpowiedzi odnośnie czasu nasączania nici retrakcyjnych przed ich umieszczeniem w rowku dziąsłowym podano w tabeli II. Wynika z niej, że jedna trzecia ankietowanych nasącza nici ex tempore poniżej 30 sekund, podobna liczba osób w czasie od 0,5 do 5 minut, natomiast jedna trzecia badanych nie udzieliła odpowiedzi na to pytanie. Czas nasączania nici według danych zawartych w kwestionariuszach wahał si od 1 sekundy do 20 minut (1200 sekund). Badanie statystyczne wykazało, że najczściej mieścił si w przedziale od 10 sekund do 180 sekund, czyli 3 minut (średnia: 91,35; mediana 55). W kolejnym punkcie ankiety poproszono lekarzy, aby określili jak długo pozostawiają w bruździe dziąsłowej nici i materiały retrakcyjne niezależnie od tego czy były suche, czy zawierały środki chemiczne. Wyniki badania umieszczono w tabeli III. Okazało si, że czas ten wahał si od 30 sekund do 25 minut. Obliczony statystycznie średni czas pozostawania nici in situ mieścił si w przedziale od 362 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

18 Retrakcja dziąsła brzeżnego 2,5 do 5 minut (średnia: 5,46; mediana 4). Nastpnie zapytano ankietowanych jakimi narzdziami posługują si podczas deponowania materiałów retrakcyjnych w rowku dziąsłowym dając do wyboru nakładacz, specjalne narzdzie do upychania nici lub inny aplikator (tabela IV). Istniała tutaj możliwość wyboru wielokrotnego. Najwicej osób, tj. 77 (63,3%) odpowiedziało, że używa w tym celu nakładacza, 52 (49,5%) specjalnego narzdzia, a 20 (19,4%) różnych aplikatorów, nie określając jednak jakich. W dalszej czści badania interesowano si w jaki sposób lekarze usuwają materiał retrakcyjny, ze środkiem chemicznym lub bez niego, z rowka dziąsłowego. Tabela V pokazuje, że wikszość ankietowanych (88,6%), wykorzystuje w tym celu pincet, a pozostałe spray wodno-powietrzny (38,1%) lub płukanie jamy ustnej (23,8%). Ponadto 20 osób (19,0%) suszy dodatkowo bruzd dziąsłową po wykonaniu zabiegu retrakcji. T a b e l a I. Czstość wyboru chemomechanicznej (n=99) Wyłącznie suche nici nici retrakcyjnych w metodzie mechanicznej (n=101) i w metodzie Metoda mechaniczna z zastosowaniem nici retrakcyjnych (n=101) Metoda chemomechaniczna (n=99) Wyłącznie nici impregnowane Nici impregnowane, nasączane i inne materiały n % n % n % 2 2,0 8 7, ,1 n = liczba osób. T a b e l a I I. Czas nasączania ex tempore nici retrakcyjnych (n=91) Czas w minutach < 0,5 0,5 do 1,0 2,0 do 3,0 4,0 do 5,0 6,0 do 10,0 >10,0 brak danych n % n % n % n % n % n % n % 30 33, , ,2 4 4,3 0 0,0 1 1, ,8 n = liczba osób. T a b e l a I I I. Czas pozostawania materiału retrakcyjnego w rowku dziąsłowym (n=101) Czas w minutach < 0,5 0,5 do 1,0 2,0 do 3,0 4,0 do 5,0 6,0 do 10,0 >10,0 brak danych n % n % n % n % N % n % n % 1 1,0 8 7,9 10 9, ,6 8 7,9 9 8, ,8 n = liczba osób. T a b e l a I V. Narzdzia stosowane do aplikacji materiałów retrakcyjnych (n=149)* Rodzaj narzdzia Nakładacz Upychacz nici Inny aplikator n % n % n % 77 63, , ,0 n = liczba wyborów. *Procenty nie sumują si do 100 ponieważ istniała możliwość wyboru wielokrotnego. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 363

19 D. Nowakowska i inni T a b e l a V. Usuwanie materiału retrakcyjnego z rowka dziąsłowego (n=178)* Sposób usunicia wyjcie materiału pincetą płukanie jamy ustnej spray wodno-powietrzny suszenie bruzdy n % n % n % n % 93 88, , , ,0 n = liczba wyborów, *Procenty nie sumują si do 100 ponieważ istniała możliwość wyboru wielokrotnego. Dyskusja W podjtych przez nas badaniach starano si o określić, w jaki sposób procedury retrakcji są realizowane w praktyce stomatologicznej. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa odnośnie czasu nasączania nici retrakcyjnych przed umieszczeniem ich w rowku dziąsłowym w warunkach klinicznych można odnieść si jedynie do czasu 20 minut podanego przez Csempesza jako optymalny dla nici dzianych, na podstawie badań w warunkach in vitro (2). Wg naszych danych, spośród 99 badanych lekarzy stomatologów stosujących metod chemomechaniczną, aż 91 osób podało, że używa zarówno nici impregnowanych przez wytwórc jak i nasącza nici ex tempore przed zabiegiem retrakcji dziąsła różnymi środkami farmakologicznymi. Średni czas nasączania, nici, który mieścił si w przedziale od 10 sekund do 3 minut, w porównaniu do czasu optymalnego nasączenia suchych nici retrakcyjnych wydaje si zbyt krótki, gdyż nić może zostać nasączona nierównomiernie, co w konsekwencji może prowadzić do mniejszej niż spodziewana skuteczności zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego. Należy także mieć na uwadze, że czas podawany w ankiecie nie był odnoszony do rodzaju nici w zależności od ich splotu lub grubości. Wymieniany w piśmiennictwie czas pozostawania nici retrakcyjnych w rowku dziąsłowym jest różny i wynosi od 1 (1) do 30 minut (4). Zależy on głównie od tego, czy nić jest sucha czy impregnowana lub nasączana ex tempore. Ramadan zaleca pozostawienie nici nasączonej chlorkiem glinu nie dłużej niż 3 minuty (cyt. wg 1), Porzier od 3 do10 minut (13) dla nici nasączonych siarczanem żelaza, Laborde 5 minut (6); natomiast 15 minutowe pozostawianie nici zawierających astringenty w rowku dziąsłowym powodowało już klinicznie widoczny stan zapalny, co potwierdziło badanie histopatologiczne (3). Uważany wcześniej za optymalny czas 10 minut dla uzyskania skutecznej retrakcji został polecony przez Weira (16), ale nie porównywał on efektywności retrakcji uzyskanej w innych okresach czasu. Umieszczenie nici na okres powyżej 30 minut powoduje zawsze nieodwracalne zmiany w nabłonku dziąsła (4). Najbardziej przekonujących danych dostarczyli jednak Baharav (1) i Laufer (9), którzy udowodnili, że aby osiągnąć wewnątrz rowka dziąsłowego przestrzeń około 0,20 mm, należy pozostawić nić retrakcyjną na okres 4 minut. Przecitny czas pozostawiania nici in situ przez polskich lekarzy stomatologów wg naszych badań mieścił si w przedziale od 2,5 do 5 minut, niezależnie od rodzaju nici oraz środka chemicznego. Wikszość ankietowanych lekarzy pozostawia wic nici retrakcyjne na okres, który wydaje si optymalnie długi. Jedynie niepokojącym sygnałem jest fakt, że stosunkowo duża liczba stomatologów, ponad 30%, nie określa dokładnie czasu pozostawania nici w bruździe dziąsłowej. Zbyt krótki czas aplikacji (kilka sekund) może nie wywołać spodziewanego efektu retrakcji, natomiast zbyt długi, zwłaszcza w połączeniu z silnie stżonym astringentem, może powodować w warunkach klinicznych, początkowo odwracalne zmiany zapalne, a później już nieodwracalną destrukcj tkanek przyzbia brzeżnego (14, 17). Czas działania środków zawartych w materiałach retrakcyjnych ma również wpływ na zmiany w strukturze warstwy mazistej, która chroni odsłonite w wyniku preparacji tkanek twardych zba kanaliki zbinowe, co wykazał w swoich badaniach Land (7, 8). Stopień uszkodzenia zależy od czasu ekspozycji, ale również od rodzaju i stżenia użytego preparatu (8). Im dłuższej nici pozostają in 364 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5

20 Retrakcja dziąsła brzeżnego situ tym wyższe też ryzyko zwikszonej absorpcji użytych środków chemicznych, np. astringentów czy epinefryny i ich niepożądanego działania ogólnego na organizm ludzki (5, 15). W praktyce stomatologicznej znanych jest wiele różnych narzdzi do deponowania materiałów retrakcyjnych w rowku dziąsłowym (10). Jak wynika z przeprowadzonych badań, wikszość lekarzy używa nakładacza, nieco mniejsza liczba specjalnych narzdzi do upychania nici, a kilkanaście osób stosuje w tym celu inne aplikatory. Podczas zakładania nici ważne jest, aby stosowane narzdzie było odpowiednio cienkie i miało łagodnie zaokrąglone końce oraz nie powodowało przypadkowego urazu dziąsła brzeżnego a zwłaszcza przyczepu nabłonkowego. Narzdzia powinny być bezpieczne, dostosowane do rodzaju stosowanych nici oraz spoistości dziąsła. Takie upychacze znajdują si na rynku sprztu stomatologicznego i powinny być powszechnie stosowane do deponowania nici retrakcyjnych. Natomiast w przypadku stosowania innego materiału, np. pasty retrakcyjnej, właściwe jest zastosowanie odpowiedniego aplikatora (11). Istotny jest również atraumatyczny sposób usuwania materiału oraz użytego preparatu chemicznego. Jeżeli używa si nici, to ich wyjmowanie powinno odbywać si w warunkach wilgotnych (10). Nici nasączone można łatwiej usunąć niż nici suche lub impregnowane i wysuszone przed aplikacją. Takie nici należy zwilżyć wodą przed wyjciem. Należy też pamitać o dokładnym wypłukaniu chemicznych środków farmakologicznych, we wszystkich postaciach (płynów, żeli i past). Jest to szczególnie ważne jako warunek profilaktyki uszkodzeń jatrogennych. Pozostawienie w rowku dziąsłowym preparatów chemicznych, zwłaszcza zawierających siarczany, może ponadto być przyczyną niekompatybilności z niektórymi elastomerami wyciskowymi, szczególnie polieterowymi (12). Z tego wzgldu celowe jest wykonanie suszenia bruzdy po retrakcji, zwłaszcza w przypadku planowanego wycisku. Wnioski Na podstawie analizy wyników uzyskanych z przeprowadzonych badań ankietowych wśród polskich lekarzy stomatologów wydaje si, że można określić niektóre nawyki kliniczne związane z wykonywaniem zabiegu retrakcji dziąsła brzeżnego: Wikszość lekarzy stosowała różne sposoby realizacji metody chemomechanicznej, zarówno z wykorzystaniem nici impregnowanych, nasączanych jak i innych materiałów retrakcyjnych. Średni czas nasączania ex tempore nici retrakcyjnych związkami chemicznymi wynoszący od 10 sekund do 3 minut wydaje si stosunkowo krótki dla uzyskania spodziewanego efektu retrakcji. Należy zwrócić uwag wikszości lekarzy stomatologów na konieczność przestrzegania czasu pozostawania in situ nici i materiałów ze środkiem retrakcyjnym wynoszącego średnio od 2,5 do 5 minut. Narzdzia do umieszczania nici i materiałów ze środkiem retrakcyjnym w rowku dziąsłowym były w wikszości odpowiednio dobrane. Sposób usuwania nici i materiałów ze środkiem retrakcyjnym ze szczeliny dziąsłowej jest właściwy, ale zbyt mała liczba osób wykonuje suszenie bruzdy po zabiegu retrakcji. Piśmiennictwo 1. Baharav H., Laufer B. Z., Langer Y., Cardash H. S: The Effect of Displacement Time on Gingival Crevice Width. Int. J. Prosthodont., 1997, 10, 3, Csempesz F., Vag J., Fazekas A.: In vitro kinetic study of absorbency of retraction cords. J. Prosthet. Dent., 2003, 89, De Gennaro G. G., Ed M. S., Landesman H. M., Calhoun J. E., Martinoff J. T.: A comparison of gingival inflammation related to retraction cords. J. Prosthet. Dent., 1982, 47, 4, Harrison J. D.: Effekt of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. J. Prosth. Dent., 1961, 11, Kellam S. A. Smith J. R., Scheffel S. J.: Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J. Prosthet. Dent., 1992, 68, 5, Laborde G., Borghetti A., Gilardenghi M., Héraud J.: Réalisation et accès aux limites intrasulculaires: vers la stabilité du parodonte marginal. Cah. Prothèse, 1988, 62, 6, Land M. F., Couri C. C., Johnston W. M.: Smear layer instability caused by hemostatic agents. J. Prosthet. Dent., 1996, 76, Land M. F., Rosenstiel S. F., Sandrick J. L.: Disturbance of the dentinal smear layer by acidic hemostatic agents, J. Prosth. Dent., 1994, 72, Laufer B.-Z., Baharav H., Langer Y, Cardash PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2006, LVI, 5 365