'l\flli~f~al'1 q~\~~l~

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "'l\flli~f~al'1 q~\~~l~"

Kornelia Niemiec
4 lat temu
Przeglądów:

$'" a I z 6 I'i.:ci'';c pańsi«(1'\ ego inspektora sanitarnego 'l\flli~f~al'1 q~\~~l~ PRO. \ przepro\\ adzonej przez...... _-------------$

1 '" a I z 6 I'i.:ci'';c pańsi«(1'\ ego inspektora sanitarnego 'l\flli~f~al'1 q~\~~l~ PRO. \ przepro\\ adzonej przez _ _ _------~--- upoważnionego (-ych) przez Państwo, onrrolę przeprowadzono na podstawie art. Sanitarnej (Dz. U. z 2006 r. r 122. poz re czerwca IJ60 r. Kodeks postępowania adrni ;..~~ ~,c...,....~... ~.~ ~ _-_ Właściciel/osoba lub jedno wymagań:..... faa~... _----~~_...:._-----~ :::-:',.: -:.#::::-: :-.:-:::: :::::-:::-.:.:.::;:: ;,-; '.... ",." _ (adres zamieszkanta.adres siedziby II" przypadku spćlki cywilne] adresy zamieszkaniu wszystkich wspćhnkow 1"leroll fuks) NIP G:bA.:-. }P..~..~~::~3-A REGON Q.,:t~..~.l9.:O..(Q."3.6. PESEL. ~. I.-t. Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: IllIIif I nozwrsk«.. stunowrsk o)... ~'0.....~~.,,~'~m.mC~.

2 Strona ~ z () 1.5. Pr-zedstawiciel za kladu/obickt u w obecności. którego przeprowadzono kontrolę'" ""'~'lflc\""'" ;,1, IO>n<kJJ 111\ D "".t...'v'l,~~~i\b..~~~.~~~ ~ In n e osoby w obecności. których przeprowadzono kontrolę fili/i" i nuzwrst o, "\I"L /I/II"I"i IJr'.\I:... u.~. II. INFORM~CJE DOTYC~ CONTROLl Data i godzina rozpoczęcia kontrołi:...}.3..\.g.l.~ ~.~.fia..~ :: )~~ Zakres przedmio owy kontroli:... ~m.epmj~~.q. O*.~M. ~~~~ ~ffi.:b.~.~...., ~\~ ~... J~\9.~~ ~~..~ ~~.~.... ~\.A...:. III.,VYNIKI KONTROLI: II 1.1. r nformacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie tstanformolno-pravny. lir "j"-'ii do AR.\' I"I,"'I//{Ic/,' o 11/(=4(\'/" Sł(,-,llllil/nu /)V.f/(P(J\HII,i" lulmji7i5irul.")]nego-e,fł=t>kilcx;ł7) '111l".'1tO.s"IJ~'1I do kontrolowanego podnnotu. mformaci«'/01,\ (':ącl' IBfuh ń I'okolllrolll)',h 11I11.1'(11 Lantroh. lcgalnosc dzioknuo. mne mformarje istotne dla ustalen kontroli. <op.): ~~ ~ ~.~Q.... ~.WQkD.s.9. ~.. l ~ ~ ~. ~.to.ce~~'"$'''..vuą ~~ ~....., ~ ~....Q. ~.~ ~ ux.lm9.. R ~ v ~..~.~ J~ ~\.~<\9.~ ~~..~ ~&o ~ H 'B. G~,'10~"LS~k,.,H~...H~~... ~ee\ %~~W\~...Qs.. ~.e \.~.. ne " t~'t"'''''' ~.. \.~.... QUN).h. '~"r\' ~~... ~.~ f)}..,... Q;... ~~.{>j~.... ~tm'.~ Qj~~ wt-o Q..3.~M:...w:e.H~J-L.WM~{.WM~~IM![...~.~.~ ).. =~~ ~~. ~~. ~~~..~.~~ę,.. ~\I!!O~Q$l" H~~9Ą... ~ ~~;~ ~ l~~~..~ ~i ~~. H~\!.~GL~H~G~..'H,, t:,: v,; -. :.

3 Pr otokól komr o li 'H.12GA.l:<l~ 5"0"" 3,. 6 ~~~r.~~~~:~~c&~.::: ::... ~ Wyposażenie użyte podczas kontroli*:... A;.iR... ~~.. G 6 1l1.3. Po dcz as kontroli L10 badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołu/ów"

4 Strona..j D1,kum~~r.kd' kun t r o li: ~.d.ho :: : IV. Nicp rnw id lowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych. które. V. Wykaz do kurn cn tów zu lq cz o nych do p rotokclu" ~~~..:

5 PC010kól k ornro li nr.jl.g'.f}-o"', Strona 5 z 6 \'1. Uwagi i zastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli. - \Vnoszf/nie wno!'zf** uwagi i zastrzeżenia do opisanego \V protokole stanu faktycznego:....>:. VII. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pkt nic nałożono/ nalożono mandat karny na... ~. (I",i~ I na:\! isko. J((Jł1U\l I.,~O)... vv wysokości na podstawie art. t nr numdom karnego) (podsttlwa prawna, Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia I1f. Po pr awki i uzupełnienia do protokołu - naniesiono/nie naniesiono** Protokół został sporzadzony IV 2 jerfl1ob.!j.l11iąc),ch esuuuiuzss». a następnie po odctvtani«i omowieniu został podpisany/odmowiono podpisania **. IVP'.t?:.~(I,,~~r~IOkOlilllalei-". "PisnćpO".ÓdodlllOll:':P~tfpisllllin r=: Dokonano/nie dokonano" wpisu w książce kontroli sanitarnej i książce kontroli*'" Wydano/nie wydano** na podstawie art. 31. I ustaw)' o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne zalecenia, uwagi i wnioski, które wpisano w książkę kontroli sanitarnej **... -.:..~..',:.:.:' ":::."~" ';;';".=.-,.-.

6 Stror.a 6 20 Data j godz zakończenia ko n t r o li:.n.~.\.~ :/.l.~......~.j~~ Łączny czas koniroli: Przedszkole Miejskie z Oddziałmni Imepa..--yjDymi Nr 40 ~ u1.sicnkiewia.a9 f.-.t LIWICE... J.,,2~. POT\\'IERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ Protokół kontroli sanitarnej otrzymałem (-am) w dniu..l?:j.\.-.or..(.~. Przed87Jtole Miejskie, z Oddzielwmi lmdaracyjnymi Nr f8~1 Jl ~ ul Sienkiewicza ~1. {) G1:.-I J e. (PodPIS I plec:~f (j"oby fi o (J I ) 4~7~ POLICZENIE: Strona/osoba upoważniona w terrmme 7 dni od daty doręczenia mruejszcgo protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego. 1I\l1iki kontr oli dotyczą warunkow skontrolowanego zaklodu/obiektu ". czasie i miejscu trwaniu kontroli. Strona 170 kaź dvm etapie postępowania mo prawo wglqdu 1\' dokumentację \1' siedzibie St acji. - II' przy pa dk II odpowiedzi negatywnej należy wpisać.nie dotyczy" *- wiusciwe zakreslić

Podobne dokumenty

H~4~OOgs;?~6'~'~H

H~4~OO~~~~gs;?~~~~~6'~'~H PA t;jstinovvy POWIATOWY. "'P'ieczęc panstwowego li1s~ktora sanitarnego ~NSPEKTOH SANrrARNY 'IV GUWiCACH PROTOKÓŁ KONTROLI S Ą Strona z """". Nr l\\1:1.~):\~\arp.l\t...~.lq?t.. G-~rw;u: -o\'{\.,v'\'olc