PROTOKÓŁ KONTROLI. ...hlqli%...r. pracownika (-ów) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kielcach

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PROTOKÓŁ KONTROLI. ...hlqli%...r. pracownika (-ów) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kielcach"

Krystian Łuczak
5 lat temu
Przeglądów:

$Wojewódzki lnspekłnranw«5łfl w Kie... Wp^nęło dnia; luihml Data:2017-03-21 przeprowadzonej przez JJ:< (i \ (miejscowość i data) f.$

1 w Kielcach KIELCE, ul. Skibińskiego 4 ni. (041) , fax (041) Pieczęć stacji sanitarno-epidemiologicznej Nr.SflU.tł.: PROTOKÓŁ KONTROLI strona z... z i. Wojewódzki lnspekłnranw«5łfl w Kie... Wp^nęło dnia; luihml Data: przeprowadzonej przez JJ:< (i \ (miejscowość i data) f... (imię i nazwisko, komórka organizacyjna, nr upoważnienia do wykonywania czynności kontroinychj li.'....hlqli%...r..cli I'i n pracownika (-ów) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Kielcach Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 1 i art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz.1412 z późniejszymi zmianami), w związku z art oraz art i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2016r. poz. 23 z późniejszymi zmianami) 1, INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO PODMIOTU 1. Podmiot kontrolowany:... L)m (I..ij...Ł.C!.LUL... (pełna nazwaadresaelefonfakspoczta elektroniczna)..}ł i(mlk... n LfS) A'b l i! f 2. Informacja dotycząca kontrolowanego obiektu: ( it( hc->- '> 'i (peina nazwaadresaelefonaakspoczta elektronicznarodza] u prowadzonej dziaiainości)... ^ -Ci iu s(, 3. Osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wyrriagan. Mk.UlLh (imię i nazwiskopelna nazwa (ikwestororgan zalożycieiskiw przypadęi spóiki cywiinej wymienić wszystkich wspólników) ; Ci fi.c'x'\a,4.... ;v.-.cficc... i..iiu. (adres zamieszkaniasiedziby (w przypadku spóiki cywilnej adresy zamieszkania wszystkich wspólnikówaelefonfakspoczta elektroniczna) 4. NIPREGONPKD odpowiednio.. Li t..j.4o...p.q.q.ę j 1 n \r. r, 5. Osoba kierująca podmiotem kontrolowanym: r..ic ^ kmłutu..ł pkxó)l^.. JkŁ M....Vł...,E w.josy.y. 0 1 (imię i nazwiskostanowiskh) v ( l'\vcvtv

$Inne osoby, w obecności których przeprowadzono kontrolę*: II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI O '^U.\.C.dAX..\Ui (imię i nazwiskostanowiskoanne)' IjofłAfif], CńAn tfit 1.$

2 strona.. 6. Osoba upoważniona pisemnie do reprezentowania kontrolowanego podmiotu*:... Ma.( (imię i nazwiskostanowiskodane upoważniającegomata wydania upoważnienianr) i... z.4 7. Inne osoby, w obecności których przeprowadzono kontrolę*: II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI O '^U.\.C.dAX..\Ui (imię i nazwiskostanowiskoanne)' IjofłAfif], CńAn tfit 1. Data i godzina rozpoczęcia kontroli: SiLQI.Mk: Data otrzymania przez kontrolowanego zawiadomienia o kontroli*:. 3. Przyczyna odstąpienia od zawiadomienia:,ua.c. 4. Data i godzina zakończenia kontroli: Czas kontroli obszaru, w którym stwierdzono nieprawidłowości*: W. f... ^ 6. Zakres przedmiotowy kontroli:..{ćqfki\ ącl... {AA.Myf: ę [ C y. C(X,VAa-*-- { A...Qv' I i. (X [. u\ J X V -Li... V.i, Li4A4^ ixd-vj... 3 a 7. Wyposażenie użyte podczas kontroli lka.l..ddh^y:... (nazwa wyposażenianwdesyfikacyjny) r.'^.....i.. f 8. Podczas kontroli wykonano pomiary, badania lub pobrano próbki do badań laboratoryjnych** - nr i nazwa protokołuów: V 9. Podczas kontroli wykonano zapis dźwięku lub obrazu*: [iha.{.a:cł,lv 10. Korzystano* z wyników badań i pomiarów:!m...ctektu. 11. Dokumenty oceniane w trakcie kontroli:,bu.c

strona,2.k V.. 12. Wykaz dokumentów załączonych do protokołu kontroli*; {jia U 13. Podczas kontroli wypełniono formularze kontroli nr:...flli.i... 0.1 X U U III. WYNIKI KONTROLI 1.

3 strona,2.k V Wykaz dokumentów załączonych do protokołu kontroli*; {jia U 13. Podczas kontroli wypełniono formularze kontroli nr:...flli.i X U U III. WYNIKI KONTROLI 1. Informacje o kontrolowanym podmiocie np. stan formalno-prawnynr wpisu do KRSinne informacje istotne dla ustaleń kontroli: kile...li cnjyyi. kp±loii:.c.-m...ok ij (n. i if.o'td1ua.u..: t3qux)ax.q.-... (. t...i^aiiy.o.a.dwc... I A j ii 2. Informacje istotne dla ustaleń kontroli np. stwierdzenia dotyczące stanu technicznego podmiotuobiektu, stanu sanitarno-higienicznego; U-... f....(... ) ii. - f:.u... -1) aii... U V )^P L... I ' \.. AJ....'2CU^. yr.clk^.rt..ka.0.x...u A :U., i<w.$.1.. M.)...rr....1.j...1. ł. V f..\l... PuUAA:....M J :.C:...u-i...iJ.AIŁA i.' > Pi.Al. ia J... r 1?LvYXA;W..ć... t.v. in... K. i\ -o- I

4 Strona 1 z 3. Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych, które naruszono*:...u^kc....fxul{h'iqm:dli.ohfi)j.u...ot^iaic...s4:i..q...i!'..( I? W.u[:,0\A.lUMi...

Strona z...ia... j...4 4 4. Doraźne zalecenia, uwagi i wnioski*:... IV. UWAGI I ZASTRZEŻENIA OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W KONTROLI 1.

5 Strona z...ia... j Doraźne zalecenia, uwagi i wnioski*:... IV. UWAGI I ZASTRZEŻENIA OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W KONTROLI 1. Omówiono wyniki kontroll^dok<^a^ni dokonano wpisu -do książki kontrchjdziennika, budowy**: I...M o io'!< V! U^-OO.UAaI i J. _...X, i.a o f 2. WniesionćTnie wniesiony* uwag i zastrzeżeń do opisanego w protokole stanu faktycznego: 'N 3. Poprawki i uzupełnienia do protokołu naniesion,ónie naniesiono.

strona 4. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w części III pkt 3 lit. nie nałożononałożono** grzywnę w drodze mandatu karnego na: (imię i nazwiskostanowisko) w wysokości.

6 strona 4. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w części III pkt 3 lit. nie nałożononałożono** grzywnę w drodze mandatu karnego na: (imię i nazwiskostanowisko) w wysokości... (nr mandatu karnego) słownie... (podstawa prawna) 5. Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego nr. z dnia Sanitarnego w Kielcach wydane przez Państwowego Powiatowego Inspektora 6. Osoba ukarana została pouczona o prawie odmowy przyjęcia mandatu. Z tego prawa skorzystałanie skorzystała 7. Dane osoby odmawiającej przyjęcia mandatu ** MąC. (imię i nazwiskoadres) '(J 8. Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach 9. Z treścią protokołu kontrglkzapózfians^ęnie zapoznano się ** 10. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu f. CU (...WÓjEWÓDŻKi'INSPEKTORAT WETERYNARII w Kielcach mm HlGlEIłY WETERYNARYJNEJ W KIELCACH Kielce, ul. Ściegiennego 205 K IF P ' 7WN1tv... tel.fax 'gTMCSZ WSYSTENT iakladu NiP 'A Kiel^^h mgr MonjfM^niewierska fek. wet. Renata gegadfo (cżyt&ny podpis kontrolującego (-ych) Uodi ó V. POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU W Kisicsch mm HIGIENY WETERYNARYJNEJ W KIELCACH > tr 116 Kielce, ul. Ściegiennego 205 < ) 'i , tel.fax A' NiP ' ' " KTtYiOWNiK Zakładu Higieny Weterynaryjnej n a ' KielcFAdT (czytelny podpiłósoł0dbiirękdefptomm:i $fj&ęć podmiotu) W trakcie kontroli wykorzystanonie wykorzystano formularze kontroli**.a C. 4(?LQh) ky (nazwanr) * * POLICZENIE: W terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu kontroii mogą zostać zgłoszone zastrzeżenia do ustaień stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego podmiotu w czasie i miejscu trwania kontroli. Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej. * w przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać nie dotyczy" ** niewłaściwe skreślić

Podobne dokumenty

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w...umlnkm.

PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ. U^l^l^h (Miejscowość i > Przeprowadzonej przez upoważnionego (-ych) pracownika (-ów) Epidemiologicznej w...umlnkm. POMORSKI! PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI INSPEKTOR SANITAR^Y F/PK/HŻ/01'01 8Q--21J Gdańsk, ul.dęblnkia Piecząć państwowego inspektora sanitarnego Strona 1 (4) PROTOKÓŁ KONTROLI SANITARNEJ Nr U^l^l^h (Miejscowość