DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

Transkrypt

1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT) Ja, niżej podpisana/y: Imię, Nazwisko:... Typ Kategoria wiekowa Warunki Przynależność A osoba w wieku lat niezależnie od wywiadu rodzinnego B C osoba w wieku lat osoba w wieku lat która ma krewnego pierwszego stopnia, u którego rozpoznano raka jelita grubego z rodziny, w której wystąpił dziedziczny rak jelita grubego nie związany z polipowatością deklaruję chęć udziału w projekcie PROFILAKTYKA RAKA JELITA GRUBEGO SZANSA NA ZDROWIE DLA MIESZKAŃCÓW MAŁOPOLSKI realizowanego w ramach VIII osi Priorytetowej Rynek pracy Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata ; Działanie 8.6 wsparcie na rzecz wydłużania Aktywności zawodowej; poddziałanie Programy zdrowotne współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w tym: DZIAŁANIA EDUKACYJNE DZIAŁANIA ZDROWOTNE, w tym: BADANIE KOLONOSKOPOWE ze znieczuleniem lub sedacją ZNIECZULENIE LUB SEDACJA PODCZAS KOLONOSKOPII wykonywanej w ramach Programu Badań Przesiewowych raka jelita grubego Data i podpis Uczestnika Projektu Strona 1 z 6

2 FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH Prosimy wypełnić poniższą tabelę czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo odpowiadając na wszystkie pytania. 1 Kraj 2 Imię 3 Nazwisko 4 PESEL 5 Brak nr PESEL Dane uczestniczki/ka projektu 6 Płeć Kobieta Mężczyzna 7 Wiek w chwili przystąpienia do projektu 8 Wykształcenie 1 Województwo 2 Powiat 3 Gmina niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne Dane kontaktowe 4 Miejscowość 8 Kod pocztowy 5 Ulica 6 Nr budynku 7 Nr lokalu 9 Telefon kontaktowy 10 Adres 1 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: Dane dodatkowe ponadgimnazjalne policealne wyższe osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne osoba bierna zawodowo, w tym: inne osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu Strona 2 z 6

3 osoba pracująca, w tym: osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej inne osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie 2 Wykonywany zawód INF DODATKOWA: wypełnić jedynie w przypadku zaznaczenia jako status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba pracująca Zatrudniony w: inny instruktor praktyczne nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego pracownik kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno pedagogicznej rolnik 3 4 INF DODATKOWA: wypełnić jedynie w przypadku zaznaczenia jako status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba pracująca Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Nie Odmowa podania informacji Tak Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Tak Nie Osoba z niepełnosprawnościami Nie Odmowa podania informacji Tak Strona 3 z 6

4 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, Nie Tak w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Tak Nie Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Tak Nie Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Nie Odmowa podania informacji Tak Strona 4 z 6

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Oświadczam, że dane podane w formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej, jaką poniosę w przypadku podania nieprawdziwych danych. Jednocześnie zobowiązuję się poinformować Centrum Zdrowia Tuchów Sp. z o.o. ul. Szpitalna 1; Tuchów w przypadku, gdy podane dane ulegną zmianie. Zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y że projekt pn. Profilaktyka raka jelita grubego - szansa na zdrowie dla mieszkańców Małopolski jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, że zapoznałam/-em się, rozumiem i akceptuję Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Oświadczam, iż spełniam wszystkie kryteria kwalifikowalności (rekrutacyjne) uprawniające do udziału w projekcie. Dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa we wsparciu w ramach niniejszego projektu. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (dane osobowe) W związku z przystąpieniem do projektu pn. Profilaktyka raka jelita grubego - szansa na zdrowie dla mieszkańców Małopolski nr, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: a) administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, Kraków, adres do korespondencji ul. Racławicka 56, Kraków, b) administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju z siedzibą w Warszawie przy ul. Wiejskiej 2/4, Warszawa, c) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 201 r. poz. 922 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , a także: 1. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2. rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 013 r. w sprawie Strona 5 z 6

6 Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3. ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217); 4. rozporządzenie Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; d) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Profilaktyka raka jelita grubego szansa na zdrowie dla mieszkańców Małopolski, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata (RPO WM); e) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy; Ul. Plac Na Stawach 1, Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt - Centrum Zdrowia Tuchów Sp. z o.o. ul. Szpitalna 1, Tuchów oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Profilaktyka raka jelita grubego Szansa na zdrowie dla mieszkańców małopolski. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 1, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WM; f) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; g) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji 2 ; h) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy 3 ; i) do trzech miesięcy po zakończonym udziale w projekcie dostarczę dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej (podjęcie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej) 4 ; j) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Powierzający oznacza IZ RPO WM lub Minister Rozwoju Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy Należy wykreślić, jeśli nie dotyczy Strona 6 z 6