Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności z PFRON

Transkrypt

1 Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności z PFRON Informacja na temat sytuacji majątkowej i zobowiązań Wnioskodawcy/Poręczyciela 1 Formularz należy wypełnić czytelnie, odpowiadając na każdy z punktów. Jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą osoby wypełniającej należy wpisać nie dotyczy, brak lub nie posiadam. 1. Imię i nazwisko Nazwisko rodowe. 3. Adres zamieszkania: pobyt stały... pobyt czasowy ( podać do kiedy)... adres do korespondencji Nr telefonu (komórkowego i stacjonarnego) PESEL... seria i numer dowodu osobistego... data wydania, wydany przez Sytuacja rodzinna wnioskodawcy 2 : osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym (należy podać liczbę osób, wiek i stopień pokrewieństwa każdej z osób): Stan cywilny (panna/kawaler, mężatka/żonaty, rozwiedziona/rozwiedziony, wdowa/wdowiec): Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność majątkowa/ rozdzielność majątkowa/ intercyza): Dane dotyczące współmałżonka (wypełnić w przypadku istnienia wspólności majatkowej): - uzyskiwane dochody miesięczne brutto i tytuł ich uzyskiwania (np.: umowa o pracę, emerytura, renta, umowa najmu, działność gospodarcza): zobowiązania finansowe współmałżonka (z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingu, poręczeń i innych - kwota zadłużenia, wysokość miesięcznych zobowiązań):. 10. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej przez współmałżonka wnioskodawcy 2 : - współmałżonek aktualnie nie prowadzi działności 1, - współmałżonek aktualnie nie prowadzi działalności, ale prowadził działalność w okresie 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku (podać rodzaje działalności, nr PKD, lokalizację) 1 : - współmałżonek aktualnie prowadzi działalność (podać rodzaje prowadzonej działalności, nr PKD, lokalizację) 1 : Informacja o dochodach poręczyciela 3 (średnie miesięczne dochody brutto i wszystkie źródła ich uzyskiwania np.: umowa o pracę, umowa zlecenie/o dzieło, prawa autorskie, emerytura/renta, działność gospodarcz, działnosc rolnicza):..

2 12. Aktualne miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: opłat - czynsz, energia, gaz, woda, telekomunikacyjne itp.: wysokość miesięcznych obciążeń z tytułu zaciągniętych kredytów/pożyczek/leasingu (należy podać wysokość miesięcznych rat, rodzaj kredytu/pożyczki/leasingu, nazwę instytucji finansującej, termin ostatecznej spłaty): zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, ZUS/KRUS (należy podać rodzaj zobowiązania, jego wysokość i termin spłaty): inne zobowiązania (należy podać rodzaj zobowiązania i jego wysokość, np: alimenty, zajęcia komornicze, podatek od nieruchomości): Aktualna sytuacja materialna wnioskodawcy 4 : nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność (należy podać ich rodzaj i szacunkową wartość):.... inny posiadany majątek (należy podać rodzaj i szacunkową wartość, np.: samochód): Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych (ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), przez Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu z siedzibą w Poznaniu przy ul. Czarnieckiego 9, dla celów związanych z procedurą oceny wniosku złożonego przez.. (podać imię i nazwisko wnioskodawcy) oraz w przypadku przyznania środków realizacją umowy związanej z tym wnioskiem. Jednocześnie oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi na podstawie wyżej wymienionej ustawy uprawnieniach, a w szczególności prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia.... (data i czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela 1 ) 1 Niepotrzebne skreślić 2 Punkt 6 i 10 dotyczy wyłącznie formularza wypełnianego przez wnioskodawcę 3 Punkt 11 dotyczy wyłącznie formularza wypełnianego przez poręczyciela 4 Punkt 13 dotyczy wyłącznie formularza wypełnianego przez wnioskodawcę

3 Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie jednorazowośrodków na podjęcie działalności z PFRON INFORMACJA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Informuję, że: nie prowadzę działalności gospodarczej/rolniczej/nie jestm członkiem spółdzielni socjalnej *) ; nie prowadziłem/-am *) działalności gospodarczej/rolniczej *), nie byłem/-am *) członkiem spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności, nie pozostaję w zatrudnieniu z tytułu umowy o pracę/zlecenia/o dzieło *), nie posiadam *) zgłoszonego do ewidencji działalności gospodarczej zawieszenia wykonywania działalności, nie otrzymałem/-am *) dotychczas bezzwrotnych środkow publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, nie złożyłem/-am *) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty, nie złożyłem/-am *) wniosku o przyznanie środków publicznych na podjęcie działalności lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innych instytucji i organizacji, nie otrzymałem/-am *) w roku bieżącym oraz w dwóch poprzednich latach kalendarzowych pomocy de minimis, nie otrzymałem/-am *) pomocy publicznej na ten sam rodzaj kosztów, które mają być finansowane w ramach wnioskowanych środków, nie posiadam *) zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON, nie zalegam *) z opłacaniem w terminie podatków, przeznaczę przyznane środki na cel określony w umowie, nie byłem/-am karany/-a *) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny, spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz.U. z 2007r. Nr 194 poz z późn. zm.) oraz w Zasadach dotyczących przyznawania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej, obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu, jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z , str.5) oraz w rozporządzenia Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z , str. 35) i w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z , str.6), zapoznałem/-am się z Zasadami przyznawania osobom niepełnosprawnym jednorazowo środków PFRON na podjęcie działalności, obowiązującymi w Powiatowym Urzędzie Pracy w Poznaniu i przyjmuję określone w nich warunki. Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art kk, za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. *) niepotrzebne skreślić... data i czytelny podpis osoby niepełnosprawnej

4 Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnejo przyznanie jednorazowośrodków na podjęcie działalności z PFRON (pieczęć zakładu pracy z adresem)... miejscowość i data (miesiąc słownie) ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH I ZATRUDNIENIU Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani (nazwisko i imię)... (nazwisko rodowe)... (nr PESEL)... zam.(dokładny adres stałego zamieszkania)... legitymujący się dowodem osobistym (seria, numer, data wydania, wydany przez)... jest zatrudniony(a) w naszym zakładzie pracy (nazwa, adres, nr telefonu, nr regon zakładu pracy) na stanowisku... od dnia (miesiąc słownie)... na podstawie umowy o pracę/umowy zlecenia*) na czas nieokreślony/określony do dnia (miesiąc słownie)... *), w pełnym/nie pełnym wymiarze czasu pracy na... etatu *) ze średnim miesięcznym wynagrodzeniem brutto zł z ostatnich 3 miesięcy... (słownie złotych)... Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów/jest obciążone kwotą zł... (słownie złotych)......*) Wymieniona w zaświadczeniu osoba nie znajduje się/znajduje się *) w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu, ani w okresie próbnym *), nie jest/jest *) pracownikiem sezonowym. *) niepotrzebne skreślić /podpis i pieczęć imienna księgowego /podpis i pieczęć imienna właściciela, lub innej osoby upoważnionej, biura rachunkowego/ kierownika zakładu lub innej osoby upoważnionej/ Uwaga : zaświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane pracodawca, który prowadzi rozliczenia księgowe samodzielnie dołącza o tym stosowne oświadczenie Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnej o przyznanie jednorazowośrodków na podjęcie działalności z PFRON

5 Oświadczenie Poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna lub w formie spółki cywilnej o dochodach osiągniętych w 2014 roku Ja (imię i nazwisko)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dowodem osobistym seria i numer... data wydania...., wydany przez PESEL... NIP. oświadczam, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach ogólnych/ zryczałtowanym podatkiem dochodowym / w formie karty podatkowej * moje średnie miesięczne dochody brutto za okres.. miesięcy roku 2014 (wpisać ilość miesięcy od początku roku) wyniosły:. zł, (słownie zł...) Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2014 do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku): 1. przychody: koszty: składki społeczne ZUS: dochód brutto od początku roku: średni miesięczny dochód brutto: podatek dochodowy od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * niepotrzebne skreślić... (data, pieczątka firmy i czytelny podpis Poręczyciela) Uwaga : - oświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia, - oświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane, - jeżeli podmiot prowadzi pełną księgowość wówczas zamiast oświadczenia należy złożyć rachunek zysków i strat za zamknięty okres rozliczeniowy w roku 2014 Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnejo przyznanie jednorazowośrodków na podjęcie działalności z PFRON

6 Oświadczenie Poręczyciela osiągającego dochody z tytułu najmu lokali o dochodach osiągniętych w 2014 roku Ja (imię i nazwisko)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dowodem osobistym seria i numer... data wydania...., wydany przez PESEL... NIP oświadczam, że z tytułu najmu lokali moje średnie miesięczne dochody brutto za okres.. miesięcy roku 2014 (wpisać ilość miesięcy od początku roku) wyniosły:. zł, (słownie zł...) Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2014 do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku): 1. przychody: koszty: dochód brutto od początku roku: średni miesięczny dochód brutto: podatek dochodowy od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... (data i czytelny podpis Poręczyciela) Uwaga : oświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia oświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnejo przyznanie jednorazowośrodków na podjęcie działalności z PFRON

7 Oświadczenie Poręczyciela prowadzącego gospodarstwo rolne/działy specjalne produkcji rolnej jako osoba fizyczna o dochodach osiągniętych w 2014 roku Ja (imię i nazwisko)... zamieszkały(a)... legitymujący (a) się dowodem osobistym seria i numer... data wydania...., wydany przez PESEL... NIP. oświadczam, że z tytułu prowadzenia gospodarstwa rolnego moje średnie miesięczne dochody brutto za okres.. miesięcy roku 2014 (wpisać ilość miesięcy od początku roku) wyniosły:. zł, (słownie zł:...) Obliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto (obliczenia od początku roku 2014 do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku): 1. przychody: koszty: składki społeczne KRUS/ZUS:.. 4. dochód brutto od początku roku: średni miesięczny dochód brutto: podatek od początku roku:... Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * niepotrzebne skreślić... (data i czytelny podpis Poręczyciela) Uwaga : oświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia oświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane Załącznik do wniosku osoby niepełnosprawnejo przyznanie jednorazowośrodków na podjęcie działalności z PFRON

8 Oświadczenie Poręczyciela prowadzącego działalność gospodarczą/gospodarstwo rolne/działy specjalne produkcji rolnej/osiągającego dochody z tytułu najmu lokali * o niezaleganiu z opłacaniem należnych składek w ZUS/KRUS i podatków Imię i nazwisko/nazwa* PESEL/REGON*. NIP... Oświadczam/-y, że z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej/gospodarstwa rolnego/osiągającego dochody z tytułu najmu lokali * : nie zalegam/-y / zalegam/-y* z opłacaniem podatków nie zalegam/-y / zalegam/-y* z opłacaniem składek w ZUS/KRUS * wg stanu na dzień Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.. (data i czytelny podpis Poręczyciela/ osoby uprawnionej do reprezentowania zgodnie z dokumentami rejestrowymi oraz pieczęć) * ) niepotrzebne skreślić Uwaga : oświadczenie ważne jeden miesiąc od daty wystawienia oświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane