PROTOKÓŁ KONTROLI. Nr e.~1./1207/nsihkl13.b.tiw.~ {.v.,\.o w.~9.:c.. (Miejscowość i data) I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU

Transkrypt

1 PAŃS1lNOWY POWIATOWY ~NSą~QAe8ANłTAftfiAtarnego W GLIWICACH PROTOKÓŁ KONTROLI Strona.1..z 5. Nr e.~1./1207/nsihkl13.b.tiw.~ {.v.,\.o w.~9.:c.. (Miejscowość i data) o.. _ ł ~ "\ -,. \ ~ J r. przeprowadzonej przez...[.,~~..la.n~.~!j,.~.~.:~ 'OO...lOQÓ~..Ab~~~~\~..nr..~~iMg.M.o.,., ~~p..1q.1:q1.}..~.u~ :. (imię i nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnienia do wykonywania czynności kontrolnych) pracownika- (-ÓW) upoważnionego (-ych) przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gliwicach Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 1 i art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz.1263 z późn.zm.), w związku art. 67 l oraz art. 68 l i 2 K.p.a. I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLOWANEGO ZAKŁADU/ OBIEKTU 1.1. Zakład/obiekt kontrolowany: (pełna nazwa adres, telefon,jaks): 1"'\ t::l...,- - \\'II\. t1 {V\ II..\ł.om ~-:1Jro~..~.~CLe.L.tlX)~ H.\":\):lb.i&.i)'O'.:...ul.,.D.e.tk~o...!o....y.~.::.~O.OG.\.i.\.M~ ~ Właściciel/osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie wymagań: f\...,.". ('L '..-.. ~V\ \\ luli..j..um ro.~nq.~...s.~le.c.~'().ej II.t:.\1.niJ.. uaj..\...dl\re\l!.qr:.:..l~~ ffi~.f.e.}{. Itłnię i nazwisko I pełna nazwa I inwestor I organ założycielski I w przypadku spółki cywilnej wymienić wszystkich wspólników)...ul,..d~iliqc..a.a...4q ~:~t.pq GU. Wk..<.. (adres zamieszkania I adres siedziby Iw przypadku spółki cywilnej adresy zamieszkania wszystkich wspólników I telefon Ifaks) 1.3. NIP.6D.1...I~.~)...2..~.~ REGON.O'O.O..6b..5..~.5.Y PESEL. ~ Kierujący zakładem/obiektem kontrolowanym: (imię i nazwisko, stanowisko)..m~r: R~ ~.~'{ejl Przedstawiciel zakładu/obiektu w obecności, którego przeprowadzono kontrolę* (imięimzwi.<laj,stajv.visko).. l.'ns?>r. RChfol mc.'f.ę~ Inne osoby w obecności, których przeprowadzono kontrolę* (imię i nazwisko, ewentualnie adres):.ni.g ckłt.~c...a...~. II. INFORMACJE DOTYCZĄCE KONTROLI... '. A,- 'Q I) 1". "- A 000 n.l. Data I godzma rozpoczęcia kontroli ~ 1 ~A.~ ~. n.2. Zakres przedmiotowy kontroli:.kontjq~..5~lo.w.d..~obtq.~\~o'.'l)~..a.o...%d.q.e.\'}..d.e.~'~sl.1\ r..n6 ih~~.l:łst?'2>.\..,::-..b.~::l~).l D.:-: A Q.~.l.f~..';4.. d.,i')..01..lo:jp.}~~ Fl/PT/Ol wyd. l zdn r.

2 Protokół kontroli nr OO."t.11207INSIHK/13 Strona ~. z 5. ID. WYNIKI KONTROLI: ID.l. Informacje o kontrolowanym zakładzie/obiekcie (stanformalno-prawny, ~r wpisu do KRS, info~cje o toczącym się aktualnie postępowaniu administracyjnego-egzekucyjnym IV stosunku do kontrolowanego podmiotu, informacje dotyczqce ustaleń pokontrolnych '1 ~ - innych kontroli, legalność działania, inne informacje istotne dla ustaleń kontroli, itp.):.:)m.f\ t.qtffiq.,' Q::..~ -.a.w.~..:. tb ~ c i"\fr"<j... \'\(\f>.ł'\,.a ('\ ~ - 'Q fi;: '~A..,...~.~.~~'D~.'~~(yO~.e.C:iLf.\e~..;.\.~.~.g._:...v.~!~':\..-: ~.~.:.:v.~t-:i~.l.q..j w..~~w\!:-q.0n. :\,,;:'~"()e:qf.lqd:.:~<;ą;...qr.,. fu.{j;.. ~t.oc t:llq.."7:l;.~.:!;,14w."...e..,..:...db~~~ ff.9.u.~c\~.q.x)e J~d:;/ f.:of).t ~ PQL.\Y.'~~e. Q.<;.\ ~M~~r.Q.~lY.\e..W..J7.t9.b~..cl.Q.JLo.n1.v.. j,qlo~'()~~q 9.~.\.:~~ -ij..t..0.f.~.a.~u...l O U..01.~.\Q.~Q).2.r. n.r...n.).i):t~.~..~5.9.:j.b:-:.q~::ii)..1.id.-~.łq::t.i..~.2:>.)... \~..O.~ ko.rj.{d.i...~ttae.rcl.~~.a..w~ ip.:'il.q..me. ~Q.,.~:4.-.~cl.f7..:.e..v.\w.l'. r'elli.'),\c L \.:..v.p.\~.ł-~dą~! ; \~{;~ ~~ ;; ~ ~ ~ \ : ~ l Q ~ :--.~.~~;,.~~~... ~10...: w..\j.~..:j!..-~\j.v.. i'j.. ~A\j.f. O"\~~J.....M.. ~~ \w:..~ \J U..... l.it\< W.. ;~.~.~.~~~.~;.~.~.,:~~~. ~...L..~~~d~Q~ ~..I ~.~~.Q.~..~Q..~~~~'?~..u~~k.Q~(L(o~ fq~.~~~.. :.. 'w. o '\,,\ :r\l.\ W b.\r, - -"'1"V'\l.;L ~ Ol (::.. ~ () 'CIe'....',,' (.)1'1 n. t;... ".:J'~"'".: -.~..... M.Q..w 'M~ :T ~~T~~..i..~ ~.t"...~~?j.~ ~..~~.. 1~.O'Q:p.o.w~~.j;..)Q..tU...d).1i...Jli. "~.ejl.k~'. y.t9.::.xnru.br>.-.v.:o.~...d..t~..~f.t1jqi.j. ~)lu..: Jn -' ~. ':.. -. :.~ ~tk <1o~Ł. - ci H ' o. '. /1 ;)i"' e' J v'.., r, W...~~'.)~n.tffi.e..t:..~... Q...~...>. ~ 'ł..g.m.y.)~~ in.e...j.ju. L..p.9.~~.9.~<;.a..e.'IliQ~c.8n..Qbke.\i.k..... : ~==:::-:::::-:~~==,...,.,...,,...===:-::-:: ::::::. Fl/PT/Ol wyd. l z dn. 13.1O.2008r.

3 Protokół kontroli nr 6'FFł./1207INS/HKI13 Strona ~.. z.fi. ID.2. Wyposażenie użyte podczas kontroli*:..1\lę..d9t.~~'~. DI.3. Podczas kontroli do badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołu/ów*.d.ie...qqt.~~~. Ill.4. Korzystano * z wyników badań i pomiarów: nie ilil~~:~. ID.5. Dokumenty oceniane w trakcie kontroli:... ~.~-. IV. Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem przepisów prawnych, które naruszono*:..ue.. ÓQt.w.L;~.... ~ "" "" """,. "" """ FIIPT/Ol wyd. 1 zdn. 13.l0.2008r.

4 V. Wykaz dokumentów załączonych do protokołu* Protokół kontroli nr ~1/l207INSIHKI13 Strona 4... z 5... :~..09t.,&~~.... VI. Uwagi i zastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli. Wnoszę/nie wnoszej= uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego:.-... VII. Za stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pkt ~'.. nie nałożo~ałożono" mandatkamy na u~ >;~;;~: ~;;;';'~;;koj".. ;.:.:fi.... ~ wwysokości ~ na podstawie art ~. ::::("':~~w:~"'~):::::::::::::::::::::::::::::::::~::::::::::::::::::::::~~~a:p'~~:::::::::::::::::::: Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia ~. nr ~. P ki i łnieni d t k ł.. /ni.. ** opraw l uzupe DIeDIa o pro o o u - naniesiono me namesiono,. (podać: numer strony protokołu, określenia lub wyrazy błędne i te, które je zastępują) Protokół został sporządzony w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, a następnie po odczytaniu i omówieniu został podpisany/odmówiono podpisania**. W przypadku odmowy podpisania protokołu należy wpisać powód odmowy podpisania protokołu j'-r '". FIIPT/OI wyd. l zdn r.

5 Protokół kontroli nr e~:i1207 /NSfHKI13 Strona 5. z ;5. Dokonano/nie dokonano** wpisu w książce kontroli sanitarnej t książce kontroli! * Wydano[nie wydano** na podstawie art. 31. l ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne zalecenia, uwagi i wnioski, które wpisano w książkę kontroli sanitarnej * * Data i godz. zakończenia kontroli: ls.~\q.w.\)..~.los~o ł Dom Porn cy..na Z DOM 44-' 00 Gliwice, ul. Derkacza 10 \'jr i~ntyfikatora r,,!.: (cmtrala l, FI!;;:lla~ lęac,o,~ " Łączny czas kontroli: po ecznej... \. (podpis i/l b pieczęć strony /przedstawiciela kontrolowanego zakładu) MŁ. ASYSTENT SEKCJm~~Y..0IS..h. K~MUNAL~ It.i~f/J;w;d:q (podpis osób obecnych podczas kontroli) (podpis i/lub pieczęć osoby(osób)kontrolujqcej(ych) POTWIERDZENIE ODBIORU PROTOKOŁU PRZEZ STRONĘ Protokół kontroli sanitarnej otrzymałem (-am) w dniu.\5jo.-:..'łq()......~~;;.; ;;;:';;; ;;'~b; ;;;~~R)eJijplł1rtlot~Okłi~~ POUCZENIE: Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu może zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu faktycznego. Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakładu/obiektu w czasie i miejscu trwania kontroli. Strona na każdym etapie postępowania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji. - 11' przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać" nie dotyczy" -», właściwe zakreślić FI/PT/O 1 wyd. I z dn r.