Różnice między nadciśnieniem pierwotnym i wtórnym u dzieci w oparciu o ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi

Transkrypt

1 prace oryginalne Paweł Marschollek 1 Karol Marschollek 1 Julia Rasała 1 Anna Ciszewska 1 Danuta Zwolińska 2 Kinga Musiał 2 Różnice między nadciśnieniem pierwotnym i wtórnym u dzieci w oparciu o ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi Differences between primary and secondary hypertension in children based on ambulatory blood pressure monitoring 1 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Opiekun: dr hab. n. med. Kinga Musiał 2 Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Danuta Zwolińska Dodatkowe słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze pierwotne wtórne nadciśnienie tętnicze ABPM Additional key words: primary hypertension secondary hypertension ABPM Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Kinga Musiał Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu ul. Borowska 213; Wrocław tel./fax / 09 kinga.musial@umed.wroc.pl Wstęp: Nadciśnienie tętnicze (NT) może być rozpoznane u dzieci, u których wartości ciśnienia tętniczego, uzyskane podczas trzech niezależnych pomiarów, są 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu lub 140/90 mmhg u pacjentów 16 rż. Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM) pełni ważną rolę w diagnostyce NT, umożliwiając pomiary podczas codziennych aktywności oraz w trakcie snu. Cel: Ocena wartości pomiarów ABPM u dzieci w odniesieniu do etiologii NT i wybranych danych klinicznych. Materiał i Metodyka: Do badania włączono 102 dzieci powyżej 6 roku życia, diagnozowanych z powodu NT w Klinice Nefrologii Pediatrycznej, z wykonanym ABPM. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy, w zależności od etiologii NT (60 dzieci z pierwotnym NT oraz 42 pacjentów z NT wtórnym do chorób nerek). Porównano średnie wartości ciśnień, ładunków oraz zmienności, analizując je w odniesieniu do wybranych danych klinicznych. Wyniki: Wartości ciśnienia rozkurczowego oraz jego ładunku były istotnie wyższe u pacjentów z nadciśnieniem wtórnym w porównaniu do pierwotnego NT, zarówno w okresie całej doby, jak i nocy. Również ładunek ciśnienia skurczowego był istotnie wyższy w okresie nocnym w przypadku wtórnego NT. Stężenie kwasu moczowego w surowicy korelowało ze średnim skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem u dzieci z nadciśnieniem pierwotnym. Związek między BMI z-score i średnim ciśnieniem rozkurczowym, ładunkiem ciśnienia rozkurczowego oraz zmiennością ciśnienia rozkurczowego w ciągu dnia, dotyczył całej grupy pacjentów z NT. Analiza krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego nie wykazała istotnych różnic pomiędzy grupami. Wnioski: ABPM wykazuje istotne różnice między pierwotnym i wtór- Introduction: Arterial hypertension (HTN) can be diagnosed in children whose diastolic and/or systolic blood pressure (BP) values, obtained during three independent measurements, are the 95 th percentile or 140/90 mmhg (children > 16 years old). Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) includes measurements during normal daily activities and is the only way to monitor BP during sleep. Aim: Assessment of differences in pediatric ABPM results in relation to HTN etiology and clinical data. Material and Methods: The study comprised of 102 children with arterial hypertension, diagnosed in the Department of Pediatric Nephrology, who underwent ABPM. Patients were diagnosed with primary HTN (60 children) or with HTN secondary to kidney disease (42 patients). Mean systolic and diastolic BP values, loads and blood pressure variability (BPV) were compared between the groups in reference to clinical data. Results: Diastolic BP and its loads were found significantly higher in secondary hypertension group, both in the 24h and nighttime periods. Systolic BP load was also significantly higher at night in case of secondary HTN. No differences were observed in nocturnal dipping. Serum uric acid levels were correlated with mean systolic and diastolic BP in children with primary HTN. There were also relationships between BMI z-scores and mean diastolic BP, diastolic BP loads and diastolic BPV on the daytime in the whole HTN group. Analysis of the BPV revealed no significant differences. Conclusions: ABPM points at significant differences between primary and secondary HTN, especially in the areas of diastolic blood pressure, blood pressure loads and nighttitme measurements. Likewise, BMI values allow to distinguish between primary and secondary HTN, but they also 232 P. Marschollek i wsp.

2 nym nadciśnieniem tętniczym, szczególnie w zakresie wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego, ładunków ciśnień i pomiarów w okresie nocnym. Wartości BMI nie tylko pozwalają rozróżnić pierwotne i wtórne NT, ale również ściśle korelują z parametrami ciśnienia rozkurczowego (średnią wartością, ładunkiem i zmiennością) w ABPM. correlate tightly with parameters of diastolic blood pressure (mean value, load and variability) in ABPM. Wstęp Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM - ambulatory blood pressure monitoring) jest przydatnym narzędziem w procesie diagnostyki nadciśnienia tętniczego, coraz powszechniej używanym i rekomendowanym także u dzieci [1]. W odróżnieniu od innych metod, ABPM uwzględnia pomiary podczas normalnych aktywności dnia codziennego i jest jedynym sposobem na monitorowanie ciśnienia podczas snu. Charakteryzuje się wyższą wartością predykcyjną, w stosunku do uszkodzenia narządowego, incydentów sercowo-naczyniowych oraz ogólnej śmiertelności, niż pomiary domowe oraz kliniczne [2,3]. Podobna przewaga na korzyść ABPM została zaobserwowana w korelacji z ryzykiem przerostu lewej komory serca [4-6]. ABPM pozwala na wykluczenie tzw. efektu białego fartucha i wykrycie nadciśnienia maskowanego, może także być efektywnym wskaźnikiem krótkoterminowej zmienności ciśnienia tętniczego [7-9]. Podwyższone wartości tego parametru opisywane są jako potencjalny niezależny predyktor wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych [10-12], niewydolności narządowej i śmierci [13-15]. Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego może także służyć do oceny skuteczności terapii [16-17]. Celem badania była analiza potencjalnych różnic w wynikach pomiarów ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego oraz wybranych danych klinicznych, w odniesieniu do pierwotnego i wtórnego do chorób nerek, nadciśnienia tętniczego. Materiał i metodyka Do badania włączono 102 dzieci powyżej 6. roku życia, hospitalizowanych z powodu nadciśnienia tętniczego w Klinice Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, z wykonanym pomiarem ABPM i prawidłową funkcją nerek. Charakterystyka kliniczna pacjentów została przedstawiona w tabeli I. U 60 pacjentów zdiagnozowane zostało nadciśnienie pierwotne, a u 42 - nadciśnienie wtórne do chorób nerek. Przyczyny nadciśnienia wtórnego zostały przedstawione w tabeli II. Nadciśnienie tętnicze było diagnozowane u pacjentów za pomocą pomiarów metodą oscylometryczną, a następnie weryfikowane przy użyciu ABPM wg obowiązujących norm [16,17]. Dla nastolatków 16. roku życia przyjęto normy dla populacji dorosłej (pomiary ręczne: 140/90 mmhg; ABPM: okres 24h 130/85 mmhg, okres dnia 135/85 mmhg, okres nocy 120/80 mmhg) [16]. Badania ABPM wykonywane były przy użyciu aparatu Oscar 2 (SunTech Medical). Niewystarczająca ilość pomiarów (<14 w dzień, <7 w nocy) lub możliwość interpretacji mniej niż 70% wyników, wykluczały analizę. Pod uwagę nie były brane, ze względu na duże ryzyko zakłóceń w tej grupie wiekowej i brak standaryzacji, wyniki ABPM u dzieci poniżej 6. roku życia [18,19]. Analizowano ładunek ciśnienia tętniczego (odsetek pomiarów >95. centyla dla ciśnienia skurczowego i rozkurczowego) i wartość nocnego spadku ciśnienia (różnicę pomiędzy średnim ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym w okresie dziennym i nocnym) [20]. Zmienność ciśnienia tętniczego (BPV blood pressure variability) wyrażona została za pomocą średniego odchylenia standardowego. Pomiary ABPM były wykonywane przed włączeniem leczenia hipotensyjnego, w celu potwierdzenia diagnozy, wykrycia nadciśnienia maskowanego lub efektu białego fartucha. Analizowane dane dotyczyły demografii, rodzaju i przyczyny nadciśnienia, wyników laboratoryjnych oraz ABPM. Wskaźnik masy ciała (BMI) był obliczony zarówno w centylach jak i z-score za pomocą Children s Nutrition Research Center BMI-percentile-for-age Calculator. U żadnego z pacjentów nie występował zespół obturacyjnego bezdechu sennego. Analiza statystyczna Dane zostały przedstawione w postaci średniej, odchylenia standardowego Tabela I Charakterystyka kliniczna pacjentów włączonych do badania. Clinical characteristics of patients included in the study. Zmienna Pierwotne NT (n=60) Wtórne NT (n=42) p Płeć 33 chłopców (55%) 27 dziewczynek (45%) 29 chłopców (69%) 13 dziewczynek (31%) Wiek 15 lat 14,2 lat NS BMI (wartość; centyl) 25,6 średni centyl: 79,2 21,9 średni centyl: 65,6 nadwaga (n; %) 12 (20%) 6 (14,3%) NS otyłość (n; %) 20 (33,3%) 5 (11,9%) 0,01 kwas moczowy w sur. (mg/dl) 5,7 5,73 NS NS 0,002 0,01 Tabela II Choroby nerek będące przyczyną wtórnego NT w analizowanej grupie. Renal diseases causing secondary HTN in the analysed group. Przyczyny wtórnego NT Odsetek pacjentów (%) Wady strukturalne (nefropatia zaporowa/refluksowa; hipoplazja/dysplazja) 35,9 Glomerulopatie pierwotne 25,6 Wielotorbielowatość nerek 15,4 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe 12,9 Glomerulopatie wtórne 5,1 Zespół hemolityczno-mocznicowy 5,1 Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 233

3 (SD) i mediany. W analizie statystycznej użyto testów chi kwadrat, t-studenta, U Manna-Whitney a i dwustronnego do zweryfikowania hipotezy o istotności różnic pomiędzy dwoma wskaźnikami struktury oraz korelacji rang Spearmana. Analizę przeprowadzono za pomocą oprogramowania statistica (StatSoft, wersja 13.0). Za wartość istotną statystycznie przyjęto p<0,05. Wszystkie procedury były wykonywane zgodnie z Deklaracją Helsińską dotyczącą badań prowadzonych na ludziach. Badanie nie wymagało zgody Komisji Bioetycznej, zgodnie z regulaminem Uniwersytetu Medycznego. Zgoda na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych została uzyskana od rodziców oraz pacjentów powyżej 16 roku życia. Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z powyższym badaniem. Finansowanie nie było konieczne do przeprowadzenia tego badania. Wyniki Pacjenci z pierwotnym i wtórnym NT nie różnili się istotnie pod względem wieku ani płci. U pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym nastolatki stanowiły 88,3%, z NT wtórnym - 76,2% (p-ns). Wartości ciśnienia rozkurczowego i jego ładunku były istotnie wyższe u pacjentów z nadciśnieniem wtórnym niż z pierwotnym, zarówno w okresie 24-godzinnym, jak i w nocy (Tab. III). Również ładunek ciśnienia skurczowego był istotnie wyższy w okresie nocnym w przypadku wtórnego NT (Tab. III). U 48,3% pacjentów z NT pierwotnym i 40,5% pacjentów z NT wtórnym do chorób nerek, badanie ABPM wskazywało na izolowane nadciśnienie skurczowe. U 9,8% wszystkich pacjentów pomiary ABPM sugerowały nadciśnienie,,białego fartucha (10% w nadciśnieniu pierwotnym, 9,5% w nadciśnieniu wtórnym). Nie wykazano istotnych różnic w wartościach stężenia kwasu moczowego między grupą z NT pierwotnym i wtórnym (Tab. I). Tylko u 4 pacjentów z NT pierwotnym (6%) i u 2 pacjentów z NT wtórnym (4,8%) rozpoznano hiperurykemię (>8 mg/dl). Stężenie kwasu moczowego korelowało ze średnim ciśnieniem skurczowym (R 0,26; p=0,04) oraz rozkurczowym (R -0,28; p=0,03) jedynie u dzieci z nadciśnieniem pierwotnym. U dzieci z NT pierwotnym obserwowano istotnie wyższe wartości BMI (Tab. I). Odsetek pacjentów z otyłością był w tej grupie większy niż u dzieci z NT wtórnym do chorób nerek, natomiast wskaźnik pacjentów z nadwagą porównywalny (Tab. I). W całej grupie pacjentów z NT występowała zależność między wskaźnikami z-score dla BMI a średnim rozkurczowym ciśnieniem tętniczym (R= -0,29; p=0,007), ładunkiem ciśnienia rozkurczowego (R= -0,21; p=0,049) oraz zmiennością ciśnienia rozkurczowego (DBPV) w ciągu dnia (R= 0,26; p=0,02). Dyskusja Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego jest ważnym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu nadciśnienia w populacji pediatrycznej, potencjalnie przydatnym w różnicowaniu nadciśnienia pierwotnego i wtórnego [21-23]. W naszym badaniu wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego były istotnie wyższe u dzieci z nadciśnieniem wtórnym, w okresie całej doby oraz w nocy, wykazano również analogiczny trend w kierunku istotności dla okresu dnia (p=0,08). W przypadku ładunków skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego zależności kształtowały się podobnie, zgodnie z wynikami innych autorów [23]. Nie potwierdzono natomiast obniżonych wartości nocnego spadku rozkurczowego i skurczowego ciśnienia tętniczego, opisywanych w wieloośrodkowym badaniu obejmującym ponad 1000 pacjentów [24]. Chociaż nie wykazano zróżnicowania między NT pierwotnym i wtórnym ze względu na wiek i płeć, zaobserwowano różnicę w wartościach średniego ciśnienia rozkurczowego u dzieci >12. roku życia, potwierdzając wcześniejsze doniesienie Baracco i wsp. [25]. Zmienność ciśnienia tętniczego nie była czynnikiem różnicującym w odnie- Tabela III Wartości procentowe i średnie poszczególnych parametrów badania ABPM w analizowanych grupach. Percentage and mean values of ABPM measurements in the analysed groups. Zmienna Pierwotne NT (n=60) Wtórne NT (n=42) p 24h - ciśnienie skurczowe 133,6 136 NS dzień - ciśnienie skurczowe 136,4 139 NS noc - ciśnienie skurczowe 122,8 125,7 NS 24h - ciśnienie rozkurczowe <12. rż: 12. rż: 74,2 75,7 73,9 dzień - ciśnienie rozkurczowe 76,6 80,2 NS noc - ciśnienie rozkurczowe 65,1 68,8 0,03 24h - ładunek SBP (%) 57,3 65,3 NS dzień - ładunek SBP(%) 56,2 63,4 NS noc - ładunek SBP (%) 60 71,7 0,04 24h - ładunek DBP (%) 27,3 39 0,02 dzień - ładunek DBP (%) 26,8 38,1 0,06 noc - ładunek DBP (%) 24,9 42,4 0,007 SBP - Dip (%) 9,6 9,4 NS DBP - Dip (%) 14,8 13,7 NS non-dippers (n; %) 14 (23%) 9 (21,4%) NS 24h - skurczowe BPV 13,4 12,9 NS dzień - skurczowe BPV 11,9 11,1 NS noc - skurczowe BPV 11,8 11,3 NS 24h - rozkurczowe BPV 11,3 11,8 NS dzień - rozkurczowe BPV 10,4 10,3 NS noc - rozkurczowe BPV 9,1 9,9 NS 77,6 79,3 77 0,04 NS 0, P. Marschollek i wsp.

4 sieniu do etiologii NT. Wykazano korelację między z-score dla BMI i zmiennością ciśnienia rozkurczowego w ciągu dnia w całej analizowanej grupie, podczas gdy Leisman i wsp. [26] opisali związek BMI ze zmiennością ciśnienia skurczowego. Powyższe rozbieżności mogą wynikać z małej liczebności obu badanych grup. Istotne znaczenie ma także fakt, że ABPM jest wskaźnikiem zmienności krótkoterminowej, dlatego powinno być analizowane łącznie z wynikami domowych i klinicznych pomiarów ciśnienia, dostarczających informacji na temat zmienności średnio- i długoterminowej [9]. Ponieważ wysoka zmienność ciśnienia tętniczego jest uznawana za niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, progresji choroby nerek i ogólnej śmiertelności u dorosłych, zagadnienie to wymaga dalszych badań w populacji pediatrycznej [13,27]. Wzrost wartości ciśnienia skurczowego jest opisywany w literaturze jako charakterystyczny dla nadciśnienia pierwotnego [28,29]. W badanej grupie izolowane nadciśnienie skurczowe występowało częściej w grupie pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym, jednak różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Otyłość jest związana głównie ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia pierwotnego [30], co pośrednio potwierdził wyższy odsetek takich pacjentów i istotnie wyższe BMI w grupie dzieci z pierwotnym NT. Niektórzy autorzy zaobserwowali również częstsze występowanie rytmu dobowego typu non-dipper [31,32] oraz podwyższonej zmienności ciśnienia tętniczego [33,34] u dzieci otyłych, czego nie potwierdzono w obecnej obserwacji. Natomiast w całej badanej grupie wskaźniki Z-score dla BMI były ujemnie skorelowane ze średnim rozkurczowym ciśnieniem tętniczym i z ładunkami ciśnienia rozkurczowego, co wymaga weryfikacji na większej liczbie pacjentów. Nie udało się wykazać opisywanego w literaturze zróżnicowania między NT pierwotnym i wtórnym ze względu na wartości stężeń kwasu moczowego w surowicy [35]. Czynnikiem odpowiedzialnym mogła być zarówno mała liczebność grup, jak i znikomy odsetek pacjentów z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego, uniemożliwiający ocenę wartości predykcyjnej hiperurykemii wśród badanych. Przeprowadzona analiza wykazała natomiast korelację pomiędzy stężeniem kwasu moczowego we krwi a średnimi wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego w grupie dzieci z nadciśnieniem pierwotnym, zgodną z wcześniejszą obserwacją [35]. Nasze wstępne wyniki powinny zostać zweryfikowane w toku badań przeprowadzonych na większej grupie pacjentów. Dodatkowym czynnikiem nakazującym ostrożną interpretację naszych danych jest fakt, że wśród wtórnych przyczyn NT uwzględniono tylko choroby nerek. Ograniczenie to wynikało ze wstępnej preselekcji pacjentów w ośrodkach o niższym stopniu referencyjności, skąd byli kierowani do Kliniki w przypadku podejrzenia NT pierwotnego lub NT wtórnego do chorób nerek. Metodyka badania ABPM wpłynęła również na zawężenie przedziału wiekowego grupy, w której nie uwzględniono pacjentów poniżej 6 r.ż. Wnioski ABPM wykazuje istotne różnice między pierwotnym i wtórnym nadciśnieniem tętniczym, szczególnie w zakresie wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego, ładunków ciśnień i pomiarów w okresie nocnym. BMI jest nie tylko skutecznym dywersyfikatorem etiologii NT, ale również markerem ściśle związanym z parametrami ciśnienia rozkurczowego (średnią wartością, ładunkiem i zmiennością) w ABPM. Piśmiennictwo 1. Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, Maahs DM, McCrindle BW. et al: Update: ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents. Hypertens. 2014; 63: Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T. et al: Prognostic significance of night- -time, early morning, and daytime blood pressures on the risk of cerebrovascular and cardiovascular mortality: the Ohasama Study. J Hypertens. 2006; 24: Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M. et al: Relationship between clinic and ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N Engl J Med. 2018; 378: Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS: Home versus ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2012; 30: Sorof JM, Cardwell G, Franco K, Portman RJ: Ambulatory blood pressure and left ventricular mass index in hypertensive children. Hypertens. 2002; 39: Stergiou GS, Giovas PP, Kollias A, Rarra VC, Papagiannis J. et al: Relationship of home blood pressure with target-organ damage in children and adolescents. Hypertens Res. 2011; 34: Chaudhuri A: Pediatric ambulatory blood pressure monitoring: diagnosis of hypertension. Pediatr Nephrol. 2013; 28: Flynn JT, Urbina EM: Pediatric ambulatory blood pressure monitoring: indications and interpretations. J Clin Hypertens. 2012; 14: Abellán-Huerta J, Prieto-Valiente L, Montoro-García S, Abellán-Alemán J, Soria-Arcos F: Correlation of blood pressure variability as measured by clinic, self-measurement at home, and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens. 2017; 31: Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O Brien E, Dobson JE. et al: Prognostic significance of visit- -to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010; 375: Stolarz-Skrzypek K, Thijs L, Li Y, Hansen TW, Boggia J. et al: Short-term blood pressure variability in relation to outcome in the International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO). Acta Cardiol. 2011; 66: Johansson JK, Niiranen TJ, Puukka PJ, Jula AM: Prognostic value of the variability in homemeasured blood pressure and heart rate. Hypertens. 2012; 59: Gosmanova EO, Mikkelsen MK, Molnar MZ, Lu JL, Yessayan LT. et al: Association of systolic blood pressure variability with mortality, coronary heart disease, stroke, and renal disease. J Am Coll Cardiol. 2016; 68: Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G. et al: Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects. Hypertens. 2007; 50: Stergiou GS, Ntineri A, Kollias A, Ohkubo T, Imai Y, Parati G: Blood pressure variability assessed by home measurements: a systematic review. Hypertens Res. 2014; 37: Litwin M, Niemirska A: Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży zasady diagnostyki i leczenia. w: Pediatria t.1, 2018; red. Kawalec W, Grenda R, Kulus M. PZWL. Warszawa. 17. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM: Subcommittee on screening and management of high blood pressure in children. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2017; 140: e O Brien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L. et al: European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013; 31: Urbina E, Alpert B, Flynn J, Hayman L, Harshfield GA. et al: Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: recommendations for standard assessment. Hypertens. 2008; 52: Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F: German Working Group on Pediatric Hypertension: Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions [published correction appears in J Hypertens. 2003;21: ]. J Hypertens. 2002; 20: Andrade H, Pires A, Noronha N, Amaral ME, Lopes L. et al: Importance of ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis and prognosis of pediatric hypertension. Rev Port Cardiol (English Edition). 2018; 37: Khoury M, Madsen N: Screening and management of high blood pressure in children and adolescents. JAMA Pediatr. 2018; 172: Flynn JT: Differentiation between primary and secondary hypertension in children using ambulatory blood pressure monitoring. Pediatrics. 2002; 110: Soergel M, Kirschstein M, Busch C, Danne T, Gellermann J. et al: Oscillometric twenty-four- -hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr. 1997; 130: Baracco R, Kapur G, Mattoo T, Jain A, Valentini R. et al: Prediction of primary vs secondary hypertension in children. J Clin Hypertens. 2012; 14: Leisman D, Meyers M, Schnall J, Chorny N, Frank R. et al: Blood pressure variability in children with primary vs secondary hypertension. J Clin Hypertens. 2014; 16: Parati G, Ochoa J, Bilo G: Blood pressure variability, cardiovascular risk, and risk for renal disease progression. Curr Hypertens Rep. 2012; 14: Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 235

5 28. Flynn JT, Alderman MH: Characteristics of children with primary hypertension seen at a referral center. Pediatr Nephrol. 2005; 20: Sorof JM, Turner J, Franco K, Portman RJ: Characteristics of hypertensive children identified by primary care referral compared with school-based screening. J Pediatr. 2004; 144: Muntner P, He J, Cutler JA, Wildman RP, Whelton PK: Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004; 291: Macumber IR, Weiss NS, Halbach SM, Hanevold CD, Flynn JT: The association of pediatric obesity with nocturnal non-dipping on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens. 2015; 29: Savino A, Pelliccia P, Giannini C, de Giorgis T, Cataldo I, Chiarelli F, Mohn A: Implications for kidney disease in obese children and adolescents. Pediatr Nephrol. 2011; 26: Li AQ, Zhao ZY, Zhang LL, Lu FH, Yan ZH. et al: Overweight influence on circadian variations of ambulatory blood pressure in chinese adolescents. Clin Exp Hypertens. 2005; 27: Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, Bernard L, Portman RJ: Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinetic hemodynamic states in children. J Pediatr. 2002; 140: Jones DP, Richey PA, Alpert BS, Li R: Serum uric acid and ambulatory blood pressure in children with primary hypertension. Pediatr Res. 2008; 64: P. Marschollek i wsp.