KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

Transkrypt

1 Data wpływu Numer zgłoszenia (wypełnia organizator) KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego. POWR /16 1. Dane uczestnika projektu: imię (imiona).... nazwisko..... data i miejsce urodzenia..... obywatelstwo wykształcenie... PESEL NIP. wiek.. płeć 2. Adres zamieszkania: ulica nr domu nr lokalu... miejscowość.... kod pocztowy... gmina. powiat województwo.. 3. Adres korespondencyjny jeśli jest inny niż w pkt. 2: ulica nr domu nr lokalu... miejscowość.... kod pocztowy... gmina. powiat województwo.. 4. Dane kontaktowe: tel. stacjonarne.. tel. komórkowy 5. Miejsce pracy: pełna nazwa zakładu pracy:... adres:.....

2 6. Wykonywane czynności zawodowe (właściwe podkreślić): ratownik medyczny/dyspozytor medyczny 7. Status uczestnika: Proszę znakiem X zaznaczyć właściwe pole, pól szarych nie zaznaczamy TAK NIE Odmowa udzielenia odpowiedzi Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu (odpowiedź tylko TAK lub NIE) Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań (odpowiedź tylko TAK lub NIE) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (podkreśl właściwe) (odpowiedź TAK lub NIE lub odmowa odpowiedzi) Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (odpowiedź TAK lub NIE lub odmowa odpowiedzi) Osoba niepełnosprawna (odpowiedź TAK lub NIE lub odmowa odpowiedzi) 8. Kryteria przyznania noclegów*: Czy zamierza Pani/Pan korzystać z bezpłatnych noclegów w przypadku zakwalifikowania do projektu? (właściwe zakreślić) tak / nie odległość (w km) z miejsca zamieszkania do miejsca organizacji szkolenia wynosi... czas dojazdu z miejsca zamieszkania do miejsca organizacji szkolenia środkami komunikacji publicznej wynosi... * Dotyczy kursów dwu- i trzydniowych. Decyzję o przyznaniu noclegów podejmuje Organizator.

3 9. Preferowane terminy szkoleń: Każdy uczestnik może brać udział w maksymalnie trzech szkoleniach, z których tylko jedno może być kursem certyfikowanym. Nazwa szkolenia Termin i miejsce szkolenia Wstaw X przy wybranym terminie Szkolenia certyfikowane ITLS maja 2019 r. Kraków 10. Zgoda na umieszczenie zgłoszenia na liście rezerwowej: Czy wyraża Pan/Pani zgodę na umieszczenie zgłoszenia na liście rezerwowej wybranych terminów szkoleń, w przypadku niezakwalifikowania się z powodu braku miejsc? (właściwe zakreślić) tak / nie Osoby, z listy rezerwowej, które nie zakwalifikują się do udziału w kursie w danym terminie zostaną przeniesione na kolejny termin danego szkolenia, jeśli będzie dostępny (według liczby uzyskanych punktów i kolejności zgłoszeń).

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y, niniejszym oświadczam, że: I. Zgłaszam z własnej inicjatywy chęć uczestnictwa w projekcie: Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego ; nr: POWR /16. II. Zostałam/łem poinformowana/ny, iż Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. III. Zapoznałam/łem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego ; nr: POWR /16 i akceptuję jego zapisy, zobowiązuję się do jego przestrzegania oraz podpisania umowy uczestnictwa w Projekcie. IV. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w tym Projekcie, zgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie. V. Deklaruję uczestnictwo w całym szkoleniu, równocześnie oświadczam, że w razie rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie zobowiązuję się do zwrotu całego kosztu szkolenia przypadającego na jednego uczestnika według obliczeń wynikających z zatwierdzonego projektu tj ,78 zł ( dot. kursów certyfikowanych) lub 497,89 zł ( dot. kursów dla ratowników medycznych) lub 540,56 (dot. Kursów dla dyspozytorów medycznych). VI. Zobowiązuję się do powiadomienia Medycyny Praktycznej Szkolenia s.c. z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności zrezygnowania z udziału w Projekcie. VII. Zostałem pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń i oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Kwestionariuszu Kwalifikacyjnym są zgodne z prawdą. miejscowość, data.. podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w projekcie Do formularza należy dołączyć następujące załączniki: kopię dokumentu potwierdzającego wykształcenie uprawniające do wykonywania zawodu: ratownicy medyczni: dyplomu ukończenia studiów/studium ratownictwa medycznego i/lub dyplomu ratownika medycznego dyspozytorzy: dyplomu ukończenia studiów/studium ratownictwa medycznego i/lub dyplomu ratownika medycznego lub prawa wykonywania zawodu pielęgniarza/pielęgniarki lub prawa wykonywania lekarza oraz aktualnego dyplomu ukończenia kursu dyspozytorskiego lub wpisu do karty doskonalenia zawodowego dyspozytora medycznego, potwierdzającego udział w ww. kursie aktualne zaświadczenie o zatrudnieniu na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem postępowania kwalifikacyjnego

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn.: Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego ; nr: POWR /16 oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibą przy Placu Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawą prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ,

6 d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu: Skuteczne ratowanie życia kompleksowy zestaw szkoleń zgodny z potrzebami Ratownictwa Medycznego w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działalności informacyjno - promocyjnych w ramach PO WER. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Skarb Państwa Minister Zdrowia, Warszawa, ul. Miodowa 15, beneficjentowi realizującemu projekt Medycyna Praktyczna-Szkolenia s.c., Kraków, ul. Rejtana 2 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: Medycyna Praktyczna Sp. z o.o. Spółka Komandytowa(nazwa i adres ww. podmiotów). Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... miejscowość i data.. czytelny podpis uczestnika projektu