Czy istniała konieczność modyfikacji klasyfikacji przewlekłej choroby nerek wg NKF KDOQI? - wyniki badania Nefrotest

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Beata Januszko-Giergielewicz 1,2 Monika Kubiak 1 Krzysztof Bednarski 1 Jakub Piotrkowski 5 Katarzyna Giergielewicz 5 Łukasz Smyk 3 Jerzy Romaszko 2 Leszek Gromadziński 4 Czy istniała konieczność modyfikacji klasyfikacji przewlekłej choroby nerek wg NKF KDOQI? - wyniki badania Nefrotest Was it necessary to modify the classification of chronic kidney disease stages designed by NKF KDOQI? Nefrotest study results 1 Centrum Dializ Fresenius NephroCare w Ostródzie Dyrektor: Dr n. med. Krzysztof Bednarski 2 Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Wydział Nauk Medycznych Kierownik: Dr n. med. Jerzy Romaszko 3 Katedra Farmakologii i Toksykologii Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Wydział Nauk Medycznych Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Waldemar Grzegorzewski 4 Katedra Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii, Kierownik: Prof. dr hab. Piotr Zaborowski 5 Gdański Uniwersytet Medyczny Dodatkowe słowa kluczowe: klasyfikacja przewlekłej choroby nerek szacunkowa filtracja kłębuszkowa czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek modyfikacja podziału przewlekłej choroby nerek Additional key words: classification of chronic kidney disease estimated glomerular filtration rate chronic kidney disease risk factors modification of chronic kidney disease staging Adres do korespondencji: Beata Januszko-Giergielewicz Olsztyn, ul. Żołnierska 18 tel: fax: beatagiergielewicz@gmail.com Wstęp: Wprowadzenie w 2002 r. podziału przewlekłej choroby nerek (PChN) przez NKF KDOQI, zawierającej klasyfikację i ocenę ryzyka tej choroby, było wydarzeniem przełomowym. Podział PChN na stadia 1-5 okazał się przydatnym, niezwykle czułym narzędziem w rękach naukowców i lekarzy praktyków, ujednolicając nomenklaturę PChN na całym świecie. Podział ten zmienił zasadniczo podejście do PChN - z niszowego problemu klinicznego do zjawiska nazwanego wręcz epidemią PChN. Jednak po krótkich doświadczeniach klinicznych rozgorzała dyskusja w czasopiśmiennictwie, zwracająca uwagę na mankamenty obowiązującej wówczas klasyfikacji. Wątpliwości budziły głównie zagadnienia metodologiczne, jak również odmienne rokowanie poszczególnych chorych w zależności od przyczyny upośledzenia funkcji nerek, obecności białkomoczu, schorzeń towarzyszących. Celem pracy była ocena występowania PChN wg klasyfikacji NKF KDOQI z 2002 r. i jej czynników ryzyka w populacji powiatu ostródzkiego. Materiał i metoda. Przebadano 437 osób (K 277, M 160) w wieku 52,7±18,0 lat. Badanie przeprowadzono w Ostródzie na losowo wybranych mieszkańcach powiatu ostródzkiego. Oznaczano stężenie kreatyniny w surowicy przy zastosowaniu modyfikowanej metody Jaffego oraz oznaczono egfr (wzór MDRD). Badano zależności pomiędzy stężeniem kreatyniny a egfr, płcią i wiekiem. Dodatkowo u 326 przebadanych przeprowadzono wywiad w kierunku czynników ryzyka PChN: choroby nerek w rodzinie, nadwagi i/lub otyłości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, palenia tytoniu, zawału serca, udaru mózgu. Wyniki: U 58,6% przebadanych stwierdzono nieprawidłowe wartości egfr (<90 ml/min/1,73 m 2 ), zaś stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej stwierdzono u 1,3% chorych. Z istotnych czynników ryzyka rozwoju PChN wykazano zwiększoną częstość Introduction: The introduction of the classification of chronic kidney disease (CKD) by NKF KDOQI guidelines in 2002, including the staging and risk assessment of this disease, was a landmark event. The division of CKD into stages 1 5 turned out to be a very useful and sensitive tool in the hands of both scientists and clinical practitioners; it established common nomenclature pertaining to CKD all over the world. This stratification profoundly changed the approach to CKD, transforming it from a somewhat neglected clinical problem to the phenomenon named the epidemic of CKD. However, after a short period of clinical experience a heated debate was initiated in the literature, indicating the shortcomings of the adopted classification. The most questionable areas included methodological issues as well as dissimilar prognoses for patients depending on the cause of kidney dysfunction, the presence of proteinuria and comorbidities. Aim: The aim of this study was to evaluate the prevalence of CKD and its risk factors based on NKF KDOQI classification of 2002 in the population of Ostróda administrative district. Material and Method: In total 437 individuals (F 277, M 160) aged 52.7±18.0 were examined. The study was conducted in Ostróda among randomly selected inhabitants of Ostróda administrative district. Serum creatinine was determined by a modified Jaffe method and egfr was calculated (MDRD formula) for each individual. The correlations between serum creatinine and egfr, gender and age were studied. Additionally, 326 of the examined participants were interviewed to establish CKD risk factors: kidney disease in the family, being overweight and/or obese, arterial hypertension, diabetes, smoking, heart attack, stroke. Results: 58.6% of the examined individuals demonstrated abnormal egfr values (<90 ml/min/1.73 m 2 ), whereas serum creatinine above the laboratory norm was found in 1.3% of 64 B. Januszko-Giergielewicz i wsp.

2 występowania otyłości (78,3%), nadciśnienia tętniczego (38,6%), palenia tytoniu (26,8%), 23,9% osób podawało dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek. Wnioski: W pracy oceniono, że występowanie PChN wg klasyfikacji z 2002 r. wydaje się być przeszacowane, a głównym czynnikiem, przyczyniającym się do fałszywych rozpoznań PChN jest fizjologiczna redukcja wartości egfr, postępująca z wiekiem. Modyfikacja klasyfikacji PChN, dokonana przez NKF w 2012 r. wymaga dalszej obserwacji i oceny jej przydatności w codziennej praktyce lekarskiej. patients. Significant CKD risk factors included an increased prevalence of obesity (78.3%), arterial hypertension (38.6%), and smoking (26.8%); 23.9% reported kidney disease in the family. Conclusions: Based on our study, it can be concluded that CKD prevalence evaluated according to the classification of 2002 seems to be overestimated, and the main factor contributing to a false CKD diagnosis is a physiological decline in egfr values with aging. The modification of CKD classification carried out by NKF in 2012 requires further observation and evaluation of its usefulness in daily clinical practice. Wprowadzenie Minęło 12 lat od przełomowego wydarzenia, jakim było wprowadzenie w 2002 r. od dawna wówczas oczekiwanej w środowisku nefrologicznym klasyfikacji przewlekłej choroby nerek (PChN) przez NKF KDOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) (Tab. I) [1], zawierającej podział i ocenę ryzyka tej choroby. Grupa robocza opracowała wówczas nowe ramy diagnostyki PChN, niezależnie od jej przyczyny, oparte na szacunkowej wartości filtracji kłębuszkowej - egfr, wystandaryzowanej do 1,73 m 2 powierzchni ciała. Opracowano wiarygodny sposób oszacowania wskaźnika GFR przy zastosowaniu wzoru MDRD. Podział PChN na stadia 1-5 okazał się przydatnym, niezwykle czułym narzędziem w rękach naukowców i lekarzy praktyków, ujednolicając nomenklaturę, dotyczącą PChN bez względu na kraj i ośrodek [2]. Nowy system klasyfikacji PChN stanowił również zmianę koncepcji podziału, ponieważ w przeszłości choroba ta była kategoryzowana zasadniczo na podstawie przyczyny. Wprowadzona nowa definicja opierała się na 3 komponentach: anatomicznej i/lub strukturalnej (markery uszkodzenia nerek, włącznie z albuminurią), funkcjonalnej (GFR) oraz czasowej (przynajmniej 3 miesięczny okres trwania zmian strukturalnych i/lub funkcjonalnych) [3]. Podział ten i konsekwentne jego wprowadzanie do stosowania w codziennej praktyce klinicznej zmienił zasadniczo podejście do PChN - z niszowego problemu, znanego tylko wąskiemu gronu nefrologów, do zjawiska, rozpoznawanego na coraz szerszą skalę, nazwanego wręcz epidemią PChN [4]. Była to analogia do cywilizacyjnego, lawinowego wzrostu zachorowań na cukrzycę i nadciśnienienie tętnicze (NT). Zgodnie z tą definicją szacowano, że ok. 26 mln. dorosłych w USA spełnia kryteria rozpoznania PChN [5], w Wielkiej Brytanii można było rozpoznać PChN u 10% populacji ogólnej, a w grupie pacjentów po 60 r.ż. odsetek ten sięgał w niektórych populacjach do 40% [6]. Wpływ, jaki system klasyfikacji z 2002 r. wywarł w czasie jego stosowania na świadomość istnienia PChN wśród jednostek i społeczeństw, na działania badawcze (wspólna definicja PChN umożliwiła analizy porównawcze badań i zwiększyła znacząco ich ilość) oraz politykę zdrowia publicznego, jest nie do przecenienia. Był to prawdopodobnie największy historyczny przełom koncepcyjny w historii nefrologii [3]. Jednak po krótkim czasie rozgorzała dyskusja w czasopismach nefrologicznych oraz podczas dwóch konferencji KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) w 2004 i 2006 r., zwracająca uwagę na mankamenty obowiązującej wówczas klasyfikacji. Warto zauważyć w tym miejscu, że trzy z pięciu stadiów PChN (3,4,5) zostały zdefiniowanie arbitralnie w oparciu o bezwzględny próg egfr bez jakiegokolwiek wymogu współistniejącego uszkodzenia nerki np. proteinurii, czy też bez dostosowania pomiaru do wieku i płci [7]. Zwracano uwagę, że może to prowadzić do nadmiernego i błędnego rozpoznania PChN [3], pominięcia wpływu etiologii choroby nerek w ocenie dalszego przebiegu i rokowania w tej chorobie. Zarzucano tej koncepcji podziału, że stadia 1 i 2 nie wiążą się z wystarczająco negatywnymi skutkami, by nazwać je chorobą [8,9]. Ponadto argumentowano, że tzw. mikroalbuminuria, która wystarcza, żeby zdiagnozować PChN w stadium 1 i 2 przy wartości egfr > 60 ml/min/1,73 m 2 jest jedynie czynnikiem ryzyka, wynikającym ze skutków choroby układu krążenia, a nie choroby nerek [10]. Wątpliwości budziły zagadnienia metodologiczne, włącznie ze stosowaniem szacunkowego GFR, obliczanego na podstawie umownych wzorów, nieprecyzyjnych u osób starszych i o różnym pochodzeniu etnicznym i rasowym [11]. Większość pacjentów z rozpoznaniem PChN wg tej klasyfikacji okazała się wzrastającą populacją osób starszych, z licznymi schorzeniami współistniejącymi, a osoby powyżej 70 r.ż dominują w kategorii umiarkowanego upośledzenia funkcji nerek, czyli egfr ml/min/1,73 m 2 (stadium 3), Tabela I Kryteria podziału przewlekłej choroby nerek wg NKF [1]. NKF staging criteria for chronic kidney disease [1]. nawet przy braku innych cech choroby nerek [12]. Ponieważ średnia wieku osób z PChN to ok. 65 lat, nie można oczekiwać, że większość z nich rozwinie schyłkową postać choroby. Pozostawały wysoce wątpliwe kwestie semantyczne, związane z nazywaniem chorobą fizjologicznego spadku egfr z wiekiem. Wobec znanego powszechnie faktu starzenia się społeczeństw w krajach rozwiniętych, wydłużania się średniej ich życia oraz starzenia się populacji z PChN [13,14], narasta odsetek cywilizacyjnych schorzeń takich jak zawały, udary, cukrzyca i NT, kumulujących się z wiekiem pacjenta. Posiadają one swe konsekwencje naczyniowe również na poziomie nerek. Wspomniana epidemia PChN wg wymowy klasyfikacji z 2002 r. zaczęła przyjmować niepokojąco duże rozmiary, budząc poczucie nomenklaturowego absurdu. Dodatkowym niebezpieczeństwem, związanym z omawianym systemem klasyfikacji PChN jest etykieta choroby wśród osób, które nie wykazują dużego ryzyka postępu choroby lub ryzyko to jest niewielkie. Wszystkie opisane wyżej przesłanki zmusiły nefrologów po kilku latach obserwacji klinicznej i epidemiologicznej do refleksji nad tym, czy klasyfikacja PChN z 2002 r. wg NKF KDOQI spełniła pokładane w niej nadzieje [15]. Pojawiła się konieczność podsumowania zarówno korzyści, jak i niedoskonałości podziału. Nasunęło się też pytanie, czy epidemia PChN, o której tak głośno pisano w literaturze w ostatnich latach, została wykryta dzięki nowemu podziałowi czy też była jego wynikiem? Wyrazem i skutkiem tej szerokiej dys- Stadium Opis egfr Inne używane pojęcia *GFR filtracja kłębuszkowa Uszkodzenie nerek z prawidłowy lub podwyższonym GFR Uszkodzenie nerek z łagodnym obniżeniem GFR Uszkodzenie nerek z umiarkowanym obniżeniem GFR Uszkodzenie nerek z ciężkim obniżeniem GFR Niewydolność nerek, krańcowa mocznica jeśli występują objawy kliniczne niewydolności nerek > 90 Uszkodzenie nerek pod postacią albuminurii, białkomoczu, krwinkomoczu, bądź widoczne w badaniach obrazowych Utajona niewydolność nerek Jawna wyrównana niewydolność nerek Jawna niewyrównana niewydolność nerek <15 lub dializa Schyłkowa niewydolność nerek Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 2 65

3 kusji w środowisku nefrologicznym było stworzenie nowej klasyfikacji PChN, wprowadzonej do praktyki klinicznej niedawno, bo w 2012 r. [16]. Autorzy prezentowanej pracy dołączają swój głos w dobie zmiany nomenklatury i formowania nowego poglądu na klasyfikację PChN. Przedstawiono w niej własne badania populacyjne PChN, przeprowadzone 130 tysięcznym powiecie ostródzkim, w województwie Warmińsko-Mazurskim, na północy Polski. Na tle literatury światowej dyskutuje się w niej blaski i cienie starego podziału PChN i formuje się nadzieje, związane z jej ostatnią modyfikacją [16]. Celem badania była ocena występowania PChN wg klasyfikacji NKF KDOQI z 2002 r. i jej czynników ryzyka w populacji powiatu ostródzkiego. Materiał i metoda Przebadano 437 pacjentów (K 277 (63,4%), M 160 (36,6%)) w wieku 52,7 ±18,0 lat. Badanie przeprowadzono na losowo wybranych osobach z powiatu ostródzkiego, powiadomionych drogą mediów o prowadzonym badaniu przesiewowym Nefotest w kierunku PChN. W laboratorium Szpitala Powiatowego w Ostródzie oznaczano stężenie kreatyniny w surowicy przy zastosowaniu zmodyfikowanej metody Jaffego oraz oznaczono egfr, wyliczony z zastosowaniem skróconego wzoru MDRD. Dla celów analizy przyjęto normę stężenia kreatyniny w surowicy (wartości referencyjne laboratorium Szpitala Powiatowego w Ostródzie): K: 0,88 do 1,28 mg%. M: 0,97 do 1,37 mg%. Wśród badanych wyodrębniono 3 klasy wielkości kreatyniny: L stężenie kreatyniny poniżej normy laboratoryjnej. H stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej. N stężenie kreatyniny w normie laboratoryjnej. Wyniki zanalizowano wg kryteriów podziału PChN wg NKF KDOQI [1], analizując 4 grupy pacjentów: egfr 90 ml/min, egfr ml/min/1,73 m 2 (ze względu na brak w protokole badania oceny innych elementów uszkodzenia nerek nie rozpoznawano stadium 1 i 2 PChN), egfr ml/min/1,73 m 2 (stadium 3 PChN), egfr (stadium 4 PChN), egfr <15 ml/ min/1,73 m 2 (stadium 5 PChN). Analizę egfr wykonano również w grupach wiekowych w zakresach wieku przedstawionych w tabeli II. Ponadto badano zależności pomiędzy stężeniem kreatyniny a egfr (Ryc. 1), płcią i wiekiem. Dodatkowo u 326 przebadanych przeprowadzono wywiad w kierunku czynników ryzyka PChN: choroby nerek w rodzinie, nadwagi i/lub otyłości, NT, cukrzycy, palenia tytoniu, zawału serca, udaru mózgu. Dane uzyskane na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonych testów laboratoryjnych poddano ocenie statystycznej. Wybrane zmienne (parametry) traktowano jako podstawę do klasyfikacji (grupowania) pozostałych zmiennych. Zmienne charakteryzowano poprzez podanie frekwencji (%) lub statystyk (min., max., średnia, odchylenie standardowe) w analizowanych klasach (grupach) pacjentów. Do oceny zależności cech mierzalnych zastosowano analizę korelacji liniowej, badając istotność współczynnika korelacji r. Zależność cech niemierzalnych (klasyfikowanych) weryfikowano testem χ2 (chi-kwadrat). Do weryfikacji hipotez statystycznych przyjęto poziom istotności α=0,05. Wyniki analizy statystycznej przedstawiono w tabelach lub na rycinach. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem programów Excel oraz STATISTICA 10 PL. Po analizie wyników pacjentów z nieprawidłowymi wartościami kreatyninemii lub istotnym obniżeniem filtracji kłębuszkowej skierowano do dalszej kontroli w Poradni Nefrologicznej. Badanie sfinansowała i współorganizowała Nefron Sekcja Nefrologiczna Izby Gospodarczej Medycyna Polska - wyniki badań opublikowano za jej zgodą. Wyniki Średnie stężenie kreatyniny w surowicy w badanej populacji wyniosło 0,817 ± 0,2 mg%. Stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej stwierdzono u 8/437 pacjentów (1,3%). Stwierdzono istotną statystycznie korelację pomiędzy stężeniem kreatyniny w surowicy a płcią (p=0,03), nie wykazano istotnej korelacji stężenia kreatyniny z wiekiem. Na Rycinie 2 i 3 przedstawiono rozkład wyników stężenia kreatyniny wg płci i wieku. Średni egfr w przebadanej grupie wynosił 87,5 ± 22,2, u kobiet był niższy niż u mężczyzn i wynosił 84,2 ± 21,9 vs 93,2± 21,5 (Tabela III). Wyniki egfr 90 ml/ min/1,73 m 2 stwierdzono u 181 pacjentów (41,4%), u pozostałych (58,6%) stwierdzono nieprawidłowe wartości egfr. Filtrację kłębuszkową w zakresie egfr ml/ min/1,73 m 2 stwierdzono u 216 pacjentów (49,4%). W przedziale egfr <60 ml/min/1,73m 2 znalazło się 40 pacjentów (9,2% badanych). PChN stadium 3 rozpoznano u 40 pacjentów (9,2%). PChN stadium 4 i 5 nie stwierdzono (Tabela IV). Średni wskaźnik egfr w wyodrębnionych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli V. Wykazywał on wartości malejące wraz z wiekiem. W najliczniejszej grupie lat, liczącej 135 pacjentów (30%) egfr wynosił 56,3±22,3 ml/min. Obecność czynników ryzyka PChN wykazano u 272/326 (83,4%) ankietowanych pacjentów. Zestawiono je w tabeli VI. Z istotnych czynników ryzyka rozwoju PChN wykazano zwiększoną częstość występowania w badanej populacji otyłości (78,3%), NT (38,6%), palenia tytoniu (26,8%). Aż 23,9% pacjentów podawało dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek. Dyskusja W przedstawionej pracy aż u 58,6% przebadanych stwierdzono nieprawidłowe wartości egfr (<90 ml/min/1,73 m 2 ), zaś stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej stwierdzono tylko u 1,3% chorych. Należy podkreślić, że do badania zgłaszały się losowo osoby, które o jego prowadzeniu dowiadywały się z lokalnych mediów, a więc z pewnością część z nich odpowiedziała na zaproszenie z powodu podświadomego niepokoju, wynikającego z podejrzewania u siebie problemów z prawidłową funkcją nerek lub zyskała taką wiedzę u lekarza rodzinnego. Niektórzy z przebadanych posiadali również dowody medyczne w postaci badań obrazowych lub laboratoryjnych, dowodzące cech uszkodzenia nerek. Niepokojąco wysoki odsetek 49,4% przebadanych z zakresem egfr ml/min/1,73 m 2 mógł być spo- Tabela II Grupy wiekowe przyjęte do analizy w badanej populacji pacjentów. Age groups in the study population. Rycina 1 Zależność między stężeniem kreatyniny w surowicy a GFR. Correlation between serum creatinine concentration and GFR. Przedziały wiekowe (lata) n (%) < (24,5%) (25,6%) (30,9%) (14,7%) > 75 lat 18 (4,1%) 66 B. Januszko-Giergielewicz i wsp.

4 Rycina 2 Wyniki stężenia kreatyniny w surowicy w zależności od płci. Serum creatinine in relation to gender. Legenda: L stężenie kreatyniny poniżej normy laboratoryjnej. H stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej. N stężenie kreatyniny w normie laboratoryjnej. Rycina 3 Wyniki stężenia kreatyniny w grupach wiekowych. Serum creatinine in specific age groups. Legenda: L stężenie kreatyniny poniżej normy laboratoryjnej. H stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej. N stężenie kreatyniny w normie laboratoryjnej. wodowany właśnie specyfiką organizacyjną prowadzonego badania. Według ekspertów tego tematu dodatkowym winowajcą tak wysokiego odsetka nieprawidłowych wyników egfr mogła okazać się wadliwa metodologia, użyta w klasyfikacji PChN wg NKF KDOQI z 2002 r., z zastosowaniem skróconego wzoru MDRD, powszechnie używanego do obliczania szacunkowej wartości rzeczywistego współczynnika GFR z wartości poziomu kreatyniny we krwi [11]. Wzór ten nie posiada walidacji u pacjentów bez PChN lub w szerokim spektrum populacji z uwzględnieniem wieku, budowy ciała, diety, etnicznego pochodzenia i położenia geograficznego. Dlatego też ze względu na wymienione nieścisłości metodologiczne w odniesieniu do obliczania egfr zalecono, by dokładne wartości egfr podawać jedynie, gdy wynoszą one <60 ml/min/1,73m 2 [17]. W przedstawionej pracy w przedziale dla egfr <60 ml/min/1,73m 2 znalazło się 40 pacjentów (9,2% badanych). Mieścili się oni wszyscy w zakresie egfr dla stadium 3, stadium 4 i 5 bowiem nie stwierdzono w badanej populacji. Ten odsetek pacjentów można odnieść do statystyk światowych, szacujących występowanie PChN w USA czy Wielkiej Brytanii [5,6]. Na podstawie ostatniego badania NHANES (National Health and Nutrition Examination Survays) oszacowano, że 13% dorosłej populacji w USA spełnia kryteria PChN. Jest to ogromna liczba i wielu osobom wydaje się wyolbrzymiona. Jednak warto zauważyć, że we wszystkich badaniach przeprowadzonych w ramach tego programu [18,19] stosowano, tak jak w badaniu autorów, tylko jeden pomiar stężenia kreatyniny we krwi. Uwzględnienie kryterium przewlekłości zawartej w definicji PChN w tych analizach nie jest więc możliwe. Oszacowano, że 25-30% badanych, początkowo kategoryzowana w stadium 3 PChN, nie znajdzie się w tej kategorii, kiedy badania zostaną powtórzone po 3 miesiącach lub później. Tak właśnie zdarzyło w grupie badanej, bowiem ta część pacjentów, którą skierowano do dalszej kontroli w Poradni Nefrologicznej z powodu nieprawidłowych wartości kreatyninemii lub znaczącego obniżenia filtracji kłębuszkowej wykazała poprawę parametrów funkcji nerek na przestrzeni ok. 3 miesięcy od momentu uzyskania specjalistycznych zaleceń lekarskich (zmiana leków, diety, ilości spożywanych płynów, redukcja wagi i.t.d.). Z tego powodu liczebność pacjentów tej samej populacji, zakwalifikowanych we wstępnym badaniu do stadium 3 PChN, po 3 miesiącach uległaby zapewne znacznemu zmniejszeniu. Tej ewidentnej nieprecyzyjności poprzedniej klasyfikacji przypisuje się dodatkową, znaczącą winę w przeszacowaniu populacji z PChN [20]. Zakres egfr ml/min/1,73 m 2 odpowiada kryterium filtracji kłębuszkowej w stadium 2 PChN. Stwierdzony został u 216 (49,4%) przebadanych. W przedstawionej pracy nie prowadzono jednak badań w kierunku ujawnienia innych czynników uszkodzenia nerek, co upoważniałoby autorów do rozpoznania stadium 2 PChN. Jednak tak wysoki odsetek rozpoznanej obniżonej filtracji kłębuszkowej w badanej populacji skłania do refleksji. Jak wyżej wspomniano wartości egfr > 60 ml/ min/1,73 m 2 obliczone za pomocą wzoru MDRD są generalnie zbyt nieprecyzyjne do zastosowania klinicznego [11,21]. Wzór ten opracowano w oparciu o dużą grupę, w której wszyscy mieli obniżony egfr i która miała szczególną charakterystykę etniczną, wiekową i chorobową. W grupie tej było niewielu Azjatów, niewiele osób starszych i mały odsetek chorych z cukrzycą. W przedstawionym materiale u 58,6 % przebadanych stwierdzono nieprawidłowe wartości egfr (<90 ml/min/1,73 m 2 ), zaś stężenie kreatyniny powyżej normy laboratoryjnej stwierdzono tylko u 1,3% chorych. Podkreśla się, że podawanie egfr wraz z wartościami kreatyniny we krwi jest wartościowe i jest to całkowicie inna kwestia niż określenie stadium choroby. Jest to szczególnie użyteczne u osób starszych, u których poziom egfr tak słabo odzwierciedla stężenie kreatyniny w surowicy. Rozpoznanie PChN w oparciu o egfr u osób starszych jest dla nich korzystne, nawet bowiem jeżeli rozwinięcie postaci schyłkowej jest mało prawdopodobne, poprawić tą drogą można dawkowanie leków, a tym samym oddziaływanie nefrotoksyn i postęp PChN [21]. Przy niskich poziomach kreatyniny we Tabela III Wartości średnie egfr z podziałem na płeć. Average egfr values according to gender. Płeć n Średnia Odchylenie standardowe Kobiety ,20 21,94 Mężczyźni ,20 21,50 Tabela IV Wyniki pomiaru egfr w badanej grupie pacjentów. egfr results in the study population. Zakresy egfr (ml/min/1,73m 2 ) n (%) egfr (41,4 %) egfr (49,4 %) egfr (9,2 %) egfr egfr < 15 0 Tabela V Wartości średnie egfr w wyszczególnionych grupach wiekowych. Average egfr values in particular age groups. Wiek n Średnia Odchylenie standardowe < 40 lat ,41 19, lat ,74 22, lat ,29 22, lat 65 85,82 24,80 >75 lat 18 77,83 24,18 Tabela VI Czynniki ryzyka przewlekłej choroby i jej progresji w przebadanej populacji. Chronic kidney disease risk factors and its progression in the study population. Choroby współistniejące n % Nadwaga ,3 Nadciśnienie ,6 Cukrzyca 31 11,4 Choroby nerek w rodzinie 65 23,9 Przebyty zawał mięśnia sercowego 9 3,3 Przebyty udar mózgu 3 1,1 Palenie papierosów 73 26,8 Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 2 67

5 krwi, co jest zjawiskiem normalnym przy wysokim egfr, estymacja egfr generuje bardzo szeroki zakres ufności (CI), zakres ten staje się tak szeroki, że aż nieużyteczny. Z tego powodu dodatkowo zniechęca się do podawania szacunkowej wartości egfr > 60 ml/min/1,73 m 2. Dlatego też od początku wprowadzenia klasyfikacji PChN w życie kliniczne najbardziej ewidentny problem powstał w odniesieniu do wysokich zakresów egfr tak, jak to zaprezentowano w przedstawionej pracy (Ryc. 1). Słabością systemu okazały się więc szczególnie stadia 1 i 2 PChN, dlatego też część badaczy wnioskowało o usunięcie ich z klasyfikacji PChN [21]. Należy też zaznaczyć, że ich określenie wymaga kryterium dodatkowego uszkodzenia nerki. Uszkodzenie to może być wykazane za pomocą biopsji, badania obrazowego, jednak najczęściej podawana daną, potwierdzającą uszkodzenie nerki jest proteinuria. Nie mamy pewności, co do istotności mikroalbuminurii u pacjenta z egfr > 60 ml/min/1,73 m 2 bez stwierdzonej choroby nerek lub poważnych czynników ryzyka, zwłaszcza cukrzycy i NT. Proteinuria może być przejściowa i nie prowadzić do patologii, na przykład po wysiłku fizycznym. W klasyfikacji PChN próbowano więc ująć tylko utrzymująca się proteinurię czy raczej, bardziej precyzyjnie utrzymującą się albuminurię. Coraz więcej dowodów naukowych sugeruje ryzyko sercowo-naczyniowe związane z albuminurią, ale nie upoważnia to do zdiagnozowania choroby nerek. Z wyjątkiem pacjentów z cukrzycą nie mamy pewności jak z takimi pacjentami postępować i u jak wielu z nich wystąpią powikłania. Zatem włączenie tych osób do oceny występowania PChN wydaje się wykraczać poza obecnie obowiązujące implikacje kliniczne [21]. Jak wyżej wspomniano szacunkowo wg ostatniego badania NHANES 13% dorosłej populacji w USA posiada PChN. Włączenie osób z egfr > 60 ml/min/1,73 m 2 z albuminurią (stadium 1 i 2) odpowiada prawie za 40% szacowanej częstości występowania. W przedstawionej pracy nie dokonywano pomiaru mikroalbuminurii, jednak wysoki odsetek egfr w zakresie ml/min/1,73 m 2 odpowiadający stadium 2 PChN (49,4%), mnogość czynników ryzyka, potencjalnie wyzwalających mikroalbuminurię (cukrzyca, NT, otyłość) w badanej populacji upoważnia do przeprowadzenia wnioskowania, że populacja z PChN stadium 3 i potencjalnie stadium 2 w grupie badanej mogłaby teoretycznie sięgnąć odsetka nawet 58,6% występowania PChN, co wydaje się absurdalne i dowodzi słuszności wyżej dyskutowanych zastrzeżeń nomenklaturowych. Niewiarygodnie wysoki wskaźnik częstości występowania PChN zależy od włączenia nie tylko osób ze stadium 1 i 2, ale także tych z egfr tuż < 60 ml/min/1,73 m 2. Ponieważ krzywa rozkładu normalnego egfr ma kształt dzwonu, ze średnią ml/min/1,73 m 2, oczywistym jest, że więcej wartości znajdować się będzie między niż ml/min/1,73 m 2, więcej osób znajdzie się więc na granicy lekkiego upośledzenia funkcji nerki niż w zakresie, który wskazuje na ciężkie upośledzenie. Oddzielne zjawisko związane ze spadkiem egfr z wiekiem sprawia, że ta przewaga liczebności stadium 3 jest niefortunna, już nie tylko pod względem matematycznym. W pracy wykazano wartości egfr malejące wraz z wiekiem (Tab. IV), w najliczniejszej grupie osób w wieku lat, liczącej 135 pacjentów (30%) stwierdzono średni egfr 56,3±22,3 ml/min, czyli nieznacznie upośledzony. Potwierdzono tym samym wcześniej analizowane dane, że na liczebność pacjentów w stadium 3 znaczny wpływ ma wiek badanej populacji. Wiek pacjenta, ignorowany w poprzednim systemie klasyfikacji, ma udokumentowany wpływ na rokowanie. W puli umiarkowanego PChN ryzyko wystąpienia schyłkowej postaci PChN i przedwczesnego zgonu z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych jest silnie skorelowane z wiekiem i jest znacznie wyższe u osób w średnim wieku vs wiek podeszły, u mężczyzn i osobników rasy czarnej [22]. Jak więc to przedstawiono, szacunki z poprzednich lat mogą wyolbrzymiać częstość występowania PChN, zwłaszcza w odniesieniu do osób w stadium 3 (szacunkowo ok. 56% ogólnej populacji z PChN) [23]. Większość dorosłych (> 60%) identyfikowanych jako chorzy w stadium 3 jest w wieku starszym (> 60 lat), a kobiet jest w tej grupie więcej niż mężczyzn [24]. Tylko wartość egfr < 40 ml/min/1,73m 2 korelowała ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności we wszystkich grupach wiekowych. Ponadto wstępne wyniki badań we Francji nie wykazały zwiększonego ryzyka śmiertelności u starszych osób (> 60 r.ż) z egfr w zakresie ml/min/1,73m 2 w porównaniu z osobami z egfr > 60 ml/ min/1,73m 2 [25]. Wiele publikacji laickich i fachowych powszechnie i konsekwentnie odnosi się do epidemii PChN (stadia 1-4) wnioskując, że wskaźnik częstości występowania PChN w społeczeństwie jest wysoki i gwałtownie rośnie. Wzmacnia to wrażenie, że wciąż przyczynia się to do gwałtownego wzrostu zachorowań i częstości występowania leczonego stadium 5 [4]. Zakwestionowano jednak, by stadia 1-4, a szczególnie stadium 3 PChN były rzeczywiście tak powszechne, jak twierdzili to Coresh, Stevens i Levey [26]. Stwierdzono, że postulowana epidemia PChN najwyraźniej nie podsyciła epidemii leczonej schyłkowej postaci PChN zaobserwowanej w tym przedziale czasu. Należy także podkreślić, że w badaniach NHANES w tych samych analizowanych przedziałach czasu wskaźnik zachorowalności na PChN stadium 5 osób z terapią nerkozastępczą wzrósł niemal 6 razy szybciej niż częstość występowania stadium 1-4 [27]. Istotne jest więc, jak szybko pacjenci przesuwają się z jednego stadium do kolejnego w miarę, jak choroba rozwija się w kierunku postaci schyłkowej. Na podstawie powyższych danych postawiono postulat, iż nie było żadnej epidemii PChN, w każdym razie nie w USA w latach , oraz że szacunki całkowitej częstości występowania PChN w populacji, zwłaszcza stadium 3, były przeszacowane. Rosnąca liczba zastrzeżeń do obowiązującej klasyfikacji PChN wskazywała na konieczność modyfikacji jej kryteriów. Podkreślano, że grupa pacjentów zakwalifikowana na podstawie egfr do określonego stopnia zaawansowania PChN nie jest jednorodna i rokowanie poszczególnych osób rożni się znacząco w zależności od np. przyczyny upośledzenia funkcji nerek czy obecności białkomoczu. Pacjent z egfr 30 ml/min/1,73m 2, związanym z niewydolnością serca ma inne perspektywy rozwoju choroby niż osoba z takim samym wynikiem egfr i wielotorbielowatością nerek [28] Rokowanie bowiem jako niepożądane skutki dla pacjenta jest obok symptomów najważniejszym kryterium zaawansowania choroby. Podobnie pacjenci z identycznymi egfr znajdują się w innych grupach ryzyka zależnie od obecności i wielkości białkomoczu. Wskazywano potrzebę dążenia do ustalenia konkretnej przyczyny uszkodzenia nerek i stwierdzenia określonych istotnych uszkodzeń strukturalnych, aby rozpoznawać PChN. Takie wskazanie zalazło się w zaleceniach The Caring for Australians with Renal Impairment (CARI) [29] oraz w zaproponowanej przez Winearls a i Glassock a (W&G) modyfikacji klasyfikacji PChN [30]. W klasyfikacji W&G proponuje się nawet wprowadzenie pojęcia ReFUS (reduced (kidney) function of uncertain significance), czyli upośledzona funkcja nerki o nieokreślonym znaczeniu), na wzór MGUS w hematologii, w przypadku egfr > 30 ml/ min/1,73m 2 (ale mniejszego niż 5 percentyl dla określonego wieku) i braku określonego strukturalnego uszkodzenia nerek. Większość modyfikacji zawiera spostrzeżenie o konieczność odniesienia wartości egfr do wieku pacjenta. We wspomnianej wyżej propozycji W&G zalecono odnoszenie wartości egfr do siatek centylowych dla określonego wieku, a w modyfikacji klasyfikacji zaproponowanej na podstawie doświadczeń Southern California Kaiser Permanente (SCKP) [31] dostosowanie egfr osób klasyfikujących się do stopnia 3 przez dodanie do wartości wyliczonego egfr połowy wieku (do 85 r.ż.) [32]. W propozycjach CARI znalazła się sugestia, aby u osób po 70 r.ż stabilny egfr > 45 ml/min, bez towarzyszącej albuminurii, traktować jako fizjologiczny spadek egfr z wiekiem. Kolejną podnoszoną kwestią jest konieczność obecności białkomoczu, a nie tylko albuminurii dla rozpoznania PChN w stadium 1 i 2 oraz zaznaczania obecności lub nieobecności białkomoczu (P+/P-) jako czynnika ryzyka przy określonym stopniu PChN - propozycja zawarta w rekomendacjach UK National Institute for Clinical Excellence (NICE) oraz SCKP i W&G [31]. Bauer i wsp. szli w swych rozważaniach jeszcze dalej, proponując usunięcie z klasyfikacji stopni 1 i 2. Argumentowali tę decyzję niedoskonałością wzoru MDRD do oznaczania egfr przy wartościach wyższych niż 60 ml/min/1,73m 2 [30]. Proponowano też połączenie stadium 1 i 2 w jedno [33], wykazanie dodatkowego dowodu uszkodzenia nerek przy poziomie egfr powyżej 30 ml/min/1,73m 2 jako wymóg stwierdzenia PChN [34]. Przedstawione wyżej główne zastrzeżenia do klasyfikacji KDOQI z 2002 roku były tylko propozycjami zmian. Zgodnie z rekomendacjami KIDIGO z 2012 r. [35] za kryteria uszkodzenia nerek uznaje się: obecność albuminurii, 68 B. Januszko-Giergielewicz i wsp.

6 nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu, zaburzenia elektrolitowe wynikające z uszkodzenia cewek nerkowych, nieprawidłowości histopatologiczne oraz wykryte w badaniach obrazowych, wywiad transplantacji nerek, obniżony egfr <60 ml/min/1,73 m 2. Klasyfikacja PChN zawiera informację o przyczynie choroby nerek, poziom egfr oraz albuminurii (z ang. CGA: cause, egfr, albuminuria, stąd klasyfikacje PChN sugeruje się nazywać klasyfikacją CGA). Przyczynę PChN, wartość egfr oraz albuminurii uznano za istotne z punktu widzenia rokowania pacjentów z uszkodzeniem nerek. Tak skonstruowana klasyfikacja ma związek z ryzykiem niepożądanych zdarzeń klinicznych, w tym progresji do niewydolności nerek i zgonu. Na podstawie wartości egfr wyróżniono 5 stadiów PChN od G1 do G5 (wartości egfr analogiczne do poprzedniej klasyfikacji). W kategorii G3 wyróżniono kategorię A (egfr ml/min/1,73 m 2 ) i B (egfr ml/ min/1,73 m 2 ). Ocena wielkości albuminurii służy wyróżnieniu kategorii od A1 do A3 według dobowej utraty albuminy z moczem AER (albumin excretion rate) - A1 < 30 mg/ dobę, A mg/dobę, A3 > 300 mg/ dobę) lub ACR (albumin-to-creatinine ratio) - A1 < 30 mg/g, A mg/g, A3 >300 mg/g [35]. Istotnymi zmianami w stosunku do poprzedniej klasyfikacji jest podkreślenie faktu, iż wymienione wyżej nieprawidłowości wpływają na stan zdrowia oraz konieczność zawarcia informacji o przyczynie choroby nerek, poziom egfr oraz albuminurii. Wnioski 1. Wprowadzenie podziału PChN wg kryteriów NKF z 2002 r. przełomowo wpłynęło na wzrost edukacji społecznej w zakresie PChN, jej wykrywania, prewencji, zahamowania postępu choroby oraz redukcji czynników ryzyka. 2. egfr jest prostym, czułym, powtarzalnym i tanim kryterium rozpoznania i podziału PChN na stadia, jednak ma istotne ograniczenia: wiek, płeć, indywidualne uwarunkowania kliniczne. 3. Grupa pacjentów zakwalifikowana na podstawie egfr do PChN nie jest jednorodna, a rokowanie poszczególnych osób różni się znacząco w zależności od przyczyny upośledzenia funkcji nerek, obecności białkomoczu, schorzeń towarzyszących. 4. Głównym czynnikiem, przyczyniającym się do fałszywych rozpoznań PChN wg klasyfikacji z 2002 roku jest fizjologiczna redukcja wartości egfr, postępująca wraz ze starzeniem się organizmu. Podsumowanie Mimo wszystkich opisanych w przedstawionej pracy zastrzeżeń do klasyfikacji PChN wg NKF z 2002 r. i późniejszej jej modyfikacji dokonanej w 2012 r., podkreśla się rolę, jaką odegrała ona dla ujednolicenia nomenklatury nefrologicznej oraz rozpowszechnienia idei prewencji i wczesnego wykrywania chorób nerek. Podział PChN na stadia okazał się przydatnym, niezwykle czułym narzędziem w rękach naukowców i lekarzy praktyków, systematyzując nomenklaturę, dotyczącą PChN bez względu na kraj i ośrodek. Prowadzone akcje wykrywania PChN na całym świecie, podobne do opisanego Nefrotestu, przeprowadzonego w Ostródzie, dołożyły się do spektakularnego wzrostu świadomości społecznej i stopnia wykrywanie tej choroby. Na przestrzeni ostatnich lat nasunęły się jednak wątpliwości, czy opisywana w literaturze epidemia PChN nie stała się oby wytworem metodycznym podziału PChN na stadia wg zastosowanych wzorów z 2002 r. Na podstawie danych literaturowych postawiono śmiały postulat, iż nie było żadnej epidemii PChN oraz że całkowita częstości występowania PChN w populacji była znacznie przeszacowana [26,27]. Najwięcej kontrowersji budził fakt zaliczenia obniżonego egfr u osób w podeszłym wieku do stanu choroby oraz fizjologiczna indywidualna zmienność egfr zależna od czasu obserwacji, zawartości białka w diecie, odwodnienia lub ciąży [28], co mogło się w znamienny sposób przyczyniać do fałszywych rozpoznań PChN. Po latach stosowania starego podziału PChN wg NKF pojawił się w literaturze szeroko udokumentowany w niniejszej pracy silny trend, narzucający konieczność zrewidowania dotychczasowych poglądów oraz sugerujący dokonanie modyfikacji podziału, pozostawiając u podstaw jego pożyteczne, praktyczne założenia: zastosowanie szacunkowego egfr celem oceny filtracji kłębuszkowej. Podkreśla się, że podawanie egfr wraz z wartościami kreatyniny we krwi jest wartościowe i jest to całkowicie odrębna kwestia niż określenie stadium PChN. Jest to szczególnie użyteczne u osób starszych, u których poziom egfr tak słabo odzwierciedla stężenie kreatyniny w surowicy. Modyfikacja klasyfikacji PChN dokonana przez NKF w 2012 r. zawierająca, poza oszacowaniem egfr, informacje o przyczynie PChN i albuminurii, wymaga niewątpliwie dalszej obserwacji i oceny jej przydatności w codziennej praktyce lekarskiej. Należy mieć jednak nadzieję, że w wyniku tej głośniej dyskusji środowisko nefrologiczne otrzyma nowe, sprawne narzędzie, które z wielkiej grupy pacjentów z obecnie rozpoznanym PChN wyodrębni tych o największym ryzyku rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, którzy w przyszłości będą wymagali dializoterapii, a zdejmie piętno choroby z tych, u których PChN pozostanie do końca ich życia tylko zmniejszoną wartością egfr. Należy podkreślić, że niezbędne są dalsze badania w celu rzeczywistego określenia częstości występowania PChN w społeczeństwie, a co za tym idzie dalsze, pokorne pochylenie się nad tym trudnym problemem klinicznym. Podziękowania Autorzy dziękują Sekcji Nefrologicznej Nefron Izby Gospodarczej Medycyna Polska za sfinansowanie badań oraz zgodę na ich opublikowanie. Piśmiennictwo 1. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (Suppl. 1): Eknoyan G: Chronic kidney disease definition and classification: The quest for refinements. Kidney Int. 2007; 72: Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL: Definition and classification of CKD: The debate should be about patient prognosis - A position statement from KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Dis. 2009; 53: Glassock RJ, Winearls C: An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, James MT et al: Using proteinuria and estimated glomerular filtration rate to classify risk in patient with chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2011; 154: Ahmed KA, Brown S, Abdelhafiz AH: Chronic kidney disease in older people; disease or dilemma. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21: Hsu CY, Chertow GM: Chronic renal confusion: insufficiency, failure, dysfunction, or disease. Am J Kidney Dis. 2000; 36: Couser WG: Chronic kidney disease - The promise and the perils. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: Glassock RJ, Winearls C: The global burden of chronic kidney disease: How valid are the estimates? Nephron Clin Pract. 2008; 110: Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: Time for a course of correction. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS: Assessing kidney function measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006; 354: Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, James MT. et al: Using proteinuria and estimated glomerular filtration rate to classify risk in patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2011; 154: Abdelhafiz AH, Brown SH, Bello A, El Nahas M: Chronic kidney disease in older people: physiology, pathology or both? Nephron Clin Pract. 2010; 116: Tonelli M, Riella M: Chronic kidney disease and the aging population. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: Time for a course correction. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis. 2012; 60: Levey AS, Coresh J, Greene T, Stevens LA, Zhang YL. et al: Chronic kidney disease epidemiology collaboration. Ann Intern Med. 2006; 145: Saydah S, Eberhardt M, Rios-Burrows N, Williams D, Geiss L, Dorsey R: Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors - United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW et al: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007; 298: Eriksen BO, Ingebretsen OC: In chronic kidney disease staging the use of the chronicity criterion affects prognosis and the rate of progression. Kidney Int. 2007; 72: Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH: Staging of chronic kidney disease: Time for a course correction. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: O Hare AM, Choi AI, Bertenthal D, Bacchetti, P, Garg AX. et al: Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW. et al: Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007; 298: Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS: Prevalence of chronic kidney disease and decreased renal function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003; 41: Stengel B, Loury P, Froissart M, Dartigues JF, Helmer C: Long-term outcome in the elderly with chonic kidney disease (CKD) in the general population. Nephrol Dial Transplant. 2007; 22: Coresh J, Stevens LA, Levey AS: Chronic kidney disease is common: what do we do next? Nephrol Dial Transplant. 2007; 23: US Renal Data System, USRDS 2006 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 2 69

7 United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, Winearls CG, Haynes R, Glassock R: CKD staging-evolution not revolution. Nefrologia 2010; 30: Haynes R, Staplin N, Emberson J, Herrington WG, Tomson C. et al: and SHARP Collaborative Group Evaluating the Contribution of the Cause of Kidney Disease to Prognosis in CKD: Results From the Study of Heart and Renal Protection (SHARP). Am J Kidney Dis. 2014; 64: Winearls CG, Glassock RJ: Dissecting and refining the staging of chronic kidney disease. Kidney Int. 2009; 75: Jungers P, Chauveau P, Descamps-Latscha B: Age and gender-related incidence of chronic renal failure in a French urban area: a prospective epidemiologic study. Nephrol Dial Trasplant. 1996; 11: Wetzels JFM., Kiemeney LALM, Swinkels DW, Willems HL, Heijer MD: Age - and gender - specific reference values of estimated GFR in Caucasians: The Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int. 2007; 72: Glassock RJ, Winearls C: The global burden of chronic kidney disease: How valid are the estimates? Nephron Clin Pract. 2008; 110: Glassock RJ, Winearls C: Screening for CKD with egfr: Doubts and dangers. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013; Suppl B. Januszko-Giergielewicz i wsp.