FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BENEFICJENTA

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BENEFICJENTA Nazwa beneficjenta Gmina Miast Augustów Infrmacje prjekcie Tytuł prjektu Równy dstęp d wyskiej jakści edukacji przedszklnej w Augustwie Okres realizacji prjektu r r. Kraj Rdzaj uczestnika/uczestniczki Nazwa instytucji Imię i Nazwisk PESEL Wjewództw Pwiat Gmina Miejscwść Ulica Nr budynku Nr lkalu Kd pcztwy Telefn kntaktwy Adres Osba należąca d mniejszści nardwej lub etnicznej, migrant, sba bceg pchdzenia Osba bezdmna lub dtknięta wykluczeniem z dstępu d mieszkań Osba z niepełnsprawnściami Osba w innej niekrzystnej sytuacji spłecznej (inne niż wymienine pwyżej) Dane kandydata (ucznia)/kandydatki (ucznia) Plska Indywidualny Przedszkle Nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Augustwie, ul. Tytniwa 12, Augustów Dane kntaktwe kandydata (ucznia)/kandydatki (uczennicy) Pdlaskie Status kandydata (ucznia)/kandydatki (uczennicy) II. Oczekiwany zakres wsparcia zaznaczyć X Uwagi Zajęcia ruchwe metdą Sherbrne Prfilaktyka wad pstawy Indywidualne zajęcia metdą Integracji Sensrycznej Indywidualne zajęcia lgpedyczne Gimnastyka buzi i języka Zajęcia rewalidacyjne rzwijające percepcję wzrkwą, słuchwą, mtrykę małą i dużą, krdynację wzrkw-ruchwą

2 Zajęcia rzwijające umiejętnści spłeczne Terapia pedaggiczna z zakresu prwadzenia zajęć dydaktyczn-wychwawczych i krekcyjnkmpensacyjnych Zajęcia,,Z angielskim na Ty Zajęcia z edukacji zdrwtnej i prgramy z prmcji zdrwia Oświadczam, że: wszystkie dane zawarte w niniejszym Frmularzu są zgdne z prawdą i stanem faktycznym Przyjmuję d wiadmści, że: dane zawarte w niniejszym Frmularzu mgą być weryfikwane przez Beneficjenta raz inne instytucje zaangażwane we wdrażanie prjektu, przedłżenie nieprawdziweg świadczenia /zaświadczenia lub pdanie danych w Frmularzu Rekrutacyjnym niezgdnych ze stanem faktycznym mże skutkwać wykluczeniem z prjektu zapznałam/em się z regulaminem rekrutacji uczestników/uczestniczek DATA I CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KANDYDATKI (RODZICA LUB PRAWNEGO OPIEKUNA)

3 Dtyczy syna/córki:... Oświadczenie Rdzica/Prawneg Opiekuna Uczestnika/Uczestniczki Prjektu wyrażeniu zgdy na uczestnictw syna/córki w prjekcie Ja niżej pdpisany/-a... wyrażam zgdę na udział mjeg syna/córki Przedszkla Nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Augustwie w prjekcie pt. Równy dstęp d wyskiej jakści edukacji przedszklnej, który będzie realizwany d 1 lipca 2018 r. d 31 grudnia 2019 r. przez Gminę Miast Augustów przy udziale Przedszkla Nr 1 w Augustwie, Przedszkla Nr 2 w Augustwie, Przedszkla Nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Augustwie, Przedszkla Nr 4 w Augustwie na pdstawie umwy dfinanswanie nr UDA-RPPD /17-00 zawartej z Wjewódzkim Urzędem Pracy w Białymstku. Uczestnictw w Prjekcie jest niedpłatne i finanswane ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. Oświadczam, iż przyjmuję d wiadmści, że zajęcia w ramach przedmitweg prjektu mgą mieć charakter pzaszklny tj. będą plegać na udziale syna/córki pza jeg zajęciami w Przedszklu raz pza jeg miejscem zamieszkania. W związku z czym w przypadku zakwalifikwania mjeg syna/córki na teg typu zajęcia, wyrażam zgdę na udział mjeg syna/córki. Wyrażam również zgdę na udział mjeg syna/córki we wszystkich badaniach ankietwych realizwanych w związku z uczestnictwem mjeg syna/córki w prjekcie. Oświadczam, iż zapznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Prjekcie, akceptuję treść niniejszeg regulaminu raz zbwiązuję mjeg syna/córkę d przestrzegania. (data i czytelny pdpis Rdzica/Opiekuna Prawneg) Oświadczenie wyrażeniu zgdy na niedpłatne udstępnienie wizerunku dziecka na niekmercyjne ptrzeby prjektu 1. W związku z udziałem mjej/g córki/syna w prjekcie Równy dstęp d wyskiej jakści edukacji przedszklnej w Augustwie współfinanswanym ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Pdlaskieg na lata (Eurpejski Fundusz Spłeczny) Oś Prirytetwa III KOMPETENCJE I KWALIFIKACJE Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja Pddziałanie Zapewnienie równeg dstępu d wyskiej jakści edukacji przedszklnej realizwaneg w kresie d r. d r. przez Przedszkle Nr 1 w Augustwie, Przedszkle Nr 2 w Augustwie, Przedszkle Nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi w Augustwie, Przedszkle Nr 4 w Augustwie wyrażam zgdę na niedpłatne rzpwszechnianie imienia i nazwiska, wizerunku (zdjęć) mjej córki / mjeg syna raz przeprwadznych z nią/nim wywiadów i nagrań w materiałach infrmacyjn-prmcyjnych, służących prmcji Prjektu, przygtwanych przez pdmity nadzrujące i realizujące Prjekt w celach niekmercyjnych. 2. Zgda, której mwa w pkt. 1 nie jest graniczna czasw i terytrialnie raz bejmuje wszelkie frmy publikacji w szczególnści: plakaty, ultki, brszury, fldery, spty radiw-telewizyjne, reklama w gazetach i

4 czaspismach, reklama w Internecie itp. 3. Obwiązek infrmacyjny przetwarzaniu danych sbwych wyrażnych w zgdzie: Administratrem danych sbwych jest Gmina Miast Augustów reprezentwana przez Burmistrza Miasta Augustwa, tel , fax , e mail: urzad.miasta@urzad.augustw.pl, dalej jak ADO. Kntakt d inspektra chrny danych id@urzad.augustw.pl. Celem przetwarzania jest niedpłatne rzpwszechnianie imienia i nazwiska, wizerunku uczestnika Prjektu raz przeprwadznych z nim wywiadów i nagrań w materiałach infrmacyjn-prmcyjnych, służących prmcji Prjektu, przygtwanych przez pdmity nadzrujące i realizujące Prjekt w celach niekmercyjnych na pdstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO. Dane sbwe mgą zstać przekazane pdmitm w zakresie niezbędnym d realizacji ww. celu, w szczególnści pdmitm wspmagającym ADO w zakresie IT, przy czym wszystkie pdmity przetwarzają dane na pdstawie umów zawartych z ADO i wyłącznie zgdnie z pleceniami ADO. Pza wymieninymi dane sbwe mgą zstać udstępnine Instytucji Zarządzającej RPOWP, Instytucji Pśredniczącej raz pdmitm realizującym Prjekt na zlecenie ADO. W związku z przetwarzaniem danych sbwych przysługuje Pani/Panu praw dstępu d danych sbwych syna/crki i uzyskania ich kpii, usunięcia, żądania graniczenia przetwarzania danych sbwych raz praw sprzeciwu wbec przetwarzania danych. Jeżeli dane przetwarzane są na pdstawie zgdy sby, ma na praw d cfnięcia zgdy na przetwarzanie danych sbwych w dwlnej chwili. Pnadt, ma Pani/Pan praw wniesienia skargi d rganu nadzrczeg Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych sbwych dtyczących Pani/Pana syna/córki, narusza przepisy gólneg rzprządzenia chrnie danych sbwych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Pdanie danych sbwych jest dbrwlne, a ich niepdanie będzie skutkwał brakiem mżliwści realizacji celu kreślneg w zgdzie. Dane sbwe będą przetwarzane przez kres realizacji Prjektu lub d wycfania zgdy. Dane udstępnine przez Panią/Pana nie pdlegają zautmatyzwanemu pdejmwaniu decyzji, w tym nie będą pdlegały prfilwaniu, ani przekazywane d państwa trzecieg lub rganizacji międzynardwej. (data i czytelny pdpis Rdzica/Opiekuna Prawneg) Oświadczenie uczestnika/sby birącej udział w realizacji prjektu W związku z przystąpieniem d/wzięciem udziału w realizacji prjektu pn. Równy dstęp d wyskiej jakści edukacji przedszklnej w Augustwie świadczam, że przyjmuję d wiadmści, iż: 1) administratrem mich danych sbwych jest Minister właściwy ds. rzwju reginalneg, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2) dane kntaktwe inspektra chrny danych ( id@miir.gv.pl i id@wup.wrtapdlasia.pl); 3) pdstawę prawną przetwarzania mich danych sbwych jest bwiązek prawny ciążący na administratrze art. 6 ust. 1 lit. c) raz art. 9 ust. 2 lit. g) Rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie chrny sób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych sbwych i w sprawie swbdneg przepływu takich danych raz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) (Dziennik Urzędwy UE L 119) raz wyknanie zadania realizwaneg w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e) RODO) wynikająceg z zapisów ustawy wdrżeniwej dane sbwe są niezbędne dla realizacji Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa

5 Pdlaskieg na lata ; 4) mje dane sbwe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji ww. Prjektu, w zakresie zarządzania, kntrli, audytu, ewaluacji, mnitrwania, sprawzdawczści i raprtwania w ramach Prgramu raz zapewnienia realizacji bwiązku infrmacyjneg dtycząceg przekazywania d publicznej wiadmści infrmacji pdmitach uzyskujących wsparcie z funduszy plityki spójnści w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Pdlaskieg na lata (RPOWP ), 5) mje dane sbwe zstały pwierzne d przetwarzania Instytucji Zarządzającej/Instytucji Pśredniczącej Wjewódzki Urząd Pracy w Białymstku, beneficjentwi realizującemu prjekt - Gmina Miast Augustów raz pdmitm, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji prjektu Mje dane sbwe mgą zstać przekazane pdmitm realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Pwierzająceg, Instytucji Zarządzającej RPOWP Instytucji Pśredniczącej lub beneficjenta mgą zstać również pwierzne specjalistycznym firmm realizującym na zlecenie Pwierzająceg Instytucji Zarządzającej RPOWP Instytucji Pśredniczącej lub beneficjenta kntrle i audyt w ramach RPOWP na lata ; 6) pdanie danych jest wymgiem ustawwym pzwalającym na realizację celów wymieninych w pkt. 4, niepdanie danych sbwych wyklucza z udziału w ww. Prjekcie; 7) kategriami dbirców danych są: Instytucje pśredniczące we wdrażaniu RPOWP na lata raz pdmity, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji, Pdmity świadczące usługi IT, Pdmity wyknujące badania ewaluacyjne, sby upważnine, peratrzy pcztwi raz pdmity wyknujące zadania w zakresie archiwizacji; 8) mje dane sbwe będą przetwarzane przez kres wynikający z realizacji RPOWP raz z przepisów prawa dt. archiwizacji; 9) mam praw dstępu d treści swich danych sbwych raz praw żądania ich sprstwania, usunięcia lub graniczenia przetwarzania, a także praw d sprzeciwu; 10) mam praw d wniesienia skargi d Prezesa Urzędu Ochrny Danych Osbwych, gdy uznam, że przetwarzanie mich danych sbwych narusza przepisy RODO; 11) mje dane sbwe nie będą wykrzystywane d zautmatyzwaneg pdejmwania decyzji ani prfilwania, którym mwa w art. 22 rzprządzenia RODO; 12) p zakńczeniu udziału w prjekcie udstępnię beneficjentwi dane dtyczące mjeg statusu na rynku pracy raz infrmacje na temat udziału w kształceniu lub szkleniu raz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kmpetencji w celu realizacji zadań w zakresie mnitringu, ewaluacji, kntrli, audytu i sprawzdawczści raz działań infrmacyjn prmcyjnych w ramach RPOWP (data i czytelny pdpis Rdzica/Opiekuna Prawneg) Dtyczy uczestnika/uczestniczki prjektu.