:ffrj))). (J;{1Z0ta~l-~. ()f. etr. 01-1

Transkrypt

1 AA, \9l( '~ A~t ihuh~~~ ( 6jta, zast~pcy w6jta, sekletalza gmilly, skarbnika gminy, kielownika jednostki or-ganizacyjne;j gminy, osoby zarzqdzajqc@j i czlon){a organ" zarzqdzajqeego gmindl} osob~. iffltwnfl oraz osoby wydaj~cej decyzje administracyjne w imieniu wojta 1. :ffrj))). (J;{1Zta~l-~. ()f. etr. 1-1,,,,,,,,,,,,, " dnj.a "..,..,.. r, (miej scowosc) Uwaga: 1, Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodnego z prawd~, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2, Jeze1i poszczeg61ne rubryki nie znajduj~ w konkretnym przypadku zastosowania, na1ezy wpisa6 "nie dotyczy", 3, Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest okresli6 przynaleznos6 poszczeg61nych skladnik6w maj~tkowych, dochod6w i zobowi~zan do maj~tku odr~nego i maj~tku obj~tego malzensk~ wsp61nosci~ maj~tkow~, 4.swiadczenie maj~tkowe dotyczy maj~tkuw krajui za granic~. 5, Oswiadczenie maj~tkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne.. 6.W cz~sci A oswiadczenia zawarte s~ informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz~ce adresu zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polo zenia nieruchomosci, CZ:&SC A Ja, nizej podpisany(al,.r:1~.j~..(f!1~~(?"'!.. :jp.~..., ~i~~~i nazwisko ora~eazw~sko rodowe) urodzony(a) ",.",.'",J., ':I. ~,~.,.. w "~q{~,'1p'u:y,.,.",.,,..~'" 'bl' f1iv~tq;' 'fr' 'ROlr1i' PfOM;;Jc: i(p~ ~".",.. "."... '!lr...,.. "-.-',,,,,.,., *..,'Cd' it;r~., 'k' '1};tt.,.r, {C;I!f1'. P../...)p./(C?vf.f.. QQljJ;IP.,.ld/;<,...,,,, -:-, ~(...,.!P!, '(,,'!./lf~..?/4-<- (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapozn~niu sie ~ przepisarni ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace fuhkcje publiczne (bz. U. Nr 16, poz.. 679, z 1998 r. Nr 113, poz, 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2 r. Nr 26, poz. 36 oraz z 22 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz, 186) oraz ustawy z dnia 8 rnarca 199 r. samorzadzie gminnym (Oz. U. z 21 r, Nr 142, poz, 1591 oraz z. 22 r, Nr 23, poz. 22, Nr 62, poz, 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 186), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadarn wchodzacew sklad rnalzenskiej wsp61nosci majatkowej lub stanowiace rn6j rnajatek odrebny:

2 o.~, I. Zasoby pieni~zne: - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej:. o ;1: ~9~ /.-.. ;, - srodki pieni~zne zgro~f;~me w walucie obcej:... ~ 1fj4... : :. : /lzu C d.o!l--l - ~~~~~~~.~~~~~~~~~~~ ~. : : : : : : : : : : : : : :1(j: ::::::::::::::::::: na kwot~:. II. 1. ho O 16rim om powlerzc nl.. aj m, o wartosci:?99..'?f?'?~ -!. tytu1 prawny: P-1P."~t7?f.J..c.. f.;?r:~. 2. Mieszkanie powierzchni:./l:ui. ~.l14 m 2, o wartosci: t yt u 1. pr a wn y : ; ~.'.. 3. Gospo~arstwo rolne:. ~ do.. rod~aj gos~odarstwa: ;:r.1 ~ ~ powlerzchnla: o wartosci:. rodzaj zabudowy:. tytu1 prawny: ; Z tego tytu1u osiqgnq1em(~lam) w foku ubieg1ym przych6d i doch6d W wysokosci: ~. Mi~. 4. Inn~ nieru~h~mosci: ~7ko 4" AA6/Jo/~ powlerzchnla.. ~ f '.', o. o wartoscl. ') II jl,/ ". eo ~ '. _.. tytu1 prawny: :P.t.QeqtJ?f?9OC... ~;. III. Posiadam udzia1y w sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta udzia16w: (6~.. oc?o. J/f7,.

3 udzialy te stanowiq pakiet ~i~kszy niz 1% udzia16w w sp61ce: o~o od.tplj;;~./.i1ft<. Z tego tytulu osiqgnqlem(~la~) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..~tr~... akcje te stanowiq pakiet wi~~szy niz 1% akcji w sp61ce: '. /!1:L{.Q~tzt~o :Y~~~~S~r;Ul~.~~~::~:~~~:~~:..' Vo Nabylem (am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:. o t. ;"'''J'~'b-: '!.J1:<1.,. o~.-yj~,,' {jo " VI. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospodar6~q2 (nalezycpodac forme prawnq i przedmiot dzialalnosci): o... 1/.'Z((.Qf.o.toC.~/7. '.. ( ~ o.,. - osobiscie... p.4jiv.;.~.. - ~~~6i~i~';' i~~~~i ~~~b~~i.:::: J1U:( :i?!:j ~ : : : : : : : : : : : : Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w rokw ubt~ljm przych6d i doch6d w w~sokosc~:....;j.~ :.t? :r.[f.ct~ ; 2. Zarzqdzam dzlalalnosclq gospodarczq lub ]estem ' przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy

4 ~~~~~. ~~~~.~~~ ~~:.~.~~~~~;_~~.~~~~~~~~ ~~~.!!::~:t: - OSoblscle ~..t7.u;)iy.~ ' ' {.. '/"-Pj' '1'.. b' /JIU/ - wspo nle Z lnnyml oso aml /.'~-.~.... t?u/...r U1/'. ~~~;~k~;~~;u.~~~::~:~~~:~~ "' (ab h, VII. 1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki): ;nq... ;'f~ ~.j~~~~~. ~;i~~ki~~';~~i~d~' (~d'ki~d~);. : jlij.\ ~f9"t/~ ::::: - j~~~~~'~;i~~ki~~'~~d~'~~d;~~~;~j '(~d'ki~d~i;m~-1i - j~~~~~. ~;i~~ki~~'k~~i~ji.~~~i;~j~~j'( ~d'ki~d~i; ~t{~~:~ Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w ro~bieglym doch6d. w wysokosci:.t??c?lj.. ~,. 2. W sp61dzielniach:... ~. ~... '.',/J.td.. r:;,f/.ift~. ~.j~~~~~'~;i~~ki~~';~~;~d~'(~d'ki~d~i;. : :)!ij. :t?~11~: :: - j~~~~~. ~;i~~ki~~'~~d~'~~d;~~~i~j3.('~d'ki~d;)':';n;/9{/..... ~ - j~~~~~.~;i~~ki~~'k~~i~j i.~~~i ;~j~~j. (~d'ki~d~i;.~~ ~f~..., Z tego tytulu osiqgnqlem(~~m) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: /J;t... ~ '.' W fundacjach prowadzqcychdzialal~sc gospodarczq:... ".~'..cj~hj~. ~.j~~~~~'~;i~~ki~~';~~;~d~'(~d'ki~d~i~.: :: ~t-? ~?q1i.~: : -~~~~~~:~~~~~~~~~:~~~ ~~~:~~~~~~ ~~:~o~~~ - j~~~~~~;i~~ki~~'k~~i~ji' ~~~i;~j~~j'( ~d'ki~d~i; ~:/t?f:5.t~

5 jyzir{ (}to~. wysokosci: ~ 'J' "/'......,..,.,.. VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytu~..f ~Xe~& ",/lim...z. tv.t14.~ ~1Q~!c1-<. f'tp(a{j. -..1l-.Q.1.q?/~)"..... t-..?~.-mrj~.. e. JI?1.e:y{~.nJ. J..-:.. ~ 9.1:f.Q/.!:t ty!'j/yi()~~e-/.w'/. ;CPr; IflJ?e:ry~ :-.. A 1:A.t1, 5:~. IX. Skladniki mienia ruchomego wartosci powyzej 1. zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):.,...'ivii/ 'owh~""""""""""""""'" I ~. X. Zobowiqzania pieni~zne wartosci powyzej 1.DOO zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci): {'ow!:1". ::::::::::::::::::::::~: :::::.?J: :::::::::::::::::::::::::