Formularz asortymentowo-cenowy pełna nazwa Wykonawcy. ... adres siedziby wykonawcy. Nr tel...; Nr faksu...; ... adres do korespondencji

Transkrypt

1 Samodzielny Publiczny Miejski Zakład Opieki Zdrowotnej Bochnia, ul. Floris 16 tel ; ; fax: Oznaczenie sprawy : 15 /ZP/SPMZOZ/ pieczęć adresowa Wykonawcy Załącznik Nr 1 do SIWZ Formularz asortymentowo-cenowy Ja/My, niżej podpisany/-i*: działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa Wykonawcy adres siedziby wykonawcy Nr tel....; Nr faksu...; ... REGON...; NIP..... adres do korespondencji Nr tel....; Nr faksu...; ... W odpowiedzi na ogłoszenie zapraszające do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego ( oznaczenie sprawy 15 /ZP/SPMZOZ/2018 ) na : ZAKUP I DOSTAWĘ SZCZEPIONEK dla Samodzielnego Publicznego Miejskiego Zakładu Opieki Zdrowotnej Bochnia ul. Floris 16 składam/-y* niniejszą ofertę zgodnie z SIWZ oraz zasadami określonymi w Prawie Zamówień Publicznych. 1. Oferujemy realizację zadań ( zaznaczyć w tabeli poniżej X ) Nr 1 Nr 2 Nr 3 Nr 4 Nr 5 Nr 6 Nr 7 Nr 8 Nr 9 Nr 10 Nr 11 1 z 5

2 Nr Nazwa asortymentu Szczepionka przeciw meningokokom grupy B (rdna), złożona, adsorbowana, dla dzieci powyżej 2 m-cy BEXSERO Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce Szczepionka przeciw błonicy,tężcowi, krztuścowi ( bezkomórkowa złożona ) i poliomyelitis ( inaktywowana ) adsorbowana, o zmniejszonej zawartości antygenów BOOSTRIX POLIO inj. 1 x 0,5 ml 1 amp-strzyk. Postać farmaceutyczna: biała mętna zawiesina do wstrzykiwań Szczepionka rekombinowana, adsorbowana przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B), dla dorosłych i młodzieży powyżej 15 roku życia ENGERIX B Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w fiolce lub ampułkostrzykawce zawierająca 20 μg oczyszczonego białkowego antygenu HBs / 1ml Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rdna) dla dzieci do 15 go roku życia EUVAX B Postać farmaceutyczna: 10 mikrogramów, zawiesina do wstrzykiwań Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa, złożona), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (rdna), poliomyelitis(inaktywowana) i haemophilus typ b, (skoniugowana), adsorbowana, dla dzieci od 6 tyg. do 2 lat HEXACIMA Postać farmaceutyczna: Zawiesina do wstrzykiwań w ampułkostrzykawce Szczepionka przeciwko( DTPa+IPV+Hib+WZWB) stosowana w profilaktyce błonicy, tężca, krztuśca, wirusowego zapalenia wątroby typu B, poliomyelitis (inaktywowana) i przeciwko Haemophilus typ B skoniungowana (adsorbowana), dla dzieci do 36 m-ca życia INFANRIX HEXA Postać farmaceutyczna: proszek i zawiesina do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań 0,5 ml Szczepionka skoniugowana przeciw meningokokom z grupy A, C,W-135, Y 0,5ml NIMENRIX Postać farmaceutyczna: proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzyknięć w ampułkostrzykawce. Numer katalogowy lub nazwa j.m. Ilość szt. 50 szt. 30 szt. 50 szt. 600 szt. 150 szt. 600 szt. 15 Cena jedn. netto Wartość netto VAT brutto 2 z 5

3 Szczepionka przeciwko pneumokokom polisacharydowa, skoniugowana (13-walentna, adsorbowana ) PREVENAR 13V Postać farmaceutyczna: zawiesina do wstrzykiwań w postaci ampułkostrzykawki inj. 0,5ml Szczepionka skoniugowana przeciwko meningokokom przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci (w wieku od 2 lat), młodzieży i dorosłych narażonych na kontakt z dwoinkami zapalenia opon mózgowych (Neisseria meningitidis) z grup serologicznych A, C, W135 i Y, w celu zapobiegania chorobie inwazyjnej - MENVEO Postać farmaceutyczna: proszek i roztwór do sporządzania roztworu do wstrzykiwań Szczepionka przeciwko rotawirusom, żywa do stosowania w schemacie dwudawkowym, dla dzieci od 6 tygodnia życia - ROTARIX Postać farmaceutyczna: zawiesina doustna w aplikaturze doustnym 1,5 ml Szczepionka przeciw ospie wietrznej, żywa przeznaczona dla osób zdrowych od ukończenia 9 m-ca życia VARILRIX liof. inj 2000fu-d 1f + roz Postać farmaceutyczna: proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań 0,5 ml RAZEM szt. 150 szt. 20 szt. 60 szt miejsce i data podpis osoby/-ób uprawnionej/-ych do reprezentowania wykonawcy lub pełnomocnika 3 z 5

4 * Wykonawca wypełnia tylko te zadania w powyższej tabeli, które oferuje zrealizować, natomiast zadania nie oferowanych produktów należy przekreślić wzgl. pozostawić nie wypełnione. 2. Składam /-y niniejszą ofertę w imieniu własnym / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*. 3. Oświadczam/-my*, zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz że uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania i złożenia oferty. 4. Oświadczam/-my*, że warunki wzoru umowy zawarte w Załączniku Nr 7 do SIWZ. zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się do zawarcia tejże umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 5. Oświadczam/-y*, że oferowane produkty są zgodne z wymaganiami określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) 6. Oświadczam/-y*, że oferujemy przedmiot zamówienia posiadający wszelkie wymagane przez polskie prawo dokumenty, na podstawie których, może być dopuszczony do obrotu i używania w placówkach ochrony zdrowia na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dn /Dz. U. z 2015r. poz. 876 tekst jednolity / oraz innymi obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie /Deklarację Zgodności, Certyfikat CE, wpis lub zgłoszenie do Rejestru Wyrobów Medycznych/. 7. Oferujemy... dniowy termin płatności ( min. 30 dni ) 8. Oferujemy realizować dostawy w terminie... dni od daty otrzymania zamówienia. 9. Oświadczam, że wybór oferty nie będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług 9. Informuję/-my*, że nie zamierzam/zamierzamy* powierzyć wykonanie części zadania podwykonawcy:. w zakresie: 10. Osoby upoważnione do reprezentacji (w preambule umowy), posiadające stosowne umocowanie prawne, wynikające z zapisu KRS, pełnomocnictwa lub innego dokumentu, załączonego zgodnie z SIWZ do oferty Niniejszym informujemy, że informacje składające się na ofertę, zawarte na stronach od... do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnodostępne. Jednocześnie wykazujemy, przedkładając na stronach od. do.. dokumenty, potwierdzające, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, ponieważ: Oświadczamy pod groźbą odpowiedzialności karnej (art. 297 KK) iż wszystkie załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert...., dnia r.... (miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie) 4 z 5

5 Oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO Oświadczam(y), że zostały wypełnione obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*..., dnia r.... (miejscowość) (podpis Wykonawcy lub osoby upełnomocnionej prawnie) 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie). * niepotrzebne skreślić 5 z 5