Marek Klocek 1, Aleksander Mazur 2, Jowita Chmielewska 1, Grzegorz Bilo 1, Anna Stochmal 1, Jerzy W. Naskalski 2, Kalina Kawecka-Jaszcz 1.

Transkrypt

1 Marek Klocek 1, Aleksander Mazur 2, Jowita Chmielewska 1, Grzegorz Bilo 1, Anna Stochmal 1, Jerzy W. Naskalski 2, Kalina Kawecka-Jaszcz 1 1 I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie 2 Zakład Diagnostyki Katedry Biochemii Klinicznej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie PRACA ORYGINALNA Różnice w przesączaniu kłębuszkowym obliczanym według wzoru MDRD lub Cockcrofta-Gaulta u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym Modification of diet in renal disease (MDRD) and Cockcroft-Gault equations in estimation of glomerular filtration rate in patients with coronary artery disease and hypertension Summary Background Gromelural filtration rate (GFR) provides the most accurate estimation of renal function. Reliable GRF estimation is critical to diagnosis of chronic kidney disease. The aim of the study was to evaluate the Cockcroft-Gault (CG) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equations for their accuracy in determining GFR in hypertensive patients with coronary artery disease (CAD) and to assess a frequency and factors determining renal impairment in this group of patients. Material and methods We recruited 299 consecutive patients (191 men and 108 women) admitted to hospital, aged 63.6 ± 11.3 years with 1 3 stage arterial hypertension acc. to ESH/ /ESC (duration 10.8 ± 8.7 years) and CAD (6.8 ± 3.2 years). Among them 89 (29.8%) pts had type 2 diabetes. There were 99 (33.1%) patients in I CCS class, 160 (53.5%) in II, and 40 (13.4%) in III IV CCS class. In 145 patients (48.5%) coronary arteriograhy had been performed during hospitalzation. In all patients egfr estimation was done before any procedures by CG formula, as well as by the MDRD abbreviated equation. Then MDRD equation was compared with the Adres do korespondencji: dr med. Marek Klocek I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego ul. Kopernika 17, Kraków marek.klocek@wp.pl Copyright 2009 Via Medica, ISSN CG formula to detect patients with renal impairment (GFR < 60 ml/min/1.73 m 2 ). Results The mean CG and MDRD estimated GFR were 83.5 ± 30.4 ml/min/1.73 m 2 and 76.7 ± 23.4 ml/min/1.73 m 2, respectively. Moderate renal impairment (< 60 ml/ /min/1.73 m 2 ) was observed in 92 pts by CG formula vs. 110 pts by MDRD one (p < 0.05). Acc. to CG 3.7% patients had severe renal impairment (< 30 ml/min/1.73 m 2 ) versus 9.0% with the MDRD equation (p < 0.01). Negative correlations (p < 0.05) between egfr, both MDRD (r = 0.61) and CG (r = 0.52), and CCS class of CAD, as well as age (r = 0.68 and r = 0.65, respectively) were found in both sexes. In study group, the MDRD thresholds that would correspond to CG values of 30 ml/min and 60 ml/min were found lower: 8 ml/min/1.73 m 2 and 6 ml/ /min/1.73 m 2, respectively. In 145 subjects who underwent coronarography lowest egfr was found in those with three-vessel CAD. Conclusions In hypertensive patients with CAD, egfr values derived from MDRD equations identifies significantly higher numbers of individuals with chronic kidney disease then assessed by CG formula. The frequency of renal impairment arises with age and longevity of hypertension and CAD, as well as type 2 diabetes. key words: hypertension, coronary artery disease, glomerular filtration rate, MDRD formula, Cockcroft-Gault formula Arterial Hypertension 2009, vol. 13, no 2, pages

2 nadciśnienie tętnicze rok 2009, tom 13, nr 2 Wstęp Upośledzenie funkcji wydalniczej nerek jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym choroby niedokrwiennej i niewydolności serca, udaru mózgu i miażdżycy naczyń obwodowych. Nadciśnienie tętnicze oraz choroba niedokrwienna serca i udar mózgu należą do głównych przyczyn umieralności w populacji ogólnej. Są one także, obok cukrzycy, czynnikami ryzyka przewlekłej choroby nerek (CKD, chronic kidney disease). Wykazano na przykład, że nadciśnienie tętnicze występuje u 75 90% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek [1]. Terminem łagodna niewydolność nerek określa się stan stabilnego lub wolno postępującego upośledzenia wydolności nerek, z obniżeniem filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate) od wartości prawidłowych (> 90 ml/min/1,73 m 2 ) do około 60 ml/min/1,73 m 2. Jak wykazały dane z rejestrów lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii, przewlekła bezobjawowa choroba nerek, spełniająca kryteria łagodniej niewydolności nerek lub miernego upośledzenia wydolności nerek (40 60 ml/min/1,73 m 2 ) występuje u kilkunastu procent ogółu osób dorosłych i, wedle szacunków, tylko 1/5 spośród nich jest świadoma swojej choroby. Łagodna niewydolność nerek jest zatem obecnie uważana za chorobę epidemiczną społeczeństw krajów uprzemysłowionych, podobnie jak nadciśnienie tętnicze czy miażdżyca [2]. Ponieważ stan ten nie wiąże się z żadnymi dolegliwościami i najczęściej nie prowadzi do wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek, przez dłuższy czas nie budził zbyt wielkiego zainteresowania. Jednak w ciągu ostatniej dekady w badaniach klinicznych wykazano, że nie tylko CKD, ale nawet niewielki spadek GFR poniżej normy jest silnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, tak w populacji ogólnej, jak i u chorych z nadciśnieniem tętniczym [3]. Obniżenie GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m 2 jest również czynnikiem ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego w populacji ogólnej oraz u osób z podwyższonym ryzykiem zgonu z powodu chorób współistniejących, w tym z nadciśnieniem tętniczym [4]. Wykazano, że u pacjentów z GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m 2 wystąpienie incydentu sercowonaczyniowego jest 3 5 razy bardziej prawdopodobne niż wystąpienie ciężkiej niewydolności nerek wymagającej dializoterapii. Z kolei nawet niewielki białkomocz (< 30 mg/dobę) u osób z prawidłowym GFR pogarsza rokowanie. Trudno jest ocenić, czy upośledzona czynność nerek bezpośrednio odpowiada za wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ CKD zwykle towarzyszą inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. W Stanach Zjednoczonych i w Europie CKD występuje u 12 25% populacji ogólnej [5 7], w Polsce częstość ta jest podobna [8]. Odsetek osób z CKD jest wyższy wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [9]. W badaniach populacyjnych wykazano, że nawet u 36% kobiet w wieku powyżej 65. roku życia stwierdza się GFR poniżej 60 ml/min/ /1,73 m 2. Z kolei w badaniu Atherosclerosis Research In Community (ARIC), obejmującym ponad osób [2] oraz w szwajcarskim badaniu SAPALDIA [10] stwierdzono, że obecność już II stopnia (GFR < 90 ml/min/1,73 m 2 ) CKD według klasyfikacji National Kidney Foundation jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby układu sercowonaczyniowego. Oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy jest najczęściej stosowanym wskaźnikiem czynności nerek. Jednak stężenie kreatyniny w surowicy nie jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem funkcji wydalniczej nerek [11, 12], ponieważ zależy od licznych czynników: antropometrycznych (budowa i masa ciała), demograficznych (wiek, płeć, rasa) oraz klinicznych (dieta, choroby współistniejące i niektóre leki). Wiele towarzystw naukowych, między innymi Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, zaleca oznaczanie u osób z podwyższonym ryzykiem markerów uszkodzenia nerek (takich jak białkomocz) oraz wyliczanie wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego (egfr) w oparciu na stężenie kreatyniny w surowicy. Stężenie kreatyniny w surowicy należy zatem traktować jako orientacyjny wskaźnik upośledzenia funkcji wydalniczej nerek. W celu poprawienia precyzji oceny GFR, opartej na pomiarze stężenia kreatyniny jako parametru zastępczego, opracowano kilka wzorów do obliczania GFR. Do najczęściej stosowanych należą wzór Cockcrofta-Gaulta (CG) i wzór Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [13, 14]. Wciąż toczy się dyskusja, który z tych dwóch wzorów powinien być używany do oceny funkcji nerek, w tym u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego [15]. Wczesne wykrycie upośledzonej funkcji wydalniczej nerek ma więc istotne znaczenie kliniczne, ponieważ wczesna diagnoza i interwencja może zapobiec jej niekorzystnym konsekwencjom. Istotny jest też wybór metody identyfikacji pacjentów z CKD. Dlatego celem badania była ocena funkcji nerek na podstawie stężenia kreatyniny oraz egfr przy użyciu wzorów CG (klirens kreatyniny) i MDRD u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, a także ustalenie czynników związanych z upośledzoną czynnością nerek w tej grupie chorych. 98

3 Marek Klocek i wsp. Przesączanie kłębuszkowe u pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym Materiał i metody Do badania włączono 299 kolejnych pacjentów hospitalizowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca, w wieku 63,6 ± 11,3 roku, ze współistniejącym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym (czas trwania 10,8 ± 8,7 roku), którzy nie byli dotychczas diagnozowani, ani leczeni z powodu choroby nerek. Zebrano dane dotyczące wieku, dotychczasowego występowania chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca), obecności czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (cukrzyca, dyslipidemia, palenie tytoniu) i aktualnego leczenia farmakologicznego. U wszystkich wykonano pomiar ciśnienia tętniczego, częstości akcji serca, masy ciała oraz badanie echokardiograficzne serca. Charakterystykę kliniczną badanych z uwzględnieniem płci przedstawiono w tabeli I. Spośród badanych 89 osób (29,8%) miało rozpoznaną cukrzycę typu 2, a 249 osób (83,3%) było leczonych z powodu hiperlipidemii. W badanej grupie pacjentów u 99 osób (33,1%) rozpoznano I klasę Canadian Cardiac Society (CCS), u 160 (53,5%) II klasę CCS, a u 40 (13,4%) III i IV klasę CCS. U każdego chorego przed wykonaniem procedur inwazyjnych oznaczono w jednym centralnym laboratorium stężenie kreatyniny w surowicy przy przyjęciu, a następnie obliczono wartość klirensu kreatyniny/gfr przy użyciu wzorów: uproszczonego MDRD i CG. Wzór Cockcrofta-Gaulta (CG): egfr [ml/min] = [(140 wiek) masa ciała (kg)]/(72 stężenie kreatyniny [mg/dl] 0,85 (dla kobiet) Wzór MDRD (MDRD): egfr [ml/min/1,73 m 2 ] = 186,3 stężenie kreatyniny 1,154 [mg/dl] wiek 0,203 0,742 (dla kobiet). Wyniki obliczeń egfr według dwóch wzorów porównano w celu wyznaczenia odsetka badanych z upośledzoną czynnością nerek (egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ). W przebiegu hospitalizacji u 145 osób (48,5% badanej grupy) wykonano badanie angiograficzne tętnic wieńcowych z powodu: niestabilnej dławicy piersiowej u 39 osób (26,9%), zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-elevation myocardial infarction) u 51 osób (35,2%) lub zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-st-elevation myocardial infarction) u 55 osób (37,9%). Tabela I. Charakterystyka kliniczna badanej grupy Table I. Clinical characteristics of the group Razem Mężczyźni Kobiety Poziom istotności Płeć (%) (62,9) 111 (37,1) < 0,05 Wiek (lat) 63,6±11,3 60,3 ±12,5 69,2± 9,8 < 0,01 Wywiad w kierunku nadciśnienia (lata) 10,8±8,7 7,4±7,2 12,6± 10,4 < 0,01 Wywiad w kierunku choroby 3,1±2,1 4,0±3,2 2,2± 0,8 < 0,01 niedokrwiennej serca (lata) CCS I (%) 99 (33,1) 55 (29,3) 44 (39,7) < 0,05 CCS II (%) 160 (53,5) 106 (56,3) 54 (48,6) < 0,05 CCS III i IV (%) 40 (13,4) 27 (14,4) 13 (11,7) NS Cukrzyca typu 2 (%) 89 (29,8) 49 (26,0) 40 (36,0) < 0,05 Hipercholesterolemia (%) 249 (83,3%) 155 (82,4) 94 (84,7) NS Palenie tytoniu (%) 93 (31,0%) 71 (37,8%) 22 (19,8%) < 0,05 SBP/DBP przy przyjęciu [mm Hg] 154/84 155/83 153/85 NS Częstość serca [min 1 ] 74,6 76,5 71,7 < 0,05 BMI [kg/m 2 ] 27,5 ± 3,9 27,1 ± 3,9 28,0 ± 3,8 NS Przebyty zawał serca (%) 181 (60,5) 106 (56,4) 75 (67,6) < 0,05 Przebyte PCI (%) 139 (46,5) 96 (51,1) 43 (38,7) < 0,05 Przebyte CABG (%) 26 (8,7) 15 (8,0) 11 (9,9) NS Frakcja wyrzutowa (EF) (%) 51,0 ± 7,7 51,5 ± 5,9 50,0 ± 9,6 NS CCS (Canadian Cardiac Society) klasyfikacja czynnościowa dławicy piersiowej według Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego; SBP (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie tętnicze; BMI (body mass index) indeks masy ciała; PCI (percutaneous coronary intervention) przezskórna angioplastyka wieńcowa; CABG (coronary artery bypass grafting) pomostowanie aortalno-wieńcowe; EF (ejection fraction) frakcja wyrzutowa lewej komory serca 99

4 nadciśnienie tętnicze rok 2009, tom 13, nr 2 Tabela II. Stężenie kreatyniny w surowicy krwi (µmol/l) oraz przesączania kłębuszkowego (egfr) obliczonego według wzoru MDRD i CG (ml/min/1,73 m 2 ) u mężczyzn i kobiet z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (n = 299) Table II. Comparison of serum creatinine (µmol/l) and egfr values based on the MDRD and CG equations (ml/min/1,73 m 2 ) in men and women with coronary artery disease and hypertension (n = 229) n Kreatynina egfr MDRD egfr CG Wartość p vs. 3 Mężczyźni (188) 100,3 79,6 85,9 < 0,001 Kobiety (111) 80,7 72,7 75,6 < 0,01 Ogółem (299) 94,9 76,7 83,5 < 0,001 M vs. K < 0,01 < 0,01 < 0,01 Spośród chorych poddanych koronarografii stwierdzono obecność hemodynamicznie istotnego zwężenia ( 70%) w jednej tętnicy wieńcowej u 57 osób (39,4%), w dwóch tętnicach wieńcowych u 44 osób (30,3%), a u kolejnych 44 osób (30,3%) w trzech tętnicach wieńcowych. Uzyskane dane analizowano za pomocą programu statystycznego Statistica 8.0 PL. Na podstawie analizy regresji wielokrotnej określono czynniki związane z upośledzoną czynnością nerek, a za pomocą metody Blanda-Altmana porównano zgodność obu metod w szacowaniu egfr u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. Za istotną statystycznie uznano wartość p < 0,05. Wyniki W badanej grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym 2/3 stanowili mężczyźni, którzy byli istotnie młodsi od kobiet i cechowali się krótszym wywiadem nadciśnienia tętniczego, a dłuższym choroby wieńcowej (p < 0,01). Wśród kobiet stwierdzono wyższy odsetek cukrzycy typu 2. Kobiety miały też istotnie rzadziej wykonywaną w przeszłości angioplastykę wieńcową, mimo iż częściej stwierdzano u nich przebyty zawał serca (p < 0,05). Porównanie stężenia kreatyniny w surowicy krwi (µmol/l) oraz GFR obliczonego według wzoru MDRD i CG (ml/min/1,73 m 2 ) u mężczyzn i kobiet z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca przedstawiono w tabeli II. Stężenie kreatyniny oraz egfr według MDRD i CG były istotnie niższe u badanych kobiet. Zarówno u badanych mężczyzn, jak i kobiet stwierdzono niższe wartości egfr obliczane według formuły MDRD. Średnia wartość egfr w badanej grupie wyniosła: według wzoru CG 83,5 ± 30,4 ml/min, a według wzoru MDRD 76,7 ± 23,4 ml/min/1,73 m 2. Według wzoru MDRD wartość egfr poniżej 60 ml/ Rycina 1. Wartość przesączania kłębuszkowego (egfr) w zależności od metody wyliczania (MDRD i CG) i klasy objawów dławicy piersiowej według CCS u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (n = 299) Figure 1. Glomerular filtration rate (egfr) based on calculation method (MDRD or CG formulas) and CCS classification of angina symptoms in patients with coronary artery disease and hypertension (n = 299) /min/1,73 m 2 stwierdzono u 61 badanych (20,4%), a według wzoru CG u 44 (14,7%), p < 0,05. Z kolei egfr poniżej 30 ml/min/1,73 m 2 obserwowano u 27 chorych (9,0%) według wzoru MDRD i u 11 chorych (3,7%) według wzoru CG, p < 0,05. Odsetek chorych z egrf ml/min/1,73 m 2 wynosił odpowiednio: 44,5% (133 osoby) dla wzoru MDRD i 35,8% (107 osób) dla wzoru CG, p < 0,05. Zatem, według wzoru MDRD, w badanej grupie 78 osób (26,1%) miało prawidłowe wartości GFR (> 90 ml/min/1,73 m 2 ), a według wzoru CG prawidłowe GFR stwierdzono u 137 (45,8%), p < 0,01. U badanych mężczyzn i kobiet stwierdzono odwrotną zależność między egfr obliczanym według wzoru MDRD i CG a zaawansowaniem objawów dławicy piersiowej według CCS (ryc. 1). Najwyższym egfr cechowali się pacjenci z I stopniem nasilenia objawów dławicy piersiowej według CCS. Nie stwierdzono istotnej różnicy w egfr zależnej 100

5 Marek Klocek i wsp. Przesączanie kłębuszkowe u pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym Rycina 2. Zgodność oceny egfr według wzorów MDRD i CG (metoda Blanda-Altmana) u badanych z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (n = 299) Figure 2. Agreement in egfr calculated using MDRD and CG formulas in Bland-Altman method in patients with coronary artery disease and hypertension (n = 299) od metody jego szacowania (MDRD vs. CG) u pacjentów z I stopniem CCS, natomiast chorzy z II i wyższą klasą CCS mieli istotnie niższy egfr (p < 0,01) oceniany według wzoru MDRD niż wzoru CG (ryc. 1). Porównując zgodność szacowania egfr między formułami MDRD i CG stwierdzono, że egfr oceniany według wzoru CG był średnio o 6,2 ml/ /min/1,73 m 2 wyższy niż oceniany według formuły MDRD (ryc. 2). U osób z egfr poniżej 30 ml/ /min/1,73 m 2 różnica ta wyniosła 8,0 ml/min/1,73 m 2. Stwierdzono dość dobrą zgodność między wzorami w rozpoznawaniu upośledzonej czynności nerek (kappa = 0,57). W podgrupie 145 badanych (48,5%), u których w czasie hospitalizacji wykonano koronarografię stwierdzono istotnie niższe wartości GFR u pacjentów z trójnaczyniową chorobą niedokrwienną serca w porównaniu z pacjentami z jednonaczyniową chorobą wieńcową, oceniane, zarówno według wzoru CG, jak i MDRD (tab. III). Analiza regresji wielokrotnej wykazała, że w całej badanej grupie pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym czynnikami związanymi niezależnie z niższymi wartościami egfr były w kolejności: wiek, dłuższy wywiad nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej oraz obecność cukrzycy typu 2. Wyższe wartości egfr obserwowano natomiast u chorych płci męskiej (MDRD), Tabela III. Stężenie kreatyniny w surowicy krwi (µmol/l) oraz przesączanie kłębuszkowe (egrf) obliczone według wzoru MDRD i CG (ml/min/1,73 m 2 ) w zależności od liczby istotnie zwężonych naczyń wieńcowych (zwężenie 70%) u badanych z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (n = 145) Table III. Serum creatinine concentration (µmol/l) and glomerular filtration rate (ml/min/1.73 m 2 ) assessed by using MDRD and CG equations, based on the number of significantly affected coronary arteries (stenosis 70%) in patients with coronary artery disease and hypertension (n = 145) z większą masą ciała (CG) oraz u tych po przebytej w przeszłości angioplastyce wieńcowej (tab. IV). Dyskusja n Kreatynina egfr MDRD egfr CG 1 naczynie 57 92,3 82,9 88,2 2 naczynia 44 85,5 84,7 88,1 3 naczynia 44 93,7 75,4 80,6 1 vs. 3 naczynia NS p < 0,01 p < 0,01 Większość osób dotkniętych CKD znajduje się we wczesnych fazach jej zaawansowania, czego wyrazem jest łagodnie zmniejszona czynność nerek, wyrażająca się nieznacznie zwiększonym stężeniem 101

6 nadciśnienie tętnicze rok 2009, tom 13, nr 2 Tabela IV. Czynniki niezależnie związane ze stężeniem kreatyniny w osoczu oraz wyliczonym przesączaniem kłębuszkowym (egfr) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym (analiza regresji wielokrotnej, p < 0,05) Table IV. Factors independently associated with serum creatinine concentration and estimated glomerular filtration rate in patients with coronary artery disease and hypertension (multiple regression analysis, p < 0,05) Kreatynina egfr MDRD egfr Cockcroft-Gault Wiek 0,36 Wiek 0,46 Wiek 0,62 Płeć męska 0,29 Płeć męska 0,24 Waga [kg] 0,25 Cukrzyca 0,29 Przebyte PCI 0,24 Przebyte PCI 0,20 Dyslipidemia 0,17 Nadciśnienie Nadciśnienie tętnicze (lata) 0,23 tętnicze (lata) 0,19 Choroba niedokrwienna Choroba niedokrwienna serca (lata) 0,22 serca (lata) 0,19 Cukrzyca 0,22 Cukrzyca 0,19 EF 0,21 EF 0,19 Rozwinięcie skrótów pod tabelą I kreatyniny w surowicy i/lub obecnością mikroalbuminurii [16]. Wczesna ocena pacjentów z grup wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego (udokumentowana choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze) pod kątem obecności upośledzonej czynności nerek ma istotne znaczenia dla bieżącego postępowania i rokowania [17, 18]. National Kidney Foundation oraz Europejskie i Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego zalecają oznaczanie kreatyniny i wyliczanie wartości egfr u wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze. W codziennej praktyce klinicznej stosuje się proste wzory do szacowania GFR. Należą do nich przede wszystkim wzór CG oraz wzór MDRD [13, 14]. Bezpośrednie porównanie tych dwóch równań do wyznaczenia GFR wskazywało na przewagę wzoru MDRD u pacjentów z CKD, współistniejącą z cukrzycą lub bez niej [19 22]. W przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że na podstawie jednorazowego pomiaru stężenia kreatyniny w surowicy, około 14 20% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym hospitalizowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca cechuje się egfr poniżej 60 ml/min/1,73 m 2, a dalszych 40% ma egfr ml/min/1,73 m 2. Uzyskane wyniki są zbliżone do wyników badań pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [1, 23]. Różnice w odsetku chorych z upośledzoną czynnością nerek (III stopień CKD według NKF) wynikały z przyjętej metody wyliczania CKD formuła MDRD pozwalała na identyfikację większej liczby pacjentów z obniżonym egfr. W porównaniu ze wzorem CG, stosując wzór MDRD, stwierdzono blisko 3 razy większą liczbę chorych z IV stopniem zaawansowania CKD (egfr < 30 ml/ /min/1,73 m 2 ). Uzyskane wyniki są zgodne z obserwacjami innych autorów i wskazują na możliwość identyfikacji większej liczby chorych zagrożonych CKD według wzoru MDRD [20, 21]. W badaniu własnym wykazano, że egfr obliczony według wzoru MDRD jest średnio o 6 ml/ /min/1,73 m 2 niższy u pacjentów z umiarkowanym wzrostem stężenia kreatyniny i nawet o 8 ml/min/ /1,73 m 2 u pacjentów z wyraźnie podwyższonym stężeniem kreatyniny. Jeśli zatem egfr wyliczano metodą MDRD, otrzymano większą liczbę pacjentów z CKD w III stopniu (o ok. 30%) i przede wszystkim w IV stopniu (o > 200%). Odmienne wyniki uzyskali ostatnio autorzy badania CRUSADE u chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST [24], porównując egfr obliczony według wzoru MDRD i CG. W dużej grupie badanych stwierdzili, że egfr obliczany według wzoru MDRD jest o około 9 ml/ /min/1,73 m 2 wyższy niż według wzoru CG. Dane własne nie pozwalają na jednoznaczny wniosek, który ze wzorów jest lepszy w identyfikacji chorych z upośledzoną czynnością nerek. Jednak szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z granicznymi wartościami egfr (tj. ok. 60 lub 30 ml/min/1,73 m 2 ) uzyskanymi według wzoru MDRD lub CG, aby nie przeoczyć lub nie rozpoznawać fałszywie CKD. W badanej grupie chorych najsilniejszymi czynnikami wiążącymi się z niższym GFR były zaawansowany wiek oraz dłuższy wywiad nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej i cukrzycy, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów [25]. Na uwagę zasługuje pozytywny związek między wykonaną w przeszłości angioplastyką wieńcową a wyższymi wartościami GFR (wyższy egfr, zarówno wg MDRD, jak i CG). Można przypuszczać, że wynika to z zachowania u tych chorych lepszej perfuzji obwodowej przez zrewaskularyzowane w wyniku PCI serce, co ma duże znaczenie dla utrzymania odpowiedniego przepływu nerkowego. Wyjaśnienie to podtrzymuje również inna obserwacja własna dotycząca czynników niezależnie związanych z wartością egfr: w badanej grupie z wyższym egfr korelowała wyższa frakcja wyrzutowa lewej komory serca. W tym kontekście na uwagę zasługują wyniki uzyskane u kobiet, które stanowiły około 1/3 badanych, były starsze od mężczyzn, z dłuższym wywiadem nadciśnienia tętniczego i wyższym odsetkiem cukrzycy typu 2, ale mimo to miały rzadziej wykonywaną w przeszłości angioplastykę wieńcową. Należy więc przypuszczać, że stwierdzenie łagodnie upośledzonej czynność nerek u kobiety z licznymi czynnikami ryzyka podejrzewanej o obecność cho- 102

7 Marek Klocek i wsp. Przesączanie kłębuszkowe u pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym roby niedokrwiennej serca powinna być argumentem przemawiającym za jej kwalifikacją do inwazyjnej diagnostyki naczyń wieńcowych. Dotąd w stosunkowo nielicznych pracach oceniano częstość występowania CKD u osób z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca poddanych koronarografii. Wykazano, że występowanie CKD u chorych z zawałem serca wiąże się z gorszym rokowaniem, wyższą śmiertelnością oraz wyższą częstością krwawień i restenozy w związku z wykonywaną u nich angioplastyką wieńcową [26, 27]. W analizowanej grupie, poddanych koronarografii, stwierdzono tym niższy egfr, im większa była liczba istotnie zwężonych naczyń wieńcowych. Potwierdza to wyniki innych badań, w których wykazano, że liczba naczyń wieńcowych objętych procesem miażdżycowym jest proporcjonalna do stopnia niewydolności nerek [28 30]. Na uwagę zasługuje również fakt, że w badanej grupie stężenie kreatyniny nie różniło się w zależności od liczby zwężonych krytycznie naczyń wieńcowych. Jest to jeszcze jeden argument za rutynowym stosowaniem oceny GFR, a nie tylko stężenia kreatyniny w surowicy w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, zwłaszcza przed planowaną diagnostyką inwazyjną. Ponieważ spadek GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m 2 jest czynnikiem ryzyka progresji choroby niedokrwiennej serca, u wszystkich chorych należy wdrożyć właściwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w celu zmniejszenia wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Na przykład, u chorych z ostrym zespołem wieńcowym łagodnie upośledzona czynność nerek jest silnym i niezależnym czynnikiem prognostycznym odległej śmiertelności. Co więcej, śmiertelność odległa wzrasta u tych chorych wykładniczo wraz ze spadkiem GFR. Wiadomo też, że dysfunkcja nerek jest silnym predyktorem (silniejszym niż wiek i płeć) wystąpienia poważnego krwawienia w przebiegu stosowania skojarzonego leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego w ostrym zespole wieńcowym [31]. Z powyższych powodów, a także ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nefropatii kontrastowej w tej grupie chorych, wiedza na temat czynności nerek oparta na wyliczonym GFR u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza z bardzo wysokim ryzykiem, jakim jest współistniejąca choroba wieńcowa, ma podstawowe znaczenie w bieżącym postępowaniu klinicznym. Ograniczenia pracy Przy rozpoznaniu CKD należy brać po uwagę nie tylko wartość GFR, ale także inne objawy uszkodzenia nerek, funkcjonalne i/lub strukturalne. Zgodnie z definicją, CKD można rozpoznać u chorych z utrzymującymi się ponad 3 miesiące markerami uszkodzenia nerek, na przykład GFR poniżej 60 ml/ /min/1,73 m 2. W niniejszym badaniu wyliczano GFR w oparciu na jednorazowym oznaczeniu stężenia kreatyniny przy przyjęciu chorego do leczenia. Dlatego uzyskane wyniki wymagają potwierdzenia. Należy również pamiętać, że chociaż wzór MDRD uważany jest obecnie za najlepszy wskaźnik szacowania wydolności nerek dostępny w codziennej praktyce klinicznej, to jednak ze względu na to że opiera się na pomiarze stężenia kreatyniny w surowicy, ma swoje ograniczenia [32]. Wnioski 1. Niezależnie od metody oceny egfr, około 20% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym cechuje przewlekła choroba nerek z egfr poniżej 60 ml/min/1,73 m 2, a dalszych 40% ma łagodnie upośledzone GFR (egfr ml/min/1,73 m 2 ). 2. Zastosowanie wzoru MDRD pozwala na identyfikację większego odsetka pacjentów z przewlekłą chorobą nerek niż zastosowanie wzoru CG. 3. Najważniejszymi predyktorami obniżonego GFR mężczyzn i kobiet z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym są wiek, dłuższy wywiad nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca oraz obecność cukrzycy typu 2. Streszczenie Wstęp Upośledzenie funkcji wydalniczej nerek jest uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Jej wczesne wykrycie ma istotne znaczenie kliniczne, dlatego ważny jest wybór metody jej identyfikacji. Celem badania było porównanie przesączania kłębuszkowego (GFR) obliczonego przy użyciu wzoru Cockcrofta-Gaulta (CG) i Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym oraz określenie częstości występowania przewlekłej choroby nerek w tej grupie chorych. Materiał i metody Do badania włączono 299 kolejnych pacjentów hospitalizowanych z powodu choroby niedokrwiennej serca, w wieku 63,6 ± 11,3 roku, ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym (czas trwania 10,8 ± 8,7 roku). Spośród badanych 89 osób (29,8%) miało cukrzycę typu 2, 99 osób (33,1%) było w klasie I CCS, 160 (53,5%) w klasie II, a 40 (13,4%) w klasie III IV. U 145 osób (48,5%) w trakcie hospi- 103

8 nadciśnienie tętnicze rok 2009, tom 13, nr 2 talizacji wykonano koronarografię. Przed wykonaniem jakichkolwiek procedur oznaczono u badanych stężenie kreatyniny w surowicy, a następnie obliczono wartość GFR za pomocą wzorów CG i MDRD. Porównano odsetki osób z upośledzoną czynnością nerek (egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ) uzyskane przy zastosowaniu dwóch wzorów. Wyniki Średnia wartość egfr w badanej grupie wyniosła: według wzoru CG 83,5 ± 30,4 ml/min i według wzoru MDRD 76,7 ± 23,4 ml/min/1,73 m 2. Umiarkowane upośledzenie czynności nerek (< 60 ml/ /min/1,73 m 2 ) obserwowano częściej, gdy stosowano wzór MDRD (p < 0,05). Na podstawie wzoru CG u 3,7% pacjentów, a według wzoru MDRD u 9,0% pacjentów rozpoznano ciężkie upośledzenie czynności nerek (egfr < 30 ml/min) (p < 0,01). W grupie 145 badanych (48,5%), u których wykonano koronarografię, stwierdzono niższe wartości egfr u pacjentów z trójnaczyniową chorobą wieńcową niż z chorobą jednego naczynia. W analizie regresji u obu płci stwierdzono odwrotną zależność (p < 0,05) między egfr, obliczonym zarówno według wzoru CG, jak i MDRD a klasą CCS (r = 0,61 i r = 0,52) i wiekiem (r = 0,68 i r = 0,65). Wnioski U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, egfr obliczany według wzoru MDRD identyfikuje istotnie większą liczbę osób z przewlekłą chorobą nerek niż wzór CG. Występowanie upośledzonej czynności nerek wiąże się z wiekiem, dłuższym wywiadem nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca oraz obecnością cukrzycy typu 2. słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, przesączanie kłębuszkowe, wzór MDRD, wzór Cockcrofta-Gaulta Nadciśnienie Tętnicze 2009, tom 13, nr 2, strony Piśmiennictwo 1. Bachórzewska-Gajewska H., Małyszko J., Małyszko J., Musiał W., Dobrzycki S. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek u osób z nadciśnieniem tętniczym i u osób normotensyjnych z prawidłowym stężeniem kreatyniny, podawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym z powodu choroby niedokrwiennej serca. Nadciśnienie Tętnicze 2006; 10: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease; evaluation, classification and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39: S1 S Ruilope L.M. Renal function and cardiovascular risk in hypertensive patients. J. Hyperten. 2005; 23: Rahman M., Pressel S., Davis B.R. i wsp. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med. 2006; 144: Coresh J., Selvin E., Stevens L.A. i wsp. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007; 298: Snyder J., Foley R., Collins A. Prevalence of CKD in the United States: a sensitivity analysis using the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Am. J. Kidney Dis. 2009; 53: Zhang Q.L., Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: systematic review. BMC Public Health 2008; 8: Król E., Rutkowski B., Czarniak P. i wsp. Early detection of chronic kidney disease: results of the Pol. Nef. study. Am. J. Nephrol. 2009; 29: Grabysa R., Cholewa M. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Pol. Merkur. Lek. 2008; 25: Nitsch D., Felber Dietrich D., von Eckardstein A. i wsp. Prevalence of renal impairment and its association with cardiovascular risk factors in general population; results of the Swiss SAPALDIA study. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21: Myers G.L., Miller G., Coresh J. i wsp. Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Education program. Clin. Chem. 2006; 52: Prigent A. Monitoring renal function and limitations of renal function tests. Semin. Nucl. Med. 2008; 38: Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. i wsp. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann. Intern. Med. 1999; 130: Rodrigo P., Andrés M.R. Cockroft-Gault or abbreviated- MDRD equations which «weighs» more in cardiovascular risk? Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21: Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. i wsp. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Council on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003; 42: Levey A.S., Eckhart K.U., Tsukamoto Y. i wsp. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005; 67: Frach A., Drożdż J. Funkcja nerek i jej wartość prognostyczna u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi oraz z niewydolnością serca. Forum Kardiol. 2005; 10: Rigalleau V., Lasseur C., Perlemoine C. i wsp. Estimation of glomerular filtration rate in diabetic subjects: Cockcroft formula or Modification of Diet in Renal Disease Study equation? Diabetes Care 2005; 28: Poggio E.D., Wang X., Greene T i wsp. Performance of the Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: Gerchman F., Tong J., Utzschneider K.M. i wsp. Superiority of the Modification of Diet in Renal Disease equation over the Cockcroft Gault equation in screening for impaired kidney function in Japanese Americans. Diabetes Res. Clin. Pract. 2007; 77: Redon J., Morales-Olivas F., Galgo A. i wsp. Urinary albumin excretion and glomerular filtration rate across the spec- 104

9 Marek Klocek i wsp. Przesączanie kłębuszkowe u pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym trum of glucose abnormalities in essential hypertension. J. Am. Soc. Nephrol; 2006; 17: Leoncini G., Ratto E., Viazzi F i wsp. Global risk stratification in primary hypertension: the role of the kidney. J. Hyperten. 2008; 26: Melloni C., Peterson E.D., Chen A.Y. i wsp. Cockcroft- -Gault versus Modification of Diet in Renal Disease importance of glomerular filtration rate formula for classification of chronic kidney disease in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51: Wetzels J.F.M., Kiemeney L.A., Swinkels D.W., Willems H.L., den Heijer M. Age- and gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: The Nijmegen Biomedical Study. Kidney International 2007; 72: Wright R.S., Reeder G.S., Herzog C.A. i wsp. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high risk combination. Ann. Intern. Med. 2002; 137: Sadeghi H.M., Stone G.W., Grines C.L. i wsp. Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 2003; 108: Kramer H., Toto R., Peshock R., Cooper R., Victor R. Association between chronic kidney disease and coronary artery calcification: the Dallas Heart Study. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: Stamatelopoulos K.S., Lekakis J.P., Tseke P. i wsp. Differential associations of renal function with coronary and peripheral atherosclerosis. Int. J. Cardiol. 2008; Jun 26 [Epub ahead of print]. 30. Mitsutake R., Miura S., Shiga Y. i wsp. Is chronic kidney disease associated with coronary artery stenosis or calcification as assessed by multi-detector row computed tomography? Intern. Med. 2008; 47: Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. i wsp. ACC/ /AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st Elevation myocardial infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 2007; 14: Hallan S., Åsberg A., Lindberg M., Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am. J. Kidney Dis. 2004; 44: